内科-症状与体症笔记.doc

内科--症状与体征笔记

0 y$ F! v' H+ c5 y  B- y卫人论坛2 Z2 T" l6 u0 W* G, U
　　二、病因
) @9 n/ ^& `4 U4 H2 `　　以呼吸系统和循环系统疾病为主。. g# X6 s7 ~, Q* y
　　1.支气管疾病　多见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎等；少见的有支气管腺瘤、支气管结石等。卫人论坛9 k$ O6 B! q# p) L
　　2.肺部疾病　常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等；其次是肺梗死、肺吸虫等。肺结核咯血原因有毛细血管通透性增高，血液渗出，空洞内小动脉瘤破裂或继发的结核性支气管扩张形成的小动静瘘破裂；前者咯血较少，后者可引起致命性大咯血。
) m$ \8 Q" Y6 G0 P/ ], \　　3.循环系统疾病　主要是二尖瓣狭窄，其次为房间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病并发肺动脉高压。二尖瓣狭窄咯血原因有肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，粘膜下层支气管静脉曲张破裂，肺水肿致血液渗漏到肺泡腔或并发出血性肺梗死。其咯血各有特点：小量咯血或痰中带血、大咯血、咯粉红色浆液泡沫样血痰或粘稠暗红色血痰。
% y  x: m5 o5 j5 P" J% M　　4.其他　血液病（如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血）、急性传染病（如流行性出血热、肺型钩端螺旋体病）、风湿病（如白塞病、结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿）、肺出血肾炎综合征等均可因出凝血机制障碍与血管炎性损坏而有咯血。子宫内膜异位症则因异位子宫内膜周期性增生脱落，定期咯血。 　　
+ E& @) w- W1 W( w　　【真题zl】1.国内咯血的最常见病因是?, E$ O# X4 O7 \9 A5 |% y8 G
　　A.支气管扩张症?/ l4 i3 [2 w5 s' p! o& g2 `  x' F
　　B.肺结核?卫人论坛1 {& j& w, j8 i& k$ z9 ^
　　C.慢性支气管炎?5 V$ }4 u: E, J, |' S
　　D.支气管肺癌?
% i9 u& K& X& L　　E.风湿性心脏病二尖瓣狭窄?
' O4 H+ ~6 g6 j  D+ ~; E9 ~卫人论坛　　三、临床表现
+ l2 m7 I1 D+ x　　1.年龄　青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症与风心病二尖瓣狭窄，40岁以上有长期大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。% l" o7 v; x, |& }1 v2 K
　　2.咯血量　咯血量<l0ml者为小量，100～500ml为中等量，>500ml（或一次300～500ml）为大量。大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿，肺癌咯血特点是持续或间断痰中带血；慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。
0 K: R! y; d4 L6 s　　3.咯血的性状 / U+ B! G3 G3 Y) n( w
　　肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管内膜结核和出血性疾病，咯血颜色鲜红；  A- Z- D& m, p+ K% K
　　铁锈色血痰见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；, P) \0 C; t9 M7 H5 m1 X
　　砖红色胶冻样粘痰见于肺炎杆菌肺炎；
2 X4 s$ v. k2 k* Y　　粉红色乳样痰见于葡萄球菌肺炎；: u+ D% z. A* n5 q7 |6 q( R. Z, n
　　粉红色浆液性泡沫样血痰则提示左心衰竭肺水肿。 　　, J+ `( a: q, \3 f  I
　　习题：从咯血的颜色可提示不同疾病，但下列哪项是不正确的
3 I! }8 t% O4 _  |　　A.急性左心衰竭时咯血为粉红色泡沫痰, C. H3 {/ g/ s( v$ c3 q
　　B.支气管扩张咯血为鲜红色
7 o2 u' H% B  t　　C.典型大叶性肺炎咯血为铁锈色- K$ P4 g' a+ c
　　D.二尖瓣狭窄合并肺淤血时咯血为鲜红色
1 e- N# M$ Y- \' J卫人论坛        E.肺栓塞时咳粘稠的暗红色血痰
  {& W8 r, J2 B+ C0 m　　四、伴随症状及临床意义6 Y9 F- E" j6 [# Y( ^3 l5 M# C
　　注意询问是否伴有发热、胸痛、咳痰情况和其他部位出血倾向等。
3 t' Y- \' C% J" a9 T　　（1）咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等；
