眼科4个病种临床路径.doc

原发性急性闭角型青光眼临床路径（2009年版）一、原发性急性闭角型青光眼临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10: H4ICD10中并没有急性闭角型青光眼及慢性闭角型青光眼的具体编码，H40.2指原发闭角型青光眼，对于急性闭角型青光眼不同的地方赋予的尾码不太一致0.203）行小梁切除术(ICD-9-CM-3：12.64)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社），我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识（中华眼科杂志）1.症状：眼痛、头痛，恶心、呕吐，视力下降等。2.体征：眼压高，前房浅，结膜充血，角膜水肿，色素KP，青光眼斑，虹膜节段萎缩，前房角狭窄或关闭等。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社），眼科临床指南（PPP）（美国眼科学会编），我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识（中华眼科杂志）1.小梁切除术：房角关闭超过1/2圆周。2.激光/手术周边虹膜切除术：房角关闭小于1/2圆周，无青光眼性视神经损害。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：H4ICD10中并没有急性闭角型青光眼及慢性闭角型青光眼的具体编码，H40.2指原发闭角型青光眼，对于急性闭角型青光眼不同的地方赋予的尾码不太一致0.203原发性急性闭角型青光眼疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图，X线胸片。2.眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、视盘情况，前房角镜检查。3.根据病情选择AB超、UBM、视野。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-3天。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：局部麻醉或表面麻醉。2.术内固定物：无。3.术中用药：麻醉常规用药。（九）术后住院恢复3-4天。1.必须复查的检查项目：前房形成及反应、瞳孔状况、滤过泡情况，结膜切口缝合情况，眼压，视力（矫正）。2.抗菌药物应按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，结合患者病情合理使用。（十）出院标准。1.高眼压得到控制。2.前房基本恢复正常。3.结膜切口愈合好，无感染征象。（十一）变异及原因分析。1.患者术前存在持续性眼压高或眼轴短，真性小眼球等因素，容易出现恶性青光眼或脉络膜脱离等并发症，术后可能出现前房形成迟缓，需药物治疗甚至手术处理，导致住院时间相应延长。2.出现手术并发症，如结膜伤口愈合不良、滤过泡渗漏、前房形成迟缓、脉络膜渗漏、驱逐性脉络膜出血等，转入相应路径。 3.第一诊断为原发性急性闭角型青光眼，又合并老年性白内障，需行青白联合手术者，不进入路径。4.需行全麻手术者不进入本路径。4二、原发性急性闭角型青光眼临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10: H4ICD10中并没有急性闭角型青光眼及慢性闭角型青光眼的具体编码，H40.2指原发闭角型青光眼，对于急性闭角型青光眼不同的地方赋予的尾码不太一致0.203）行小梁切除术(ICD-9-CM-3：12.64)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与术前评估 药物处理高眼压 初步确定手术方式和日期 眼科特殊检查：前房角镜检查，AB超B超非必须，UBM，视野检查 上级医师查房 完善术前检查和术前评估 住院医师完成术前小结、术前讨论、上级医师查房记录等 向患者及家属交代病情，签署手术同意书、自费用品协议书 手术：眼压控制正常下尽快进行手术治疗 术者完成手术记录 住院医完成术后病程 上级医师查房 向病人及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 眼科二级护理常规 饮食 抗菌药物滴眼液 高渗剂降眼压（甘露醇或甘油盐水） 口服碳酸酐酶抑制剂（醋甲唑胺） 受体阻断剂 a受体激动剂 缩瞳剂临时医嘱： 血、尿常规 肝肾常规，凝血功能，感染性疾病筛查，心电图，胸片 眼部AB超B超非必须、UBM、视野（必要时） 眼压控制不满意，必要时前房穿刺长期医嘱：同第一日临时医嘱： 常规准备明日在局麻下行小梁切除术 备皮洗眼 术前1小时肌注止血针 术前晚口服镇静药（必要时）长期医嘱： 眼科术后二护理常规 普食 抗菌药物+激素眼水 非甾体类消炎药水 散瞳剂（必要时） 口服抗菌药物 口服肾上腺糖皮质激素（必要时） 口服非甾体类消炎药（必要时） 口服止血药临时医嘱： 