21个临床路径管理病种表单.doc

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创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.501）
行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.3101）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
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创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.501）
行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.3101）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天
时间
住院第1日
（手术当天）
住院第2日
（术后第1天）
住院第3日
（术后第2天）
主要诊疗工作
o 病史采集，体格检查，完成病历书写
o 术前相关检查
o 上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备
o 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书
o 全麻下硬脑膜下血肿清除术
o 完成手术记录及术后记录
o 临床观察神经系统功能变化情况
o 术后观察引流液性状及记录引流量（有引流管者）
o 完成病程记录
o 复查头颅CT，评价结果并及时采取相应措施
o 临床观察神经系统功能变化情况
o 观察切口敷料情况
o 观察引流液性状及引流量（有引流管者）
o 完成病程记录
重点医嘱
长期医嘱：
o 一级护理
o 禁食水
临时医嘱：
o 备皮（剃头）
o 抗菌药物皮试
o 急查血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖，感染性疾病筛查
o 头颅CT扫描
o 心电图、胸部X线平片
长期医嘱：
o 一级护理
o 禁食水
o 抗菌药物
o 脱水药
o 输液治疗
临时医嘱：
o 头颅CT

长期医嘱：
o 一级护理
o 术后流食/鼻饲
o 抗菌药物
o 脱水药
o 输液治疗
临时医嘱：
o 放置胃管
o 复查血常规、肝肾功能、凝血功能
主要护理工作
o 入院护理评估及宣教
o 观察患者一般状况及神经系统状况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
o 完成术前准备
o 观察患者一般状况及神经系统状况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况
o 观察引流液性状及记量（有引流管者）
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 预防并发症护理
o 进行心理护理及基础护理
o 完成术后指导及用药宣教
o 完成护理记录
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况
o 观察引流液性状及记量（有引流管者）
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 遵医嘱完成化验检查
o 进行心理护理及基础护理
o 预防并发症护理
o 完成护理记录
病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第4日
（术后第3天）
住院第5日
（术后第4天）
住院第6日
（术后第5天）
住院第7日
（术后第6天）
主要诊疗工作
o 临床观察神经系统功能变化情况
o 切口换药、观察切口情况
o 观察引流液性状及引流量（有引流管者）
o 有引流管者复查头颅CT，根据结果决定是否拔除引流管
o 完成病程记录
o 根据病情停用抗菌药物
o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 完成病程记录
o 根据病情停用抗菌药物
o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 观察切口敷料情况
o 完成病程记录
o 查看化验结果
o 根据病情改脱水药物
o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 观察切口敷料情况
o 完成病程记录
o 查看化验结果
o 根据病情调整脱水药物
重点医嘱
长期医嘱：
o 一级护理
o 术后流食/鼻饲
o 抗菌药物（酌情停用）
o 输液治疗
临时医嘱：
o 头颅CT
长期医嘱：
o 一级护理
o 术后半流食/鼻饲
o 抗菌药物（酌情停用）
临时医嘱：
o 血常规、肝肾功能、凝血功能
长期医嘱：
o 一级护理
o 术后半流食/鼻饲
o 输液治疗
长期医嘱：
o 一级护理
o 术后半流食/鼻饲
o 输液治疗
主要护理工作
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况
o 有引流管者观察引流液性状及记量
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 进行心理护理及基础护理
o 预防并发症护理
o 完成护理记录
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 遵医嘱完成化验检查
o 做好基础护理
o 预防并发症护理
o 完成护理记录
o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 做好基础护理
o 预防并发症护理
o 完成术后康复指导
o 协助患者肢体功能锻炼
o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 做好基础护理
o 预防并发症护理
o 完成术后康复指导
o 协助患者肢体功能锻炼

病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第8日
（术后第7天）
住院第9日
（术后第8天）
住院第10日
（术后第9天）
住院第11日
（术后第10天）
主要诊疗工作
o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 观察切口，根据情况予以拆线
o 根据病情停用脱水药
o 完成病程记录
o 复查头颅CT，评价结果
o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 观察切口，根据情况予以拆线
o 根据病情停用脱水药
o 完成病程记录
o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 观察切口，根据情况予以拆线
o 根据病情停用脱水药
o 完成病程记录
o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 复查血常规、血生化
o 完成病程记录
重点医嘱
长期医嘱：
o 一级护理
o 术后半流食/鼻饲
o 输液治疗
临时医嘱：
o 头颅CT
长期医嘱：
o 一级护理
o 术后半流食/鼻饲
o 输液治疗
长期医嘱：
o 一级护理
o 术后半流食/鼻饲
o 输液治疗
长期医嘱：
o 二级护理
o 饮食/鼻饲
主要护理工作
o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况
o 遵医嘱给药
o 做好基础护理
o 预防并发症护理
o 完成术后康复指导
o 协助患者肢体功能锻炼
o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 做好基础护理
o 预防并发症护理
o 协助患者肢体功能锻炼
o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 遵医嘱给药
o 做好基础护理
o 预防并发症护理
o 协助患者肢体功能锻炼