! Z+ m' I/ }. i8 `　　（2）咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺梗死等；- I. |% P% t/ {
　　（3）咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张症、空洞性肺结核并发感染等；部分支气管扩张症表现反复咯血而无脓痰，称干性支气管扩张；5 H1 x  K& h9 m, ^5 i) @
　　（4）咯血伴剧烈呛咳：见于肺癌、支原体肺炎；
+ X! d8 T3 M& U4 @6 Q5 e* |　　（5）咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺型钩端螺旋体病、肺血管炎等；
) O0 `' d+ Q2 B, h( B( b8 \# I　　（6）咯血伴黄疸：除钩端螺旋体病外，需注意肺炎球菌肺炎、肺梗死。! G, P8 R  G0 |) _
　　. y# a2 |. Y5 {/ T" Y
第四节　胸　痛
: z5 R$ J: l* b9 T4 B0 ?/ g$ V8 F$ |% E( T: h
　　胸痛主要是胸部疾病所引起，少数为其他部位的病变所致。因痛阈个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。4 X$ p  f5 E3 O" N6 t
　　一、原因卫人论坛9 j$ s! [4 [* w$ \
　　1.胸壁疾病　如急性皮炎、皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肌炎、流行性肌炎、肋间神经炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病对神经压迫或浸润等。其特点为疼痛部位固定，局部有压痛。
9 @+ @/ T/ B+ @4 I' `- S. I% \卫人论坛　　2.心脏与大血管疾病　如心绞痛、急性心肌梗死、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣的病变、胸主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、肺梗死、心脏神经官能症等。9 V* \9 S; W- E) {6 e3 G
　　3.呼吸系统疾病　如胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、支气管炎、肺癌等。
, i! K7 O$ r$ k8 C0 [3 S卫人论坛　　4.纵隔疾病　如纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等。
! g# m/ E" o2 K% N　　5.其他　如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。
+ J9 E, v) g$ x0 D$ S8 U　　二、特点及临床意义
& b% C" _6 z+ w: C( u; o卫人论坛　　1.发病年龄　青壮年胸痛，应注意胸膜炎、自发性气胸、心肌病、风湿性心脏病；在老年人则应注意心绞痛与心肌梗死。+ T6 |5 r' M1 K$ K( ]
　　2.胸痛部位
1 n3 i" F. z+ \' V" m　　胸壁的炎症性病变，局部可有红、肿、痛、热表现。
6 ~2 v7 f; K' H  d% n　　带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线。* Z6 U! m9 d8 }: v/ _) k3 R' E0 y8 n' k" X
　　非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，呈单个或多个隆起，有疼痛但局部皮肤无红肿表现。
" g* r* P8 V" V7 n+ W2 C& v( C* G# i　　食管及纵隔病变，胸痛多在胸骨后。) P8 e3 Z# {5 q' U
　　心绞痛及心肌梗死的疼痛多在心前区及胸骨后或剑突下；
3 r5 i6 `$ \% h. h　　自发性气胸、胸膜炎及肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。0 m$ n1 N. @& @- h
　　3.胸痛性质
6 l, T0 D5 t, d8 c4 K! i0 ?" Y　　带状疱疹呈刀割样痛或灼痛。* [& y4 o& d/ v( s
　　食管炎则多为烧灼痛。
' R/ h4 t4 O! k' G$ \8 T2 C　　心绞痛呈绞窄性并有窒息感，心肌梗死则痛更剧烈而持久并向左肩和左臂内侧放射。
- f6 n5 O6 v6 z% `- F　　干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。5 m9 p$ k& F) V  W9 v1 d' j
　　肺癌常有胸部闷痛。
/ D  _0 y: u' }5 v　　肺梗死则表现突然的剧烈刺痛、绞痛，并伴有呼吸困难与紫绀。卫人论坛6 z; X6 s; r' s( ~& w+ q4 B2 ?