今日在局麻下行小梁切除术主要护理工作 病区环境介绍 入院护理评估、介绍主管医护人员 医院相关制度介绍 饮食宣教、生命体征监测 介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题 心理与生活护理 执行医嘱，完成护理记录单 指导患者熟悉病区环境 执行医嘱 介绍有关疾病的护理知识 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 宣教：围术期注意事项 执行手术前医嘱 完成术前护理记录单书写 健康宣教：术后注意事项 术后心理与生活护理 执行术后医嘱 完成手术当日护理记录单书写 观察动态病情变化，及时与医生沟通，执行医嘱 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-4天（术后第1日） 住院第4-5天（术后2日）住院第5-7天 （术后3-4日，出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 注意眼压、伤口、滤过泡、前房等情况 住院医师完成常规病历书写 上级医师查房 注意眼压、伤口、滤过泡、前房等情况 住院医师完成常规病历书写 如果出现浅前房、脉络膜脱离、或恶性青光眼，及时进行相应处理 上级医师查房 注意眼压、伤口、滤过泡、前房等情况 根据术后伤口、前房、滤过泡情况决定术后出院时间 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历资料 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如：复诊时间等重点医嘱长期医嘱：同术后当日临时医嘱： 如果滤过强、前房浅，必要时包扎、散瞳长期医嘱： 根据并发症情况予相应治疗 恶性青光眼：高渗剂，阿托品散瞳，复方托比卡安散瞳，口服激素，醋甲唑胺，眼局部抗炎治疗 脉络膜脱离：阿托品散瞳，复方托比卡安散瞳，口服激素，眼局部抗炎治疗临时医嘱： 出现并发症：局部注射 如果滤过强，前房浅，包扎长期医嘱： 出院带药n 抗菌药物+激素眼水n 非甾体类消炎药水n 必要时散瞳剂 门诊随诊主要护理工作 执行术后医嘱 健康宣教：手术后相关注意事项，介绍有关康复锻炼方法 术后用药知识宣教 监测患者生命体征变化、术眼情况变化 术后心理与生活护理 完成术后护理记录单 执行术后医嘱 健康宣教：手术后相关注意事项，介绍有关康复锻炼方法 术后用药知识宣教 监测患者生命体征变化、术眼情况变化 术后心理与生活护理 完成术后护理记录单护理文书书写规范没有要求连写3天的术后护理记录，建议采用实时记录，即有问题随时写。 执行术后医嘱、出院医嘱 进行出院指导：生活指导、饮食指导、用药指导 监测患者生命体征变化、术眼情况变化 完成术后及出院护理记录单病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名单纯性孔源性视网膜脱离临床路径（2009年版）一、单纯性孔源性视网膜脱离临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为单纯性孔源性视网膜脱ICD-10中对应的诊断是裂孔性视网膜脱离离（ICD-10: H33.001）行视网膜脱离复位巩膜扣ICD-9-CM-3中对应的术式是scleral buckling with implant，编码为14.41带术（ICD-9-CM-3：14.4）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社），眼科临床指南（美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译，人民卫生出版社）1.症状：视力突然下降伴视物遮挡。2.体征：眼底检查可见脱离的视网膜及视网膜裂孔。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）视网膜脱离复位巩膜扣ICD-9-CM-3中对应的术式是scleral buckling with implant，编码为14.41带术指征：1.视网膜脱离不合并严重的增生性玻璃体视网膜病变；2.视网膜脱离不合并后极部视网膜裂孔；3.视网膜脱离不合并脉络膜脱离。（四）标准住院日为7-12天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10: H33.001单纯性孔源性视网膜脱离疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、血糖，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图，X线胸片；（4）眼部AB超。 2.根据患者病情需要可选择行眼底照像、OCT及FFA等检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-3天。（八）手术日为入院第2-4天。1.麻醉方式：局部麻醉，可行局部麻醉联合神经安定镇痛。2.