o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 做好基础护理
o 预防并发症护理
o 协助患者肢体功能锻炼

病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第12日
（术后第11天）
住院第13日
（术后第12天）
住院第14日
（术后第13天）
主要诊疗工作
o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 复查血常规、血血生化
o 完成病程记录
o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 复查血常规、血生化
o 完成病程记录
o 确定患者能否出院
o 向患者交代出院注意事项、复查日期
o 通知出院处
o 开出院诊断书
o 完成出院记录
重点医嘱
长期医嘱：
o 二级护理
o 饮食/鼻饲
长期医嘱：
o 二级护理
o 饮食/鼻饲
o 通知出院
主要护理工作
o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 做好基础护理
o 预防并发症护理
o 协助患者肢体功能锻炼

o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 遵医嘱完成化验检查
o 做好基础护理
o 协助患者肢体功能锻炼
o 进行出院指导
o 完成出院指导
o 帮助患者办理出院手续
病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

输卵管妊娠临床路径表单
适用对象：第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10：O00.101）
行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术
（ICD-9-CM-3：66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10天
时间
住院第1天
住院第2天（手术日）
住院第3天 (术后第1日)
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开检查单
□ 上级医师查房
□ 完成术前准备与术前评估
□ 根据检查结果行术前讨论，确定手术方案
□ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□ 向患者及家属交待围手术期注意事项
□ 手术
□ 手术标本常规送石蜡组织病理学检查
□ 术者完成手术记录
□ 完成术后病程
□ 上级医师查房
□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项
□ 上级医师查房，注意病情变化
□ 完成常规病历书写
□ 注意腹腔引流量
□ 注意观察体温、血压等
□ 复查血β- hCG、血常规

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 妇科二级护理常规
□ 饮食
临时医嘱：
□ 血、尿、大便常规
□ β-hCG、尿hCG、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查
□ 盆、腹腔B超，心电图，胸部X片
□ 备血
□ 必要时行后穹窿穿刺或腹腔穿刺术
备注：有急诊手术指征入院后须立即施行手术者，住院第1-2天作为第1天。
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 明日流质饮食
□ 患者既往基础用药
□ 保留腹腔引流管（酌情），记引流量
□ 留置导尿，记尿量
临时医嘱：
□ 术前医嘱：常规准备在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行输卵管切开取胚术或输卵管切除术
□ 术前禁食水
□ 抗生素
□ 心电监护、吸氧（必要时）
□ 补液、维持水电平衡
□ 其他特殊医嘱
长期医嘱：
□ 半流质饮食（根据情况）
□ 拔尿管、停尿管接袋计量
临时医嘱：
□ 换药
□ 止痛
□ 补液（根据情况）
□ 血β- hCG、血常规
主要
护理
工作
□ 入院宣教
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教、备皮等术前准备
□ 通知患者禁食水
□ 观察患者病情变化
□ 术后心理与生活护理
□ 观察患者情况
□ 术后心理与生活护理
□ 指导术后患者功能锻炼
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院4-5天(术后第2-3天)
住院第4-10天（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 完成常规病历书写
□ 拔除腹腔引流管（酌情）

□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 普食
□ 拔除腹腔引流管、停引流计量(酌情)
□ 改二级护理
临时医嘱：
□ 换药
出院医嘱：
□ 复查血β- hCG至正常
□ 全休4周
□ 禁盆浴和性生活1个月
□ 避孕指导
□ 出院带药
主要
护理
工作
□ 观察患者情况
□ 术后心理与生活护理
□ 指导术后患者功能锻炼
□ 指导患者术后康复
□ 出院宣教
□ 协助患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

