第四临床医学院.doc

结肠癌（一）病因，病理和分期1、各段结肠均可发生，且可在不同段结肠发生2个以上癌灶。好发部位：乙状结肠发病率最高，盲肠其次，以下依次为升结肠、肝曲、降结肠、横结肠和脾曲。2、可分为三种类型：(1)肿块型：肿瘤主体向肠腔突出，转移晚，预后好，多发于右半结肠；(2)溃疡型：肿瘤表面有深的溃疡、周边不规则，易感染、出血，转移早。结肠癌中最常见，多发于左半结肠；溃疡型最常见的病理学类型1、 (3)浸润型：好发于左侧。肿瘤向肠壁弥漫性浸润，累及肠管全周，易致肠腔狭窄、梗阻。多发于乙状结肠与直肠交界处。肿块型右半结肠 溃疡型左半结肠 浸润型左半结肠只有肿块型是右侧的，其余都是左侧（执业医师ZYYS+茄子（qz）3、结肠癌转移途径主要是经淋巴管，次为血行转移、腹膜种植。4、结肠癌最常见的类型是腺癌。5、结肠癌分期： A期分0；1；2；都没有穿过浆膜层。0期病灶局限于粘膜。1期局限于粘膜下，2期侵犯肌层。但都没有穿透浆膜层。B期穿过浆膜层，穿过肠壁。AB的最大特点是：没有穿过浆膜层为A期。B期穿过浆膜层了。BC的最大特点是：是否有淋巴结转移，B没有转移但C期转移了。C期又分为C1和C2。他们的转移的部位不同，C1转移到肠壁附近淋巴结；C2转移到系膜根部淋巴结。D期：腹腔的广泛转移。歌诀;结肠癌012；粘膜粘膜下肌层；BC穿壁后琳转；C1肠壁C2系；腹腔广泛转移D；（二）临床表现和诊断1、临床表现主要是持续性腹痛，大便次数多、带粘液，全身营养障碍，贫血、消瘦。下腹常可触及肿块。也可表现为绞痛，腹泻与便秘交替，或粘液血便，可发生结肠梗阻。 结肠癌最早出现的临床表现是排便习惯和粪便性状的改变;排便习惯指腹泻，便秘；便性状的改变是指便血。结肠癌分左侧和右侧。右半结肠是以全身症状为主；包括腹部肿块，贫血，消瘦等左侧结肠是以局部症状为主包括肠梗阻，便血，腹泻等。2、诊断以下五中表现具有两项以上者：黏液血便，慢性腹泻，慢性便秘，慢性阑尾炎史及精神创伤史。(1)右侧结肠癌（肿块型）以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。左侧降结肠多为（浸润型，溃疡型），容易引起肠腔狭窄，以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状显著。(2)纤维结肠镜活检可确诊；(3)血清癌胚抗原（CEA），60%结肠癌病人高于正常，但其特异性不高（对诊断和判断预后有意义）。AFP对原发性肝癌有诊断和判断预后有意义。（三）)治疗及预后：以手术切除为主的综合治疗。1、根治性手术：右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌； 横结肠切除术，适用于横结肠癌； 左半结肠切除术，适用于结肠脾曲、降结肠； 乙状结肠切除术，适用于乙状结肠癌； 切除范围除癌肿所在肠袢外，还应包括其肠系膜和区域淋巴结。2、姑息性手术：主要是作癌灶以上结肠造口术。适用于伴有完全性肠梗阻、病人情况差不允许作根治性切除术。有的是暂时性的，待病情好转可再作根治术；也有的是永久性的，是一种姑息治疗。3、手术前准备：结肠手术术前最重要的是胃肠道准备，（1）清洁肠道，目的是尽量减少肠腔内的细菌数量，减少术后感染。 （2）抗菌药物、泻剂及灌肠法：一般术前二日开始进流食，服抗菌药物和硫酸镁等，术前晚作清洁灌肠。 4、结肠癌疗效：经根治术后，DukesA、B、C期病人，其5年生存率分别为80%、65%和30%，预后较好。（歌诀： 5年生存率：A8 B65 C30）术后化疗的用药：AF4（奥沙利铂；氟尿嘧啶；四氢叶酸钙）阑尾炎一、急性阑尾炎（一）阑尾的解剖与生理1.阑尾解剖（1）阑尾的体表投影在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）麦氏点作用是选择阑尾手术切口的标志点。（2）阑尾有6个方位：回肠前位（最常见）；盆位；盲肠后位（这种阑尾炎体征最轻，易误诊，手术切除有困难）；盲肠下位；盲肠外侧位，回肠后位（3）阑尾动脉系回结肠动脉分支，无侧支的终末动脉，当出现血运障碍时易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终汇入门静脉，阑尾炎症菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿及黄疸。（4）支配阑尾的神经是交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经，其传入的脊髓神经节段在第10、11胸节，所以阑尾炎发病初期表现为脐周牵涉痛。知识回顾：阑尾炎可引起脐周牵涉痛，胆道疾病可引起右肩痛，冠心病可引起左肩背痛。