儿童抽动障碍疾病指南和专家共识的质量评价.pdf

论著doi:10.13407/-108X.2023.08.0011儿科药学杂志2023年第2 9 卷第8 期JournalofPediatricPharmacy2023Vol.29No.8儿童抽动障碍疾病指南和专家共识的质量评价杨亚亚 2，黄红 2，杨春松 2（1.四川大学华西第二医院循证药学中心，成都610041；2.四川大学出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，成都610041)【摘要】目的：评价儿童抽动障碍疾病指南和专家共识的报告质量。方法：计算机检索国际指南协作网（GIN)和循证医学临床实践（NGC)指南数据库、theCochraneLibrary、M e d l i n e、EM Ba s e、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普、万方等数据库，收集儿童抽动障碍疾病指南和专家共识，检索时限为2 0 10 年1月至2 0 2 3年1月。由2 位研究者独立筛选文献、提取基本资料后，采用RIGHT量表进行质量评价。结果：共纳入儿童抽动障碍疾病指南和专家共识6 篇。RICHT量表评价条目中报告率最高的条目为1a、1b、1c、4、6、7 a、7 b（均为10 0%）报告率最低的条目为14a、14b、18 b（均为0）,19 个条目的报告率 50%。单篇指南得分依次为美国指南2 7.5分、中国共识2 6.5分、中医指南2 3.5分、加拿大指南2 3.0 分、日本指南2 0.0 分、欧洲指南2 0.0 分。7 个领域中，领域1（基本信息）报告率最高（8 3%），领域5（评审和质量保证领域）最低（33%），其余领域为42%7 4%。结论：儿童抽动障碍疾病指南和专家共识的报告质量需进一步提高，建议指南制订者参照RIGHT标准，制订高质量指南，为临床实践提供规范明确的指导。【关键词 抽动障碍；临床指南；专家共识；质量评价RIGHT量表中图分类号 R95文献标识码 A文章编号 16 7 2-10 8 X(2023)08-0001-05Quality Evaluation of Guidelines and Expert Consensus on Tic Disorders in ChildrenYang Yaya-2,Huang Hong*2,Yang Chunsong-(1.Evidence-Based Pharmacy Center,West China Second University Hospital,Chengdu 610041,China;2.Sichuan University,Key Laboratory of Obstetric&Gynecologic and Pediatric Disease and Birth Defects ofMinistryof Education,Chengdu610041,China)AbstractjObjective:To evaluate the reporting quality of pediatric tic disorders guidelines and expert consensus.Methods:TheGuidelines International Network(GIN)and National Guideline Clearinghouse(NGC)guidelines database,the Cochrane Library,Medline,EMBase,CBM,CNKI,VIP,Wanfang database and other literature databases were retrieved to collect the guidelines andexpert consensus on tic disorders in children from Jan.2010 to Jan.2023.Two researchers independently screened the literatureaccording to the inclusion and exclusion criteria,extracted the basic data,and RIGHT evaluation scale was used to evaluate the quality.Results:A total of 6 disease guidelines and expert consensus for children with tic disorders were included.Among the items of RIGHTevaluation,the items with the highest reporting rates were respectively la,1b,1c,4,6,7a and 7b(100%),the items with the lowestreporting