手术内固定物：硅胶或硅海绵。 3.术中用药：利多卡因、罗派卡因或布比卡因。4.术中用耗品：巩膜缝线，冷凝用气，激光探头, 膨胀气体。 （九）术后住院恢复5-8天。1.术后需要复查的项目：视力、眼压、结膜伤口、眼前节、视网膜相关检查，根据患者病情变化选择检查项目。2.选择用药：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物，用药时间为1-2天术后预防不超过48小时；（2）抗菌药物滴眼液；（3）甾体激素滴眼液；（4）散瞳剂。（十）出院标准。1.眼压正常范围。2.裂孔封闭，视网膜复位。3.伤口愈合好。（十一）变异及原因分析。1.术前评估为严重的增殖性玻璃体视网膜病变、巨大或多发或后部视网膜裂孔需行玻璃体切割术，出现眼部（如结膜炎）或全身感染（感冒等）者，不进入路径。2.黄斑裂孔性视网膜脱离，或同时合并黄斑裂孔者不进入路径。3.复发性、牵拉性或渗出性视网膜脱离者，不进入路径。4.伴严重玻璃体积血、脉络膜脱离、先天性脉络膜缺损、脉络膜脱离等眼部异常，不进入路径。5.出现严重手术并发症（脉络膜驱逐性出血，巩膜穿孔，严重玻璃体积血，眼内炎等），转入相应路径。6.需行全麻手术者不进入路径。10二、单纯性孔源性视网膜脱离临床路径表单适用对象：第一诊断为单纯性孔源性视网膜脱离（ICD-10：H33.001）行视网膜脱离复位巩膜扣ICD-9-CM-3中对应的术式是scleral buckling with implant，编码为14.41带术（ICD-9-CM-3：14.4）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查,包括裂隙灯、三面镜和间接检眼镜检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 术眼抗菌药物滴眼液清洁结膜囊 上级医师查房 完善术前检查和术前评估 术眼完成眼科特殊检查：AB超 如有必要，完成相关检查：如FFA，OCT等 对侧眼检查并制定治疗方案 裂隙灯和间接检眼镜检查 术眼抗菌药物滴眼液清洁结膜囊 完成必要的相关科室会诊 调整全身用药，控制血压、血糖等 裂隙灯和间接检眼镜检查 住院医师完成术前小结和术前讨论，上级医师查房记录等 签署手术同意书、自费用品协议书 抗菌药物滴眼液清洁结膜囊重点医嘱长期医嘱： 眼科二级护理常规 饮食 抗菌药物滴眼液 散瞳剂临时医嘱： 血、尿常规，血糖、肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查 心电图，胸片 眼AB超 眼底像（必要时）长期医嘱： 眼科二级护理常规 饮食 抗菌药物滴眼液 散瞳剂临时医嘱： FFA，OCT（必要时）长期医嘱：同第一日临时医嘱：（术前一日） 常规准备明日在局麻下行视网膜脱离复位巩膜扣ICD-9-CM-3中对应的术式是scleral buckling with implant，编码为14.41带术 术前洗眼、备皮 术前一小时充分散瞳 术前口服镇静药 术前1小时肌注止血药主要护理工作 病区环境及医护人员介绍 医院相关制度介绍 入院评估 执行医嘱 饮食宣教 观察生命体征 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 体位介绍 完成护理记录单书写 指导患者尽快适应病区环境 按医嘱执行护理治疗 介绍有关疾病的护理知识 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 饮食宣教 观察生命体征 完成护理记录单书写 按医嘱执行护理治疗 饮食宣教 观察生命体征 健康宣教：术前、术中注意事项 执行手术前医嘱 完成术前护理记录单书写病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-12天时间住院第2-4天（术日）住院第3-5天 （术后1日） 主要诊疗工作 手术：有手术指征，无手术禁忌可手术治疗 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向病人及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房 裂隙灯和间接检眼镜检查 注意眼压，伤口，玻璃体、视网膜 住院医师完成常规病历书写重点医嘱长期医嘱： 眼科术后二级护理常规 饮食 抗菌药物滴眼液 激素滴眼液 散瞳剂长期医嘱： 同术后当日 眼部换药qd临时医嘱： 如眼压高，应用降眼压药物 如炎症反应重，结膜下注射糖皮质激素主要护理工作 健康宣教：术后注意事项 执行术后医嘱 完成手术当日护理记录单书写 观察动态病情变化，执行医嘱 介绍术后正确体位 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 执行术后医嘱 观察动态病情变化，执行医嘱 健康宣教：手术后相关注意事项，介绍有关患者康复锻炼方法 术后用药知识宣教 监测患者生命体征变化、术眼情况变化 完成术后第一日护理记录单病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名注：如入院前已按要求完成部分术前检查，则手术前准备时间可适当缩短。