2、阑尾生理（1）30岁以后的阑尾淋巴滤泡开始减少，失去作用，所以切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能。（2）阑尾粘膜的深部有嗜银细胞，是发生阑尾炎类癌的组织学基础。一般阑尾不好发肿瘤。如果发生，那么它就是就是类癌。类癌好发于阑尾部。类癌的组织学基础是阑尾粘膜的深部有嗜银细胞（二）阑尾炎的病因和病理类型1、阑尾管腔阻塞：最常见（最主要）的原因，约60%的病人是由于淋巴滤泡的增生引起阻塞。结石，粪食及大量淋巴内泡增生都可以阻塞，但是最主要的是淋巴滤泡细胞增生。引起阑尾穿孔最常见的原因也是阑尾管腔阻塞。2、细菌入侵：阑尾管腔阻塞然后细菌才入侵，多为革兰阴性杆菌及厌氧菌。3、病理分型 可分为4型：急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎：穿孔常见部位是阑尾根部和近端 。阑尾周围脓肿：阑尾炎穿孔以后，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。（三）临床表现 阑尾炎没有明显诱因1、症状 一想到阑尾炎的症状，肯定就是腹痛（1）腹痛：为转移性的腹痛。但是刚开始没有转移，开始时腹痛出现在上腹或脐周（牵涉痛），数小时后才转移并固定在右下腹。70%80%有这种转移性腹痛，并不是所有的都有。?特殊疼痛部位：盲肠后位右侧腰部，盆腔位耻骨上区，高位右上腹。 疼痛的性质： 急性单纯性阑尾炎轻度隐痛 急性化脓性阑尾炎阵发性胀痛和剧痛 急性坏疽性阑尾炎 持续性剧烈腹痛 阑尾穿孔：穿孔后，压力骤减，腹痛暂时减轻，出现腹膜炎后，又加剧（2）胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻、便秘程度较轻。（3）全身症状：早期有乏力、头痛等。炎症加重时可有全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生门静脉炎可出现黄疸。2、体征（1）右下腹压痛，是急性阑尾炎的最重要和常见的体征。（2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，那就提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。（3）右下腹饱满包块：如果在阑尾炎患者的右下腹摸到一包块，就提示为阑尾周围脓肿。（4）可作为辅助检查的其他体征：结肠充气试验（Rovsing征）：用一手压住左下腹部降结肠部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹部痛感者为阳性；可以间接证实阑尾炎的存在。腰大肌试验（psosa征）：阳性提示阑尾位置偏后。腰大肌伸右腿闭孔内肌试验（obturator征）：阳性提示阑尾位置较低。闭孔屈髋屈大腿直肠指诊（阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔，直肠右前壁有触痛，如有直肠膀胱隐窝处积脓，直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感）。（四）诊断与鉴别诊断诊断性腹膜穿刺检查和B超检查对诊断有一定帮助。急性阑尾炎的诊断一般不难，主要是看鉴别诊断 （1） 胃，十二指肠溃疡并穿孔：胸腹部X线检查如发现膈下有游离气体， 有溃疡病史，发病突然，腹痛剧烈。（2） 与其他病的鉴别。典型的胃溃疡的症状特点进餐后上腹痛，至下一餐前缓解。典型的胃食管返流的症状反酸，伴胸骨后烧灼样痛。典型的十二指肠溃疡的症状空腹及夜间上腹痛，进食后可缓解。典型的食道癌症状是进行性吞咽困难。（五）阑尾炎的并发症1、阑尾周围脓肿最常见，表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状，压痛性包块和全身感染中毒症状。应该及时引流，否则会形成内漏和外漏。2、内、外瘘形成：阑尾周围脓肿如未及时引流，脓肿可向小肠或大肠内穿破亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。3、 门静脉炎：出现了肝大，黄疸、高热等（六）治疗1、手术治疗：确诊后就要早期实行手术治疗（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合（2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术，如腹腔内已有脓液，清除脓液后关腹。切口一期缝合。（3）穿孔性阑尾炎：行阑尾切除术，如腹腔内已有脓液，要清除脓液和清洗腹腔。