rates were respectively 14a,14b and 18b(0),and the reporting rates of 19 items were 50%.The highest score of individualguidelines and expert consensus was 27.5 in the American guidelines,followed by 26.5 in the Chinese consensus,23.5 in thetraditional Chinese medicine guidelines,23.0 in the Canadian guidelines,20.0 in the Japanese guidelines and 20.0 in the Europeanguidelines.Reporting rates in the 7 areas were highest at 83%in area 1(basic information),lowest at 33%in area 5(review andquality assurance),and from 42%and 74%in the remaining areas.Conclusion:The reporting quality of the guidelines and expertconsensus for children with tic disorders needs to be further improved.It is suggested that the guidelines makers should refer to theRIGHT standard and formulate high-quality guidelines to provide standardized and clear guidance for clinical practice.Keywords tic disorders;clinical guidelines;expert consensus;quality evaluation;RIGHT scale抽动障碍（ticdisorders,TD）是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病，以多种突然出现的快速、反复、不自主的运动和（或）发声抽动为特征。TD起病年龄多为2 2 1岁,以5 10 岁多见。TD分为短暂性抽动障碍、慢性抽动障碍和图雷特（T o u r e t t e)综合征2 。慢性运动和（或）发声抽动障碍的患病率为3%4%,Tourette综合征患病率为1%且男性高于女性3。目前世界各国已针对TD发表了多篇临床实践指南，这些指南为临床医师对儿童TD疾病的诊断、预防及治疗提供了很大帮助，但质量参差不齐，侧重点各不相同,因而使用者在实际工作中时常难以取舍。鉴于临床实践指南的重要性及现状，有必要对这些指南进行循证评价，以了解TD临床实践指南的质量，为临床提供帮助。本研究拟采用RICHT指南质量评价量表4-5 对基金项目：四川省科技计划项目（重点研发项目），编号2 0 2 0 YFS0035。作者简介：杨亚亚（19 8 5.0 6-），女，硕士，主管药师，主要从事医院药学和循证药学研究，E-mail：y a n g me g a n 2 0 11 12 6.c o m。通信作者：黄红（19 7 6.0 8-），女，大学本科，副主任药师，主要从事医院药学研究，E-mail：39 2 9 2 7 7 39 q q.c o m；杨春松（19 8 6.0 5-），男，博士，副主任药师，主要从事循证药学和药物流行病学研究，E-mail：y a n g c h u n s o n g _12 3 12 6.c o m。儿科药学杂志2 0 2 3年第2 9 卷第8 期JournalofPediatricPharmacy2023,Vol.29,No.8符合纳人标准的TD实践指南进行评价。.1方法1.1文献检索全面检索各类数据库，指南数据库包括国际指南协作网（GIN）和循证医学临床实践指南（NGC），文献数据库包括theCochraneLibrary、M e d l i n e、EM Ba s e、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普、万方数据库等。中文检索词：抽动、Tourette综合征、抽动移语、图雷特综合征、指南、共识；英文检索词：tic、T o u r e t t e s y n d r o me、guidelines、c o n s e n s u s。检索时限为2 0 10 年1月至2 0 2 3年1月。1.2纳入标准与排除标准纳人标准：（1)国内外最新版本的药物治疗TD疾病的专家共识或临床指南，制订方法为循证或非循证；（2)涉及疾病为 18 岁的儿童TD；（3）发表语种为中文或英文。