　　4.影响胸痛因素  z4 y& e+ ~9 w! U, |- F  @
　　劳累、过强体力活动、精神紧张可诱发心绞痛发作，应用硝酸甘油片，可使心绞痛缓解而心肌梗死则无效。卫人论坛! l' |# I* w& p
　　胸膜炎及心包炎的胸痛则可因用力呼吸及咳嗽而加剧。
8 s( v' s" i- U  Q# s　　反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂和促动力药物（如多潘立酮等）后可减轻或消失。 　　
  ?8 ^4 j% v6 Z  a; D! e% h$ 　　北医习题12.发作性胸骨后压榨性疼痛，体力负荷增加时诱发。应考虑3 R% Q/ V: _" M4 n& ^/ ^" |* w
　　A.气胸卫人论坛  ?; s# M! H7 n' w  a$ n$ s
　　B.心包炎
' L$ ^* ~- T, q( j卫人论坛　　C.肺栓塞
+ g: J$ B/ M# i- |  h　　D.反流性食管炎
% z) K3 F  ?; O5 r7 }卫人论坛　　E.心绞痛
( \/ W9 ?4 Z* Y+ r4 A　　[考点]胸痛的性质和发生的诱因
6 D( E4 s. E3 m" y( J3 X　　[分析]胸痛的性质和发生的诱因可因引起的疾病不同而异.心绞痛常呈发作性胸骨后压榨性疼痛，常于体力负荷增加时诱发。因此答案是E。其余各项胸痛均非压榨性.原因也不同，气胸常于咳嗽和深呼吸时加重.反流性食管炎为胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧加重，心包炎和肺栓塞的胸痛常无明显的济发因素。　　
. `8 x* e9 Y+ n! H, u- ?卫人论坛　　三、伴随症状
2 F3 {* {7 `* ~: f/ k7 ]/ I　　对以胸痛为主诉而就医的患者，应详细询问病史，尤应注意其发病年龄、胸痛部位、胸痛性质以及胸痛的诱发和缓解因素，同时应当询问与胸痛所伴随的其他临床症状，如( g+ U$ B6 I2 k4 t; [+ G
　　胸痛伴吞咽困难者提示食管疾病（如反流性食管炎）；4 U9 x0 K2 j. l: c( y4 }6 Q  ~; x
　　胸痛伴有咳嗽或咯血者提示为肺部疾病，可能为肺炎、肺结核或肺癌；
3 a' @7 D3 L: m' ^3 d卫人论坛　　胸痛伴呼吸困难者提示肺部较大面积病变，如大叶性肺炎或自发性气胸、渗出性胸膜炎以及过度换气综合征等。
第五节　呼吸频率、深度及节律变化[重点]* Q3 L4 Y  D& r8 H5 U+ z  {6 V4 U

: `/ B6 Y5 f2 ^( ~# X3 q7 G　　一、频率变化及临床意义
' I2 {$ z$ _2 C5 u+ ~- X1 z　　正常成人静息状态下，呼吸频率为l6～18次/分，呼吸与脉搏之比约为1：4。
1 |$ p. O/ J$ b4 [8 j9 {　　1.呼吸过速　呼吸频率超过24次/分为呼吸过速。可见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进、心力衰竭等；一般体温升高1℃，呼吸大约增加4次/分。卫人论坛& R2 \5 s6 F6 ?. H- _
　　2.呼吸过缓　呼吸频率低于12次/分。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量及颅内压增高等。* r/ y4 l8 [. z! _' G/ X7 S+ I+ n
　　二、深度变化及临床意义
+ n% M/ Z9 R2 K7 c; ?　　1.呼吸浅快，见于呼吸肌麻痹、肺部疾病等；0 a4 `% K' F# y: c1 V
　　2.呼吸深快　见于剧烈运动、情绪激动、过度紧张等；& x1 |- {) f$ W. Y! j2 m% C
　　3.呼吸深慢　称为Kussmaul呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。　　: J8 N# y2 N2 n4 @9 f. M7 ?  u
　　三、节律变化及临床意义
