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内科学（含传染病学）
第一单元 常见症状与体征
总论：发热、咳嗽与咯痰、咯血、紫绀（发绀）、呼吸频率、深度及节律变化等症状和体征总计38个，主要掌握这些症状和体征的概念、原因、发病机制、临床表现及临床意义。
第一节 发热
1、 概念
机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，导致体温升高超出正常范围（腋温37℃，口腔温度37.3℃、肛温37.7℃），称为发热。
2、发生机制
发热的原因很多，发生机制比较复杂，但基本发病环节已比较清楚如下图。
（1）致热源所致：致热源分为外源性致热源和内源性致热源。
外源性致热源：如病原微生物（细菌、病毒、衣原体、真菌等微生物）及其产物，炎性渗出物，无菌性坏死组织，抗原抗体复合物等，其特点为不能直接作用于体温调节中枢，需通过内源性致热源发挥作用。能激活中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞释放EP。
内源性致热源：简称内热源（EP）：由中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞所释放又称为白细胞致热源，如白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素 (IFN)和白细胞介素-6（IL-6）等细胞因子，这是目前已明确的四种主要EP，其特点为可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上升，导致产热增加，散热减少，体温上升。
（2）非致热源所致：见于①体温调节中枢直接受损；②引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等；③引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。
2006-3-032．不直接通过体温调节中枢，需内源性致热源发挥作用的致热源是
A. 肿瘤坏死因子
B．嗜酸性粒细胞
C．病原微生物
D．干扰素
E. 白介素-1
答案：C
解析;病原微生物不直接作用体温中枢，而是激活单核巨噬细胞产生内致热源作用体温中枢引起发热。
48.[真题]直接作用于体温调节中枢引起发热的是
A．病原体产生的外源性致热原
B．病原体产生的内源性致热原
C．白细胞产生的内源性致热原
D．白细胞产生的外源性致热原
E．白细胞及病原体产生的代谢产物
答案：C
解析：白细胞致热原属于内源性致热源，可以通过血—脑屏障直接作用于体温调节中枢。
3、常见原因：感染性、非感染性
以感染性发热多见。
（1）感染性发热
各种病原体如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起感染，均可引起发热。
（2）非感染性发热
（1）无菌性坏死物质的吸收：如大手术后组织损伤，大出血，大面积烧伤、心肌梗死；
（2）抗原-抗体反应：如风湿热、药物热，结缔组织病等。
（3）内分泌与代谢障碍：如甲状腺功能亢进症，严重脱水等。
（4）皮肤散热减少：如慢性心力衰竭，广泛性皮炎，鱼鳞癣等。
（5）体温调节中枢功能失常：也称中枢性发热，如中暑，重度安眠药中毒，脑出血，颅内压增高等。
（6）自主神经功能紊乱：如感染后低热，夏季低热，生理性低热等。
4、 临床表现：发热的分度、临床过程与特点、常见热型及临床意义
（1）发热的临床分度
以口腔温度为标准，可将发热程度分为：
低热： 体温为37.3℃～38℃。
中度发热：体温为38.1℃～39℃。
高热： 体温为39.1℃～41℃。
超高热： 体温为41℃以上。
协和习题2. 中度发热的口腔温度是
A 37～37.2℃
B 37.3～38℃
C 38.1～39℃
D 39.1～41℃
E 41℃以上
．答案：C
（2）临床过程与特点
在临床上，发热的过程大致可分为3期，各期的临床症状有所差异。
体温上升期：此期主要表现为皮肤苍白、干燥，畏寒或寒战，口唇发绀，自觉外界非常寒冷。
高温持续期：是体温达高峰并保持于一定水平的时期。临床上主要表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加速加强，头痛，烦躁和口渴等。此时可有小量出汗。
体温下降期：由于机体的自卫作用，致热原已被清除，或因病人接受了解热药物治疗，体温调节中枢会使机体产热减少、散热增多，从而导致体温逐渐下降，达到正常水平。此期多有大量汗出。
（3）常见热型及临床意义
热型是指发热时的体温曲线类型，在临床病例的诊断和鉴别诊断中有重要参考意义。
