宏基因组二代测序诊断汉塞巴尔通体感染1例报道.pdf

职业伤害风险,对工作人员健康存在影响,所以这些重点科室、重点场地应进行常规性监测,检测频次一般为每年一次,可以根据具体情况适当增加频次,检测机构具有相关资质,出具检测报告。暴露监测的评估标 准 依 据 工 作 场 所 有 害 因 素 职 业 接 触 限 值(G B Z 2-2 0 0 2)相关规定,超过工作场所有害因素职业接触限值标准时,操作人员立即停止工作,撤离现场,安全管理人员组织专业人员查找原因,并做好环境的改善,重新监测达标后才可以继续实验活动。9 医学咨询和检查 长期处于有毒化学品暴露场所的工作人员每年至少进行1次健康检查和医学咨询1 3。在如下工作条件下从事工作的人员必须立即接受医学检查:(1)工作人员出现化学品接触相关的疾病症状时;(2)工作人员长时间超正常水平量暴露时;(3)符合 使用有毒物品作业场所劳动保护条例 等国家针对危险化学品操作人员医学检查强制要求时。在医改的推动下,独立医学实验室在国内的行业规模快速增长,全国化、连锁化、规模化的集中检测有利于提升实验室生产效率,有效降低患者医疗费用,也间接提升合作医院服务水平,社会影响力突显。在近三年新型冠状感染大规模人群筛查中发挥了较大的作用。但独立医学实验室往往开展项目较多、标本量较大、危险化学品采购储存使用都存在较大的风险,必须建立一套严格地、有效的管理规范来指引各个环节、每个步骤,独立医学实验室必须切实执行落实“安全第一、预防为主、综合治理”的危险化学品安全管理方针,强化和落实企业的主体责任,合规采购危险化学品,安全合规保管危险化学品,建立台帐制度,排查整改隐患,提升使用人员的安全意识和责任,确保 危 险 化 学 品 管 理 有 序 推 进,降 低 危 化 品 事 故发生。参考文献1 中华人民共和国国务院令第5 9 1号.危险化学品安全管理条例(2 0 1 3年修正本)2 中华人民共和国国 务院令第4 4 5号.易制毒化 学品 管 理 条 例(2 0 1 8年修正本)3 中华人民共和国公安部令第8 7号.易制毒化学品购销和运输管理办法4 中华人民共和国安全生产监督管理总局令第5 7号.危险化学品安全使用许可证实施办法(2 0 1 7年修正本)5 中华人民共和国国家标准.建筑设计防火规范,G B 5 0 0 1 6-2 0 1 46 中华人民共和国国家标准.易制爆危险化学品储存场所治安防范要求,GA 1 5 1 1-2 0 1 87 中华人民共和国国家标准.常用化学危险品贮存通则,G B 1 5 6 0 3-1 9 9 58 中华 人民共和 国 国 家 标 准.危 险 化 学 品 重 大 危 险 源 辨 识,G B 1 8 2 1 8-2 0 1 89 北京市地方标准.危险化学品仓库建设及储存安全规范,D B 1 1/7 5 5-2 0 1 01 0万琛.化学分析实验室中化学试剂的安全管理J.理化检验-化学分册,2 0 1 0,4 6(6):6 9 1.1 1中华人民共和 国国家标准.医疗机 构 水 污 染 物 排 放 标 准,G B 1 8 4 6 6-2 0 0 51 2中华人民共和国国家标准.工作场所有害因素职业接触限值-第1部分:化学有害因素;第2部分:物理因素,G B Z 2-2 0 0 71 3中华人民共和国国务院令第3 5 2号.使用有毒物品作业场所劳动保护条例个案分析宏基因组二代测序诊断汉塞巴尔通体感染1例报道*谢 平,陈彩萍,王迎迎上海市松江区中心医院感染科,上海 2 0 1 6 0 0 关键词:巴尔通体;猫爪病;二代测序 巴尔通体是一种革兰阴性细菌,是人畜共患传染病的常见病原体。汉塞巴尔通体感染常引起猫抓病,最常见的临床表现为局部淋巴结肿大,但病原体诊断困难,易误诊漏诊。