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肿瘤疼痛常识
2011年02月24日13:36腾讯·大渝网我要评论(0)
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四、肿瘤疼痛的评估
肿瘤患者自觉症状中，肿瘤疼痛发生率为最高。世界上约有350万人在肿瘤疼痛的折磨中艰难度日，严重影响患者的治疗和生存质量。对肿瘤疼痛的评估及护理显得尤为重要。评估疼痛的最佳方法是对疼痛本质的相信，使用可靠有效的工具并了解一些有关疼痛的问题，以便更好地理解疼痛的本质。
1.影响疼痛正确评估的因素 有不少因素影响肿瘤疼痛的正确评估，包括：
(1)相信患者的主诉 由于疼痛是患者的主观感觉，缺少客观体征，加上疼痛不仅是躯体对有害刺激的生理反应，且有精神和心理因素影响，因此，对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该像患者所说的那样，而不是医生认为应该是怎样。据统计，在很多医院或护理机构，对疼痛的评估没有成为护理工作常规，只在患者提出疼痛或要求镇痛时才被动地予以处理。缺乏准确测量疼痛的工具导致患者主诉和护理人员评估不一致占77%，护士过低评估病人的疼痛占54%，护士过高评估疼痛仅占13%。
(2)询问全面、详细的疼痛病史 一份详尽的疼痛病史，是医生选择止痛剂和制定医疗方案的基础，它包括疼痛的发病时间、部位、程度、性质、病期、持续性和间断性、加重或减轻的因素、疼痛治疗史(用药、效果、副作用)、疼痛对患者及家属的影响、病变范围、肿瘤治疗(过去、现在)，以及目前治疗存在的问题。对患者陈述的病史最好能有一位家属核实，家属还能提供患者没有或不愿提供的情况。
(3)注意患者精神状态及分析有关心理社会因素 绝大多数肿瘤疼痛患者都存在不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、孤独等心理障碍，如果不能发现这些心理障碍，并努力加以解除，即使给患者以足量止痛剂，其痛苦仍不能得到满意的解除。
(4)患者的年龄、性别、性格及文化背景：一般来说，年长者较年幼者耐受疼痛，性格内向者对疼痛的主诉较少，同等程度的疼痛在性格外向者反应会强烈，主诉更多。民族、家庭、过去的经历对疼痛的评估均会产生影响。
2.疼痛患者常见的护理诊断
疼痛与肿瘤疾病有关；与心理因素有关；与各种穿刺、侵入性插管有关。
焦虑与疼痛不能缓解有关；与对死亡的惧怕有关；与肿瘤病房的环境有关。
活动无耐力与疼痛有关；与全身性衰弱有关。
个人应对无效与疼痛有关；与诊断肿瘤有关；与心理上的不良因素有关。
睡眠形态紊乱与疼痛有关。
自理缺陷与疼痛不适有关；与活动无耐力有关；与医疗受限有关。
3.肿瘤疼痛的评估方法
(1)0~10级线性视觉模拟评分法：在标尺的两端，标有从0~10的数字，数字越大，表示疼痛强度越大。使用时，先向病人解释0代表无痛，1代表最轻微的疼痛，10代表最严重的疼痛，最后了解病人此时疼痛在标尺的哪个位置。
(2)评估标准：轻微疼痛1~4级(如不适、重物压迫感、钝性疼痛、炎性痛)；中度疼痛5~6级(如跳痛和痉挛、烧灼感、挤压感和刺痛、触痛和压痛)；严重疼痛7~9级(如妨碍正常活动)；剧烈疼痛(无法控制)。
该法利于护理人员较为准确地掌握疼痛的程度，利于评估控制疼痛的效果。

一、 癌痛的原因
1、

癌痛的分级和疗效的评价
  根据WHO早期制定的癌痛程度的分级和疗效的评价标准如下：
　　1、疼痛分级：　0～3，共分四级：0级—无痛，1级—轻度痛，2级—中度痛，3级—重度痛。
  2、疗效评价：完全缓解（CR）、部分缓解（ PR）、轻度缓解（ MR）、未缓解（NR）。为了能在临床上进行统计资料定量分析，多年来我们使用 “视觉模拟疼痛评分”
（Visual Analogue Scale，VAS）法，评价疼痛程度和治疗后的缓解程度。基本的方法是使用一条长约10厘米的游动标尺,一面标有10个刻度,两端分别"0"分端和"10"分端,"0"分表示无痛,"10"分代表难以忍受的最剧烈的疼痛,临床使用时将有刻度的一面背向病人,让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置,医师根据病人标出的位置为其评出分数,此方法的优点在于客观、简易，因为所有患者对于疼痛体会的起点是相同的，治疗后缓解的程度则易于表达。我们把“0”分为无痛，“1-3”为轻度痛，“3-5”中度痛，“5-8”为重度痛，“8-10”为极度痛。治疗后疗效的评价：“0-2”为优，“3-4”为良，“5-7”为可，>“7”分为差。

