副肝组织4例报道.pdf

第 卷第期 年月福建医科大学学报J o u r n a l o fF u j i a nM e d i c a lU n i v e r s i t yV o l N o J u n 副肝组织例报道方勇木,彭海育,詹瑶民,郑新春,林奎生关键词:副肝;副肝叶;异位肝组织;胆囊炎;腹腔镜;胆囊切除术文献标志码:B文章编号:()收稿日期:作者单位:厦门大学附属第一医院 同安院区(厦门市第三医院),厦门 普外科;病理科作者简介:方勇木,男,副主任医师,医学硕士通信作者:林奎生 E m a i l:q q c o m副肝组织包括副肝叶和异位肝两种情况,是一种罕见的先天性发育异常,通常无症状,多于手术时偶然发现.胆囊异位肝最多见,多无症状,术前不容易确诊,多于术中或尸检中发现.笔者于腹腔镜手术时偶然发现副肝组织例,现报道如下.临床资料病例,女性,岁,以“右上 腹阵发性绞 痛 h”为主诉于 年月日急诊入院.既往有“高血压病”病史,无“肝炎”病史,无饮酒史.入院查体:T ,P m i n,R m i n,B P /m mH g(mmH g k P a),急性病容,全身皮肤、巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,全腹软,右上腹压痛,M u r p h y征阳性,肝区叩击痛阳性,余检查无异常.辅助检查:全腹部C T示胆囊结石,肝脾C T平扫未见异常,无胆管结石,术前C T报告忽略了胆囊体浆膜面小结节(图).肝炎病原学:乙型肝炎病毒表面抗原(h e p a t i t i sBv i r u s s u r f a c ea n t i g e n,H B s A g)、丙型 肝 炎 病 毒 抗 体(h e p a t i t i sC v i r u sa n t i b o d y,HC VA b)均 阴 性.肝 功 能:谷 氨 酰 转 移 酶(g l u t a m y l t r a n s f e r a s e,G G T)I U/L、总 胆汁酸 m o l/L、总胆红素 m o l/L.入院诊断:()胆囊结石伴胆囊炎;()高血压病.入院后给予补液、抗感染等治疗d后,腹痛缓解.完善术前检查,在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”.术中见肝脏大小、形态、颜色和质地正常,探查胆囊大小c m c m c m,胆囊体部浆膜面见一带蒂状肿物,大小 c m c m c m,质软,与肝脏颜色相近,胆总管无扩张,直径 c m,探查腹腔其他脏器未见异常.按术前方案行“腹腔镜下胆囊切除术”,包括胆囊浆肌层肿物一并切除.术后病理报告:大体所见胆囊枚,大小c mc mc m,浆膜面光滑,于胆囊体部浆膜面见一息肉样隆起,大小 c m c m c m,镜下可见肝蒂肝板组织、汇管区、中央静脉、肝窦及肝索(图),符合“肝组织慢性肝炎、肝细胞淤胆”诊断;胆囊黏膜面粗糙,呈绒布样,壁厚 c m,胆囊内见暗褐色结石枚,直径 c m.病理诊断:慢性结石性胆囊炎;胆石症;胆囊浆膜面见异位肝脏组织.术后第天患者一般情况好,进食半流质,无不适,痊愈出院.术后至今随访 个月,无特殊不适.病例,女性,岁,以“反复排黏液血便个月”为主诉于 年 月 日入院.既往无“肝炎”病史,无饮酒史.入院查体:T ,P m i n,R m i n,B P /mmH g,神志清楚,全身皮肤、黏膜无苍白、黄染,浅表淋巴结未触及肿大.腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肠鸣音次/分.肛门指诊可见食指经肛管通畅,括约肌肌力正常,肛白线变浅,距肛缘c m以下未触及其他异常肿物,指套退出无染血.