基于文献的慢性萎缩性胃炎中医证候特征及用药规律研究_杨锐平.pdf

基金项目：湖北省教育厅科学技术研究项目（）；湖北省卫生厅科研基金项目（）作者简介：杨锐平（.），男，硕士研究生在读，研究方向：中医病证规范化及临床应用研究，：.通信作者：姜瑞雪（.），女，博士，教授，硕士研究生导师，研究方向：中医病证规范化及临床应用研究，：.基于文献的慢性萎缩性胃炎中医证候特征及用药规律研究杨锐平 林小靖 陶春晖 姜瑞雪（湖北中医药大学，武汉，）摘要 目的：探讨慢性萎缩性胃炎（）的证候、证素分布特点及用药规律，为 的规范化辨证和用药提供依据。方法：检索国家知识基础设施数据库（）、中国学术期刊数据库（）、中文科技期刊数据库（）年 月至年 月中医药治疗 的相关文献，提取文献中的证候、证素、病例数及处方药物组成，分析比较前 年与近 年文献 证候与证素的频次、病例数与构成比。对药物进行频数分析，最后对高频药物进行关联规则与聚类分析。结果：最终纳入文献 篇，含中医证型 种，常见证型有脾胃气虚证、胃阴亏虚证、脾胃阳虚证、脾虚气滞证、肝胃不和证、脾胃湿热证、瘀阻胃络证；病位多在胃、脾和肝，常见病性证素有气虚、阳虚、热、阴虚、气滞、瘀、湿。相比于前 年文献，近 年文献更多见脾胃气虚证、胃阴亏虚证和肝胃不和证，病性证素更多见气虚、热、阴虚、气滞和瘀。共涉及处方 首，涵盖药物 种，使用频率较高的为白术（.）、党参（.）和白芍（.）。味高频药物聚为 类时效果最佳。结论：以脾胃气虚证为主，病位主要在胃、脾和肝，病性多见气虚、阳虚、热、阴虚、气滞、瘀和湿；治疗 以益气健脾为主，辅以理气行滞、清热解毒、活血化瘀。关键词 慢性萎缩性胃炎；证候；证素；用药规律；关联规则；聚类分析；数据挖掘 ，（，）：（）（），：（），（），（），：，（.），（.），（.）：，；世界中医药 年 月第 卷第 期中图分类号：；文献标识码：慢性萎缩性胃炎（，）是常见的消化系统疑难病，其作用机制尚未能被完全阐明，普遍认为是由于胃黏膜上皮长期遭受损伤，导致固有腺体减少，逐渐形成肠上皮化生等病理改变的一种慢性胃部疾病。消化病学和病理学专家们认为 为癌前病变，具有向胃癌发展的可能，其总体演变过程为“肠上皮化生不典型增生胃癌”，且患者确诊后 年内胃癌的发病率达.。现代医学多采用质子泵抑制剂（，）根除幽门螺旋杆菌（，）治疗，极大地提高了本病的治疗效果，但不可避免地会带来一些不良反应，有研究显示，长期服用 可能加重胃腺体萎缩，增加了胃癌发病的风险。近年来，医家们应用中医药治疗 取得了良好的成效，不仅能减轻患者的症状，减少药物不良反应，还能改善胃黏膜病理形态，降低胃癌的发病风险。但由于生活方式与环境因素的巨大改变，证候、证素分布也因此发生了变化，且临床选方用药选择广泛而博杂，核心药物及配伍规律尚不明确。因此，本研究通过收集与整理近 年中医治疗 的相关文献，对前 年（年 月至 年 月）与近 年（年 月至 年 月）文献中的 证候类型及证候要素分布进行探讨，并对组方用药规律进行分析，以期为 的规范化辨证与组方用药提供依据。研究与方法.文献来源检索国家知识基础设施数据库（，）、中国学术期刊数据库（，）、中文科技期刊数据库（，）自 年 月 日至 年 月 日的文献。.检索策略 以“慢性萎缩性胃炎”为主题词进行第 次检索，在检索到的结果中分别以“证候”“辨证”“中医”“中西医”进行第 次检索。.