子宫平滑肌瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25）
行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤11天
时间
住院第1-3天
住院第1-3天
住院第1-3天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史、体格检查
□ 下达医嘱、开出各项检查单
□ 完成首次病程记录
□ 完成入院记录
□ 完成初步诊断
□ 开始术前准备，连续3天
□实施各项实验室检查和影像学检查
□上级医师查房及病程记录
□继续术前准备
□三级医师检诊
□进行术前讨论
□向家属交待病情和有关手术事项
□签署“手术知情同意书”
□签署“输血知情同意书”
□完成术前准备
□下达手术医嘱，并提交手术通知单
□麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”
□完成术前小结
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□妇科常规护理
□Ⅱ级护理
□普食
□阴道冲洗
临时医嘱:
□妇科检查
□阴道清洁度检查
□静脉采血 □血常规+血型
□尿常规 □便常规
□凝血功能 □生化检查
□感染性疾病筛查
□心电图
□胸部X光片
□超声检查（盆腔，必要时上腹部：肝胆胰脾肾）
长期医嘱:
□妇科常规护理
□Ⅱ级护理
□普食
□阴道上药
□药物（阴道上药）

术前医嘱：
□明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术
□术晨禁食水
□术区备皮
□静脉取血
□交叉备血
□抗菌药物皮试
□生理盐水10ml，皮试用
□肠道准备
□留置尿管（术晨）
□阴道擦洗（术晨）
□碘伏100ml，阴道擦洗用
主
要
护
理
工
作
□按入院流程做入院介绍
□入院评估
□进行入院健康宣教
□讲解阴道准备的目的及方法
□术前阴道冲洗、上药
□静脉抽血
□指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的

□介绍术前准备内容、目的和麻醉方式
□指导患者正确排痰方法及床上排便法
□术前备皮、沐浴、更衣
□术前健康宣教
□晚餐少量进食后禁食水
□肠道准备
□提醒患者术晨禁食水
□保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

时间
住院第2-4日（手术当日）
住院第3-5日（术后第1日）
住院第4-6日（术后第2日）
主要诊疗工作
□完成手术治疗
□24小时内完成手术记录
□完成术后病程记录
□术后查房
□向患者家属交待术后注意事项
□医师查房及病程记录
□必要时复查血、尿常规及电解质
□抗菌药物治疗、预防感染
□必要时切口换药
□医师查房及病程记录
□抗菌药物治疗、预防感染
□必要时切口换药
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□按子宫全切除术后护理
□Ⅰ级护理
□禁食水
临时医嘱:
□留置尿管
□如留置引流管，接袋计量
□记录24小时出入量
□生命体征监测，必要时心电监护
□抗菌药物治疗
□补液
□止血药物（必要时）
长期医嘱:
□Ⅰ级护理
□流食
□留置尿管接无菌引流袋
□碘伏会阴擦洗
□抗菌药物治疗
□补液
临时医嘱:
□血、尿常规检查（术后1-3天内完成）
□必要时查电解质
□静脉取血
□止血药物（必要时）
□拔除尿管（留置24小时者）
长期医嘱:
□Ⅰ级护理
□半流食
□会阴擦洗
□抗菌药物治疗
□必要时补液
临时医嘱:
□拔除尿管（留置48小时者）
□切口中换药
主
要
护
理
工
作
□嘱患者术晨禁食水
□协助患者做好术前准备
□术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况
□按医嘱进行治疗
□随时观察患者情况
□术后6小时翻身
□手术后心理与生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视
□保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录
□会阴擦洗保持外阴清洁
□取半卧位并告知患者半卧位的好处
□指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动
□术后健康教育
□术后饮食指导
□协助患者生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视
□拔除尿管并协助患者排小便
□叩背及术后呼吸锻炼
□术后饮食指导
□了解患者术后心理状态并给予正确的指导
□给患者讲解各项治疗及护理措施
□晨晚间护理、夜间巡视
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

时间
住院第5-7日（术后第3日）
住院第9-11日（术后7日）
主
要
诊
疗
工
作
□医师查房
□停预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药物
□必要时切口换药
□ 检查切口愈合情况与拆线
□ 确定患者出院日期
□ 向患者交代出院注意事项及复查日期
□ 通知出院处
□ 开具出院诊断书
□ 完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□Ⅱ-Ⅲ级护理
□普食
□必要时会阴擦洗
□必要时抗菌药物治疗
临时医嘱：
□ 通知出院
主
要
护
理
工
作
□术后饮食指导
□术后心理指导
□给患者讲解各项治疗及护理措施
□晨晚间护理、夜间巡视
□协助患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