（4）阑尾周围脓肿：一经诊断应穿刺抽脓，必要时切开引流抗生素中药等先保守治疗3个月后择期手术。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情稳定，不要强制做阑尾切除手术。易用抗生素治疗或联合中药治疗促进脓肿吸收。如阑尾显露方便应切除阑尾。如阑尾根部坏蛆穿孔，可缝合或者关闭阑尾开口的盲肠壁。术后积极治疗，合理使用抗生素。2、术后并发症（1）切口感染：最常见的术后并发症，多见于化脓穿孔性阑尾炎。表现为阑尾炎术后出现红肿热痛。（2）腹膜炎，腹腔脓肿 可以阑尾及其周围炎症的一种转归结果，或由于公离粘连后渗血并发感染。（3）出血（4）粪瘘（5）阑尾残株炎（6）粘连性肠梗阻（七）特殊类型阑尾炎 （特殊类型阑尾炎在症状不明显，不特意，容易延误，只要题目中出现“明显”就是错的）1、婴幼儿急性阑尾炎（1）特点：病情发展较快且较重，早期即可出现高热、呕吐等；右下腹体征不明显，不典型；穿孔率、并发症及死亡率均较高。儿童急性阑尾炎穿孔容易形成弥漫性腹膜炎。穿孔率高达80%，并发症和死亡率也较高。（2）处理原则：早期手术配合输液，纠正脱水，应用广谱抗生素。2、 老年人急性阑尾炎（1）特点：症状隐匿，体征不典型，易延误治疗；穿孔和并发症发生率高；常伴其他基础疾病，如高血压、糖尿病等，病情复杂严重。（2）处理原则：及时手术，同时注意处理伴发的内科疾病。婴幼儿和老年人的阑尾炎症状全部不典型，这个一定要记住。3、 妊娠期急性阑尾炎（1）特点：盲肠阑尾被子宫推挤至右上腹，压痛部位偏上；腹肌被拉伸，所以压痛、反跳痛及肌紧张不明显；腹膜炎不易局限而在上腹部扩散；易导致流产、早产。（2）处理原则：以阑尾切除为主，妊娠后感染难以控制，应早期手术；手术切口须偏高，动作要轻，减少对子宫的刺激，尽量不用腹腔引流；临产期病变较重者，可行剖宫产，同时行阑尾切除术。二、慢性阑尾炎1、主要的本征：是右下腹如麦氏点，Lanz点或Morris点的局限性深压痛。压痛经常出现，位置固定。2、诊断：72小时后阑尾腔内仍有钡剂残留即可诊断为慢性阑尾炎。（1）有急性性阑尾炎发作史；（2）右下腹痛反复发作 ；（3）剧烈运动或饮食不当可诱发；（4）局限固定的压痛点；（5）72小时后阑尾腔内仍有钡剂残留 手术治疗：一经确诊应手术切除阑尾，并进行病理检查确定此判断。慢性阑尾炎粘联较严重，手术是要注意。注意：1. 阑尾炎里急后重，腹胀，腹痛等表明合并了盆腔脓肿，首选直肠指诊。肠梗阻一 病因和分类 分类：按病因分类： （1）机械性肠梗阻，最常见，因器质性原因引起肠腔狭小而使肠内容物通过障碍。 （2）动力性肠梗阻，主要是肠麻痹（低钾）而无器质性肠狭窄，十分多见，其次是肠痉挛（铅中毒），为阵发性，只要记住，功能性肠梗阻要么是神经性的，要么是肌肉性的。1. 按肠壁有无血运障碍分：最大的区别就是有没有血运障碍。 （1）单纯性肠梗阻：有肠梗阻存在而无肠管血运障碍。 （2）绞窄性肠梗阻：肠梗阻伴有肠壁血运障碍，肠管失去活力，甚至肠管缺血坏死。2. 按梗阻部位分：（1） 高位梗阻：梗阻发生在空肠上段。（2） 低位梗阻：梗阻发生在回肠末端和结肠。4. 按梗阻程度分：（1） 完全性肠梗阻：肠腔完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻；（2） 不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不能通过。粘连性肠梗阻阻就是不完全性肠梗阻，一般保守治疗。 各类肠梗阻是在不断变化的，可相互转变。如单纯性可转化为绞窄性，不完全性可转为完全性梗阻。二 病理机制和病理生理变化1. 肠道的病理变化（略过）2. 全身病理生理变化 这里主要知道体液丢失主要表现为： 缺水、休克、低氯低钾性碱中毒（十二指肠第一段梗阻）或代谢性酸中毒等。注意不是代谢性碱中毒啊。三 临床表现和诊断（一）症状1.腹痛 机械性肠梗阻多表现为阵发性绞痛，如腹痛发展为剧烈持续性腹痛，应警惕绞窄性肠梗阻的可能。麻痹性肠梗阻表现为持续性胀痛或不适。2.呕吐 高位小肠梗阻呕吐出现较早，呕吐频繁，呕吐物主要为胃十二指肠内容物。低位小肠梗阻呕吐出现较晚，静止期较长，初为胃内容物，后期呕吐粪样肠内容物。 结肠梗阻晚期方出现呕吐，呕吐物呈棕褐色或血性。3.腹胀 高位小肠梗阻腹胀不明显，有时可见胃型。低位小肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹，可见肠型。4.排气排便停止 完全性肠梗阻，表现为停止排气排便。（二）体征1.全身情况单纯性：晚期可因呕吐，脱水，电解质紊乱出现唇舌干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性减退，脉搏细弱等。