蓝光治疗新生儿黄疸.docx

蓝光治疗新生儿黄疸小儿时期是人生的基础阶段，新生儿尤为重要。新生儿死亡率一般占婴儿死亡率的半数以上，要降低婴儿死亡率，首先就得降低新生儿死亡率1。因此，从预防的角度减少各种常见的死亡原因就需要加强生长发育监测，预防营养不良，保证新生儿生长发育所需的足够营养。增强机体抵抗力是一项重要的护理工作。新生儿黄疸是新生儿最常见的一个临床症状，约有60新生儿可出现不同程度的黄疸，而早产儿黄疸的发生率可达到802，少数黄疸患儿，尤其是早产儿更易出现严重的高胆红素血症，甚至引起胆红素脑病，导致神经损害和功能残疾。对新生儿黄疸，尤其早产儿黄疸进行适时、有效、安全、经济的干预，避免胆红素脑病的发生，是国内外医学界多年来努力的方向3。蓝光照射是治疗新生儿黄疸的常用方法之一，但传统的长时间照射治疗易引发副作用。蓝光毯治疗，该机是由发光器和冷光源垫两部分组成，无紫外线和红外线辐射，治疗时不必裸露，不直接照射眼部，不必戴眼罩及男婴遮盖生殖器，避免了患儿因恐惧不安、哭闹烦躁造成的皮肤破损、输液针头脱出等副作用。不影响婴儿保暖、喂养、换尿布、治疗和护理操作，更适合在辐射台保暖、置于温箱中保暖、早产儿低体重儿及抢救台的危重新生儿治疗，并能根据需要选择光照强度，局部光照强，光垫各点光分布均匀，使用方便，无其它副作用。但在炎热夏季温度高，使用时光垫接触皮肤时间长透气差，偶有出现皮疹，照射部位更换时间缩短些，可避免。因照射面积小，面部及四肢没能照射，皮肤黄疸消退较慢，但对总的疗效影响不大。由于其独特的优越性，不失为代替目前蓝光治疗的有效方法。蓝光照射：蓝光照射治疗是消退新生儿黄疸的有效方法之一。其原理是：胆红素能吸收光线，以波长450460hm的光线作用最强，由于蓝光的波长主峰在425475nm之间，故有人认为是人工照射的最好光源。光照对未结合胆红素比对结合胆红素的作用大23倍。未结合胆红素在光的作用下发生变化，转化为水溶性，可经胆汁排泄到肠腔，或从尿内排出，从而使血清胆红素浓度降低。新生儿高胆红素血症：新生儿血液中胆红素较成人及一般儿童为高,主要由于:未结合胆红素产生增加。肝细胞摄取胆红素能力差。肝细胞酶系统发育不完善。肠壁吸收胆红素增加所致。所以新生儿高胆红素血症分为生理性和病理性。新生儿生后1周内胆红素34mol/L,最高范围值足月儿达205.2mol/L, 早产儿达256.5mol/L而无胆红素代谢异常。胆红素是临床上判定黄疸的重要依据，亦是肝功能的重要指标。正常血清总胆红素浓度为1.717.1mol/L,其中一分钟胆红素低于3.4mol/L。当总胆红素在34mol/L时，临床上即可发现黄疸；如血清总胆红素超过正常范围而肉眼看不出黄疸，则称为隐性黄疸，黄疸最常见于肝胆疾病，但其他系统疾病也可出现。早产儿：胎龄在37足周以前出生的活产婴儿称为早产儿或未成熟儿（premature infant）。其出生体重大部分在2,500g以下，头围在33cm以下。少数确恬早产儿而体重超过2，500g，其器官功能和适应能力较足月儿为差者，仍应给予早产儿特殊护理。凡因胎盘功能不足等因素而出生体重减轻到该胎龄正常体重第10百分位以下或较平均数低两个标准差以下者称为小于胎龄儿（小样儿，成熟不良儿）。亦把出生体重2，500g以下的统称为低体重儿(low birth weight infant)，把出生体重低于1，500g者称为极低体重儿（very low birth weight infant），其中都包括早产儿和小于胎龄者。