$ v, E7 h3 G5 J4 S, @8 M　　1.潮式呼吸　又称cheyne—stokes呼吸，其特点是呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，继而出现一段呼吸暂停。这种周期性呼吸变化为潮式呼吸，每一周期长达30秒至2分钟，暂停期可持续5～30秒。卫人论坛- @0 ^; a8 X3 s
　　这种呼吸节律变化是呼吸中枢兴奋性降低的表现，可见于脑炎、脑膜炎、颅内压升高、巴比妥中毒等。' Z1 K4 y$ J7 ^  G: H
　　2.间停呼吸　又称Biots呼吸。特点为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，然后又开始呼吸，这种呼吸节律为间停呼吸，其临床意义同潮式呼吸，但呼吸中枢兴奋性降低的程度较潮式呼吸更为严重。. c4 w9 ]. \1 t1 u
　　3.抑制性呼吸　由于吸气时胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂的受到抑制，常见于胸膜炎、肋骨骨折等；
% G  Z9 i8 X8 p$ ^- P) p卫人论坛　　4.叹息样呼吸　在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症等。 　　
* Q0 ?" _3 Z( [8 y- ?& I/ F2 g　　
8 m; @& I5 ]* L) m9 w& m第六节　语音震颤0 C, K% R' K% U' ]. q: T$ e
" u& N( O' y0 b$ Q
　　语音震颤简称语颤，为被检者发音时，声波沿气管、支气管及肺泡，传导至胸壁引起能被检查者触及的震动。
  z$ _% t/ H* u3 y' t: d　　临床意义：
4 |4 Z  j; `  f! r& j卫人论坛　　一、正常7 \2 V* q7 Z/ u$ v. u
　　语颤强弱取决于气道是否通畅、胸壁传导是否良好。一般肩胛间区及两侧胸骨旁第l、2肋间隙最强，肺底最弱；正常成人、男性和瘦者较儿童、女性和肥胖者强，前胸上部与右胸上部较前胸下部与左胸上部为强。
( \( q! k( p$ B( J& ]' x6 z　　二、异常
( X! K" q6 Y% K# H/ p0 V　　1.语颤减弱或消失　见于：①肺泡含气过多：如肺气肿；②气道阻塞：如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或积气；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁水肿或皮下气肿。
  `  `* n1 k: E$ A. \6 F& p2 \# 　　2.语颤增强　①肺组织炎性实变：如肺炎球菌肺炎实变期、肺梗死；②肺内巨大空洞接近胸壁，声波在空洞内共鸣，尤其洞周有炎性浸润，增强声波传导，如空洞性肺结核、肺脓肿。 　　2 {5 a: v  J" L% [
　　【真题】8,女性，22岁。右侧胸痛、低热、盗汗1周来院门诊。查体：T 38.0℃，右侧呼吸运动减弱，语颤减弱，呼吸音减弱。最可能的诊断是
/ k( M, u) T5 G" O( }7 t' J2 e　　A,右肺癌?7 D* \' e% N7 G
　　B.右肺结核?
9 A6 P% X$ B* L　　C.右侧胸腔积液$ `1 N, K+ T+ _4 e
　　D.右侧大叶性肺炎?/ {4 [0 r/ g& Y. C! O* ]
　　E.右侧干性胸膜炎?$ Y* N& p- _4 X$ ~! E
　　习题：触觉语音震颤增强主要见于0 U- N0 f5 b- k  ^, N
　　A.胸腔积液8 b; i$ y' [1 m" N, U
　　B.气胸1 j) t; [! c8 p! P
　　C.大叶性肺炎卫人论坛% `4 o" k) a% ?- `2 p' a8 x
　　D.胸膜肥厚粘连卫人论坛) g' B4 O+ X- \' P& T
　　E.肺气肿
( t. R1 \# f" L, f8 [卫人论坛1 x0 j! x7 G8 W; Q( j! d6 r; E1 i; P
第七节　异常叩诊音; p" X  i$ O* I, N1 ]: R4 o9 L
* M/ R, u2 z" g& o( T
　　想想叩花盆、叩瓷砖、敲鼓
9 @4 ]1 X& _/ S' }) O' b9 O6 n　　正常肺部叩诊音为清音。( n! T6 O1 O! k" o