绞窄性：可出现全身中毒症状及休克。2.腹部查体视诊：腹部膨隆，可见肠型、蠕动波。触诊：单纯性肠梗阻可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征。叩诊：绞窄性肠梗阻时，移动性浊音可阳性。听诊：机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失。1. 提到肠梗阻的临床表现，我们马上要想到四个字：痛、吐、胀、闭+腹部体征这四个字的意思就是腹痛、呕吐、腹胀、便闭 这是各类肠梗阻的共同表现。2体征 机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。机械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波、有压痛。若为绞窄性则有腹膜刺激征，可触及肿块，肠鸣音不亢进等。麻痹性肠梗阻，主要为腹膨隆，肠鸣音亢进减弱或消失。3. 实验室检查 呕吐物和大便作隐血试验，阳性者考虑为肠管有血运障碍。4. X线检查 可以看到气液平面。空肠粘膜环状皱襞可显示“鱼骨刺”状。四 各种类型肠梗阻的特点1. 跟据肠梗阻的四大症状：腹痛、呕吐、腹胀、便闭 和腹部腹部可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。 肠梗阻的诊断中最重要的是确定肠壁血运有无障碍。2. 尽可能寻找梗阻原因，应根据年龄、病史、体征、X线检查等几方面分析。 （1）在临床上粘连性肠梗阻最为常见，多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。 （2）嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因，（3） 结肠梗阻多系肿瘤所致，需特别提高警惕。（4） 新生婴儿以肠道先天性畸形为多见。2岁以内小儿，则肠套叠多见，肠套叠的三大典型临床表现腹痛、血便、腹部肿块。呈果酱样大便，X线杯口状改变。（5） 蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。单纯性与较窄性的肠梗阻鉴别鉴别特点单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻全身情况轻度脱水征重病容，脱水明显发病渐起急骤，易致休克腹痛阵发性伴有肠鸣音持续、剧烈、无肠鸣音呕吐高位频繁、胃肠减压后可缓解出现早、频繁胃肠减压后不缓解呕吐物胃肠液可为血性液触诊无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢有腹膜刺激征，无肿物可及肠鸣音肠鸣音亢进、呈气过水音不亢进，或消失腹腔穿刺X线阴性有液平可有血性液，有孤立、胀大的肠袢 机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别鉴别要点机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻病因有器质性病变史有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、腹部手术史腹痛绞痛、剧烈胀痛、轻呕吐明显不明显腹胀可不明显、或局限显著、全腹肠鸣声亢进减弱、消失X线部分肠胀气、液平大、小肠均完全扩张高位小肠（空肠）：环形皱壁鱼骨刺状，弹簧圈低位小肠（回肠）：阶梯状液平结肠：结肠袋补充内容：肠扭转分为小肠扭转和乙状结肠扭转。小肠扭转见于青壮年，饱餐后运动后容易导致。乙状结肠扭转见于老年男性，有便密史，X线表现有一个鸟嘴样或马蹄样改变。高位与低位的肠梗阻的鉴别要点高位低位梗阴部位空肠上段回肠、结肠呕吐早、频晚、少或无呕吐物多为胃内容物量不定、粪性物腹胀不明显明显X线检查无明显液平有数个液平、阶梯状梗阻部位症状体征X线所见高位小肠呕吐频繁、呕吐物主要为胃液、胆汁，腹胀、腹痛轻腹胀较轻、偶见胃型，易脱水上腹部有胀大的空肠袢，粘膜呈青鱼刺状低位小肠腹胀明显，呕吐发生较晚，吐出物为有臭味的黄色糊状物（肠液），腹痛重有肠型及阵发性蠕动波，腹胀较明显全部小肠胀气，梯状平面布满全腹结肠腹胀重，呕吐较晚，吐出粪便状物腹胀重部分结肠充气，可见结肠波乙状结肠扭转腹胀重，呕吐少，腹痛明显下腹胀明显，可不对称可见胀大的肠袢，起始于左下腹部，钡灌肠呈“杯状”梗阻程度症状X线所见不完全梗阻可有少量排气，但排气后症状不缓解结肠内可有气体完全性梗阻排气、排便停止，呕吐剧烈结肠内无气体或有孤立扩张的肠袢下面是网友提供的口决，非常好：共同症状：痛吐胀闭四大症 肠鸣蠕动见肠型机械性：阵发绞痛伴肠鸣 痛吐胀闭见肠型麻痹性：麻痹梗阻无绞痛 腹胀均匀不蠕动绞窄性：阵发加剧持续痛 呕吐频频早期症 腹胀不均腹膜征 排出物液为血性 早期休克难纠正分类：常见病因：机械动力血运阻根据血运：单纯梗阻有血运 绞窄梗阻血运无根据部位：空肠上段为高位根据程度：完全梗阻或不全五 治疗1. 