纳入标准）中医或中西医结合治疗 临床观察，名家医案或经验总结的相关文献；）文献中研究对象必须是诊断为 的患者；）文献中必须有明确的中医证候分型，且记录有各证型对应的病例数；）文献中涉及的病例数 例。.排除标准）综述类、科普报道类及动物实验类文献；）仅通过针灸或外治法等，无使用口服中药复方治疗 的文献；）处方用药信息及中医证型不完整的文献；）重复发表的文献仅纳入 篇。.数据的规范与数据库的建立.数据库的建立将符合筛选标准的文献按照发表的年份、标题、涉及的中医证候类型、病例数、中药处方名称及药物组成等信息依次录入 建立数据库。以上数据录入由 位研究者单独完成，如遇到数据不一致的问题，则由第 位研究者进行核对处理。.数据库的规范）根据中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分，再结合中医诊断学和中医证候鉴别诊断学对内涵一致但名称不同的中医证候名称进行统一规范。如“胃阴不足证”统一规范为“胃阴亏虚证”。）以中华人民共和国药典（一部）和中药学 为基准，对中药名称进行统一规范与功效归类。如“云苓”统一规范为“茯苓”，归属利水渗湿类药物。.证候要素的提取参照朱文锋教授提出以证素为辨证核心体系的相关文献，将文献中涉及的中医证型拆解为证候要素，提取出病位证素和病性证素 类，再进行数据统计。如“脾胃阳虚证”次，拆解为病位证素“脾”次、“胃”次，病性证素“阳虚”次。.数据分析将以上数据录入至 .统计分析软件，分别统计并比较前 年和近 年 证候、证素的频次、病例数与构成比，通过 检验比较二者之间的差别，再对药物进行频数分析，然后选取 种高频药物进行聚类分析，利用 .软件对 种高频药物进行关联规则分析。再将数据结果导入 .软件绘制关联规则网络图。通过 算法，设置最小支持度为、最小置信度为，进一步挖掘中医药治疗 的潜在药物配伍组合，按置信度大小分别选取二项与三项关联规则分析的前 条结果进行列表。结果.文献检索结果检索得到文献数量分别为：篇、篇、篇，合计 篇。经过合库查重并剔除不相关文献，再经阅读筛选后，最终纳入中医治疗 的文献 篇，其中包含前 年文献 篇，近 年文献 篇。，.证候类型分布 篇 文献经证候规范化后，共得到中医证型 种，累计频次 次，涉及病例数 例。其中，前 年文献涉及中医证型 种，累计频次 次，分别选取频次 次及病例数 例的证候类型。近 年文献涉及中医证型 种，累计频次 次，分别选取频次 次及病例 例的证候类型。各主要证型的频次分布比较结果显示，前 年文献与近 年文献在肝胃不和证、胃阴亏虚证、瘀阻胃络证、脾胃湿热证等证型频次分布的差异均无统计学意义（均 .）。见表。病例数分布比较结果显示，二者在脾胃气虚证、胃阴亏虚证、脾胃阳虚证、脾虚气滞证、肝胃不和证、脾胃湿热证病例数分布的差异均有统计学意义（均 .）。见表。表 主要证候类型频次分布次（）证型前 年文献（次）近 年文献（次）值 值脾胃气虚证（.）（.）.胃阴亏虚证（.）（.）.瘀阻胃络证（.）（.）.脾胃阳虚证（.）（.）.肝胃不和证（.）（.）.脾胃湿热证（.）（.）.表 主要证候类型病例数分布例（）证型前 年文献（）近 年文献（）值 值脾胃气虚证（.）（.）.胃阴亏虚证（.）（.）.脾胃阳虚证（.）（.）.脾虚气滞证（.）（.）.肝胃不和证（.）