（1）稽留热：是指体温明显升高在39℃～40℃及以上，24小时内体温波动相差不超过1℃，常见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎等。
15．体温在39℃以上，24小时内波动<1℃，这种热型为(2003)
A.弛张热
B.间歇热
C.稽留热
D.波状热
E.不规则热
答案：C(2003)
49.[真题]稽留热最常见的疾病是(2005)
A．肺结核
B．大叶性肺炎
C．急性肾盂肾炎
D．疟疾
E．胸膜炎
答案：B
试题点评：稽留热指体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。
（2）弛张热：是指24小时内体温波动相差超过2℃，但最低点未达正常水平的体温曲线类型，常见于败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等。
1弛张热常见的疾病是（2005）
A伤寒
B肺炎
C支气管炎
D败血症
E布鲁菌病
答案：D
(2002/2006)：一位发热患者，体温在39℃以上，未用任何退热降温措施，24小时内体温波动达2℃以上，最低时体温仍高于正常。这种热型是
A．稽留热
B．波浪热
C．间歇热
D．回归热
E．弛张热
答案：E
试题点评：一天内体温波动大于2℃，最低体温高于正常，符合弛张热特点。
（3）间歇热：体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，（骤升骤降），无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾，急性肾盂肾炎等。
（4）回归热：是指急升型高热持续数日后自行骤降，但数日后又再出现的体温曲线类型，可见于回归热、霍奇金病等。
a) 波状热：是指体温逐渐上升达39℃或以上，发热数日后逐渐下降，数日后又再发热数日的热型，可见于布鲁菌病等。
（6）不规则热：是指发热病人体温曲线无一定规律的热型，可见于结核病、支气管肺炎、流行性感冒、癌性发热等。
第二节 咳嗽与咯痰
【考纲要求】咳嗽与咯痰常见原因、临床表现、伴随症状及临床意义。
【考点纵览】咳嗽原因以呼吸道疾病为多见，其次是心血管疾病；咳嗽的性质、时间与节律、音色对临床诊断的意义；掌握痰的性状和量对临床诊断及鉴别诊断的意义。注意根据咳嗽的伴随症状鉴别有关疾病。
1.概念
咳嗽 是一种保护性反射动作，可借此清除呼吸道内分泌物或异物。
咳痰 是借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态表现。
2.咳嗽与咯痰常见原因
（1）．呼吸道疾病
各种物理（包括异物）、化学、过敏因素对气管、支气管的刺激以及肺部细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染均可以引起咳嗽，呼吸道感染是咳嗽、咳痰最常见的原因。
（2）．胸膜疾病
如各种胸膜炎、自发性气胸或医源性气胸均可引起咳嗽。
（3）．心血管疾病
当二尖瓣狭窄或其他原因所致左心功能不全引起肺淤血、肺水肿时，引起咳嗽。
（4）．中枢神经因素
脑炎及脑膜炎等也可引起咳嗽。
（5）．其它：胃食管反流、服用ACEI类药物、鼻后滴流症等
3.临床表现
（1）．咳嗽的性质
咳嗽无痰或其量甚少为干性咳嗽，见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎等。
咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张症、肺脓肿和空洞性肺结核等。
（2）．咳嗽的时间与节律
突然出现的发作性咳嗽见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物、百日咳、咳嗽变异性哮喘。
长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺结核等。
咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加重，并伴咳痰：慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿；
夜间咳嗽明显：左心衰竭、肺结核，与夜间肺瘀血加重、迷走神经兴奋性增高有关。
（3）．咳嗽的音色：
咳嗽声音嘶哑：见于声带炎、喉结核、喉癌与喉返神经麻痹等；
金属音调咳嗽。声音高亢：见于主动脉瘤、纵隔肿瘤和肺癌压迫气管等；
犬吠样咳嗽，阵发性、连续咳嗽伴有回声：见于会厌、喉部疾患、气管受压和百日咳等；
（4）．痰的性状和量
痰量较多，且排痰与体位有关，静置后分层：支气管扩张症、肺脓肿；
痰有恶臭气味，示有厌氧菌感染；
日咯数百至上千毫升浆液泡沫样痰，应考虑弥漫性肺泡癌的可能。
（5）观察痰的颜色，有助理判断病因：