本文报道经宏基因组二代测序技术诊断的汉塞巴尔通体感染1例,以提高临床医师对该病的认识。1 临床资料 患者,男,3 4岁,自由职业。因“左腋下肿痛1月余”于2 0 2 1年1 1月1 3日入院。患者于2 0 2 1年1 0月初开始无明显诱因下出现左腋下疼痛,呈钝痛,伴局部肿块,伴发热,体温最高3 8.6 ,无脓肿破溃,无乏力消瘦,无夜间盗汗。在当地医院外科就诊考虑“急902国际检验医学杂志2 0 2 3年第4 4卷Z*基金项目:上海市松江区科技攻关项目(2 0 s j k j g g 1 0 0)。性淋巴结炎”,先后予以头孢呋辛、左氧氟沙星等静脉滴注及口服治疗2周,症状无缓解,肿块逐渐增大。2 0 2 1年1 1月1 3日转入本院感染科。既往体健,否认结核感染史。体格检查:神志清楚,体温3 8.1 。左腋下触及两枚肿大淋巴结,分别为乒乓球及蚕豆大小,质硬,与周围界限清,有轻压痛及波动感,局部皮肤稍红。入院诊断:左腋下淋巴结肿大查因:结核性?入院后查血常规:白细胞8.91 09/L,中性粒细胞比例6 8%,C反应蛋白1 0 m g/L,红细胞沉降率1 5 mm/h;降 钙 素 原0.0 3 n g/m L,肝 肾 功 能 正 常,血T-S P OT:(-),血培养:(-);胸部C T平扫:未见明显异常;B超:右腋下见数个低回声团,边界清,有包膜,其一见大小约4 1 mm3 2 mm淋巴结,内见液体漂浮,另见一大小约3 1 mm2 9 mm淋巴结,边界不规则,回声分布不匀。予穿刺抽出脓液1 5 m L送检化验,结果回报:脓液二代测序检出巴尔通体属序列6 3条,汉塞巴尔通体序 列4 1条,脓 液抗酸杆菌 涂片、G e n e-X p e r t及培养均(-)。左腋下淋巴结活检病理:见急性炎症伴坏死,另见多量组织细胞反应,及纤维母细胞反应,特染P A S(-)、银染(-)、抗酸(-)。追问病史,患者3月前曾被流浪猫抓伤左手中指,当时有破皮,未予特殊处理。根据患者症状、体征、化验检查及动物接触史,目前诊断猫抓病,予以多西环素0.1 q 1 2 h+利福平0.4 5 q d静脉滴注治疗1 2 d,热退,腋下肿痛明显缓解。出院后继续口服多西环素0.1 q 1 2 h 1 0 d,1月后随访未再复发。2 讨 论 巴尔通体病是一种由巴尔通体属细菌引起的世界性人畜共患传染病,在哺乳动物中普遍存在。巴尔通体属包括多种感染性革兰阴性兼性胞内细菌,迄今已发现有4 5种,其中超过1 0种可以感染猫和狗。汉塞巴尔通体被认为是最值得关注的病原体之一,常引起猫抓病1。汉塞巴尔通体可感染宿主的红细胞和内皮细胞2。猫在感染汉塞巴尔通体后可长期保持菌血症,病原体可通过猫抓伤、咬伤、或破损皮肤等途径传染给人类,引起猫抓病3。通常认为猫蚤是传播给宿主(包括人类和狗)的主要媒介,但也有研究报道,狗可能是汉塞巴尔通体感染的宿主源头4。猫抓病多见于儿童和青少年,秋冬季好发,通常表现为良性、自限性疾病,约9 0%患者表现为淋巴结肿大5。典型的临床特征是慢性淋巴结炎,表现为局部的、主要为单侧的、局限于损伤侧上肢的淋巴结病变6。若无并发症,大多数患者可在26个月自愈,部分患者可出现淋巴结化脓、瘘道或瘘管形成,需临床干预好转。此外,汉塞巴尔通体感染还可引起其他非典型临床表现包括:神经视网膜炎、帕瑞诺氏眼腺综合征、脑病、肝脾肿大和培养阴性感染性心内膜炎等7。汉塞巴尔通体是一种苛刻的、生长缓慢的细胞内微生物,对营养需求复杂、培养时间长,因此常规培养较为困难8。临床上常采用P C R和间接免疫荧光试验(I F A)等血清学检测方法来诊断。虽然I F A特异度高,但缺乏灵敏度。