（.）.脾胃湿热证（.）（.）.证候要素分布 在前 年文献涉及的证型中共提取出证候要素 个，其中病位证素 个，病性证素 个，累计出现频次 次。在近 年文献涉及的证型中共提取出证候要素 个，其中病位证素 个，病性证素 个，累计出现频次 次。结果显示，前 年与近 年文献在主要病位证素胃、脾、肝的频次分布比较，差异均无统计学意义（均 .），但病例数分布比较，差异有统计学意义（.）。见表 。前 年与近 年文献在病位证素气虚、气滞、瘀、阴虚、阳虚等的频次分布比较，差异均无统计学意义（均 .），但二者在气虚、阳虚、瘀、热、阴虚、气滞等病性证素的病例数分布比较，差异均有统计学意义（均 .）。见表 。表 主要病位证素频次分布次（）病位证素前 年文献（）近 年文献（）值 值胃（.）（.）.脾（.）（.）.肝（.）（.）.表 主要病位证素病例数分布例（）病位证素前 年文献（例）近 年文献（例）值 值胃（.）（.）.脾（.）（.）.肝（.）（.）.表 主要病性证素频次分布次（）病性证素前 年文献（）近 年文献（）值 值气虚（.）（.）.阳虚（.）（.）.阴虚（.）（.）.气滞（.）（.）.瘀（.）（.）.热（.）（.）.湿（.）（.）.表 主要病性证素病例数分布例（）病性证素前 年文献（）近 年文献（）值 值气虚（.）（.）.阳虚（.）（.）.热（.）（.）.阴虚（.）（.）.气滞（.）（.）.瘀（.）（.）.湿（.）（.）.药物统计结果 篇文献共涉及中药处方 首，涵盖药物 种，药物累计使用频次 次，根据每种药物的使用频次由高到低进行排序，并计算每种药物的使用频率（药物使用频次 纳入的处方数量）。甘草在 首处方中共出现 次，但由于甘草是最常用的调和药，为使本研究更具指导意义，故后续数据分析中暂剔除甘草。最后筛选出使用频次前 位的高频药物。见表。.药物功效类别分布 种药物根据功效可分为 类，其中使用频率排前 位的药物类别为补气药（频次 次，频率.，下同）、理气药（，.）、清热药（，.）、活血化瘀药（，.）、补阴药（，.）、利水渗湿药（，.）、补血药（，.）、化痰止咳平喘药（，.）、化湿药（，.）、解表世界中医药 年 月第 卷第 期表 治疗 的高频药物（使用频次前 位）药物频次（次）频率（）药物频次（次）频率（）白术.麦冬.党参.蒲公英.白芍.黄芩.半夏.香附.茯苓.当归.陈皮.佛手.丹参.三七.黄芪.太子参.莪术.北沙参.黄连.木香.柴胡.石斛.白花蛇舌草.大枣.砂仁.山药.枳壳.干姜.薏苡仁.山楂.药（，.），这 类药物累计使用频率达.，为常用药物类别。.高频药物关联规则分析“节点”代表药物，节点越大则代表药物使用频次越多；“边”代表药物之间的配伍关系，边越粗则代表药物之间紧密程度越强。见图。高频药物二项关联规则结果见表，高频药物三项关联规则结果见表。图 高频药物关系网络表 高频药物二项关联规则前项后项支持度（）置信度（）北沙参麦冬.干姜半夏.干姜党参.大枣党参.柴胡白芍.茯苓白术.木香陈皮.黄芩半夏.山药白术.薏苡仁白术.续表 高频药物二项关联规则前项后项支持度（）置信度（）干姜黄连.党参白术.北沙参白芍.木香茯苓.黄芪白术.表 高频药物三项关联规则前项后项支持度（）置信度（）枳壳柴胡白芍.干姜半夏党参.干姜党参半夏.黄芪茯苓白术.茯苓党参白术.砂仁半夏茯苓.柴胡丹参白芍.黄芪陈皮白术.柴胡茯苓白芍.