黄色脓性，示有细菌感染；
黄绿色或翠绿色痰，示有绿脓杆菌感染；
微黄奶酪痰见于肺结核干酪性肺炎；
痰色白粘稠、牵拉成丝，提示白色念珠菌感染；
4.伴随症状及临床意义
咳嗽伴发热：见于呼吸道感染、支气管扩张症并感染、肺结核、肺脓肿等，
咳嗽伴胸痛：见于肺炎、胸膜炎、自发性气胸等；
咳嗽伴呼吸困难：见于喉部疾病、阻塞性肺气肿、大量胸受伤积液、气胸、肺瘀血、肺水肿的大面积肺炎等；
咳嗽伴咯血：见于肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、二尖瓣狭窄等；
咳嗽伴有杵状指（趾）：主要见于支气管扩张症、肺癌、肺脓肿；
咳嗽伴有哮喘声：见于哮喘、喘息型支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等。
第三节 咯血
【考纲要求】咯血概念、原因、临床表现、伴随症状及临床意义。
【考点纵览】掌握如何鉴别咯血与呕血；引起咯血的病因，以呼吸系统、心血管疾病最为常见；咯血量<100ml为小量，100～500ml为中等量，>500ml为大量，注意根据咯血的伴随症状对疾病进行鉴别诊断。
1． 概念
咯血是指喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出。呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。
2．病因：以呼吸系统和循环系统疾病为主。
（1）支气管疾病：多见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎等；
（2）肺部疾病：常见于肺结核（国内最常见）、肺炎、肺脓肿等；其次是肺梗死、肺吸虫等。
（3）循环系统疾病：主要是二尖瓣狭窄，其次为房间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病并发肺动脉高压。二尖瓣狭窄咯血原因有肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，粘膜下层支气管静脉曲张破裂，肺水肿致血液渗漏到肺泡腔或并发出血性肺梗死。其咯血各有特点：小量咯血或痰中带血、大咯血、咯粉红色浆液泡沫样血痰或粘稠暗红色血痰。
（4）其他：血液病（如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血）、急性传染病（如流行性出血热、肺型钩端螺旋体病）、风湿病等。
例题国内咯血的最常见病因是（2005）
A.支气管扩张症
B.肺结核
C.慢性支气管炎
D.支气管肺癌
E.风湿性心脏病二尖瓣狭窄
答案B
2006-3-033.因支气管静脉曲张破裂所致咯血最常见于
A．肺结核
B．肺脓肿
C．肺栓塞
D．二尖瓣狭窄
E. Wegener肉芽肿
答案：D
解析：二尖瓣狭窄导致肺瘀血，支气管静脉曲张破裂可出现咯血。
3、临床表现
（1） 年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症与风心病二尖瓣狭窄；
40岁以上有长期大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。
（2）咯血量：日咯血量＜100ml者为小量，100～500ml为中等量，＞500ml（或一次300～500ml）为大量。
协和习题4. 何谓大量咯血
A日咯血量＞100 mL
B日咯血量＞200 mL
C日咯血量＞300 mL
D日咯血量＞400 mL
E日咯血量＞500 mL
4．答案：E
第四节 发绀
【考纲要求】发绀的概念、发生机制、分类与临床表现、伴随症状及临床意义。
【考点纵览】发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致，发绀三型：中心性、周围性和混合型发绀的特点及常见病因。异常血红蛋白所致发绀特点及病因。注意发绀伴随症状对鉴别诊断的价值。
1．概念
狭义，是指血液中还原血红蛋白增多，致皮肤、粘膜呈青紫颜色；
广义，还包括少数因异常血红蛋白所致青紫。
2．发生机制
无论何种原因导致气体交换障碍，致血红蛋白氧合作用减低或心内及大血管之间存在右→左分流，使动脉血中还原血红蛋白含量增多，＞50g/L（50g/100ml）；或末梢血流缓慢、淤滞，使氧合血红蛋白被组织过多摄氧，还原血红蛋白增多，均可出现青紫。因此，重度及极重度贫血（Hb＜60g/L者），即使重度缺氧，亦难见发绀。
轻度贫血 中度贫血 重度贫血 极重度贫血
Hb(g／L) ＞90 90～60 59～30 ＜30
RBC（×1015／L） 4.0 ～3.0 3.0～2.0 2.0～1.0 ＜1.0
记忆技巧：Hb／30＝RBC 90 60 30
协和习题5. 血中Hb含量低于多少时，即使重度缺氧，也难发现发绀