时间住院第4-6天（术后2-3日）住院第7-12天 （出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 裂隙灯和间接检眼镜检查 注意眼压、伤口、玻璃体、视网膜 住院医师完成常规病历书写 如果眼压增高，或玻璃体混浊则进行相应处理 上级医师查房 裂隙灯和间接检眼镜检查 注意眼压、伤口、玻璃体、视网膜 住院医师完成常规病历书写 根据术后伤口、玻璃体腔、视网膜情况，并发症是否控制等决定术后出院时间 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历材料 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如：复诊时间等重点医嘱长期医嘱： 同术后当日 根据并发症情况予相应治疗 眼压增高：噻吗洛尔，酒石酸溴莫尼定、醋甲唑胺 玻璃体混浊：碘制剂 临时医嘱： 炎症反应：局部注射长期医嘱： 出院带药n 抗菌药物滴眼液n 甾体激素滴眼液n 非甾体类消炎滴眼液 n 散瞳剂 门诊随诊主要护理工作 执行术后医嘱 观察动态病情变化，执行医嘱 健康宣教：手术后相关注意事项，介绍有关患者康复锻炼方法 术后用药知识宣教 监测患者生命体征变化、术眼情况变化 完成术后护理记录单 执行术后医嘱、出院医嘱 观察动态病情变化，执行医嘱 进行出院指导：生活指导、饮食指导、用药指导 监测患者生命体征变化、术眼情况变化 完成术后相关护理记录单病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名共同性斜视临床路径（2009年版）一、共同性斜视临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为共同性斜视（ICD-10：H50.0-H50.4）行共同性斜视矫正术（ICD-9-CM-3:15.1-15.5）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.发病年龄、病程特点。2.相关眼部检查：屈光状态检查；戴镜去调节之后，三棱镜遮盖法测量斜视度；眼球运动检查；双眼视功能检查等。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.诊断明确。2.有弱视者先治疗弱视。3.内斜视患者远视性屈光不正全部矫正、戴镜6-12个月。4.共同性斜视的斜度15。（四）标准住院日为5天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合(ICD-10：H50.0-H50.4）共同性斜视疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-2天。必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、X线胸片；（4）检查视力、眼位、眼球运动、眼压、泪道； （5）屈光检查：散瞳（显然）验光；（6）主导眼、三棱镜检查、双眼视觉、眼外肌功能检查、Hess屏等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-3天。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：局麻或全身麻醉。 2.眼内植入物：无。 3.术中用耗品：缝线。 （九）术后住院恢复2天。1.术后需要复查的项目：视力，眼位、眼球运动，前节。 2.术后用药：氨基糖甙类或喹诺酮滴眼液。3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物，用药时间为1-2天术后预防不超过48小时。（十）出院标准。1.手术后效果较好，病情稳定。2.伤口愈合好，伤口对合齐，缝线在位，伤口无感染征象。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术前化验检查异常，需要复查相关检查，导致住院时间延长。2.术中发现眼外肌附着点位置异常及其他解剖异常，或出现严重手术并发症（眼球穿通、肌肉滑脱等），导致住院时间延长。3.术后炎症反应或并发症（伤口愈合不良等）需要进一步处理，导致住院时间延长。