蓝光照射对新生儿黄疸的效果新生儿胆红素代谢由于肝功能发育尚不成熟，胆红素负荷过重，对胆红素的清除能力差，早产儿更为明显。早产儿肝肠循环相对活跃，葡萄糖醛酸转移酶(UDPGT)数量不足，活性不高。由于喂养常常延迟，致肠道菌群不能及时建立，肠功能不完善，菌群相对单调，结合胆红素(CB)不能及早转化为尿胆元排出体外，而是被肠道内含量较丰富的一葡萄糖苷酶重新水解成UCB，致肠壁重吸收的量增多。由于肝脏功能不成熟与肝糖原储存不足，加上不能及时经口喂养，使血糖水平降低，直接影响了UDPGT的量和活性。早产儿肝脏合成蛋白质功能不足，可致低蛋白血症，影响AB2-的形成和转运。加上肝血流改变，出生后脐静脉被结扎，进入肝内的血流减少、含氧量降低。由于其呼吸中枢和肺发育不成熟，易发生低。氧血症，使肝脏供血不足，造成肝处理胆红素能力下降。因以上特点，早产儿易出现高胆红素血症，且程度较重，消退较晚，可延迟2-4周。另一方面，早产儿血脑屏障(BBB)不成熟，胆红素易进入脑组织，BBB成熟度越低穿透性越高。Bratlid研究更显示，当BBB受损而开放时，血浆中游离胆红素与大分子的白蛋白胆红素结合物均能通过，使脑内胆红素急剧上升，引起胆红素中毒性脑病4。早产儿由于脏器功能成熟度差，易发生低氧血症、低糖血症、低体温、高碳酸血症以及败血症等，均可促使本来未成熟的BBB开放，使胆红素大量进入脑组织并和神经细胞膜上的极性基团(神经节苷酯、神经鞘磷脂)结合，最终在神经细胞膜聚集一沉积于饱和状态，引起核黄疸。蓝光照射治疗是消退新生儿黄疸的有效方法之一。其原理是：胆红素能吸收光线，以波长450460hm的光线作用最强，由于蓝光的波长主峰在425475nm之间，故有人认为是人工照射的最好光源5-6。光照对未结合胆红素比对结合胆红素的作用大23倍。未结合胆红素在光的作用下发生变化，转化为水溶性，可经胆汁排泄到肠腔，或从尿内排出，从而使血清胆红素浓度降低。传统的蓝光照射方法为12小时以上照射，易给患儿带来腹泻、皮疹等副作用，同时不利于母乳喂养。容易造成母乳减少，尤其是早产新生儿母亲。本资料总结本院采用多次短时蓝光照射治疗早产新生儿黄疸79例，并同期设对照组采用传统长时间蓝光照射治疗，结果显示两组总有效率(P0.05)无显著性差异，说明多次短时蓝光照射治疗早产新生儿黄疸效果与采用传统长时间蓝光照射治疗效果相似；而副作用发生率经校正检验比较，结果显示(PO.01)两组有显著性差异，观察组副作用发生率明显低于对照组，说明多次短时蓝光照射能降低蓝光治疗副作用。蓝光照射早产儿中的护理蓝光照射是治疗新生儿黄疸的一种简便、疗效好、见效快的方法。临床应用舒适护理，降低新生儿光疗时的不愉快感，使其安静、舒适地配合光疗，取得良好的效果，现将护理体会介绍如下。蓝光治疗前的舒适护理。舒适外环境的准备，病室内洁净、通风良好，配备中央空调，保持室温2426，湿度55%65%。光疗箱清洁、完好，调试箱温3334，并以软棉布覆盖、固定于箱内准备放置新生儿头部的一侧，防止新生儿活动后撞伤前囟及耳、面部。新生儿的舒适准备光疗前给新生儿洗温水澡1次，更换清洁尿布，修剪指甲，并戴上棉制小手套，防止抓破皮肤。护士以轻柔的动作给新生儿戴上眼罩、会阴罩，松紧适宜，避免新生儿烦躁不安，便于新生儿更好地接受光疗。蓝光治疗时的舒适护理。卧位舒适，长时间单一卧位对肢体皮肤的压迫，可增加新生儿的不适，甚至造成头颅畸形。