A＜50g/L
B＜60g/L
C＜70g/L
D＜80g/L
E＜90g/L
答案：B
3．分类与临床表现
（1）．血中还原血红蛋白增多
1）中心性发绀：特点是发绀分布于周身皮肤粘膜，皮肤温暖。又可分为两种：
①心性混血性发绀：见于有右→左分流的先心病如法洛四联症（肺动脉狭窄，室缺，主动脉骑跨，右室肥厚），其发绀产生是静脉血未经肺氧合即经异常通道分流混入体循环动脉血中。
②肺性发绀：见于各种严重呼吸系疾病，如呼吸道阻塞、肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化和大量胸腔积液、气胸等。其发生机制是肺活量降低，肺泡通气减少、肺通气/血流比例失调与弥散功能障碍，使肺氧合作用不足；
2）周围性发绀：特点是发绀见于肢体末梢与下垂部位（如肢端、耳垂、鼻尖）、皮温低，经按摩、加温可消失。又可分两种：
① 淤血性发绀：（体循环淤血）见于右心衰竭、缩窄性心包炎、血栓性静脉炎、下肢静脉曲张等，
② 缺血性发绀：动脉供血不足：见于严重休克，或血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、肢端发绀症、严重受寒等。
（3）混合性发绀：上述两类发绀并存，见于全心衰竭。
（2）．异常血红蛋白
1）高铁血红蛋白血症：血红蛋白血症血红蛋白分子中的二价铁被三价取代即失去氧合能力，当血中高铁蛋白量达30g/L（3.0g/100ml）时，即可发绀，发生原因：
①多为药物或化学物质中毒，“肠源性发绀症”即是因大量含亚硝酸盐的变质蔬菜所致。
②先天性高铁血红蛋白血症，患者自幼即有发绀，而无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因。
2）硫化血红蛋白血症：很少见，在便秘（因屁中含有硫化物）或服用硫化物条件下，凡能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质，均能引致本症。
4．伴随症状及临床意义
（1）发绀伴呼吸困难：见于重症心肺疾病、急性呼吸道梗阻和大量气胸等。
（2）发绀伴杵状指（趾）：主要见于发绀型先心病和重症肺化脓症；
（3）急速发生的发绀伴意识障碍：见于药物或化学物质中毒休克和急性重症肺部感染。
2006-3-034．静脉血经异常通道进入体循环动脉血中所致发绀常见于
A．肺炎
B．右心衰竭
C．严重休克
D.法洛四联症
E．阻塞性肺气肿
答案：D
解析：法洛四联征为肺动脉狭窄，室缺，主动脉骑跨，右室肥厚。可因室缺导致静脉血未经氧和入体循环导致发绀。
第五节 呼吸频率、深度及节律变化
【考纲要求】呼吸频率变化及临床意义、呼吸深度变化及临床意义、呼吸节律变化及临床意义。
【考点纵览】注意呼吸频率、深度变化的临床意义。掌握呼吸节律变化的临床意义。
1．呼吸频率变化及临床意义
正常成人静息状态下，呼吸频率为16～18次/分，呼吸与脉搏之约为1：4。
常见的呼吸频率改变有：
（1） 呼吸过速：呼吸频率超过24次/分为呼吸过速。可见于发热，疼痛，贫血，甲状腺功能亢进，心力衰竭等；一般体温升高1℃，呼吸大约增加4次/分。
（2） 呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量及颅内压增高等
记忆技巧：2、4、6、8
2．呼吸深度变化及临床意义
（1）呼吸浅快：见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水及肺部疾病如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。
（2）呼吸深快：见于剧烈运动时，因机体供氧量增加需要增加肺内气体交换。
（3）呼吸深慢（Kussmaul呼吸）：严重代谢性酸中毒时，可出现深而慢的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。
第六节 语音震颤
【考纲要求】语音震颤临床意义。
【考点纵览】语颤增强见于肺组织炎性实变、肺内接近胸壁的巨大空洞；减弱或消失见于肺泡含气过多、气道阻塞、大量胸腔积液或积气、胸膜高度增厚粘连、胸壁水肿或皮下气肿。
1．概念
语音震颤为被检查者发出语音，声波起源于喉部，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣，可由检查者的手触及，又称触觉震颤。语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。
2．临床意义
（1）正常：一般肩胛间区及两侧胸骨旁第1,2肋间隙最强，肺底最弱；前胸上部与右胸上部较前胸下部与左胸上部为强。
（2）异常