辅助检查:电子结肠镜检查见升结肠占位;肠镜病理检查见升结肠中分化管状腺癌;胸腹部C T增强检查见升结肠管壁增厚(请结合肠镜及病理),无胆管结石,胆囊未见明显结节.肝炎病原学:H B s A g、H C V A b均阴性.肝功能:G G T I U/L、总胆汁酸 m o l/L、总胆红素 m o l/L.入院诊断:升结肠中分化管状腺癌.入院后完善术前检查,全麻下行“腹腔镜下扩大右半结肠癌根治术”.术中探查见腹腔内淡黄色腹水 m L.盆腔及腹膜未见结节和转移灶,探查肝、胆、胰、脾、胃、十二指肠、小肠及直肠降结肠横结肠左半未见异常,子宫双附件未见异常.胆囊浆膜层近肝处见一肿物大小 c m c m c m(图),质地与肝脏一致,表面光滑.升结肠近肝曲处管壁探及一肿块,大小c m c m c m,肿块凸向肠腔,未侵出肠管浆膜层,质地硬,可推动;升结肠轻度水肿,回肠末端 c m无扩张、水肿,其余近端小肠肠管无扩张、充血及水肿,回结肠动脉根部见多个淋巴结肿大,组散在淋巴结肿大,直径 c m,质地韧,肠系膜下血管旁淋巴结和腹主动脉旁淋巴结未见肿大.阑尾未见异常.术中诊断:()升结肠中分化管福建医科大学学报 年箭头所示为胆囊异位肝组织.A、C:横断位;B:冠状位;D:矢状位.图异位肝组织的C T影像F i g C Ti m a g e so f e c t o p i c l i v e r t i s s u eA:胆囊浆膜异位肝组织(箭头所示);B:异位肝组织(箭头所示为异位肝组织,箭头所示为异位肝组织的肝门板结构,H E染色);C:异位肝组织的汇管区(H E染色 ).图异位肝组织的术中及病理所见F i g I n t r a o p e r a t i v ea n dp a t h o l o g i c a l f i n d i n g so f e c t o p i c l i v e r t i s s u e状腺癌;()胆囊浆膜层结节考虑异位肝组织.行“腹腔镜下扩大右半结肠癌根治术胆囊浆膜层结节切除术”,手术过程顺利,术后病理报告:(右半结肠)大肠隆起型中分化管状腺癌,肿瘤侵及深肌层,回盲瓣未见受累,脉管及神经未见明显受累,手术标本两切端未见癌细胞;阑尾呈慢性炎症,未见受累;找到回结肠系膜周围淋巴结枚及结肠周围淋巴结枚,均未见癌细胞浸润或转移;送检胆囊浆膜面结节符合“肝组织、慢性肝炎、肝细胞淤胆”诊断.患者术后恢复好,顺利出院,出院周返肿瘤内科继续化疗等综合治疗.随访至今个月,未见肿瘤复发、转移,无特殊不适.箭头所示为胆囊异位肝组织.图胆囊浆膜异位肝组织F i g S e r o s i c l i v e r t i s s u eo f t h eg a l l b l a d d e r第期方勇木,等:副肝组织例报道病例,男,岁,以“发现胆囊息肉 个月”为主诉于 年月 日入院.既往无“肝炎”病史,有 饮 啤 酒 史,个 月次,每 次 m L.入 院 查 体:T ,P m i n,R m i n,B P /mmH g.神志清楚,全身皮肤、黏膜无苍白、黄染,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜未见黄染.腹平坦,腹肌软,肝脾肋下未触及,全腹部无压痛、反跳痛,M u r p h y征阴性.辅助检查:腹部彩色多普勒超声(彩超)示胆囊壁多发隆起样病变(息肉?),其一大小 c m c m,无胆管结石;肝胆C T增强检查示胆囊体部结节伴有轻度增强,大小 c m c m;术前C T肝脏表面未见明显异常结节,无胆管结石.肝炎病原学:H B s A g、HC VA b均阴性.