冠心病的相关知识点.doc

冠心病的相关知识点一 定义冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。二 冠心病危险因素 吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、紧张、缺乏锻炼、饮食、病毒（可以改变的）遗传因素、性别、年龄、高胰岛素血症、胰岛素抵抗（不能改变的）三 发病机制l 1 心 肌 血 液 供 求 失 衡l 2 心脏负荷突然增加 （劳累、激动、血压 升高）l 3 冠状动脉收缩 （吸烟，TXA2增多l 4心率增快l 5 循环血流量突然减少（休克）四 临床表现 症状：l (1)诱因：多与用力、疲劳、激动、饱餐有关。l (2)部位及放射： 主要位于胸骨后或心前区。一般疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺侧多见。l (3)性质： 可为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息感。l (4)持续时间： 心绞痛一般很少超过15分钟，如超过30分钟应考虑急性心肌梗死的可能。l (5)缓解方式： 休息或含硝酸甘油后几分钟之内即可缓解。体征： 发作时可有心率增快，血压增高，心尖部SM杂音等。五 冠心病一级预防 冠心病危险因素有高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、很少运动者、年龄（男45岁、女50岁）、有冠心病家族史等。没有冠心病者通过控制和治疗前四种危险因素能预防冠心病发生。称冠心病一级预防。其中，高血压、高胆固醇及吸烟被认为是冠心病最主要的3个危险因素。一级预防就是要控制好这些危险因素：1 彻底戒烟2 控制血压3 控制体重4 增加体力活动5 控制饮食l 增加新鲜水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入l 多食豆制品：l 每天适量进食一些坚果l 所食油类应尽量用花生油、棉子油、豆油、菜子油、玉米油、橄榄油等植物性油类。 l 经常食用鱼类食品l 少用或禁用下列高脂食物l 饮酒适量6 控制血脂8 控制糖尿病9 控制情绪10 改善饮水水质六 冠心病二级预防 冠心病二级预防，就是指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发。冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个是可靠持续的药物治疗。二级预防的 “ABCDE” l 服用阿斯匹林和血管紧张素转换酶抑制剂l 服用受体阻断剂和控制血压l 降胆固醇和戒烟l 控制糖尿病和合理饮食l 适量运动和接受教育冠心病三级预防 是指重病抢救，其中包括康复治疗，预防或延缓冠心病慢性合并症的发生和病人的死亡心绞痛定义：由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢内侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或服硝酸酯制剂后消失。病因 最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和（或）痉挛；诱因 劳累情绪激动饱食受寒阴雨天气急性循环衰竭等临床表现（1） 部位 胸骨体中段或上段之后。可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。（2）性质 压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。（3）诱因 体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。（4）持续时间 35分钟，小于15 min （5）缓解方式 停止原来诱发症状的活动或舌下用硝酸甘油。体征 平时一般无异常体征。 心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音 奔 马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体征。实验室和其他检查 1、心电图 (1) 发作时心电图 (2) 静息心电图 (3) 心电图负荷实验 (4) 心电图连续监测 2、冠状动脉造影 （诊断金标准） 指征： 可疑心绞痛而无创检查不能确诊者;内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术；中高危组的不稳定型心绞痛者。 意义： 管腔直径狭窄70%75%以上会严重影响血供；50%70%也有一定意义。 3、放射性核素检查 （放射性核素心肌显像、放射性核素心腔造影、正电子发射断层心肌显像 4、超声检查 （超声心动图、 冠状动脉内超声显像等） 治疗原则 改善冠状动脉的血供 减轻心肌的耗氧 治疗动脉粥样硬化一、发作时的治疗1. 休息 停止活动后症状即可消除。2. 药物治疗 硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 硝酸甘油：12min内显效 硝酸异山梨酯：25min显效缓解期的治疗 抗血小板药物 阿司匹林受体阻滞剂 倍他乐克 （不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、度或以上房室导阻滞 注意：小剂量开始，免引低血压，停用时逐步减量，突然停药有诱发心梗的可能 钙通道阻滞剂 地尔硫卓 硝酸酯制剂 硝酸异山梨酯 调脂药物 他汀类 2.介入治疗 主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）及支架植入术。3.外科手术治疗 主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。4.运动锻炼疗法预后大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般体力工作，且能存活很多年。部分心绞痛病人有发生心肌梗死 或猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛病人。控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化急性冠状动脉综合征（ACS）包括：不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死 一般护理 疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。必要时吸氧。给予低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。保持排便通畅，避免用力排便。 病情观察 注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。密切监测生命体征及心电图变化。观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。用药护理 硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸异山梨酯510mg舌下含化，25mi起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。