语颤减弱或消失：①肺泡含气过多：如肺气肿；②气道阻塞：如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或积气；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁水肿或皮下气肿。
2006-3-035．语音震颤减弱见于
A.肺炎
B.肺梗死
C．肺脓肿
D．空洞性肺结核
E．阻塞性肺不张
答案：E
解析：语音震颤减弱见于含气量增多或气道阻塞，减少声音传导。
51.[真题]胸部触诊语音震颤减弱的是(2005)
A．肺脓肿
B．肺梗死
C．阻塞性肺气肿
D．空洞型肺结核
E．支气管肺炎
答案：C
试题点评：语音震颤的强弱取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。阻塞性肺气肿时肺泡内含气量过多，语音震颤减弱或消失。肺脓肿与空洞型肺结核产生肺内空腔，肺梗死与支气管肺炎有炎症浸润，利于声波传导，语颤增强。
语颤增强：①肺组织炎性实变：如肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）实变期、肺梗死；②肺内巨大空洞接近胸壁，声波在空洞内共鸣，尤其洞周有炎性浸润，增强声波传导，如空洞性肺结核、肺脓肿。
(2004) 2006-359、触诊时语音震颤增强最常见于 （A）
A．大叶性肺炎
B．胸壁皮下气肿
C．上腔静脉阻塞综合征
D．支气管肺炎
E．慢性支气管炎
【真题库】8女性，22岁。右侧胸痛、低热、盗汗1周来院门诊。查体：T 38.0℃，右侧呼吸运动减弱，语颤减弱，呼吸音减弱。最可能的诊断是
A右肺癌
B.右肺结核
C.右侧胸腔积液（湿性胸膜炎）
D.右侧大叶性肺炎
E.右侧干性胸膜炎
答案：C
试题点评：呼吸运动减弱、语颤减弱，呼吸音减弱为胸腔积液体征。结合患者年轻，有感染临床表现，结核中毒症状，有胸膜结核的可能性大。
真题．下列情况可引起语音震颤增强，除了 (2003)
A．大叶性肺炎
B．肺梗死
C．肺内大空腔
D．大量胸腔积液
E．肺脓肿
答案：D
解析：语颤增强见于：①肺实变②巨大空腔。
第七节 叩诊音
以肺组织含气量由多到少为序,鼓音一过清音一清音一浊音一实音
【考纲要求】胸部异常叩诊音及其临床意义。
【考点纵览】正常肺的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音称为异常叩诊音，掌握其临床意义。
胸部异常叩诊音及其临床意义
正常肺部叩诊音为清音。正常肺的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音，称为异常叩诊音。胸部异常叩疹音及其临床意义：
1．浊音或实音
（1）肺大面积含气量减少的病变：如肺炎、肺结核、未液化的肺脓肿、肺梗死、肺不张、肺水肿等；
（2）肺内不含气的占位病变：如肺肿瘤、肺棘球蚴病等；
（3） 胸膜肥厚、胸腔积液等。
2．过清音：见于肺气肿，其机制为肺泡弹性与张力减弱且含气量增多。
3．鼓音
（1）肺内空腔病变，其直径＜3～4cm且靠近胸壁，如空洞性肺结核、肺囊肿和肺脓肿空洞形成等；
（2）气胸，若空腔巨大、浅表，且腔壁光滑张力大，则鼓音具金属调，称空瓮音。
4．浊鼓音：为兼有浊音与鼓音特点的混合性叩诊音，见于肺泡壁松弛、肺内含气减少病变，如肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等。
第八节 呼吸音
【考纲要求】正常呼吸音及其听诊特点、异常呼吸音及其临床意义。
【考点纵览】正常呼吸音（肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音）的听诊特点。注意异常肺泡呼吸音的种类及其临床意义。
1、正常呼吸音
（1）．肺泡呼吸音
（1）声音特点：呈叹息样或柔和吹风样“fu-fu”声，吸气时声强、调高、时相长。
（2）机制：空气进出细支气管和肺泡时由于肺泡张力、弹性变化和气流振动产生。
（3）差异：男性较女性强，儿童较老人强，矮胖者较瘦长体型者为弱。依听诊部位而论以乳房下部与肩胛下部最强，腋窝下部次之，肺尖与近肺下缘区域较弱。
（2）．支气管呼吸音
（1）声音特点：将舌抬高接近上腭经口呼气时所发生“ha”的音响，此种呼吸音强、调高、吸（气时相）短呼（气时相）长，呼（气音）弱，吸呼之间有短暂间隙。
（2）机制：吸、呼时空气在声门、气管或支气管形成湍流而产生的音响，因吸气时声门宽，进气较快，而呼气为被动运动，声门较窄，出气较慢之故。
（3）分布部位：正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。
（3）．支气管肺泡呼吸音
（1）声音特点：兼有肺泡呼吸音和支气管呼吸音特点。吸气音与正常肺泡呼吸音相似，但较响较高；呼气音则与支气管呼吸音相似，但较弱稍低，吸呼时相相同，吸呼之间间隙短暂。