16二、共同性斜视临床路径表单适用对象：第一诊断为共同性斜视（ICD-10：H50.0-H50.4）行共同性斜视矫正术（ICD-9-CM-3:15.1-15.5）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5天时间住院第1天住院第1-2天主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成首次病程记录 完成病历书写 开化验单 上级医师查房 初步确定手术方式和日期 上级医师查房与手术前评估 向患者及其家属交待围术期注意事项 继续完成眼科特殊检查 进一步鉴别诊断，除外A-V征、垂直斜视以及其他非共同性斜视 根据检查结果，进行术前讨论，确定手术方案 住院医师完成术前小结和术前讨论，上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书重点医 嘱长期医嘱： 眼科二或三级护理 饮食 抗菌药物滴眼液点术眼qid 未成年人需陪住一人临时医嘱： 血、尿常规，肝肾功能，感染性疾病筛查，凝血功能 心电图、胸片 眼科特殊检查：主导眼、三棱镜遮盖法检查原在位及各个诊断眼位上的斜视度、双眼视觉检查、立体视觉检查、眼外肌功能检查等长期医嘱： 眼科二或三级护理 饮食 抗菌药物滴眼液点术眼qid 未成年人需陪住一人临时医嘱： 拟明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“共同性斜视矫正术” 备皮洗眼 全麻患者术前禁食水 局麻+镇静（必要时）主要护理工作 病区环境及医护人员介绍 入院护理评估 医院相关制度介绍 执行医嘱 饮食宣教、生命体征监测 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 完成护理记录单书写 手术前物品准备、心理护理 手术前准备（沐浴、更衣） 按医嘱执行护理治疗 介绍有关疾病的护理知识 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 健康宣教：术前术中注意事项 完成术前护理记录单书写 提醒患者禁食水病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2-3天（手术日）住院第3-4日（术后第1日）住院第4-5日（术后第2日，出院日）主要诊疗工作 手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和准备手术的眼睛、手术方案 手术 完成手术记录 完成手术日病程记录 向患者及其家属交待手术后注意事项 检查患者，注意眼位、伤口、眼球运动、前节等情况，注意观察体温、血压等全身情况 上级医师查房，确定有无手术并发症 为患者换药 完成术后病程记录 向患者及家属交代术后恢复情况 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和伤口愈合不良情况，确定今日出院 完成出院记录等 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期 将出院记录副本及诊断证明交给患者重点医 嘱长期医嘱： 眼科一级或二级护理 饮食 抗菌药物滴眼液 非甾体类消炎药水 口服抗菌药物 未成年人需陪住一人临时医嘱： 根据病情需要下达长期医嘱： 眼科二级护理 抗菌药物滴眼液qid 口服抗菌药物临时医嘱： 换药、止吐等，根据病情需要下达长期医嘱： 眼科二级护理 抗菌药物滴眼液 qid 口服抗菌药物临时医嘱： 今日出院 出院用药：抗菌药物滴眼液4次/日，持续2-3周主要护理工作 健康宣教：术后注意事项 术后心理与生活护理 执行术后医嘱 完成手术当日护理记录单 观察动态病情变化，及时与医生沟通，执行医嘱 介绍相关治疗、检查、用药等护理中注意的问题 执行术后医嘱 健康宣教：手术后相关注意事项 介绍有关患者康复锻炼方法 术后用药知识宣教 监测患者生命体征变化、术眼情况变化 术后心理与生活护理 完成术后第一日护理记录单 执行术后医嘱、出院医嘱 出院宣教：生活指导、饮食指导、用药指导 协助患者办理出院手续、交费等事项 完成术后第二日及出院护理记录单病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名上睑下垂临床路径（2009年版）一、上睑下垂临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为上睑下垂（ICD-10: H02.4，Q10.10）行上睑下垂矫正术(ICD-9-CM-3:08.3)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），眼科临床指南（PPP）（美国眼科学会编）1.出生后数月、数年双眼上睑下垂遮盖瞳孔2mm以上，上睑部分或全部不能提起，伴有耸眉、下颌上抬、仰头视物等特殊面容；单眼上睑下垂遮盖瞳孔，存在弱视的可能性。2.提上睑肌肌力试验小于或等于4mm、额肌功能良好、Bell征阳性、眼位及眼球运动无异常。3.鉴别诊断：（1）因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂；（2）Marcus-Gunn综合症。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）和眼科手术学理论与实践（人民卫生出版社）1.先天性上睑下垂以手术治疗为主。如果遮盖瞳孔，为避免弱视应尽早手术，特别是单眼患儿。2.因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂应先进行病因治疗或药物治疗，如无效时再考虑手术治疗。3.先天性动眼神经麻痹应先施行斜视矫正术，术后眼位正位、Bell征阳性者再行上睑下垂手术。