　　正常肺的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音，称为异常叩诊音。
) G6 f# K; r# a9 X. f1 x& U+ A4 O卫人论坛　　异常叩诊音及其临床意义：
4 ?" e0 E; z, b$ g7 x! u6 u% Z　　一、浊音或实音1 u0 r' g% _/ F( g! x/ i: N) O
　　见于：①肺大面积含气量减少的病变：如肺炎、肺结核、未液化的肺脓肿、肺梗死、肺不张、肺水肿、肺硬化等；②肺内不含气的占位病变：如肺肿瘤、肺棘球蚴病等；③胸膜肥厚、胸腔积液等。但直径<3cm且距胸部表面>5cm的深部病变，难以叩出浊音。
5 m$ G4 M! P) S) x" J　　二、过清音
! S0 I; q" V9 R: Y$ n/ x) m  N' w: Y　　见于肺气肿，其机制为肺泡弹性与张力减弱且含气量增多。
$ h% C% _5 M) K# N4 s* b3 ?　　三、鼓音
6 X* ~5 ^3 ~) M& F  i6 s　　见于：①肺内空腔病变，其直径>3～4cm且靠近胸壁，如空洞性肺结核、肺囊肿和肺脓肿空洞形成等；②气胸，若空腔巨大、浅表，且腔壁光滑张力大，则鼓音具金属调，称空瓮音。　　
1 c4 }5 S$ q# 　　四、浊鼓音
9 b) _) |* L& b" }# P) A　　为兼有浊音与鼓音特点的混合性叩诊音，见于肺泡壁松弛、肺内含气减少病变，如肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等。 　　 , ]( Z' l' ]: ^0 F5 `, j% b
　　【真题】正常肺部叩诊音为?卫人论坛  Q" z, O) o1 f$ d
　　A.鼓音
6 W1 Y( v6 O! }2 e( Y/ W& ~+ [2 j* u　　B.过清音
/ ~4 d4 S8 Q3 ]/ S" ?1 F4 w2 D　　C.浊音2 V, C5 K. N$ Z6 c# P  j: L* d
　　D.清音卫人论坛+ F* K  d4 e1 X2 \  t
　　E.实音卫人论坛# N$ o$ f' n) }0 s* W& ]" w1 |
　　习题：病理性浊音和实音主要见于以下情况，但哪一项应除外
; x2 K( N) u0 R! W) @% A　　A.肺炎+ w4 C( O- F- a/ w
　　B.气胸
- ?" U8 R% U7 C* ~+ Z7 `+ T　　C.肺组织含气量减少
3 G9 H* ]1 |/ U3 n/ W) O" Q卫人论坛　　D.阻塞性肺不张卫人论坛% ]2 J7 h! P* v3 v( W5 r5 G; v& v  j
　　E.胸腔积液卫人论坛4 t' S( c; x  J6 T: }
第八节　呼吸音5 M0 z8 S% X0 s1 T8 u7 m7 @
& t3 K9 _2 \3 S# Q: R8 d
　　( R# W* f" P* j, [
% _* i% ^& G% g" j. o; u$ P
　　一、正常呼吸音及其听诊特点% H; _- e$ ], r" p6 P; E
　　（一）肺泡呼吸音
$ e7 w$ r, }) {! t- W5 z3 Q/ {1 H　　1.声音特点　呈叹息样或柔和吹风样“fu—fu”声，吸气时声强、调高、时相长。0 J% B! X3 f/ G+ S$ ~1 L# E
　　2.机制　空气进出细支气管和肺泡时由于肺泡张力、弹性变化和气流振动产生。4 s- z: M$ m. ]/ W9 k9 [
　　3.差异　正常人肺泡呼吸音强弱与性别、年龄、肺组织弹性、胸壁厚薄及呼吸深浅有关。男性较女性强，儿童较老年人强，矮胖者较瘦长体型者为弱。依听诊部位而论，以乳房下部与肩胛下部最强，腋窝下部次之，肺尖与近肺下缘区域较弱。 　　
4 J- f  ^' U8 {- K. E9 u/ P! w4 　　（二）支气管呼吸音卫人论坛. c! f1 u, ~4 Q9 H
　　1.声音特点　将舌抬高接近上腭经口呼气时所发生“ha”的音响，声强调高，吸（气时相）短呼（气时相）长，呼（气音）强吸（气音）弱，吸呼之间有短暂间隙。