（2）分布部位：正常人胸骨两侧第1,2肋间隙，肩胛间区第3,4胸椎水平及肺尖前后部。
协和习题10．正常人肩胛间区第3、4胸椎水平可听及的呼吸音是
A支气管肺泡呼吸音
B支气管呼吸音
C肺泡呼吸音
D断续性呼吸音
E粗糙性呼吸音
答案：A
2、异常肺泡呼吸音
（1）肺泡呼吸音减弱或消失
①发生机制：出入肺泡空气流量减少，流速减慢及声音传导障碍。
②病因：胸廓活动受限，如胸痛、肋骨切除、胸膜肥厚等；呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈瘫痪等；气道阻塞，如慢性支气管炎、支气管哮喘；压迫性肺不张，常见于胸腔积液、气胸，腹部疾病，如大量腹水，腹部巨大肿瘤等。
（2）肺泡呼吸音增强
①发生机制：进入肺泡空气流量增多，流速加快。
②原因：机体需氧量增加，如发热、代谢亢进、运动等；缺氧兴奋呼吸中枢，如贫血；血液酸度增高，刺激呼吸中枢，呼吸变深长，如酸中毒（如糖尿病酮症、肾衰竭、水杨酸过量）。上述均为双侧性，一侧胸肺病时，健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。
（3）呼气音延长
原因：①下气道部分阻塞、痉挛或狭窄；常见于支气管哮喘；
②肺组织弹性减退，致呼气驱动力降低。两种因素共同起作用，见于慢性阻塞性肺气肿。
（4）断续性呼吸音：又称齿轮状呼吸音。特点：声音断断续续伴短促不规则间歇。肺内局部炎症或支气管狭窄，致空气不能均匀进入肺泡。
（5）粗糙性呼吸音：原因为支气管粘膜轻度水肿或炎症致表面不光滑或狭窄，使气液进入不畅，见于支气管炎或肺炎早期。
3、异常支气管呼吸音
（1）概念：在正常肺泡呼吸音分布区域听到支气管呼吸音，又称管样呼吸音。
（2）发生机制与原因
①肺实变，传导增强，见于肺炎球菌肺炎实变期；
②肺内大空洞，声音在空洞内共鸣，并通过实变组织良好传导。见于肺脓肿空洞形成或空洞性肺结核等；
③压迫性肺不张，中等量以上胸腔积液时，肺组织受压发生压迫性肺不张、实变，致传导增强，于积液区上方可听到弱而遥远的支气管呼吸音。
4、异常支气管肺泡呼吸音
（1）概念：于正常肺泡呼吸音区域内听到支气管肺泡呼吸音。
（2）发现机制与原因：肺部实变区较小与正常肺组织交错混合存在，或肺变区较深被正常肺组织覆盖。
见于支气管肺炎、肺炎球菌肺初期、胸腔积液上方肺膨胀不全区域。
【真题库】15出现呼吸音增强的疾病是 A重症肌无力
B贫血
C胸膜炎
D膈肌瘫痪
E急性弥漫性腹膜炎
答案：B
试题点评：呼吸音增强，是由于呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡的空气增多或进入肺泡的气流加快。可由于运动后，发热代谢亢进，致贫血及代谢性酸中毒等。
第九节 啰音
【考纲要求】湿啰音发生机制、特点、分类、听诊分析要点、干啰音发生机制、听诊特点、分类及其临床意义。
【考点纵览】啰音分干、湿啰音，均是呼吸音以外的附加音；湿啰音分大、中、小水泡音，注意其听诊特点及临床意义；干啰音分高调、低调干啰音，注意干啰音分布及临床意义。
1、 湿啰音发生机制、特点、分类、听诊分析要点
（1）．湿啰音发生机制
1）吸气时气体通过气道内稀薄分泌物形成的水泡破裂声，故名水泡音；
2）因分泌物粘着而陷闭的小支气管，于吸气时突然开放而重新充气产生的爆裂音。
（2）．湿啰音特点
断续、短暂、连续多个，部位恒定，性质不变，见于吸气和呼气早期，吸气末明显，咳嗽后可减轻或消失。
2006-3-037．关于湿啰音的描述，正确的是
A．为吸气时气体通过气道内稀簿分泌物形成的水泡破裂声
B．音调常高带乐音
C. 呼气时易听到
D．持续时间长
E．部位易变
答案：A
2006-302、湿罗音描述错误的是 ：（ E ）
A、是吸气时，气体通过肺泡分泌物形成的水泡破裂声。
E、随体位而改变
注：该题不是以前考试试题的原题，但是是以前的试题所涉及到的重点内容
（3）．分类
按气道腔径大小及腔内渗出物多寡分为粗、中、细湿啰音（大、中、小水泡音）和捻发音。
①粗湿啰音：发生于气管、主支气管与空洞部位，出现于吸气早期；见于支气管扩张症、肺水肿、肺脓肿或肺结核空洞。昏迷或濒死者因无力咯出气道内分泌物，于气管部位即可听到，甚至不用听诊器亦可听到，谓之痰鸣。
②中湿啰音：发生地中等大小支气管，多出现于吸气中期。见于支气管炎、支气管肺炎。
③细湿啰音：发生于小支气管，出现于吸气后期。见于细支气管炎、肺炎、肺淤血、肺梗死等；
④捻发音：细致、均匀一致的湿啰音，似在耳边捻发。产生机制是细支气管和肺泡壁因分泌物粘着陷闭，吸气末期被气流冲开而发生高调、高频细小爆裂音。见于肺炎早期和吸收消散期、肺淤血等；久卧床或正常老年人，于其肺底背部亦可闻及，但经数次深呼吸或咳嗽后即可消失，此为生理性，无任何临床意义。
（4）．听诊分析：湿啰音的分布。