肝功能:G G T I U/L、总胆汁酸 m o l/L、总胆红素 m o l/L.入院诊断:胆囊息肉.入院后完善相关术前检查,行“腹腔镜下胆囊 切 除 术”.术 中 探 查 见 胆 囊 增 大,大 小c m c m c m,与大网膜粘连,胆囊壁增厚,胆囊三 角 解 剖 尚 清 楚,肝 脏段 脏 面 见 一 大 小 c m c m c m带蒂状肿物(图),质软,颜色、质地与肝脏一致,余肝脏表面未见明显占位性病变,胆总管直径 c m.其余脏器未见病变.术中诊断:()胆囊息肉;()肝脏表面副肝叶组织.决定行“腹腔镜下胆囊切除术异位副肝叶组织切除术”.手术过程顺利,术后病理示:()(胆囊)慢性胆囊炎;()(胆囊息肉组织)胆固醇性息肉;()(异位肝组织)送检组织为肝组织,轻度慢性肝炎,肝细胞淤胆.患者术后恢复好,顺利出院.随访至今个月,无特殊不适.病例,男性,岁,以“脐周右下腹痛h”为主诉于 年月 日急诊入院,既往史无特殊.入院查体:T ,P m i n,R m i n,箭头所示为副肝叶组织.图肝脏段脏面副肝叶组织F i g V i s c e r a lp a r a h e p a t i c l o b e t i s s u eo f t h e l i v e r i ns e g m e n tB P /mmH g,神志清楚,全身皮肤、黏膜无苍白、黄染,浅表淋巴结无肿大.腹部平坦,腹式呼吸减弱,右下腹肌紧张,右下腹压痛,反跳痛,以麦氏点为甚,余腹部无压痛,腰大肌试验阴性,闭孔内肌试验阴性.辅助检查:急诊全腹部C T考虑“急性阑尾炎”.术前C T报告忽略了肝脏段表面小结节(图)的存在.入院诊断:急性阑尾炎.入院后完善相关检查,于入院当天急诊全麻下行“腹腔镜下阑尾切除术”.术中见右肝下、右髂窝及盆腔见黄色脓性渗液,量约 m L;阑尾位于盲肠后位,大网膜包裹,长约 c m,直径约 c m,充血、水肿、化脓,行“腹腔镜下阑尾切除术”.术中常规探查见肝脏段表面下缘一光 滑圆形肿物,直径约 c m(图),颜色、质地与肝脏一致,考虑“肝脏表面副肝叶组织”.术中与患者家属沟通,患者家属拒绝同时切除异位肝.住院期间建议行肝脏C T增强检查,患者拒绝配合.术后予抗感染、补液等对症治疗,痊愈出院.术后病理示“急性化脓性阑尾炎及阑尾周围炎”.术后随访至今,无不适,查甲胎蛋白阴性,未再查肝脏C T、彩超.A:横断位(向右箭头为肝圆韧带);B:矢状位;C:冠状位.A、B、C向下箭头为副肝叶组织结节.图肝脏段脏面副肝叶组织F i g V i s c e r a l p a r a h e p a t i c l o b e t i s s u eo f t h e l i v e r i ns e g m e n t福建医科大学学报 年箭头所示为副肝叶组织.图肝脏段表面下缘副肝叶组织F i g V i s c e r a l p a r a h e p a t i c l o b e t i s s u eo f t h e l i v e r i ns e g m e n t例副肝组织病例,男、女性各例,性别比为,分布于成年各年龄段;均为腹部手术中意外发现,术前影像检查均未报告;均无副肝组织引起的相关症状;最大长径均c m.除例患者未行病理检查,余例病理报告均合并肝炎和淤胆.讨论副肝组织可以通过其自身的系膜(蒂)与肝脏相邻并相连,这种情况下称为副肝叶;而没有蒂与肝脏连接的则称为异位肝.异位肝组织是一种罕见的发育异常,亦称为迷走肝,或称为附加肝,其肝组织位于肝脏之外,以胆囊异位肝最多见,也见于肝韧带、肾上腺、脾、大网膜和胸腔等部位.异位肝有完整的肝板、肝窦和毛细血管等正常肝的组织结构,通常在验尸或腹部手术中偶然发现.文献报道,腹腔镜或剖腹手术的异位肝组织发生率为 .