原则 改善全身情况、解除肠梗阻。2. 基本处理无论非手术或手术治疗均需要。包括：（1） 胃肠减压（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡（3）防治感染（4）对症处理3. 解除梗阻 非手术治疗（1） 适应证：单纯性粘连性肠梗阻；麻痹性肠梗阻；炎症性不完全性肠梗阻；蛔虫或粪块所致肠梗阻；肠套叠早期。（2）方法：主要同基本处理。针对肠梗阻病因另加胃肠灌注生植物油驱虫、做低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位。如梗阻加重变为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术治疗。2. 手术治疗：（1）适应证：各种绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者。（2）方法：根据病因、性质、部位及全身情况选择不同的手术。 大苗老师2月18日第13讲第七节 直肠肛管疾病一、解剖（一）直肠的解剖1、直肠全长约1215cm。2、直肠下端粘膜有810条纵行皱襞称肛柱。3、各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞相连，这些皱襞称为肛瓣4、直肠后肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。如果肠系膜上动脉起始部发生血栓栓塞，造成血运障碍的所有肠段为全部小肠，盲肠和升结肠。（二）肛管的解剖1、肛管 起自齿状线，止于肛门缘，全长34cm。齿状线是一个分界线，是直肠与肛管的分界线，齿状线以上的是往上往内走，以下的是往下往内走的。（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经（内脏神经）支配，无疼痛感，以下是皮肤，受体神经（阴部内神经）支配，痛觉敏锐；（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉丛经肛门静脉回流至腔静脉；（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。肠系膜上动脉血运障碍造成全部的小肠，盲肠，升结肠都会发生血运障碍的。2、直肠肛管肌（1）包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。（2）肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肛管直肠环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起大便失禁。3、检查方法直肠指检的意义简单而重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患，尤其是癌症意义重大。直肠指检可使约75%的直肠癌在早期被发现。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。肛裂我们不能用直肠指检。 （1）左侧卧位 ：是直肠指检和结肠镜检查常用的体位。 （2）胸膝位 是直肠肛管检查最常用的体位。 （3）截石位 （4）蹲位 适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。二、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉（一）概念1、肛裂：肛裂是齿状线以下肛管皮肤层，裂伤后形成的小溃疡，经久不愈。2、直肠肛管周围脓肿：是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。3、肛瘘：是与肛周皮肤相通的感染性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。可以一个或多个。4、痔：是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并可此而引起出血、栓塞或团块脱出。5、直肠息肉：泛指直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，肿瘤性息肉有恶变倾向。