药物治疗(三阶梯疗法)
  世界卫生组织（WHO）于1982年在意大利米兰组织了国际知名的神经学,麻醉学和肿瘤学专家会议, 成立了WHO疼痛治疗专家委员会，讨论并制定了"WHO癌痛三阶梯治疗方案",一致认为应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌痛病人的疼痛，并且正式提出到2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛, 并提高其生活质量”的目标。中国卫生部于1991年4月发出第12号文件布置了关于我国开展“癌痛病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知，同时强调加强管理，防止滥用。所谓“晚期癌痛三级止痛阶梯治疗”方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估，根据病人疼痛的程度和原因适当的选择相应的镇痛药物，即对于轻度疼痛的患者主要选用解热镇痛类的止痛药，若为中度疼痛应选用弱阿片类药物，若为重度疼痛则选用强阿片类药物。

　1、晚期癌痛三阶梯治疗的主要原则
① 口服给药
首先选择口服给药途径，临床上尽可能避免创伤性给药途径，以便于病人长期服用。
② 按时给药
应当有规律的“按时”（q3～6h）给药，而不是“按需”──例如只在疼痛时给药。
③ 按阶梯用药
应该按照晚期癌痛三阶梯治疗原则规定的用药程序合理使用，首先从第一阶梯开始。
④ 用药个体化，特别注意具体病人的实际疗效。

2、按照癌症病人三级止痛阶梯治疗原则所推荐的药物主要有镇痛药和辅助药两大类:
    镇痛药物
  ①非甾体类抗炎镇痛药物(NSAID): 以阿斯匹林和消炎痛等为代表,用于轻度疼痛。
  ②麻醉性镇痛药: 弱阿片类--曲马多和可待因等为代表，有即释片、缓释片、注射剂或胶囊等类型。临床上主要用于中度疼痛治疗。强阿片类--芬太尼和吗啡等为代表，有注
射剂、贴膜等类型。临床上用于重度疼痛治疗。
    辅助药物
  ①神经安定及抗抑郁药物：安定类，氟哌啶，阿米替林、多虑平等为代表。
  ②激素类，维生素类：维生素B类 、C 或地塞米松、长效制剂类激素等。
  ③特殊药物：局部麻醉药（利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等）和腐蚀性药物（无水乙醇、酚甘油等）。
    辅助药的使用原则
　　①治疗特殊类型的疼痛：如中度以上的疼痛或剧烈的神经性疼痛治疗；
　　②改善癌痛病人通常发生的伴随症状：如明显的抑郁或焦虑状态治疗；
　 ③增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用；
　 ④辅助药物不能常规给予，应根据病人的具体情况定。

　3、注意事项
　　①掌握镇痛药物开始使用的时间，临床上只要病人自述出现疼痛，就应该治疗；
　　②注意不同期病人和不同期疼痛的处理：根据三阶梯治疗原则及时调整药物种类和使 用剂量，以最大程度发挥其临床疗效的同时尽可能降低副作用；
　　③合理给药途径：根据病人的具体情况首选口服给药途径；
　　④预防和处理耐受性：注意寻找有效配方，及时更换剂型，避免超期使用；
　　⑤医护人员观念的更新：充分理解病人的疼痛程度和心理状态，应该早期、足量使用镇痛药物，克服晚期癌痛治疗过程中“限制麻醉性镇痛药物使用”的传统观念；
　　⑥加强麻醉药品监控：在麻醉性镇痛药物使用上必须加强监控，随时了解有害的副作用和临床超范围应用。

五.心理治疗
  晚期癌痛病人一般都有不同程度的心理障碍或人格变异, 主要表现为抑郁状态、恐惧心理和承受能力降低。所以有效的心理治疗在辅助肿瘤疼痛治疗中占有重要的席位, 这是目前临床工作中的薄弱之处，也是医务人员必需予以高度重视的一个环节,常用的方法, 包括:
1.支持性心理治疗: 认真倾听、真诚解释、支持性暗示治疗,解释性暗示治疗;
2.生物反馈疗法: 借助仪器,帮助病人自我调控，以减轻疼痛或治疗的不利影响;
3.行为疗法: 设置医疗特殊方法消除病症、改变行为模式的方法。

六.手术止痛
  使用手术切断神经支配以达到止痛的方法，目前国内仍有医院常规开展,对一些明确原因或定位的疼痛可试行外周神经干切断、脊神经后根切断或脊髓传导束(如脊髓丘脑束,缘束等)切断。但是大约有50%的病人在手术后短期内重新出现疼痛，临床上要注意选择适应症。

目前存在的主要问题和对策
  WHO经过调查指出：癌症疼痛治疗不满意是目前世界性、严重的公众健康问题，主要因素与对癌症疼痛的认识不足和治疗不力有关。在一项对北京市219位医师进行有关癌症疼痛治疗态度、方法的调查中，87%的肿瘤专业医师和68%的其他专业医师认为癌症疼痛没有得到充分的治疗，并认为阻碍因素主要是认识不足和镇痛限量药物供应。
1. 加强医护人员的观念转变以及和病人之间的沟通；
2. 注意疼痛程度评估指标、治疗方法的选择；
3. 合理使用镇痛药物（种类、剂量、疗效跟踪及评价）；
4. 疼痛诊疗机构及专业人员的补充，并且实施全面的专科训练；
5. 改变临床学科间的合作、协调不理想状态；
6. 加强全社会对晚期癌痛治疗宣传、认识及关注。