异位肝发生年龄可从胎儿到老年,女性略多于男性.副肝组织主要分为种类型:()异位肝与母肝不相连,通常附着于胆囊或腹腔韧带,称异位肝组织,本报 道 病 例、胆 囊 异 位 肝 即 为 此 类 型;()显微镜下发现胆囊壁异位肝组织;()一个大的副肝叶,通过蒂附着在母肝上;()一个小的副肝叶,附在母肝上,本报道病例、小异位肝位于肝表面,属于此类型.以上分类可能不适用于所有情况.异位肝组织可能的发病机制:()胚胎发育过程中原始肝细胞迷走到其他部位进而分化形成肝组织;()在胚胎发育过程中胆囊、肝周韧带、横膈膜等部位出现原始肝细胞残留或横膈膜关闭时,肝细胞芽陷入胸腔或横膈膜引起;()副肝叶的蒂萎缩退化导致副肝叶与肝脏失去联系而形成异位肝.异位肝体积有大有小,多有蒂与其他脏器浆膜相连,结构多为正常肝组织,血供及胆管可通过蒂与相邻脏器相连,可有肝的部分功能.本研究中,病例、的异位肝组织有蒂与胆囊浆膜层相连,可见明显的血管供应,与母肝不相连.副肝组织一般无症状,但其可由于扭转、出血性坏死或破裂而发生腹痛,或由肿块压迫、癌变引起症状.本研究的病例、患者的腹痛均非由异位肝引起,因其均无异常病理学表现,如扭转、坏死和恶变等.副肝组织通常罕见,小而无症状,所以影像学检查通常不易发现,或仅见到实性待查小结节.彩超及增强C T可显示异位肝组织的血管供应,但诊断率仍低;经皮诊断性穿刺活检可确诊,但面临出血、损伤脏器及恶变者肿瘤细胞种植风险 .本研究例病例在初次C T报告时均未提示异位肝结节,手术医生术前亦忽视该结节的存在,在行腹腔镜手术发现后,确认术前影像报告漏诊.副肝组织病理转归或疾病预后尚不明确,因其亦为肝组织,可能也与正常肝组织一样受相同肝脏疾病危险因素的影响,如脂质浸润、肝硬化、慢性活动性肝炎和含铁血黄素沉着症等,出现肝转移性肿瘤和异位肝组织癌变等,已有报道,异位肝组织发展成肝细胞性肝癌.异位肝癌变是其重要病理转归,这与其缺少完整的血管和胆管系统以及代谢功能障碍有关.异常改变的肝功能可能导致慢性炎症或肝硬化,增加了发生肝细胞癌的可能性,唐广山报道例左上腹巨大肿物切除后病理证实为异位肝细胞癌,张咏萍等 报道例腹腔弥漫结节并恶性腹水腹腔镜探查活检病理证实为异位肝细胞癌.因此,鉴于异位肝无正常肝功能,且潜在扭转、缺血坏死、破裂及癌变等风险,术中如偶见异位肝组织,笔者主张同时一并切除.本研究中,例异位肝组织切除者,术后病理均未见肝纤维化及硬化等改变,未见肝细胞癌.参考文献:姜世平,赵强,罗江灵胆囊迷走异位肝例J中国实用外科杂志,():MA R T I N E ZC A,D ER E S E N D E H C,R O D R I GU E S M R,e t a l G a l l b l a d d e r a s s o c i a t e de c t o p i cl i v e r:A r a r ef i n d i n gd u r i n ga l a p a r o s c o p i cc h o l e c y s t e c t o m yJ I n tJS u r gC a s eR e p,:S AM IA,KHA L E DD,F E L A TC,e ta l E c t o p i c l i v e rt i s s u e(c h o r i s t o m a)o nt h eg a l l b l a d d e r:Ac o m p r e h e n s i v el i t e r a t u r er e v i e wJW o r l dJG a s t r o i n t e s tS u r g,():唐广山异位肝细胞癌一例J中华肝胆外科杂志,():第期方勇木,等:副肝组织例报道NA