（二）肛裂诊断1、肛裂的三大临床表现：剧烈疼痛、便秘、出鲜红血，在粪便表面或者便纸上可减少量血迹。最容易发生的部位是后正中线。肛裂好发部位可发生于截石位的6点，12点。2、检查发现有肛裂三联征： 肛裂 前哨痔 乳头肥大 即可确诊。 3、排便时和便后有肛门剧烈疼痛是肛裂最突出的表现。便时和便后之间有间歇期。4、治疗：温水坐浴；口服缓泻剂或石蜡油；多吃蔬菜水果纠正便秘；局部普鲁卡因麻醉后扩张肛管。对于经久不愈的肛裂可采用手术治疗。诊断一旦明确需手术切开引流。（三）直肠肛管周围脓肿：直肠肛管周围脓肿=肛门周围的持续疼痛+波动感肛裂=肛门部疼痛+便后鲜血肛瘘=有个口+口里有分泌物排出外痔=肛门疼痛+肛门口肿物。内痔=不疼+便后出血，内痔的息肉能出能进。1、肛门周围皮下脓肿：最常见。主要症状为肛周持续性跳痛，排便，咳嗽时加重。全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，跳动，穿刺时抽出脓液。可以切开引流，引流后的并发症：肛瘘。2、坐骨肛管间隙脓肿：较常见。表现为持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。3、骨盆直肠间隙脓肿：少见，全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中毒症状，中毒感染最重。如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠坠胀感，里急后重，排便不适，常伴排尿困难。4、诊断主要依靠：穿刺抽脓5、手术治疗：诊断一旦明确手术切开引流，如果引流不彻底会形成肛瘘。（四）肛瘘 瘘是2个口，窦是1个口。1、在肛门周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。肛瘘不能自行愈合，必需手术。好发于3，9点。2、肛瘘最佳的治疗方法是挂线疗法。（五）痔1、齿状线以上的是内痔，以下的是外痔，内痔不痛，外痔痛。内痔是无痛性，间歇性便后出血典型表现内痔的好发部位截石位的3.7.11点。内痔的脱出坏死表面不光滑。而直肠息肉脱出可还纳。血栓性外痔是最为常见的外痔。外痔没有便后出血。血栓性外痔的表现为肛周暗紫色椭圆形肿物，表面皮肤水肿。外痔的临场表现肛门不适，潮湿不洁，瘙痒，如血栓形成及皮下血肿则有剧痛。好发于3.9点位置。疼痛+无便血，去掉肛裂。触痛明显（有痛）-外痔。2、诊断首选直肠指检（六）直肠息肉 1、最常发生于乙状结肠和直肠。2、主要症状是大便外裹鲜血或便后出血，指诊可触到质软、活动、表面光滑的肿物。三、直肠癌直肠癌发病率，在我国排第二位。 胃癌直肠癌结肠癌（一）临床表现1、早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变（指腹泻，便秘）。在癌种局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占85%。要记住一个最主要的表现：大便变形变细（由于肠壁狭窄）。一个老年男性大便变形变细那就是直肠癌只要出现大便变形变细-直肠癌（一一对应的）老人，消瘦，便血3个月，诊断是直肠癌。因为：直肠癌和结肠癌同时出现选直肠癌，因为它发病率高。便血80%90% 便频60%70% 便细40% 粘液便35% 肛门痛20% 便秘10%（二）诊断大便隐血试验是发现早期直肠癌的有效措施。直肠癌我们首选直肠指诊，确诊用直肠镜活检。直肠镜是金标准。直肠指检为银标准。大便隐血实验是铜标准。（三）手术方法及适应证根治性手术是治疗直肠癌的主要方法。凡能切除的直肠癌如无手术禁忌症，都应尽早实施直肠癌根治手术。临床上将直肠癌分为：低位直肠癌：距肛门5cm以内中位直肠癌：距肛门510cm高位直肠癌：距肛门10cm以上1、经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：癌肿距肛门缘在7cm以内。原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。2、经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）：应用最多，又叫直肠低位前切除术。适用于癌肿下缘距肛门缘10cm以上或距齿状线5cm以上者。3、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠左人工肛门。4、拉下式直肠癌切除术：适用于癌肿下缘距肛门710cm之间的病人。5、全直肠系膜切除（TME）:大肠梗阻是直肠癌病人最少见的并发症。