湿啰音局限，提示该处局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张症等；
湿啰音位于两肺底，多见于心力衰竭肺淤血、支气管肺炎等；
如湿啰音满布两肺，多见于急性肺水肿和严重的支气管肺炎。
52.[真题]双肺满布湿啰音见于(2003,2005)
A．支气管哮喘
B．支气管扩张
C．肺结核
D．急性肺水肿
E．支气管肺炎
答案：D
解析：湿啰音满布双肺--急性肺水肿，严重支气管肺炎。两侧肺底湿啰音--心衰所致肺淤血、支气管肺炎。局限性湿啰音--局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在。细小湿啰音--支气管炎或细支气管炎。
第十节 胸膜摩擦音
【考纲要求】胸膜摩擦音听诊特点及临床意义。
【考点纵览】有胸膜摩擦音就有胸膜炎，但应区别性质，掌握胸膜摩擦音的听诊特点。
1．听诊特点
声音性质颇似一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音，十分近耳。通常呼吸两相均可听到，一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气时声音消失。深呼吸或在听诊器体件上加压时，摩擦音可增强。胸膜摩擦音常于前下侧胸壁易听到，有时可随体位的变动而消失或复现
2．临床意义
说明胸膜变粗糙。最常见的原因是各种因素引起的胸膜炎症致纤维素渗出，如结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎初期、肺炎、肺梗死、肿瘤胸腔转移与尿毒症等。
协和习题13．最常能听到的胸膜摩擦音的部位是
A前上侧胸壁
B前下侧胸壁
C前下胸壁
D后下胸壁
E肩胛间区
l3．答案：B
2006-358、(2002)胸膜摩擦音听诊的时相特点为
A．吸气初期
B．吸气中期
C．吸气末期
D．呼气期
E．呼吸两相
答案：E
解析：胸膜摩擦音吸气和呼气均可听到，以吸气末呼气初最清楚。
第十一节 胸痛
【考纲要求】胸痛的常见原因、临床表现、临床意义。
【考点纵览】注意胸痛的病因。根据胸痛的发病年龄、部位、性质及影响因素进行诊断及鉴别诊断。注意胸痛伴随症状对鉴别诊断的意义。
1．原因
（1）胸壁疾病：急性皮炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折等。
其特点：疼痛部位固定，局部有压痛。
（2）心脏与大血管疾病：如心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、心脏神经官能症等。
（3）呼吸系统疾病：如胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、支气管炎、肺癌等。
（4）纵隔疾病：如纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等。
（5）其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿等。
2．临床表现
（1） 发病年龄：青壮年胸痛，应注意胸膜炎、自发性气胸、风湿性心脏病；
老年人胸痛，应注意心绞痛与心肌梗死。
（2）胸痛部位：
胸壁的炎症性病变，局部可有红、肿、痛、热表现。
带状疱疹是成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线。
非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，呈单个或多个隆起，有疼痛但局部皮肤无红肿表现。
食管及纵隔病变，胸痛多在胸骨后。
心绞痛及心肌梗死的疼痛多在心前区及胸骨后或剑突下；
自发性气胸、胸膜炎及肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。
协和习题15．胸骨后痛可见于
A胸膜炎
B心脏神经官能症
C肺梗死
D自发性气胸
E反流性食管炎
答案：E
（3）胸痛性质：
带状疱疹呈刀割样痛或灼痛。
食管炎则多为烧灼痛。
心绞痛呈绞窄性并有窒息感，
心肌梗死则痛更剧烈而持久并向左肩和左臂内侧放射。
干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。
肺癌常有胸部闷痛。
肺梗死则表现突然的剧烈疼痛、绞痛，并伴有呼吸困难与发绀。
协和习题17．胸痛的性质可提示某种疾病，下列哪项错误
A烧灼痛一肺梗死
B闷痛一肺癌
C刀割样痛一带状疱疹
D撕裂痛一干性胸膜炎
E绞窄性一心绞痛
答案：A
（4）影响胸痛因素：
劳累、过强体力活动，精神紧张可诱发心绞痛发作，应用硝酸甘油片，可使心绞痛缓解而心肌梗死则无效。