GA RS,K O F F R ON A,RA O F IVAc a s eo fh e m o r r h a g i cn e c r o s i so f e c t o p i c l i v e r t i s s u ew i t h i nt h eg a l l b l a d d e rw a l lJH P BS u r g,:L UN D YJ,J OHN S ON E,E DWA R D SK,e ta l L a p a r o s c o p ic m a n a g e m e n to fg a l l b l a d d e r a s s o c i a t e de c t o p i c l i v e rJ J S L S,:HAMD AN I SD,B A R ONRL E c t o p i c l i v e r s i m u l a t i n gam a s si n t h eg a l l b l a d d e rw a l l:I m a g i n g f i n d i n g sJ A J RAmJR o e n t g e n o l,:Y U S U FA,F A T I H A,K U R S A T RS,e t a l R a r ee n t i t y:E c t o p i cl i v e r t i s s u ei nt h ew a l lo ft h eg a l l b l a d d e r:Ac a s er e p o r tJW o r l dJC l i nC a s e s,():G R I N I A T S O SJ,R I A ZAA,I S L AA M T w oc a s e so f e c t o p i cl i v e ra t t a c h e dt ot h eg a l l b l a d d e rw a l lJH P B(O x f o r d),:余华,曾令雄胆囊颈异位肝细胞性肝癌一例J中华肝胆外科杂志,():AV D A JA,NAMAN IS,C AK EA,e ta l C a s er e p o r to fe c t o p i ch e p a t i c t i s s u e,a r a r e f i n d i n gd u r i n ga l a p a r o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m yJ I n tS u r gC a s eR e p,:张咏萍,董鹏,王淑妍,等异位肝细胞癌一例J实用医学杂志,():(编辑:张慧茹)福建医科大学学报 第七届编委会一、编委会主任:陈晓春二、编委会副主任:林旭周瑞祥佘菲菲叶为民三、常务编委(按姓氏笔画排列):王柠王世鄂王诗忠许建华杨立勇肖惠敏张文昌陈伟陈江陈良万陈万金陈良龙陈婉南林默君欧启水胡建达俞昌喜黄爱民黄昌明康德智曾奕明四、编委(按姓氏笔画排列):万建新王川王柠王彪王小众王世鄂王诗忠卢友光叶为民叶祖承叶建新吕国荣朱龙坤刘文革刘景丰刘礼斌刘合焜池畔许建华许艳芳孙蓬明李煌元杨立勇肖惠敏佘菲菲沈建箴张榕张文昌张文明张良成陈伟陈江陈椿陈良万陈万金陈小松陈良龙陈春美陈敬华陈君敏陈晓春陈婉南陈燕凌陈燕惠林旭林玲林东红林心建林东昕林其昌林新华林默君欧启水周瑞祥郑志竑赵文新胡荣胡建民胡建达胡蓉芳俞昌喜洪华山徐本华徐国兴翁山耕黄爱民黄昌明黄鹤光曹代荣曹颖平康明强康德智程波程辉曾凯曾奕明谢良地颜建英薛学义薛蕴菁五、主编:林东昕六、执行主编:陈晓春七、副 主 编:林旭佘菲菲谢良地八、顾问:陈可冀吴孟超陈元仲陈列平卢坤平黄国英福建医科大学