有研究报道I F A的灵敏度为2 1.0%,联合P C R技术可将灵敏度提高到2 7.5%,但均不能满足临床诊断需求9。猫抓病性淋巴结组织病理典型表现为炎症性肉芽肿性小脓肿形成。本病例患者血及脓液培养均阴性,淋巴结病理缺乏典型性,故仍不能明确诊断,提示该病诊断困难,易误诊、漏诊。当表现为慢性淋巴结病变时,易误诊为淋巴结核或恶性淋巴瘤等。本病例表现为多发淋巴结肿大伴发热,在外院抗感染治疗效果不佳,由于我国为结核病高发地区,故在入院时考虑为淋巴结核可能,由此造成误诊;此外该患者在外院就诊过程中并未主动提及被猫抓伤史,临床医师对此病经验也不足,故而造成漏诊。因此,病原学的精准诊断对感染性疾病的诊断非常重要。随着基因检测技术的不断发展,宏基因组二代测序技术以其广覆盖、速度快、无偏倚的优点被广泛应用于临床,尤其在各种传染病的病原体检测方面具有显著优势。美国已将二代测序应用于临床公共卫生传染病的监测1 0。相对于传统检测方法,二代测序可以直接对样本进行检测,覆盖范围广泛,可同时对数百万个D NA分子进行检测,最快4 8 h即可出结果,准确性高,无偏倚。对于一些疑难感染性疾病,二代测序能检测到其他传统手段无法检测到的病原体1 1。本病例病程已1月余,淋巴结肿大鉴别诊断困难,最终经穿刺抽液二代测序明确为汉塞巴尔通体感染,结合有与猫接触及皮肤抓伤史,诊断猫抓病,针对该病原体治疗效果明显。然而二代测序存在费用高、部分假阳性结果以及结果判读复杂等缺点,目前尚需进一步降低成本和提高海量数据的处理能力,才能成为一项常规的检测手段,更广泛地普及到临床应用。临床上猫抓病性淋巴结炎常需与淋巴结核鉴别。本病例入院时考虑淋巴结核可能,后经完善血T-S P OT阴性,脓液抗酸杆菌涂片、G e n e-X p e r t及淋巴结组织抗酸染色结果均为阴性,故排除淋巴结核。临床上对于猫抓病的治疗,多以对症处理为主,一般预后良好。若出现感染加重,可考虑抗菌药物治疗,常选用氨基糖苷类、环丙沙星、利福平、多西环素、阿奇霉素等,亦可联合用药。若淋巴结红肿热痛明显、出现化脓性改变时,可考虑局部淋巴结穿刺引流、换药,必要时手术摘除。本报道中患者经多西环素联012国际检验医学杂志2 0 2 3年第4 4卷Z合利福平治疗,结合淋巴结穿刺引流,症状明显缓解,经随访未见复发。综上所述,汉塞巴尔通体感染所致猫抓病,多以淋巴结肿大为主要临床表现,其病原体诊断困难。临床医师需仔细询问有无猫、狗密切接触史,是否有抓伤或咬伤、皮肤破损等病史,当出现局限性淋巴结肿大时,需考虑到猫抓病可能。对于化脓性淋巴结,可考虑抽取脓液行二代测序以精准、快速地明确病原体,从而帮助临床医师优化抗菌药物的使用,提高疾病诊治能力。参考文献1N E T O A,L O P E S C,VA S C ON C E L O S J,e t a l.A r t h r i t i s i n c a t s c r a t c h d i s e a s e:a n u n u s u a l m a n i f e s t a t i o nJ.A R P R h e u m a t o l,2 0 2 2,1(1):9 8-9 9.2S ON G X P,Z HAN G H B,L I U QY,e t a l.S e r o p r e v a l e n c e o f B a r-t o n e l l a h e n s e l a e a n d I d e n t i f i c a t i o n o f r i s k f a c t o r s i n C 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3年第4 4卷Z