- G2 W0 V7 |8 _% J卫人论坛　　2.机制　吸、呼时空气在声门、气管或支气管形成湍流而产生的音响，因吸气时声门宽，进气较快，而呼气为被动运动，声门较窄，出气较慢之故。
' Z; J; ?* C9 X* l+ g  S+ K　　3.分布部位　正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第l、2胸椎附近。 　　
8 ]# g1 e8 q; r+ q　　习题：支气管呼吸音发生在何部位有病理意义
! n# ?7 s/ ?3 s0 A7 {　　A.胸骨上窝/ ^- X3 y4 Z. k' N) U8 z# v
　　B.喉头附近; F5 S. q8 q0 e3 ~6 n
　　C.在背部第1、2胸椎附近
! m% t- c* O0 m: L& z　　D.在正常肺泡呼吸音的部位6 L4 j& b, I$ _; n5 \1 c2 [3 |: b  p
　　E.在背部第6、7颈椎附近
. i5 R7 m, Z! y0 p$ l$ V6 a) }　　（三）支气管肺泡呼吸音2 c1 [- t5 x9 g# y
　　1.声音特点　兼有肺泡呼吸音和支气管呼吸音特点。吸气音与正常肺泡呼吸音相似，但较晌较高；呼气音则与支气管呼吸音相似，但较弱稍低，吸呼时相相同，吸呼之间间隙短暂。
* m- p* p8 h4 e6 C  \; g! 　　2.分布部位　正常人于胸骨两侧第l、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部。
2 v( M* m3 ]6 A8 n5 \　　二、异常呼吸音及其临床意义
. g+ R8 Z1 {& j/ S( a4 V0 }6 X9 f　　（一）异常肺泡呼吸音
6 p$ Z* W' N% @$ I8 H　　1.肺泡呼吸音减弱或消失
1 j2 y3 m! y2 [5 s/ m4 ~1 y卫人论坛　　（1）发生机制：出入肺泡空气流量减少，流速减慢及声音传导障碍。! ^' f. n. Q  ]3 I0 ~
　　（2）病因：胸廓活动受限，如胸痛、肋骨切除、胸膜肥厚等；呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈瘫痪、膈膨出等；气道阻塞，如慢性支气管炎、支气管哮喘；压迫性肺不张，常见于胸腔积液、气胸，腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。 　　
( \: m9 E" [1 s! N5 }! K1 v　　2.肺泡呼吸音增强 b+ F3 J( f. ]% ?) d4 r
　　（1）发生机制：进入肺泡空气流量增多，流速加快。
6 F  H7 M3 j9 d. |* ^& q* {　　（2）原因：机体需氧量增加，如发热、代谢亢进、运动等，缺氧兴奋呼吸中枢，如贫血；血液酸度增高，刺激呼吸中枢，呼吸变深长，如酸中毒（如糖尿病酮症、肾衰竭、水杨酸过量）。上述均为双侧性，一侧胸肺病时，健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。4 y& q$ C' i  H, M% M
　　3.呼气音延长　原因：①下气道部分阻塞、痉挛或狭窄；②肺组织弹性减退，致呼气驱动力降低。前者见于支气管炎、支气管哮喘；两种因素共同起作用，见于慢性阻塞性肺气肿。" t- w5 ^, D0 a3 w" ?
　　4.断续性呼吸音　又称齿轮状呼吸音。特点：声音断断续续伴短促不规则间歇。机制：肺内局部炎症或支气管狭窄，致空气不能均匀地进入肺泡。鉴别：寒冷、疼痛和精神紧张致断续性肌肉收缩产生的附加音，与呼吸运动无关。# N" T9 \: {. T9 s* F
　　5.粗糙性呼吸音　原因为支气管粘膜轻度水肿或炎症致表面不光滑或狭窄，使气流进入不畅，见于支气管炎或肺炎早期。 　　
, }0 [1 B5 R4 g1 c9 @6 K, 　　【真题】15出现呼吸音增强的疾病是$ Z4 S% n5 o, R! e+ q" X! J* A
　　A.重症肌无力?
7 L; i6 ]' k2 w5 R, F卫人论坛　　B.贫血?; E8 k1 r* q  @( g# Y
　　C.胸膜炎?  ?! K. n6 k1 A3 l+ W: N
　　D.膈肌瘫痪?
+ W! E' j& }- \7 W+ A+ G　　E.急性弥漫性腹膜炎?