歌诀：奇脉-小于7的用麦氏是的-大于10的dixon气死了-710的拉下式。盲肠癌很少发生大肠梗阻。（四）综合治疗放疗：术前提高手术切除率。术后放疗适用于晚期或者手术未达到根治效果的病人。化疗：术前提高手术切除率，方案均以5-fu为基础药。第八节 消化道大出血一、上消化道大出血（一）概念1、上消化道：Treitz韧带以上 包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胰胆道。胃空肠吻合术后（毕式）的空肠病变出血亦属此范围。下消化道： Treitz韧带以下。2、上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超过l000ml或循环血容量的20%，其主要临床表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是临床常见的急症。（二）病因1、上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食管、胃底静脉曲张和胃癌。出血也是消化性溃疡最常见的并发症。2、食管贲门粘膜撕裂综合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道肿瘤、上胃肠道邻近器官或组织的病变累及或破入上胃肠道以及全身性疾病引起上胃肠道的损害或出血倾向等也都可以导致上消化道大出血。3、 一个病人服用了阿斯匹林之类的药物引起的上消化道出血急性胃炎；一个病人有上腹痛，进食缓解，然后引起出血十二指肠溃疡引起的出血；一个病人有肝病史，现在出现了出血食管胃底静脉曲张引起的出血；（三）临床表现只要看见呕血与黑便-上消化道出血（一一对应关系）1. 上消化道出血最具特征性的表现：呕血与黑便。临床表现这取决于出血的量和速度. 2.可以出现发热。 3.氮质血症：在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时可达高峰，34天后才降至正常。当BUN8.5mmol/L，而血肌酐正常时，提示出血量可能已在1000ml以上。氮质血症是上消化道与下消化道出血的鉴别点。也是用来鉴别上下消化道出血的首选检查。 4.血象：上消化道出血34小时才出现贫血和血细胞比容下降，但是白细胞是增高的；肝硬化胃底静脉曲张破裂，如同时有脾亢，则白细胞计数可增高。（四）诊断1、上消化道大量出血诊断的确立根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现。如果出血量少，只有便血，出血量很大，可先出现呕血。2、出血量的估计：出血量估计：最有价值的标准则是血容量减少所导致的周围循环衰竭定的临床表现。出血严震程度和周围循环状态的判断：1）量少是黑便，量大是呕血。2）大便潜血阳性：5-103）黑便：50-1004）呕血：250-3005）循环功能表现（头昏，心悸，乏力）：400-5006）休克（或者昏迷）：800-1000急性上消化道出血检查首选急诊胃镜，急性上消化道的病人早期不能用X线钡餐。X线钡餐主要适用于有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查的。（五）治疗1、首先要补充血容量，纠正休克。紧急输血的指征：患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg（或较基础血压下降25%）；血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。肝硬化患者宜用新鲜血。2、 止血措施（1）食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施：1）药物首选血管加压素（垂体后叶素）。 是常用药物，作用机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，作用机制收缩内脏血管，导致高血压，冠心病。降低门静脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。由于它有收缩血管的作用，所以同时还要使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应。高血压冠心病的病人不能用血管加压素。食管胃底静脉曲张治疗首先用急诊内镜，没有内镜用生长抑素和血管加压素，但生长抑素常用。如果都没有，用三腔二囊管生长抑素近年用于治疗食管胃底静脉曲张出血效果很好。没有血管加压素收缩血管的副作用。适用于高血压和冠心病的病人。