急性肾损伤的诊断临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性肾损伤（ICD-10：N17）
住院完成急性肾损伤的诊断、病因诊断、确定治疗方案及初步治疗
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-21天
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房
□ 及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡等）
□ 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案
□ 向患方交待病情
□ 上级医师查房
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 确定是否需要肾活检
□ 签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、临时中心静脉置管同意书、肾脏替代同意书等（根据情况）
□ 观察病情变化，及时与患方沟通
□ 对症支持治疗
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 肾脏病护理常规
□ 一级或二级护理
□ 优质蛋白饮食
□ 记出入液量
临时医嘱：
□ 急查肾功能和电解质，必要时血气分析
□ 血常规（嗜酸和网织细胞计数）、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血气分析析、免疫指标
□ 24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率
□ 超声、胸片、心电图
□ 双肾超声检查
长期医嘱：
□ 肾脏病护理常规
□ 一级或二级护理
□ 患者既往基础用药
□ 记出入量
□ 药物治疗
临时医嘱：
□ 开具肾穿刺医嘱（根据情况）
□ 开具肾脏替代医嘱（根据情况）
□ 监测肾功能、电解质
□ 其他特殊医嘱
□ 必要时查NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血热病毒抗体、感染性疾病筛查（乙型和丙型肝炎病毒、HIV、梅毒等）、超声心动、双肾动静脉彩超、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量、血培养等
主要护理
工作
□ 入院宣教
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教
病情变异记录
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
护士
签名

医师
签名

时间
住院第3-6天
住院第7-21天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 继续对症支持治疗
□ 必要时肾脏穿刺
□ 必要时使用其他药物等
□ 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止
□ 肾外合并症、并发症的治疗
□ 上级医师查房，评估一般情况、肾功能，明确是否出院
□ 病情稳定后可出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者交代出院后的注意事项

重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 肾脏病护理常规
□ 一级或二级护理
□ 患者既往基础用药
□ 记出入液量
□ 药物治疗
临时医嘱：
□ 监测电解质、肾功能
□ 其他特殊医嘱

出院医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊随诊
主要护理工作
□ 观察患者病情变化
□ 心理与生活护理
□ 指导患者办理出院手续
病情变异记录
□无 □有，原因：
□无，□有，原因：
护士
签名

医师
签名

脑出血临床路径表单
适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8-14天
时间
住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元）
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分）
□ 完善病历
□ 医患沟通，交待病情
□ 监测并管理血压（必要时降压）
□ 气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气
□ 控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯
□ 防治感染、应激性溃疡等并发症
□ 合理使用脱水药物
□ 早期脑疝积极考虑手术治疗
□ 记录会诊意见
□ 主治医师查房，书写上级医师查房记录
□ 评价神经功能状态
□ 评估辅助检查结果
□ 继续防治并发症
□ 必要时多科会诊
□ 开始康复治疗
□ 需手术者转神经外科
□ 记录会诊意见

□ 主任医师查房，书写上级医师查房记录
□ 评价神经功能状态
□ 继续防治并发症
□ 必要时会诊
□ 康复治疗
□ 需手术者转神经外科

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 神经内科疾病护理常规
□ 一级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 安静卧床
□ 监测生命体征
□ 依据病情下达
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查
□ 头颅CT 、胸片、心电图
□ 根据病情选择：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手术）
□ 根据病情下达病危通知
□ 神经外科会诊
长期医嘱：
□ 神经内科疾病护理常规
□ 一级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 安静卧床
□ 监测生命体征
□ 基础疾病用药
□ 依据病情下达
临时医嘱：
□ 复查异常化验
□ 复查头CT（必要时）
□ 依据病情需要

长期医嘱：
□ 神经内科疾病护理常规
□ 一级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 安静卧床
□ 监测生命体征
□ 基础疾病用药
□ 依据病情下达
临时医嘱：
□ 异常化验复查
□ 依据病情需要下达

主要护理
工作
□ 入院宣教及护理评估
□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化
□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化

□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化

病情变异记录
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
护士
签名

医师
签名

时间
第4-6天
第7-13天
第8-14天（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 各级医生查房
□ 评估辅助检查结果
□ 评价神经功能状态
□ 继续防治并发症
□ 必要时相关科室会诊
□ 康复治疗

□ 通知患者及其家属明天出院
□ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

□ 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健
□ 患者办理出院手续，出院

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 神经内科疾病护理常规
□ 一～二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 安静卧床
□ 基础疾病用药
□ 依据病情下达
临时医嘱：
□ 异常检查复查
□ 复查血常规、肾功能、血糖、电解质
□ 必要时复查CT
□ 依据病情需要下达

