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慢性萎缩性胃炎的证治体会陈国富1,洪琴2(1江苏省大丰市新丰镇卫生院内科,江苏 大丰 224171;2江苏省大丰市人民医院,江苏 大丰 224100)摘要:论述了慢性萎缩性胃炎的证治体会,认为治疗的关键有:健脾助运,标本兼顾;辛温通阳,调理气机;准确辨证,宏观和微观相结合;调理善后,注意饮食宜忌。关键词:慢性萎缩性胃炎;诊治经验中图号:R259.733.2 文献标识码:A 文章编号:1000-5005(2007)04-0262-03 慢性萎缩性胃炎是临床的常见病、多发病,由于其病程缠绵,易于反复,部分可发生癌变,故其诊治已成为当前研究的一个重点。西医学对本病的治疗方法相对比较局限,而中医中药治疗本病有一定的特色。笔者从事临床多年,治疗本病取得比较满意的临床疗效,在此进行简单阐述本人的临证体会,以飨同道。本病以上腹部饱胀不适或胃脘轻微隐痛,食欲减退或恶心,嗳气,口苦口干,少酸或无酸,部分患者可有脘痛连胁、夜寐欠佳、形体消瘦等表现,患者长期为其所苦,生活质量下降。笔者认为脾胃虚弱是其根本,水谷不归正化,反致痰、湿、气、热、瘀等病理因素产生,影响运化,临证时可以补益脾胃(如补中、祛湿、和胃、助运),调理气机为基本大法,兼顾注重饮食调护,结合现代检查和研究成果等方法。1 健脾助运,标本兼顾本病的发生多与饮食失宜、七情过伤、劳倦过度等有关,临床上表现为胃脘隐痛、痞满、乏力、纳差等虚弱症候,故脾胃虚弱是本病的发病基础。盖胃主受纳,宜降则和;脾主运化,宜升则健。如脾胃受病,谷气不升,脾气下流,清气不升而浊气不降,发生病变。慢性萎缩性胃炎可分脾胃虚弱、脾胃虚寒或胃阴亏损,三者均为正气虚弱证。气虚无寒象,而阳虚并气虚兼中寒,胃阴亏损则表现为胃阴津不足,均正虚为本。故健脾助运法作为治疗慢性萎缩性胃炎的主要治法,临证常选用炙黄芪、党参、白术、茯苓、甘草等取参苓白术散之意,可以恢复脾胃的正常生理功能,使脾升胃降,枢机运转正常,气血生化有源,则病邪可祛。本病的发病与进展与气滞、痰湿、瘀血、湿热等相关,因此,在扶正补虚时要注意祛邪。脾胃虚弱兼水湿内停,治以健脾和胃,理气化湿,方用香砂六君子汤合平胃散,常选用党参、白术、苍术、茯苓、陈皮、法半夏、木香、砂仁、乌药、厚朴、甘草等;脾胃虚寒兼水湿内停,治以温阳健脾,理气化湿,方用理中汤合平胃散加减,常选用干姜或生姜、桂枝、黄芪、人参、陈皮、法半夏、厚朴、炙甘草等。若以呕恶、嗳气、吞酸等胃气上逆为主,属脾胃气虚或脾胃虚寒兼水湿内停者,常用旋覆代赭汤加减治疗。2 辛温通阳,调理气机本病多由情志所伤,饮食不节,脾胃素虚兼夹外邪导致脾胃升降失调,气机紊乱。初期病在气分,久则由气入血,渐致气滞血瘀,胃络痹阻。逐渐出现萎缩性胃炎伴肠上皮化生、异型增生等病理变化。临床实践当中治疗萎缩性胃炎伴肠化、异形增生患者时可以酌情加用丹参、莪术、三七粉、八月札等活血药物,在此基础上应遵吴鞠通之“善治血者,不治之有形之血,而求于无形之气”之意,根据患者症状辨证加用制香附、佛手、陈皮、炒枳壳、藿苏梗、白芷等理气之品以达到理气活血,收稿日期:2007-03-10;修稿日期:2007-04-30作者简介:陈国富(1969-),男,江苏大丰人,江苏省大丰市新丰镇卫生院主治中医师。262南京中医药大学学报2007年7月第23卷第4期JOURNAL OF NANJING TCM UNIVERSITY Vol.23No.4July.2007 1995-2009 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.祛瘀生新的目的。对于部分慢性萎缩性胃炎患者治疗期间出现的胃脘暴痛,多因寒邪犯胃,胃气凝滞。治当疏风散寒止痛,可加桂枝、白芷、苏叶等祛风药。盖风药性多温,可宣通阳气,阳气通达则血液流行,疼痛自止。其中白芷能外散风寒、内温胃腑,是温胃散寒治疗客寒胃痛之要药。慢性萎缩性胃炎除与脾胃关系密切外,与肝脏亦密切相关。金匾要略 曰:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,是肝病传脾胃;亦有脾虚气弱,或胃阴不足,致肝失疏泄,是脾胃病传肝,肝脾(胃)同病,症见胃院胀满,攻撑作痛,脘痛连胁,胸闷暖气,恶心呕吐,吞酸嘈杂,忧思恼怒则痛甚,苔薄白,脉弦等。