排除标准：（1)指南的解读版；（2)重复的指南；（3)外文指南的翻译版；（4)同一国家或机构制订指南的旧版本。1.3文献筛选和资料提取2名研究者独立查看文献题目和摘要，删除不相关的文献，再通读全文，确认是否符合纳入标准。筛选过程中若存在不一致的情况，需要与第三方讨论并确认。结合研究目的，设计指南和共识评价资料提取表格。2名研究者独立提取资料。提取内容：指南发表时间、制订机构、国家、作者、目标人群、利益冲突、推荐意见、证据质量、建议强度、参考文献数和更新周期。1.4指南质量评价使用RIGHT量表的7 个领域、2 2 个主题、35个条目 对所纳人指南和共识进行质量评价。每个条目以“是”“否”“不充分”进行评估：“是”即完全符合条目描述标准，计1分；“不充分”指部分符合条目描述标准或对该条目要求事项描述不充分，计0.5分；“否”指不符合条目描述标准，计0 分。单篇指南和共识总得分为0 35分7 应用Excel2016软件对RIGHT量表评价结果进行分析。2结果2.1纳入指南和共识的特征本研究最终纳人指南和共识6 篇，参考文献条数为18159条，制订时间和国家分别为2 0 2 1年欧洲抽动障碍研究协会（ESSTS）制订的临床实践指南8（欧洲指南）,2 0 2 0 年中国儿童神经病学学会（CCNS）制订的TD专家共识9 （中国共识），2 0 19 年中华中医药学会修订的中医儿科临床诊疗指南抽动障碍（修订）10（中医指南）、美国神经病学学会（AAN）制订的临床实践指南（美国指南）、日本儿童神经病学学会（JSCN）制订的TD专家共识12】（日本共识），2 0 12 年加拿大PringsheimT等制订的TD指南13（加拿大指南）。其中，美国、欧洲、中医和加拿大指南均为循证指南，且报告了利益冲突；加拿大指南采用证据分级系统（CRA D E），美国指南采用自定义分级系统，而中医指南结合Cochrane偏倚风险评价工具、MINORS量表、AMstar量表评价证据质量；所有纳入指南和共识均未提及更新周期。见表1。表1纳入的6 篇指南和共识的特征指南/共识简称国家机构目标人群循证证据质量评价建议强度分级Veit R,等8 欧洲指南欧洲ESSTS儿童、成人是CCNS9中国共识中国CCNS儿童非戎萍,等10 中医指南中国中华中医药学会儿童是Cochrane,MINORS,AMstarDelphi 法Pringsheim T,等1美国指南美国AAN儿童、成人是自定义分级系统自定义分级系统Hamamoto Y,等12 日本共识日本JSCN儿童非Pringsheim T,等 13加拿大指南加拿大阿尔伯塔儿童医院儿童、成人是GRADEGRADE2.2基于RICHT量表进行的评价2.2.1儿童TD疾病指南和共识报告质量总体情况柄拍和顶里心体利用RICHT量表对纳人的6 篇指南进行评价，得出评价结果。其中，报告率10 0%的条目分别为1a、1b、1c、4、6、7a、7 b 报告率50%的分别为3、9 b、10 b、13a、13b、18 a（均为8 3%），11a、12、14c、15、2 0、2 2（均为6 7%）,5、8 a、9a、10 a、13c、19 a（均为50%）；报告率 50%的为2、8 b、19b、16、17（均为33%），11b（17%），14a、14b、18 b（均为0）。单篇指南得分依次为美国指南2 7.5分、中国共识26.5分、中医指南2 3.5分、加拿大指南2 3.0 分、日本指南2 0.0 分、欧洲指南2 0.0 分。7 个领域中，领域1（基本信息）报告率最高（8 3%），领域5（评审和质量保证领域）最低（33%），其余领域在42%7 4%。见图1、表2。领域761%28%11%领域642%54%4%领域533%50%17%领域450%3.3%17%领域357%23%20%领域274%15%11%领域183%10%7%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%是否不充分图1儿童TD疾病指南和共识RIGHT量表评价各领域的报告率儿科药学杂志2023年第2 9 卷第8 期JournalofPediatricPharmacy2023,Vol.29,No.8表2RIGHT量表对指南和共识的评价领域项目条目欧洲指南加拿大指南中国共识日本共识中医指南美国指南基本信息标题/副标题1a是是是是是是1b是是是是是是1c是是是是是是执行总结2否是不充分不充分是否术语与缩略语3是是是否是是背景通信作者4是是是是是是简要描述指南卫生问题5否否是否是是指南的总目标和具体目标6是是是是是是目标人群7a是是是是是是7b是是是是是是指南的使用者和应用环境8a不充分是不充分是是8b否是否是否指南制定工作组9a不充分不充分是不充分是是9b是是是不充分是是证据卫生保健问题10a是是不充分否否是10b是是否是是是系统评价11a是是否是不充分是11b不充分是否否不充分不充分评价证据体的质量12否是不充分是是是推荐意见推荐意见13a是是是不充分是是13b是否是是是是13c不充分是否是否是形成推荐意见的原理和解释说明14a否不充分否否否14b否否不充分否否否14c不充分不充分是是是是从证据到决策15否是不充分是是是评审和质量保证外部评审16否是否是不充分质量保证17否否是否是不充分资金资助与利益冲突资金来源及作用18a是是是是否是18b否不充分否否否19a是否是否是19b否否是否否是其他方面可及性20是不充分是是否是对未来研究的建议21是是否不充分否是局限性22否是是是否是得分/分20.023.026.520.023.527.52.2.2儿童TD疾病指南和共识各条目报告质量(1)基本信息。