2）三腔二囊管：持续压迫时间最长不应超过24小时，由于并发症太多，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。3）内镜治疗：内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用，不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。4）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术 急症外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免（2）消化性溃疡所致上消化道大量出血的止血措施：和静脉曲张破裂出血不一样。导致消化道出血最常见的原因是消化性溃疡。少量出血用质子泵抑制剂ppI。但有内镜选内镜。大量出血用急诊胃镜。没有胃镜选着三腔二囊管。大于400以上的为大量出血。首先选择质子泵抑制剂（PPI）。血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH6.0时才能有效发挥内经治疗:内经如见有活动性出血或者暴漏血管的溃疡应进行内镜止血。肝硬化病人输血输新鲜血。外科急腹症病因与分类 （一）炎症性急腹症 起病慢，呈持续性。病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，体温及白细胞升高。 （二）穿孔性急腹症 腹痛多突然发生或加重，呈持续性剧痛，常伴有休克。腹膜刺激征明显，可有气腹和腹腔渗出液。 （三）梗阻性或绞窄性急腹症 起病急，腹痛剧烈，绞痛性，阵发性加重伴呕吐、腹胀，早期无腹膜刺激征。胆道梗阻时有梗阻性黄疸。 （四）脏器扭转性急腹症 起病急，腹痛剧烈，常伴有轻度休克。腹痛呈持续性阵发性加重，早期无腹膜刺激征。可扪及有明显疼痛的包块。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。 （五）出血性急腹症 指实质性脏器、血管自发性或病理性破裂出血。腹痛轻、持续性，腹膜刺激征轻，有失血性休克表现。腹腔内有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝血液。 （六）损伤性急腹症 包括空腔脏器和实质脏器损伤。空腔脏器损伤，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。 外科急腹症诊断 （一）病史 包括性别、年龄、现病史和既往史。 1、腹痛发生的诱因 腹痛的发生率与饮食有关。如饮食不当可引起胆囊炎、胰腺炎、溃疡病穿孔等。腹痛发生与体位改变有关。如就餐后剧烈运动可引起小肠扭转。 2、腹痛发生的缓急 逐渐加重者多为炎症性病变。腹痛突然发生，多见于脏器破裂、穿孔、梗阻、扭转等。 3、腹痛的部位 腹痛开始部位或疼痛最显著部位，往往与病变部位一致。 4、腹痛的性质 （1）持续性腹痛：一般是炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液刺激腹膜所致。 （2）阵发性腹痛：多为空腔脏器平滑肌痉挛所致，发生于空腔脏器梗阻或痉挛。 （3）持续性腹痛阵发性加重：多为空腔脏器炎症与梗阻并存。 5、腹痛的程度 可反映腹内病变的轻重。功能性疾病腹痛往往表现比较剧烈，但缺乏明显器质性改变体征；在病变组织坏死时，腹痛反而可以不重。 6、腹痛的放射 由于病变的刺激，通过腹腔神经和相应的脊髓端反射在于病变器官有一定的体表。外科疾病的腹痛，一般先有腹痛而后有发热、恶心；内科疾病引起的腹痛多先有发热、呕吐。 7、腹痛与发热的关系 8、其他伴随症状 恶心、呕吐的时间和性状，排便情况的改变，有元发热、黄疸、排尿及经期的改变。 （二）体格检查 包括全身情况，重点是腹部。必要时应行直肠或阴道的指诊。 （三）实验室检查 血常规、血生化检查，尿液检查，大便检查。 （四）影像学检查 x线检查，B超检查，CT、MRI检查，血管造影检查。 （五）内镜检查 纤维胃、结肠镜检查，腹腔镜检查，ERCP检查。 （六）诊断性腹腔穿刺术 对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷病人及病史不清楚难于明确诊断者更为适用。但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法。外科急腹症治疗 （一）炎症性或穿孔性急腹症 应早期手术。如发病已超过48小时，病灶已局限包裹，全身状态较好者，可行非手术疗法。 （二）梗阻性、绞窄性和扭转性急腹症 应早期手术。如病人已处于休克，则边抗休克边紧急手术治疗。 （三）出血性急腹症