此证虽有肝郁,但多为肝阴不足。肝脏气机得以疏泄条达,脾脏升降功能才能得以实现。治肝既要疏肝,更要柔肝。疏肝之法,用于实证宜辛散,即 内经 所云:“肝欲散,急食辛以散之”之意,方用四逆散加香附、郁金、苏梗、橘叶等,药性多为通、动,少用补、静;柔肝宜甘缓多用于虚证,如 内经 云:“肝苦急,急食甘以缓之”之意。养阴柔肝用一贯煎加柏子仁、牛膝等;缓急柔肝用甘麦大枣汤加味。又因肝脾(胃)同病,脾失健运,水湿内停或胃失和降,阴津亏损,往往出现寒热虚实夹杂,故治疗时辨其轻重,用疏肝柔肝、和胃降逆等法,方用四逆散、甘麦大枣汤或一贯煎合安胃汤加减。因慢性萎缩性胃炎具有一定的恶变率。故可考虑在辨证治疗的基础加用清热解毒散结抗癌之品如莪术、蒲公英、露蜂房、薏苡仁、白花蛇舌草、半枝莲等。莪术味苦平,具有行气破血,消积止痛功效。研究表明,莪术所含挥发油局部注射,可使肿瘤组织坏死,继而脱落,而对癌旁正常组织无明显影响,并能提升淋巴细胞数量,增强机体免疫功能。薏苡仁、白花蛇舌草、半枝莲对消化道肿瘤效果较好,百合中含有秋水仙碱的成分,莪术中含莪术醇、莪术酮为抗癌成分,与黄芪、太子参合用,能增强机体免疫力。党参、黄芪等益气健脾药对提高机体免疫功能有显著作用,可双向调节体液免疫,同时通过益气健脾增强人体正气,调节免疫功能来祛邪。正气强盛方可奋起抵御邪气,邪气祛除,机体发挥本身的修复作用。最终达到促进萎缩腺体逐渐好转。3 准确辨证,宏观和微观相结合中医的灵魂在于辨证论治,故准确的辨证是治愈疾病的前提条件。随着现代医学诊疗技术的逐步提高,我们也可以借鉴其中的部分成果,拿来为我所用。可通过电子胃镜、病理分析等来观察中医证候与胃黏膜病变的关系,更有效地增强辨证分型的准确性。笔者临证参考胃镜和病理报告之所见以及参阅相关文献,大致得出一下关系:胃黏膜红白相间,以白为主,甚至黏膜苍白,组织缺损,多为虚寒证;胃黏膜红白相间以红为主,甚至充血、水肿、胆汁返流,多为气滞证;胃黏膜糜烂,颜色变白,腺体萎缩,血管显露,多为气阴两虚证或伴有瘀血所致;胃黏膜萎缩、粗糙,具有细小颗粒或有较大结节,形似息肉,血管显露或局部见有瘀血,多为血瘀或血瘀痰阻证。通过详细的观察,将宏观辨证与微观辨证相结合,最终达到二者的完美结合,提高临床有效率。4 调理善后,注意饮食宜忌 俗话常说“三分药物七分养”。笔者认为慢性萎缩性胃炎更应重视食物的调养。实践当中可以根据食物的性味、病人的体质和疾病的证型来指导患者选择饮食。如阳虚体质或胃中有寒者,可选生姜、龙眼肉、羊肉等温热性质的食品;阴虚体质或胃有积热者可选用山药、莲子、薏苡米等健脾和胃之品;性格急躁易怒者可选用百合、大枣、小麦熬粥,有宗甘麦大枣汤之义。因食物调养在脾胃病的治疗和康复中具有特殊作用,要求病人饮食宜清淡,少食多餐,忌烟酒及辛辣刺激食物。少饮浓茶,忌糖食。慢性萎缩性胃炎与情志不舒关系十分密切,所以精神调护对本病的预后有重要作用,指导病人远烦戒怒,怡情悦性。饮食调护贵在坚持,同时配合中医中药治疗促进疾病向愈。5 验案案1:刘某,女性,42岁,2005年5月12日就诊,胃痞不舒,餐后作胀,时有隐痛,泛酸,嗳气不多,音哑,大便尚调,月经后期量少色黑,口干欲饮,苔薄黄质暗,脉细弦。查胃镜:慢性萎缩性胃炎。辨证为肝胃不和,湿热中阻。治以制肝和胃,清热化湿。拟方:黄连3 g,吴萸1 g,法半夏10 g,炒枳壳10 g,蒲公英15 g,南沙参10 g,北沙参10g,玉蝴蝶5 g,厚朴花6 g,白残花5 g,制香附10 g,藿香10 g,佩兰10 g,丹参12 g。服药7剂即觉症状明显改善,胃胀、泛酸减轻,咽喉有窒塞感,嗳气,嘈心,经潮色暗,苔薄黄质暗,脉细。效不更方2005年5月12日方加苏梗10 g,制乌贼骨12 g。362陈国富,等:慢性萎缩性胃炎的证治体会 第4期 1995-2009 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.续进7剂,胃胀减轻,泛酸亦少,大便略干,音哑,苔薄黄腻质略黯,脉细弦。仍以2005年5月12日方加苏梗10 g,制乌贼骨20 g,川芎10 g,赤芍10 g,改丹参为15 g。2005年6月27日第4诊,患者自觉痞胀缓解,少有泛酸,食纳尚可,大便尚调,月经从延期转为先期,血量尚可,口苦,带下不多,苔淡黄薄腻质暗红,脉细。