柴胡茯苓白术.黄芪党参白术.砂仁陈皮白术.砂仁茯苓半夏.香附白芍柴胡.陈皮党参白术.高频药物聚类分析 当截距为，聚为 类时较为合理。聚类情况见图，聚类结果见表。图 高频药物聚类分析谱系表 高频药物聚类分析结果聚类药物北沙参、麦冬、石斛当归莪术、白花蛇舌草、薏苡仁、太子参山药、山楂黄芪、蒲公英、丹参、三七柴胡、白芍、枳壳、香附、佛手半夏、黄连、干姜、黄芩、党参、大枣木香、砂仁、茯苓、白术、陈皮 ，讨论在中医学中，根据其临床表现可归属“胃脘痛”痞满”等范畴。目前对于 的辨证分型和处方用药仍缺乏统一的标准，历代医家也提出了许多不同的观点。如董建华教授认为虚、滞、热、瘀是 的关键病因，提出了通补、通降、泻热、祛瘀的治法，用药注重补益脾胃，佐以理气、清热、活血之品。国医大师李佃贵等认为 的病机是浊毒内蕴，治宜化浊解毒，常选用化浊解毒、清热利湿药。张声生教授多从虚、毒、瘀论治本病，用药以益气健脾为主，辅以清热解毒、活血化瘀。辨证论治固然是中医诊治疾病的精髓，但面对证候内涵相同而证候名称不同，证候分布规律变化快以及选方用药范围广等问题，证候的规范化和用药规律研究则显得格外重要。.中医证候统计结果分析 常见的证型有脾胃气虚证、胃阴亏虚证、脾胃阳虚证、脾虚气滞证、肝胃不和证、脾胃湿热证、瘀阻胃络证等，病位主要在胃，与肝脾密切相关，常见的病性证素有气虚、阳虚、热、阴虚、气滞、瘀和湿。检验及构成比比较结果显示，在证型分布方面，前 年文献以脾胃阳虚证、脾虚气滞证更多见，而近 年文献则以脾胃气虚证、胃阴亏虚证、肝胃不和证更多见。在病位证素分布方面，二者均以胃、脾、肝最常见，但近 年文献的肝病位证素占比有所增加。在病性证素分布方面，前 年文献更多见阳虚和湿，而近 年文献更多见气虚、热、阴虚、气滞和瘀。近年来，随着生活节奏的加快与工作压力的不断增大，饮食不节，劳倦过度，情志不畅等导致脾胃功能受损，耗伤气血，加之精神紧张、焦虑等因素容易出现木旺乘土或土虚木乘的情况，均能影响脾胃的运化功能，长期如此可诱发，故近 年内脾胃气虚证以及肝胃不和证的 患病人数明显增加。.药物统计结果分析 治疗 的高频药物有白术、党参、黄芪等益气健脾药；丹参、莪术等活血化瘀药；半夏、陈皮、枳壳等燥湿理气化痰药；黄连、白花蛇舌草、蒲公英等清热解毒药，总的治法是益气健脾为主，辅以理气行滞、活血化瘀、清热解毒，通过“以药测证”的理论，也印证了上述归纳常见中医证型的结果。在 种药物中，补气药、补阴药、补血药共占比.，说明 作为胃病发展的中后阶段，迁延难愈，易耗损正气，当注重补虚类药物的应用，从而达到扶正固本以祛除邪气的目的。此外，临床上对于理气药、清热药、活血化瘀药的使用也应重视，如国医大师路志正治疗本病常在益气健脾的基础上，配伍玫瑰花、延胡索等行气活血药，标本兼治，疗效显著。高频药物关联规则结果显示，治疗主要以补气药、补阴药、理气药、清热药、活血化瘀药之间的配伍为主。其中二项关联规则中置信度最高的药物组合是“北沙参麦冬”，具有益胃养阴的功效；研究发现，胃阴亏虚证的 患者常因阴液不足，胃络失养可导致腺体萎缩，黏膜变薄。国医大师周仲瑛认为本病多因胃阴耗伤，胃气失和所致，治疗多选用麦冬、沙参等滋阴药旨在清胃热润胃燥。说明甘凉濡润之品能使胃阴得滋，津液得复，气机随之通畅，脾胃运化功能得以恢复，则疾自除。