1a、1b、1c 条目报告率均为10 0%,其中欧洲指南、加拿大指南、中医指南、美国指南均在题目中出现“指南”字样，而中国共识在题目中出现“推荐意见”，日本共识在题目中出现“专家意见”，表明指南和共识均在题目中清晰体现指南性质。6 篇指南和共识中均呈现了发表年份,均涉及药物治疗TD,属于治疗类的指南和共识。除加拿大指南和中医指南对指南推荐意见做了清晰的汇总呈现外，其余4篇指南和共识未对推荐意见作汇总呈现或呈现不充分，2 条目报告率仅为33%。除日本共识外,其余指南和共识均未对出现的术语和(或)缩略语进行解释,3条目报告率为8 3%。（2)背景。RIGHT量表评价结果显示，6 篇指南和共识均呈现了通讯作者并提供了联系方式，4条目报告率为10 0%。有中国共识、中医指南和美国指南充分描述了流行病学问题，5条目报告率为50%。6 篇指南和共识均阐明了药物治疗的效果，达到制订指南的总目标；中国共识、中医指南和日本指南目标人群为儿童，其余指南目标人群为儿童和成人；注意缺陷多动障碍（ADHD）、强迫障碍（OCD）是常见的TD共患病，也是指南和共识中考虑最多的亚组群，儿科药学杂志2 0 2 3年第2 9 卷第8 期JournalofPediatricPharmacy2023,Vol.29,No.86、7 a、7 b 条目的报告率均为10 0%。中国共识、中医指南和美国指南提出了使用者是精神科、儿科等相关医师，8a条目的报告率是50%；仅有中国共识和中医指南指明了其使用的具体机构，8 b条目的报告率为33%。中国共识、中医指南和美国指南均描述了参与制订的指导小组、指南专家组等成员与角色，9 a条目报告率为50%，除日本专家共识外，其余指南和共识都对参与指南制订的所有人员及其工作单位进行详细记录，9 b条目的报告率为8 3%。（3）所用证据。该领域共包括3个评价主题，针对卫生保健方面，欧洲、加拿大、美国以循证医学文献检索（PICO）格式呈现推荐意见，10 a条目报告率为50%，结局避选和分类的方法只有中国共识没有具体描述，10 b条目报告率为8 3%。在系统评价方面，中国共识和中医指南没有确切报道指南参考的系统评价情况，11a条目报告率为6 7%，只有加拿大指南报道检索和评价了已发表的系统评价，11b条目报告率为17%。评价证据体的质量方面，日本共识，中医、加拿大和美国指南采用各自的方法对证据质量进行评价，以保证指南的质量，12 条目报告率为6 7%。（4）推荐意见。日本共识未提供清晰、易于实施的推荐意见，加拿大指南未针对亚群组给出推荐意见，13a、13b 这两个条目其余指南和共识的报告率为8 3%；13c条目中加拿大和美国指南，日本共识报道了推荐意见的强度及证据质量，报告率为50%。所有指南和共识在形成推荐意见时均未考虑TD患者的价值观和偏好，也未考虑药品的价格（成本）和利用问题，14a、14b 条目的报告率为0。中国共识和日本共识、中医指南和美国指南考虑了公平性、可行性和可接受性等因素后形成推荐意见，14c报告率为6 7%。加拿大指南、中医指南、美国指南和日本共识详细描述了推荐意见形成的方法，15条目的报告率为6 7%。（5）评审和质量保证。16、17 条目的报告率为33%，即只有中国共识和中医指南进行了外部评审和质量保证程序。（6)资金资助与利益冲突。只有中医指南没有报道指南制定所需的资金来源情况，因而18 a条目的报告率为83%，但是所有指南和共识均未报道资金在传播和实施推荐意见过程中的作用，18 b条目的报告率为0。加拿大和中医指南、中国共识描述了制定中利益冲突的类型，19 a条目的报告率为50%。仅有中国共识和美国指南报道了利益冲突的评价和管理方法，用户获取这些冲突声明的方式，19 b的报告率为33%。（7）其他。2 0 条目中，6 7%的指南和共识描述了下载指南和其他相关资料的方法和地址。欧洲、加拿大和美国指南提供了当前临床实践指南和共识证据之间的差异，2 1条目的报告率为50%。欧洲和中医指南均未提出指南制订的局限性，22条目的报告率为6 7%。3讨论本研究依据RIGHT量表评估了目前国内外发表的6篇儿童TD疾病指南和共识的报告质量。结果显示,35个条目中报告率为10 0%有7 个（2 0.0 0%），报告率超过50%有12 个（34.2 9%），表明儿童TD疾病指南和共识的报告质量较好。通过单篇指南和专家共识的得分对比发现，中国共识、中医指南和美国指南得分较高，这与已报道的2 0 17 年中国期刊指南总体报告质量不佳的结果不一致14，说明随着指南和共识版本的更新，参照RIGHT规范制订指南和共识逐步规范化。7 个领域的报告率中领域1的报告率最高，领域5最低为33%，其余领域的报告率介于42%7 4%。