* W6 l. q7 v. Z! @7 J　　（二）异常支气管呼吸音: s+ j% Y- y0 S- ]
　　1.概念　在正常肺泡呼吸音分布区域听到支气管呼吸音，又称管样呼吸音。+ k4 g: ]3 I+ u: z
　　2.发生机制与病因
, z3 S2 b8 {" s' k" M8 e! A. x　　①肺实变、传导增强，使支气管呼吸音通过致密实变部位，易于传至体表听到。实变范围越大、越浅，其声音越强。见于肺炎球菌肺炎实变期；
7 A- a5 X& C% q# Q! t0 \  　　②肺内大空洞，条件是空洞与支气管相通，且周围肺组织又有炎性浸润或实变，声音在空洞内共鸣，并通过实变组织良好传导。见于肺脓肿空洞形成或空洞性肺结核等；卫人论坛1 O% U; e: \/ b7 @7 x
　　③压迫性肺不张，中等量以上胸腔积液时，肺组织受压发生压迫性肺不张、实变，致传导增强，于积液区上方可听到弱而遥远的支气管呼吸音。
* J' s( {, G+ d( Q* O　　（三）异常支气管肺泡呼吸音
: u3 {. O; R' D/ T# d" A卫人论坛　　1.概念　于正常肺泡呼吸音区域内听到支气管肺泡呼吸音。
) d" U& L% ^- }8 a/ @: C/ T% {, N/ Y　　2.发生机制与原因　肺部实变区较小与正常肺组织交错混合存在，或肺实变区较深被正常肺组织覆盖。见于支气管肺炎、肺炎球菌肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全区域。 　　 9 j. V$ d$ N; Q. M3 e1 F! e
　　, |# l- O" N  _: J: S, g1 K" N
第九节　啰　音2 x1 N4 e/ {) K- N
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　　啰音　为呼吸音以外的附加音卫人论坛6 S6 ], {  U' ^7 }: ?  Q5 Z
　　一、湿啰音的听诊特点及临床意义卫人论坛8 E+ e  h) y2 i
　　（一） 特点　断续、短暂、连续多个，部位恒定，性质不变，见于吸气和呼气早期，吸气末明显，咳嗽后可减轻或消失。 ' C8 a5 a5 S* n! e% d
　　习题：双肺满布湿哕音多见于 C, U  A; r# Q! T! T3 H
　　A.肺结核空洞
. I+ T5 B: R" x7 T　　B.支气管扩张, ]% U; i2 O' T+ ~
　　C.支气管肺炎
- o$ ?0 A; u* _; k; \! a　　D.肺淤血
5 S) ]& P5 R& F2 O; [, M: ?* a+ [- 　　E.急性肺水肿
+ A5 V- Q, x% f, {　　（二）分类
; r9 W  Z7 X) ]　　1.按音响强度分响亮性和非响亮性。
+ J+ _) L& ^7 P4 r+ Q　　①响亮性湿啰音：啰音响亮，机制是因空洞共鸣作用或周围有炎症浸润、实变组织，使传导增强；见于肺炎、肺脓肿、空洞性肺结核，如洞内壁光滑，则音响带金属调；
) q% ^3 Y! w6 ]: D卫人论坛　　②非响亮性湿啰音：声音较低，机制是由于病变周围有较多正常肺组织，致声音在传导过程中逐渐减弱。0 d3 y$ S2 j; Z- s& k2 P% s4 x
　　2.按气道腔径大小及腔内渗出物多寡分为粗、中、细湿啰音（大、中、小水泡音）和捻发音。
8 y6 o9 A9 F9 t7 v, C. J) r　　①粗湿啰音：发生于气管、主支气管与空洞部位，出现于吸气早期；见于支气管扩张症、肺水肿、肺脓肿或肺结核空洞。昏迷或濒死者因无力咯出气道内分泌物，于气管部位即可听到，甚至不用听诊器亦可听到，谓之痰鸣；
( @# }. Z* J% N; g# S　　②中湿啰音：发生于中等大小支气管，多出现于吸气中期。见于支气管炎、支气管肺炎；
$ I/ Z9 u8 g# }' D6 g3 s2 S, a　　③细湿啰音：发生于小支气管，出现于吸气后期。见于细支气管炎、肺炎、肺淤血、肺梗死等； 　　
, u1 R2 [' g7 F, j1 X" X　　④捻发音：细致、均匀一致的湿啰音，似在耳边捻发。产生机制是细支气管和肺泡壁因分泌物粘着陷闭，吸气末期被气流冲开而发生高调、高频细小爆裂音。见于肺炎早期和吸收消散期、肺淤血、肺泡炎等；久卧床或正常老年人，于其肺底背部亦可闻及，但经数次深呼吸或咳嗽后即可消失，此为生理性，无任何临床意义。6 `* a3 Q1 N5 S" m, C
　　（三）听诊分析要点　除湿啰音大小、响亮程度、数量多少及其动态变化外，应注意湿啰音的分布。湿啰音局限，提示该处局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张症等；湿啰音位于两肺底，多见于心力衰竭肺淤血、支气管肺炎等；如湿啰音满布两肺，多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎。
' w+ r5 B( G1 ?9 P2 　　二、干啰音的听诊特点及临床意义
" [8 ]- I! S) R$ b　　（一）特点　调较高、带乐性、持续时间长，吸气、呼气均可听到，但以呼气明显，啰音强度、性质、部位易变，瞬间内数量可明显增减。发生于大气道之干啰音，有时不用听诊器亦可听到，谓之喘鸣。
- n) y3 V5 {. w& V: P% R/ `: s　　（二）分类　按音调高低分两种。( O' o: x& t  @5 ]4 P2 ^, Z* B- x
　　1.高调干啰音　又称哨笛音，调高，基音频率>500Hz，短促“Zhi—Zhi”声或带乐性，用力呼气时音质呈上升性，发生于较小支气管或细支气管。
5 i: v% N1 U/ W" ~: h　　2.低调干啰音　又称鼾音，调低、基音频率<200Hz，呈呻吟声或鼾声，多发生于气管, s$ ~. d' U5 L3 y( p
　　或主支气管。若肺部干啰音，于呼气期以干啰音为主，且伴明显呼气延长，一般称之为哮鸣音。
( D. S- E) X4 l9 H　　（三）分布部位　双侧弥漫性干啰音，见于支气管哮喘、慢支喘息型和心源性哮喘；局限性干啰音，见于支气管内膜结核、肿瘤，是局部支气管狭窄所致。) r. t3 f" z( E) U3 A2 k
　　【真题】以下是干啰音的特点，除了?4 t8 ?+ x- S* l
　　A.是呼吸音之外的附加声音?