长期医嘱：
□ 神经内科疾病护理常规
□ 二～三级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 安静卧床
□ 基础疾病用药
□ 依据病情下达
临时医嘱：
□ 异常检查复查
□ 必要时行DSA、CTA、MRA检查
□ 明日出院

出院医嘱：
□ 通知出院
□ 依据病情给予出院带药及建议
□ 出院带药

主要
护理
工作
□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化

□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化

□ 出院带药服用指导
□ 特殊护理指导
□ 告知复诊时间和地点
□ 交待常见的药物不良反应
□ 嘱其定期门诊复诊
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
护士
签名

医师
签名

鼻出血临床路径表单
适用对象：第一诊断为鼻出血（ICD-10：R04.0）
行鼻止血术(ICD-9-CM3:21.0)
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤7天
日期
住院第1–2天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房及术前评估
□ 完成术前检查与术前评估
□ 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 签署手术知情同意书，自费用品协议书等

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 耳鼻咽喉科护理常规
□ 二级/三级护理
□ 普食/其他饮食
□ 患者既往基础用药
□ 休克者予配血，输血
□ 低血容量者予补液
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规
□ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、 梅毒、艾滋等）
□ 胸片、心电图
□ 输血相关检查（必要时）
□ 凝血因子相关检查（必要时）
□ 鼻窦CT扫描（必要时）
术前医嘱：
□ 拟急诊/明日在全身麻醉或局麻下行鼻止血手术*
□ 术前禁食水
□ 术前抗菌药物
□ 酌情使用止血药物
□ 其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□ 随时观察患者情况
□ 术后心理与生活护理
□ 注意出血情况
□ 注意血压及其他生命体征
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第2–3天
（手术日）
住院第3–7天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 手术
□ 术者完成手术记录
□ 住院医师完成术后病程
□ 上级医师查房
□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项

□ 上级医生查房
□ 住院医生完成常规病历书写
□ 注意病情变化
□ 注意观察生命体征
□ 注意观察出血情况等
□ 若鼻腔停止出血，可予出院
□ 完成出院记录、出院证明书向患者交代出院后的注意事项

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 全麻/局麻后常规护理
□ 鼻止血术*后护理常规
□ 一级护理
□ 半流饮食
□ 抗菌药物

临时医嘱：
□ 标本送病理检查（必要时）
□ 酌情心电监护
□ 酌情吸氧
□ 酌情使用止血药物
□ 其他特殊医嘱
长期医嘱：
□ 二级护理/三级护理
□ 半流食/普食
□ 其他特殊医嘱
□ 可停用抗菌药物

临时医嘱：
□ 换药
□ 其他特殊医嘱

出院医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊随诊
主要
护理
工作
□ 随时观察患者情况
□ 术后心理与生活护理
□ 注意出血情况

□ 指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

*：实际操作时需明确写出具体的术式

Ⅱ型糖尿病临床路径表单
适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：E11.2- E11.9）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天
时间
住院第1-2天
住院第3-7天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史与体格检查、完成病历书写
□ 血糖监测
□ 完善项目检查
□ 糖尿病健康教育
□ 营养治疗和运动治疗
□ 药物治疗
□ 上级医师查房，确定进一步诊疗方案
□ 向患者家属初步交代病情
□ 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗
□ 完成上级医师查房记录
□ 调整降糖治疗方案
□ 根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案
□ 并发症相关检查与治疗
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 内科疾病护理常规/糖尿病护理常规
□ 一/二级护理
□ 糖尿病饮食
□ 糖尿病健康宣教
□ 毛细血糖测定×7/天
有急性并发症者
□ 记24小时出入量
□ 每1-2个小时测血糖
□ 建立静脉通道
□ 吸氧、重症监护（必要时）
临床医嘱：
□ 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规
□ 血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、HbA1c、尿白蛋白测定、果糖胺、糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验；
□ 心电图、胸片、腹部B超
□ 并发症相关检查
□ 根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目
□ 静脉补液（必要时）
□ 对症处理
□ 必要时请相关科室会诊
长期医嘱：
□ 糖尿病护理常规
□ 根据情况调整护理级别
□ 糖尿病饮食
□ 口服降糖药或胰岛素的调整
□ 降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整
□ 并发症相关检查与治疗
临床医嘱：