心理护理 专人守护病人，予心理安慰，增加安全感。指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。 心肌梗死定义 心肌缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，发热白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。心肌病变：l 2030分钟开始坏死l 12小时凝固性坏死，间质充血、水肿， 肉芽组织形成l 12周纤维化l 68周瘢痕形成临床表现先兆：50%-81.2%的病人在发病数天有乏力，胸部不适，活动时心悸气急烦躁心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。及时处理先兆症状，可使病人避免发生心肌梗死。症状：（前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。右心室心肌梗死者易发生低血压。）l 胸痛为主要症状，发作剧烈而持久n 程度重，时间长，硝酸甘油不缓解n 约1/41/3的急性心肌梗死病人无疼痛发作，即无痛型心肌梗死。n 少数表现为休克、急性左心衰l 全身症状：吸收热，38左右，1周。l 胃肠道症状：恶性、呕吐，上腹部不适。l 心律失常：24小时内最多见，多于12周内发生，室早最常见。l 低血压、休克：心肌坏死40%。l 心力衰竭：急性左心衰。32%48%。严重者可发生肺水肿体征：l 心音常低钝。l 心脏杂音：机械并发症，如二尖瓣乳头肌功能失调、断裂，室间隔穿孔等。l 血压多降低。l 心律失常、休克、心衰体征。实验室和其他检查l 心电图：定位。 特征性改变：ST段抬高性AMI面向心梗区域的导联 ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置 背向心肌坏死区 R波增高，ST段压低和T波直立并增高 非ST段抬高AMI 无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。或无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化动态性改变：u 超急期：高尖T波，数小时内；u 急性期：ST段抬高，数小时后 Q波u 亚急性期：ST段抬高数日2周，回至基线；T波变平。u 慢性期：数周数月，T波倒置。1.白细胞增高，粒细胞增高，血沉增快。2.心肌坏死标记物：肌酸激酶（CK） CK-MB：4h 肌钙蛋白I、T 肌红蛋白： 2hl 心肌酶 起病 高峰 恢复 ll CK-MB 4h 1624h 34dl CK 6h 24h 34dl AST 612h 2448h 36dl cTnI或 34h 1124h 710dl cTnT 34h 2448h 1014dl 肌红蛋白 2h 12h 2448h 新的AMI诊断指南n 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) n 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 并发症l 乳头肌功能失调或断裂l 心脏破裂：常在起病1周内出现；l 栓塞：见于起病后12周l 心室壁瘤：主要见于左心室，心电图ST段持续抬高；l 心肌梗死后综合征：于心梗后数周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可反复发生。心肌梗死治疗原则 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症 治疗一：基本治疗 n 监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理n 解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛n 消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同 步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 抗休克治疗 扩溶：低右血管活性药： 应用升压药：多巴胺（0.9%NS30ml+多巴胺200mg微泵输入）、阿拉明、多巴酚丁胺。 应用血管扩张剂：硝酸甘油(0.9%NS50ml+硝酸甘油30mg=1ml/h=10ug/min)、硝普钠纠正酸中毒，补液无效时，在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急诊PTCA或支架植入或急诊CABG治疗心力衰竭洋地黄类药物的应用l 非洋地黄类强心药物的应用l 血管活性药物的应用l ACE1类及受体阻滞剂类药物l 抗心律失常药物的应用其他l 促进心肌代谢药物l GIKl 抗凝疗法:低分子肝素、阿斯匹林（首剂300mg，之后75-150mg qd)l 抗血小板：氯吡格雷:首剂300mg,之后75mg qd 心梗的护理（活动）再灌注治疗原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 2.介入治疗 (PCI)1 溶栓治疗 对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。 溶栓治疗时间窗口 n 起病时间12小时，最佳时间6小时 n 溶栓时间越早，冠脉再通率越高溶栓适应证 病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高0.1mv，年龄70岁发病虽超过6h（618h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者年龄虽70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者溶栓禁忌证 绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病常用药物及用法 尿激酶：静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完Aspirin:300mg氯吡格雷：300mg再通指标： 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）再灌注治疗后肝素的应用 （ 无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗）介入治疗和手术治疗l 直接PCI l 补救性PCIl CABG心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛 1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部 2、性质压榨样或窒息性更剧烈 3、诱因劳力、情绪激动不常有 4、时限短、15分内长、数小时或1-2天 5、频率频繁发作不频繁 6、NTG疗效显著无效7、气喘、肺水肿极少常有8、血压升高或无改变常降低，甚至休克硝酸酯的使用方法l 1、随身携带，做到随时随地可及l 2、保证药物有效l 3、避光保存l 4、如发生心绞痛立即舌下含服n 若无效可连服3次n 服后取坐或卧位n 若3次仍无效则高度怀疑心肌梗死，立即送医院l 5、不与酒精、咖啡、浓茶同时服用