教学药历.doc

教学药历首页建立日期： 2012 年 2 月 9 日 建立人： 王国俊 姓名罗XX性别女出生日期1956 年 9 月1 日住院号765562住院时间2012 年 2 月 8 日出院时间 2012 年2 月 20 日籍贯 浙江民族 汉族工作单位：无（家庭主妇）家庭电话[phone]手机号1386827491013868274910联系地址：浙江省长兴县雉城镇自然村82号 邮编 ：313100身高(cm)158体重(kg)49kg体重指数19.6血型A型血压mmHg106/61体表面积1.57不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无吸烟，饮酒史，无药物依赖史主诉和现病史： 牙龈出血1年余，鼻衄伴腹围增加3月加重2月。患者1+年前无诱因间断出现牙龈出血，可自行止血，未予诊治。3月前出现鼻衄，自觉腹围增加，偶有乏力、腹胀、盗汗、厌油腻，无其他皮肤粘膜出血，无恶心、呕吐、腹泻，无发冷、寒战、发热，无关节痛、皮疹，无心悸、呼吸困难、发绀、咳嗽、咳痰、颜面眼睑水肿，无呕血、黑便、皮肤巩膜黄染、肝区疼痛、意识障碍、行为异常。近2月上述症状加重，腹围较前明显增加，体重减轻约5kg。就诊于浙江省长兴县中医院，诊为“肝硬化失代偿期”。予护肝、纠正低白蛋白血症、升白细胞、升血小板治疗，症状缓解出院。于2012-01-13在我院门诊查超声提示：1.肝硬化、脾大、腹水 2、门脉高压，食管胃底静脉曲张 3、胆囊结石。予升白细胞、升红细胞、补充白蛋白、改善凝血功能、保肝、利尿等对症治疗（甘草酸二胺肠溶胶囊150mg tid、呋塞米片20mg qd、螺内酯片40mg qd、复方氨基酸胶囊2粒 tid、升血康口服液20ml tid口服）。现为进一步诊治，门诊拟“肝硬化”收入院。自发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲正常、大小便均正常，体重减轻5kg。查体：T:36.0,P:80次/分，R:18次/分，BP:120/80mmHg,轻度贫血貌。腹膨隆，腹壁可见数条浅表静脉，血流方向向上，腹部柔软，中上腹压痛，无反跳痛，腹部无包块。肝脏触诊不满意，脾脏下缘位于脐下3cm，质硬，边缘锐利，无压痛，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。特殊检查：腹部CT示：1、肝硬化、脾大、腹水，2、门脉高压，3、食管胃底静脉曲张，3、胆囊结石外院肿瘤标志物：AFP 1.94ng/mL外院肝炎系列：阴性既往病史：12年前因双膝疼痛诊断为“骨关节炎”，服中药（具体不详）后好转，后仍有间断性疼痛发作。2012年1月因右下肢疼痛诊断为“右下肢深静脉血栓可能”，当地医院治疗后好转。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病、糖尿病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史。既往用药史： 口服以下药物甘草酸二胺肠溶胶囊150mg tid、呋塞米片20mg qd、螺内酯片40mg qd、复方氨基酸胶囊2粒 tid、升血康口服液20ml tid家族史：否认家族性遗传病史。生于浙江长兴县，久居本地，无疫情、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无粉尘及有毒化学物品、放射性物质接触史，无吸毒史。无吸烟，饮酒史，无冶游史。已婚，伴侣健在，身体状况良好，育有一男一女。伴发疾病与用药情况： 无过敏史：否认药物、食物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断： 肝硬化失代偿期，脾功能亢进，腹水，食管胃底静脉曲张，胆囊结石出院诊断：肝硬化失代偿期，脾功能亢进，腹水，食管胃底静脉曲张，胆囊结石初始治疗方案分析：初始治疗方案谷胱甘肽注射液 2.4g +0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd ( 2012-02-08至2012-02-13)硫普罗宁注射液 0.4mg+ 5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd （2012-02-08至2012-02-13)螺内酯片 60mg po qd （2012-02-09至2012-02-13) 呋塞米片 20mg po qd （2012-02-09至2012-02-13)维生素K1注射液10mg +5%葡萄糖注射液100ml ivgtt qd （2012-02-09至2012-02-14)普萘洛尔片 10mg po bid （2012-02-09至2012-02-13)20%人血白蛋白 50ml ivgtt qd （2012-02-09至2012-02-13)地榆升白片 0.3g po tid （2012-02-09至2012-02-13)初始治疗方案分析：1.