三项关联规则中置信度最高的药物组合是“枳壳、柴胡白芍”，共奏疏肝理气、调和肝脾之功。黄帝内经素问六元正纪大论 云：“木郁之发，民病胃脘当心而痛”，说明肝失疏泄、气机不畅是导致本病发生的关键原因，通过应用疏肝、理气药以调节气机升降，助脾胃运化是本病的重要治法。.高频药物聚类结果分析高频药物聚类结果显示，聚 类为北沙参、麦冬、石斛，为沙参麦冬汤加减，具有滋养胃阴，生津润燥的功效，适用于 胃阴亏虚证。聚 类为当归，当归养血活血，适用于 血虚血瘀证。聚 类为莪术、白花蛇舌草、薏苡仁、太子参，共奏益气健脾、解毒祛瘀之功，适用于 脾虚血瘀兼热毒证。张静研究发现，含有以上药物的健胃汤对胃黏膜损伤具有较好的修复作用，且能改善胃黏膜病理状态。聚 类为山药、山楂，山药健脾益胃，山楂消食健胃、行气散瘀，共奏健脾益胃散瘀之功，适用于 脾虚血瘀证。研究表明，山楂中的果胶可以破坏 细胞膜的通透性和完整性，致使 内容物流出，抑制细菌生长从而保护胃黏膜。聚 类为黄芪、蒲公英、丹参、三七，共奏补中益气、化瘀解毒之功，适用于 气虚血瘀兼热毒证。蔡甜甜等研究发现，三七能够通过激活（氨基末端激酶）信号通路，诱导细胞凋亡与抑制炎症反应，进而延缓胃黏膜组织的恶性进展。聚 类为柴胡、白芍、枳壳、香附、佛手，为柴胡疏肝散加减，共奏疏肝理气、活血止痛之功，适用于 肝胃不和证。柴胡疏肝散加减能够有效改善肝胃不和型 患者的症状，延缓或逆转腺体萎缩，减少肠上皮化生的发生。聚 类为半夏、黄连、干姜、黄芩、党参、大枣，为半夏泻心汤加减，具有平调寒热、散结除痞的功效，适用于 寒热错杂世界中医药 年 月第 卷第 期证或脾胃湿热证。临床研究显示，半夏泻心汤能明显抑制，减少胃部炎症反应和提升机体免疫功能，改善胃黏膜病理形态。聚 类为木香、砂仁、茯苓、白术、陈皮，为香砂六君子汤加减，具有益气健脾、行气消滞的功效，适用于 脾胃气虚兼湿阻证。香砂六君子汤能够通过抑制核因子 基因和蛋白的表达，减少炎症介质的合成分泌，进而发挥保护胃黏膜的作用。综上所述，本研究对中医药治疗 相关文献进行收集与整理，比较并分析前 年文献与近 年文献 的证候、证素分布情况，最后分析了组方用药规律，对临床实践具有一定的指导意义。在今后将继续对 的中医证候特征和用药开展大规模的数据挖掘研究，为 的规范化辨证论治提供更加有力的数据支持。利益冲突声明：无。参考文献李军祥，陈誩，吕宾，等 慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（年）中国中西医结合消化杂志，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：王琨，段丽萍 长期使用质子泵抑制剂可能导致的副作用分析 胃肠病学和肝病学杂志，（）：，：，（）：魏玮，杨洋 慢性萎缩性胃炎诊治现状及中医药治疗优势 中医杂志，（）：刘朝霞，孟琦，李贺薇 谢晶日辨治慢性萎缩性胃炎经验 辽宁中医杂志，（）：中华人民共和国国家标准 中医临床诊疗术语证候部分北京：中国标准出版社，：陈家旭，邹小娟 中医诊断学 北京：人民卫生出版社，：姚乃礼 中医证候鉴别诊断学 北京：人民卫生出版社，：国家药典委员会 中华人民共和国药典（一部）北京：中国医药科技出版社，：钟赣生 中药学 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