4.根据患者病情选择手术方式：包括提上睑肌缩短术、额肌瓣悬吊术、阔筋膜或硅胶悬吊术、Mller肌缩短术和提上睑肌腱膜修补术等。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10: H02.4，Q10.10上睑下垂疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图、X线胸片（全麻患儿）。2.眼部专科检查：（1）检查视力和矫正视力；（2）检查提上睑肌肌力和上睑下垂量；（3）检查上直肌和下斜肌等眼外肌功能；（4）检查有无Bells现象和上睑迟滞现象；（5）检查有无Macus Gunn现象，必要时进行新斯的明试验。 3.根据患者病情可选择超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物。2.选用喹诺酮类或妥布霉素（儿童）类眼液，预防性用药时间为1-3天。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：局麻或全麻（儿童）。 2.手术内固定物：无。 3.术中用药：麻醉常规用药。（九）术后住院恢复3-4天。1.必须复查的检查项目：（1）角膜上皮、上睑、结膜情况； （2）缝线位置、切口对合情况； （3）眼球运动情况和Bells现象。 2.术后用药：一般不需用药，抵抗力较差患者可酌情使用头孢或喹诺酮类抗菌药物，用药时间为1-2天。（十）出院标准。1.伤口愈合好，无活动性出血及感染征象。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术前化验检查异常，需要复查相关检查，导致住院时间延长。2.有影响手术的合并症，如矫正不足、矫正过度、上睑内翻倒睫、暴露性角膜炎、结膜脱垂和眉额区血肿等，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。二、上睑下垂临床路径表单适用对象：第一诊断为上睑下垂（ICD-10：H02.4，Q10.10）行上睑下垂矫正术(ICD-9-CM-3:08.3)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单或补充完善 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签手术知情同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交待病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 眼科三级护理 饮食 抗菌药物滴眼液点术眼临时医嘱： 血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查 需全麻者查胸片、心电图 超声心动图（必要时）长期医嘱： 患者既往基础用药临时医嘱：术前医嘱： 常规准备明日在局麻或全麻下行睑下垂修补术：额肌瓣矫正术、额肌腱膜瓣悬吊术、硬脑膜异体额肌悬吊术；上睑下垂提上睑肌缩短或折叠术、上睑肌腱膜前徙术 术前禁食水（全麻患者） 术前术眼结膜蘘冲洗长期医嘱： 眼科术后二级护理 饮食 抗菌药物滴眼液点术眼 抗菌药物眼膏涂术眼临时医嘱： 今日在局麻或全麻下行睑下垂修补术：额肌瓣矫正术、额肌腱膜瓣悬吊术、硬脑膜异体额肌悬吊术；上睑下垂提上睑肌缩短或折叠术、上睑肌腱膜前徙术 伤口冰敷主要护理工作 病区环境及医护人员介绍 入院护理评估 医院相关制度介绍 执行医嘱 饮食宣教、生命体征监测 介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题 完成护理记录单书写 指导患者尽快适应病区环境 介绍有关疾病的护理知识 介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题 术前心理与生活护理 健康宣教：术前术中注意事项 执行手术前医嘱 完成术前护理记录单书写 观察生命体征变化 伤口渗出 健康宣教：术后注意事项 术后心理与生活护理 执行术后医嘱 完成手术当日护理记录单书写 观察动态病情变化，执行医嘱 介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院3-5天（术后第1-2天）住院5-6天（术后第3天）住院7天（术后第4天，出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，观察病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意眼睑肿胀瘀血程度，眼睑睑缘位置，睑裂闭合不全程度 观察有无结膜脱垂，角膜是否清亮，角膜上皮是否有脱失 上级医师查房，进行手术及伤口评估，拆除皮肤缝线，确定有无手术并发症，观察切口愈合情况，明确是否出院 住院医师完成常规病历书写 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及家属交待出院后的注