继续以2005年5月12日方加当归10 g,川芎10 g,炙乌贼骨15 g,赤芍10 g组方巩固治疗,半年后随访胃痛症状未再反复。案2:杨某,女性,36岁,2006年7月31日来诊,从当年3月份开始,食后胃脘不适,不耐受凉,嘈心,经潮量少,大便时干,苔淡黄薄腻质暗,脉细。查胃镜提示:重度慢性萎缩性胃炎伴肠化,Hp(+)。辨证为胃弱气滞,湿热中阻。予以健脾补虚,泻心开痞为大法。拟方:党参10 g,焦白术10 g,炒白芍10 g,炙甘草3 g,法半夏10 g,陈皮6g,黄连3 g,炒黄芩10 g,炮姜3 g,炒枳壳10 g,仙鹤草15 g,炒延胡索10 g,当归10 g。服药14剂,胃痞,食纳好转,餐后尚有不舒,口干口苦,大便偏稀,苔黄,质暗红,脉细滑。效不更方,原方加煨木香5 g,砂仁3 g(后下)。续进21剂后,2006年8月4日来诊,经治病情基本稳定,嘈心不显,饮食不当稍有影响,大便质稀,便无定时,经潮量少,唇暗。苔淡黄腻质暗紫,脉细滑。7月31方去延胡索加生蒲黄10 g,丹参15 g,白芷10 g。坚持服用中药3个月后诸症不显,复查胃镜:轻中度慢性萎缩性胃炎,Hp(-)。随后随症加减服药至今,病情基本平稳。6 讨论案1患者以胃脘胀痛,嗳气,泛酸为主诉,结合舌脉辨证准确后,对症下药,临床疗效确切。并且治疗同时兼顾妇科疾病,既体现了中医的整体观念,又治愈了疾病,可谓是一箭双雕。案2患者属于中虚夹有湿热,予以健脾补虚,泻心开痞,平调寒热为大法治疗后,不仅临床症状得以缓解,复查胃镜病理亦有逆转倾向,使中医药防治慢性萎缩性胃炎的作用得以完美体现。慢性萎缩性胃炎具有病程长、易反复发作等特点。祖国医学中虽无慢性萎缩性胃炎的病名,但对本病的症状描述颇多。笔者认为本病是由于饮食不慎或失节,损伤脾胃,中阳不振,胃之浊阴不降,中焦气机失调,升降失常,不得宣通为基本病机,病位在脾胃,涉及肝、肠等脏腑。脾胃运化失职,痰浊内生,如遇情志不遂,肝郁气逆,郁久化热,痰浊与热邪交结不解,壅塞气机,日久胃络痹阻。同时热邪又可化燥伤阴。故脾胃虚弱、肝胃郁热、湿热中阻、胃阴不足、脾阳不振、瘀血阻络等是本病发生发展过程中不同阶段较为突出的表现,但临床上往往并不典型,大多为虚实夹杂、寒热互见之证。故辨治本病,注重脾胃,至关重要;治胃必先调肝,调肝要结合和胃,和胃必须结合调肝。在治疗当中以中医脾胃理论为指导,将中医辨证与西医辨病相结合,重视病变局部与人身整体的关系。实者需疏理,勿忘扶正;虚者应调补,宜参疏导。具体采用健脾疏肝,清热解毒,活血化瘀之法,屡治屡验,疗效显著。(编辑:徐力)Experience in Treating Chronic Atrophic G astritisCHEN Guo2fu1,HONG Qin2(1Internal Medicine Department,Health Center of Xinfeng Town,Dafeng,Jiangsu,224171,China;2Peoples Hospital,Dafeng,Jiangsu,224100,China)ABSTRACT:This paper deals with the authors experience in treating chronic atrophic gastritis.The following four points are believedto be important in the treatment:(1)invigorating the spleen to promote digestion,(2)using drugs pungent in flavor and warm in natureto regulate qi activity,(3)making correct syndrome differentiation by combining the macroscopic with the microscopic,and(4)payingattention to diet.KEY WORDS:chronic atrophic gastritis;experience in treatment462南京中医药大学学报2007年7月第23卷第4期 1995-2009 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.