新生儿不可能自行变换卧位、光疗时护士必须协助新生儿左、右侧卧位，俯卧位交替。心理的舒适护理，新生儿刚出生不久，处于与父母相互认同的情感连结阶段，而光疗使亲子间情感连结中断，会影响新生儿心理社会发展的需要。护士鼓励新生儿父母在新生儿烦躁或哭闹时以轻柔的语调与之讲话，并通过对新生儿头部、背部或手部皮肤的抚触，避免“皮肤饥饿”现象，使新生儿安静，达到心理上的满足与舒适。喂养的舒适护理。新生儿尚未形成规律的饮食习惯，多数情况下实行按需喂奶，每次以新生儿自觉饱感为宜，并喂适量温水。新生儿食管较短，胃呈水平位，光疗时不能抱起拍背，促进胃内空气的排出，易出现吐奶，因此喂奶时宜取侧卧位，使奶水充盈奶瓶前部，避免空气吸入胃内。为减少新生儿吸奶时耗费过多的力气，可人为地间歇数秒后再次喂奶，喂奶后协助新生儿取右侧卧位，减少吐奶的次数和窒息的危险。皮肤的舒适护理。新生儿初次接触光疗箱这一陌生环境，容易哭闹，出汗较多，护士及时给予擦干汗液，保持皮肤清洁干燥，避免受凉。定时更换尿布，防止尿液浸湿脐部而引起感染。光疗时新生儿的大便呈墨绿色稀糊状，注意清洁臀部，防红臀。蓝光治疗时静脉输液的舒适护理需要光疗时给予静脉补充水、电解质及输注药物。采用BD第四代小儿留置针穿刺头皮浅静脉输液，减少反复穿刺给新生儿带来的痛苦，并用微泵控制输液滴数，使药物均衡输入。期间护士经常巡视，监视仪器工作状态，测量新生儿T、P、HR是否正常，鉴别有无光疗及输液引起的副作用。蓝光治疗后的舒适护理。光疗结束后，注意保暖，清洁皮肤后及时给新生儿穿上衣服。护士观察新生儿黄疸的消退情况及有无发热等，及时向医生汇报病情动态，提供治疗依据，促进新生儿尽早康复。断蓝光照射和连续蓝光照射的效果比较 光疗是治疗新生儿黄疸的最简单和安全有效的方法，不同医院采用光疗的时间也有不同，通常有光疗812 h或光疗连续24 h，通过对比间断蓝光照射和连续蓝光照射的结果分析，证实间断蓝光照射操作简单，疗效肯定，且能增加母婴接触的机会。 新生儿黄疸是新生儿时期最常见的临床疾病，经过合理治疗后绝大多数新生儿黄疽的预后良好，但未结合胆红素对中枢神经系统有潜在毒性，处理不当，可造成永久的后遗症，是儿童期脑瘫和智力障碍常见的围生期重要原因之一。因此应引起临床充分的重视，处理的主要目的是为了预防胆红素脑病，光疗是最常应用的有效而安全的方法。未结合胆红素经光照后可有三种变化：构形异构体、结构异构体和光氧化作用的产物，其中以结构异构体(又称光红素)的形成最为重要，它能快速从胆汁和尿液中排泄而不需要通过肝脏代谢，是光疗降低血清胆红素水平的主要原因，波长为425475 nnl的蓝光照射效果较好，国内目前最常应用。其照射时间有连续照射和间断照射，1012 h或连续24 h不等，各医院视情况不同可选择采用。本院予间断照射治疗，其治疗结果和连续照射对比，通过以上数据表明统计学上无明显差异性，说明治疗效果确切。光疗期间，患儿可出现皮肤不显性失水、水样腹泻、皮肤斑丘疹等副作用，因而在光疗期间应该适当补充液体。而间断蓝光照射对新生儿的正常生理影响较少，故可减少以上所提的副作用；且在间断蓝光照射治疗间歇期，新生儿回到母亲身边，能增加母婴接触的时间，增强母婴感情的交流，更好地进行母乳喂养，在生理和心理上更加有利于新生儿疾病的恢复。再者，间断蓝光照射治疗可缩短护士的护理时间，节省人力，故而减少了患儿的治疗费用，减轻患儿家长的经济负担，尤其适合于基层医院开展实施。