胸膜炎及心包炎的胸痛则可因用力呼吸及咳嗽而加剧。
反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂和促动力药物（如多潘立酮等）后可减轻或消失。
3．伴随症状及临床意义
如胸痛伴吞咽困难者提示食管疾病（如反流性食管炎）；
胸痛伴有咳嗽或咯血者提示为肺部疾病，可能为肺炎、肺结核或肺癌；
胸痛伴呼吸困难者提示肺部较大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎等。
第十二节 呼吸困难
【考纲要求】呼吸困难常见原因、临床常见类型与特点、临床意义。
【考点纵览】呼吸困难原因有呼吸系统疾病、循环系统疾病、中毒、血液病、神经精神因素，其中以呼吸系统和循环系统较为常见。掌握肺源性呼吸困难的三种类型的临床特点及常见病因。心源性呼吸困难的特点，阵发性呼吸困难的临床表现及病因。注意中毒性呼吸困难的特点。掌握神经精神性呼吸困难的特点及病因。呼吸困难的伴随症状对病因诊断的重要价值。
1、 常见原因
呼吸困难是指患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，而客观上患者用力呼吸，可见呼吸辅助肌参与呼吸运动，严重者可呈端坐呼吸甚至发绀。具体原因如下：
（1）．呼吸系统疾病
1）气道阻塞：支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿及喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻；
2）肺脏疾病：如肺炎、肺脓肿、肺水肿、肺间质纤维化、肺不张、肺栓塞等；
3）胸廓疾患：如严重胸廓畸形、气胸、大量胸腔积液和胸部外伤等；
4）神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、重症肌无力累及呼吸肌等；
5）膈运动障碍：如膈麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤和妊娠末期。
（2）．循环系统疾病：各种原因所致的心力衰竭、心包积液。
（3）．中毒：如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒和一氧化碳中毒等。
（4）．血液病：如重度贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症等。
（5）．神经精神因素：如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致呼吸中枢功能障碍，精神因素所致呼吸困难，如癔病。
2、临床常见类型与特点
（1）．肺源性呼吸困难
临床上分为两种类型：
1）吸气性呼吸困难：特点是吸气费力，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹症”。
发生机制是各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻，如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、喉癌、气管肿瘤气管异物等
2）呼气性呼吸困难：特点是呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有哮鸣音。
发生机制是肺泡弹性减弱和/或小支气管狭窄阻塞。常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。
3）混合性呼吸困难：特点是吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音，发生机制是肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能。常见于重症肺炎、重症肺结核、大片肺不张、大块肺梗死、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液和气胸等。
53.[真题]吸气性呼吸困难常见于
A．慢性支气管炎
B．气管异物
C．支气管哮喘
D．肺炎球菌肺炎
E．阻塞性肺气肿
答案：B(2005)
试题点评：吸气性呼吸困难见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如气管异物。呼气性呼吸困难是由于肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻塞(痉挛或炎症)所致。常见于支气管哮喘、喘息型慢支、阻塞性肺气肿合并感染等。
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