! ^1 u7 x' Z2 Y8 Y$ L2 j卫人论坛　　B.呼气时明显?
3 Y( l4 E7 S* {; s; Z　　C.持续时间较长?
- w: p; N- Q+ G* |$ i5 ?　　D.性质和部位固定不变. G- v& B& G* s
　　E.音调较高?
& x; E+ \9 o1 \　　习题：关于干啰音特点的阐述，下列不正确的是, H& _9 `3 O0 O. f, O
　　A.有时不用听诊器亦可闻及
. A! G& E# ^% _7 H  H: Z$ f, J/ E　　B.是一种持续时间较长的带乐音的呼吸附加音
) l/ J* }. [0 [/ Q  q　　C.音调较高
$ b3 u6 P- X1 A1 V) Z3 K　　D.部位不易变，较恒定
4 D0 g) f, [; ^1 R2 y. l　　E.吸气与呼气均可闻及，但以呼气时明显
6 R' S5 ^6 j+ H# q　　习题：单侧肺局限性哮鸣音可见于& W* {4 O3 a. H
　　A.支气管哮喘5 K. ^" S5 `+ F" B5 B
　　B.阻塞性肺气肿
; Z, a# D4 |; \1 z- Z* ~　　C.肺炎2 z4 @* v' u% q. _
　　D.液气胸
  L4 N2 b: I; S0 ]6 m& m　　E.支气管肺癌* N6 p' R" |; T: r" w9 p
　　（1～3题共用备选答案）% p7 f3 h; M7 Z, {
　　A.支气管哮喘
; @2 l  y3 T0 Q& 　　B.支气管扩张- F3 ?( \8 \, @
　　C.慢性支气管炎、肺气肿
% Q" k- u7 d  t2 h" A　　D.支气管肺癌
  _, _1 {0 j  　　E.特发性肺间质纤维化
. t+ x3 o3 U1 O卫人论坛　　习题1：固定性湿啰音（大水泡音）B: u6 @  Y/ L$ F8 }$ c. u, M  ^
　　习题2：弥漫的哮鸣音，呼气相延长A+ D5 V* J1 G+ H% S1 m$ }/ s) N
　　习题3：局限性哮鸣音D! r9 g0 O- N8 a) |6 J* T
第十节　胸膜摩擦音  N) R  v; r: Y; Z* T0 O  Q
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　　一、听诊特点
; |% o/ ^3 c" X* }　　其声音特征颇似一手掩耳，另一手手指在其手背上摩擦时所听到的声音，十分近耳。呼吸两相均可听到，一般于吸气末或呼气初较明显，屏气时消失。深呼吸或在听诊器体件上加压时，摩擦音增强。常在前下侧胸壁易听到，有时可随体位变动而消失或复现。, T! {, o: ]7 H
　　二、临床意义卫人论坛8 X4 m" ~$ h3 v% V
　　说明胸膜变粗糙，其原因最常见是各种原因引起的胸膜炎症致纤维素渗出，如结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎初期、肺炎、肺梗死、肿瘤胸腔转移与尿毒症等。当炎症波及至左侧纵隔胸膜时，则于呼吸和心脏搏动时均可听到，谓之为心包胸膜摩