表明儿童TD疾病指南和共识在独立评审和质量保证程序方面较欠缺，建议以后在更新指南和共识时，儿童TD疾病领域专家提高报告的全面性、规范性，进而推动该领域临床实践指南和共识的传播与应用。儿童TD疾病指南和共识评价量表得分从高至低前三位依次美国指南、中国共识和中医指南，均是近5年内制订的，说明随着指南和共识的不断更新，其制订的内容也越来越规范，能更好地指导临床医师在实践中使用。美国指南虽然得分最高，但是与中国共识和中医指南对比发现，区别主要是美国指南重视领域3中卫生保健问题及系统评价的描述，用循证证据帮助指南使用者更好的判断及使用，这是值得我国指南制订者学习并优化的方面。不过在临床实践中不同国家的医师对不同人种患者的评估和干预方面存在显著差异，这主要反映在医师经验积累程度、患者体质、卫生保健部门的政策、患者首选药物的偏好、治疗费用的报销情况等方面的差异。例如中药和针灸在我国患儿中使用广泛，五灵颗粒、宁动颗粒在国外现已被列入对治疗效果有中等证据质量化合物名单中，但是因其成分复杂和临床数据有限，不允许在欧洲市场销售15；这2 种中药文献几乎只以中文发表，其应用对于不精通中文的人受到很大的限制16 。因此,美国指南可以作为治疗TD疾病的参考资料，但是我国患者更适合符合中国实际情况的中国共识及中医指南指导医疗实践。本研究在领域1中，大部分指南和专家共识完善的描述了标题/副标题、术语与缩略语，但只有少数指南和专家共识汇总呈现推荐意见，可能原因是指南和共识制订者很容易罗列基本信息，推荐意见已分别阐述，没有注重汇总呈现。领域2 中描述较少的主要是部分指南或专家共识在对TD疾病进行描述时并未介绍其流行病学现状，对使用指南和共识的人员及环境描述也不完善，对参与制订人员的贡献程度及角色的介绍也较少，其他方面的介绍比较全面。在领域3上，很少有指南或专家共识对已发表的文献进行系统地评价。在领域4中，纳人指南和专家共识中对推荐意见的强度介绍较少，还没有对指南目标的偏好进行充分考虑，也没有系统地考虑成本和资源利用问题。在领域5中，纳入指南和专家共识都没有通过外部评审和质量保证程序。在作者读者编：者儿科药学杂志2023年第2 9 卷第8 期JournalofPediatricPharmacy2023,Vol.29,No.8领域6 中，资金的来源报道的较多，但是资金在推荐意见的传播及使用中的作用，指南和共识制订的利益冲突及对冲突的评价和管理均报道的较少。在领域7 中只有部分指南为未来研究提供了建议。综上所述，在制订儿童TD疾病指南和共识时，对容易呈现的基本内容报道较多，而对于一些保证指南和共识质量的内容报告的不够详细，说明指南制订者较注重内容的呈现，而忽视了指南和共识的质量，这将影响指南和共识使用者的判断和应用。因此,在未来不断更新儿童TD疾病指南时,应参照RICHT量表评价条目，更多注重指南制订过程中的细节问题，尽可能规范性、全面性地制订高质量的指南，以期为临床工作人员提供切实可行的指导。在证据检索阶段注意明确证据筛选标准与证据评级；在形成推荐意见时注意证据与推荐意见的联系性。同时，TD目标人群主要为儿童和青少年，在制订推荐意见时应多考虑现实可行性和在指南实施过程中可能遇到的促进或阻碍因素,如TD对儿童和青少年正常学习和生活的影响以及如何在考虑患者偏好的情况下制订推荐意见。在制订指南前可以针对患者进行咨询调查或在指南制订组中纳人TD患者。此外,指南应注意对小组利益冲突的描述与记录，以达到更加公平公正的目的。本研究在评审及总结过程中存在一定的局限性。首先，文献的提取及评审未经过多人独立评审，有失偏颇，RIGHT评价会因评价者的不同存在一定程度的差异;其次，本研究只对中文和英文文献进行了筛选，纳人文献数量较少,可能存在发表偏倚。但本研究仍在一定程度上反映了当前国内外儿童TD疾病指南和专家共识制订现状，对今后制订更为实用的指南具有一定的参考价值。参考文献：1杨春松，俞丹，许群芬，等某院抽动障碍患儿用药依从性及影响因素分析J儿科药学杂志，2 0 19，2 5（3）：36-39.2辛莹莹，孙丹，刘智胜儿童抽动障碍及其共患病治疗进展J中华儿科杂志，2 0 2 2，6 0（3）：2 6 3-2 6 6.3 YANG C S,ZHANG Z J,ZHANG L L,et al.Quality assessmentof clinical practice guidelines on tic disorders with AGREE IIinstrument J.Psychiatry 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6本刊特别欢迎各类基金课题论文为了鼓励作者将基金课题（包括国家自然科学基金、国家各部委及各省、市、自治区级的各种基金)产生的论文投到儿科药学杂志发表，以进一步提高本刊的学术水平，由上述基金课题产生的论文将在本刊优先发表，同时对该基金课题产生的研究性论文给予优厚稿酬。基金项目稿件需附基金课题文件复印件并在文中注明基金名称及编号，否则无效。热忧欢迎广大作者投稿。投稿网址：http:/。