肝硬化腹水利尿剂的使用肝硬化是引起腹水的主要疾病，肝硬化患者一旦出现腹水，标志着肝硬化已进入失代偿期(中晚期)。肝硬化腹水患者除了限制钠和水的摄入、放腹水等治疗手段，在药物方面，利尿剂和白蛋白占着比较重要的地位。肝硬化腹水患者开始治疗时不宜采用高效利尿剂，以避免引起电解质紊乱甚至严重的低血钾而诱发肝昏迷。肝硬化患者多伴有继发性醛固酮增多症且多伴发低血钾，安体舒通化学结构与醛固酮相似，具有抗醛固酮作用，故一般首选保钾利尿药安体舒通，疗效不显著时，可合用其他利尿药。口服时开始每日40-120mg，分3-4次口服。用药5日后如疗效满意，可继续用原量，否则可加用其他利尿药。螺内酯单用利尿效果较差，必要时加用泮利尿剂，可增强利尿效果，相互联用又可防止血钾改变。2010版欧洲肝脏研究学会（EASL）肝硬化腹腔积液指南推荐对于首次发生腹腔积液的肝硬化患者,可采用螺内酯单药治疗,对于再次发生腹腔积液患者,推荐进行联合治疗是一线治疗。利尿剂治疗过程中：(1)需监测体重，体重不能降低过快或过慢，无外周水肿的患者体重下降应不超过 0.5kg/d ，水肿患者不超过 1kg/d，一般1周体重减少2kg；(2)防止电解质紊乱、酸碱失衡；(3)监测肾功能：原发性肾脏疾病可应用利尿剂，继发性肾功能障碍（如肝肾综合征和肾前性肾衰竭）不宜应用利尿剂；(4) 停药指征：血清钠180umol/L ,伴发肝性脑病、高钾血症和代谢性酸中毒，尿钠排泄量小于30mmol/d。该患者入院前口服螺内酯片40mg qd、呋塞米片20mg qd行利尿治疗，近2月腹围增加加重，调整药物剂量螺内酯60mg qd、呋塞米20mg qd 口服，行利尿治疗，根据每日监测患者体重变化判断患者利尿效果，调整给药方案。2.白蛋白的使用在肝硬化腹水形成机制中，低白蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗和继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加是主要原因。连续静脉输入人血白蛋白可明显提高血浆胶体渗透压，制止血浆外渗而起到治疗作用。利尿剂的应用必须在提高血浆白蛋白浓度的前提下进行，否则利尿效果不佳，即使剂量增加尿量增加也不明显。因为在血浆白蛋白未提高的情况下，血浆仍大量外渗产生腹水，有效循环血量不足导致利尿效果不佳。3.改善凝血功能,预防出血 肝硬化失代偿期患者由于肝功能降低 ,凝血因子障碍而存在出血倾向。而维生素 K1是为肝内合成凝血酶原所必须的物质 ,PT延长是维生素K缺乏的常见因素 ,故把补充维生素 K1 素 作为常规治疗,预防肝硬化失代偿患者出血，但盲目使用维生素 K1 预防肝硬化失代偿期患者的出血不仅效果不明显 ,而且还可能出现严重的不良反应，如维生素 K1 致急性肝炎发生率占药物性肝炎的33.3 %。PT延长是维生素 K缺乏的常见因素，PT 延长代表凝血因子、 的凝血活性低于正常人 25 % ,较正常对照延长 3s为异常,除凝血因子外 ,其他均为维生素 K依赖因子。肝功能损伤使蛋白质合成功能减退也可致PT 延长，判断肝硬化患者是否有出血倾向，PT只是其中一个指标，还应考虑 APTT较正常对照延长10s以上为异常,提示因子、含量或活性降低，考虑是否需要补充维生素 K1。胆汁淤积性黄疸或长期应用广谱抗菌药物时，维生素 K吸收不良,维生素 K1 吸收后在肝内迅速代谢，所以在禁食或胆汁淤积性黄疸患者补充维生素K疗效较佳 ,如非上述情况,注射维生素 K效果较差。因为维生素 K1 缺乏的导致 PT 延长，维生素K1使用12d后，PT 很快能恢复，而当肝细胞受损，PT不能恢复或不能完全恢复正常。结合该患者，其PT18.2s（较正常对照延长 5s），APTT49.4s，血小板计数 10109/ L,结合患者主诉牙龈出血，鼻衄，有明显出血倾向，伴胆囊结石，胆汁向肠内排泄障碍易引起脂溶性维生素 K吸收不良，故该患者考虑补充维生素K1，是合理的。使用维生素 K1 注射液时应注意:维生素 K1 注射液致过敏性休克与患者性别、年龄、原发疾病、给药剂量等无明显相关性。但与给药途径和患者过敏史有明显相关性,所以有药物或食物过敏史的患者使用维生素 K1 注射液时应极为慎重，最好不用。肝功能损害的患者，维生素 K1 疗效不明显时，不应盲目加量否则可加重肝损伤。维生素K1致急性肝炎发生率占药物性肝炎的 33.3%。控制维生素 K1速度静脉注射或滴注速度，要注意缓慢输注 ,速度不宜超过1mg/min，在输注维生素 K1过程中容器应避光；输注过程中及输注后 30min内注意病情变化,出现不良反应及时处理，.若疗效不佳时，应及时停药。4.预防食管胃底静脉曲张出血 食管胃静脉曲张出血是失代偿期肝硬化患者的严重并发症，常常危及患者生命，病死率约为20%，再出血率高达 50%80%。其治疗包括食管胃底静脉曲张首次出血的一级预防，急性出血的治疗以及防止再出血的二级预防。 非选择性受体阻滞剂已被公认为一级预防的首选药物,目前有临床应用数据的主要是普萘洛尔和纳多洛尔，治疗有效的标准是将肝静脉压力梯度（HVPG）降至1.6kPa 以下或将 HVPG降低 20 %以上(临床上一般按 Lebrec 模式，以心率下降 25%或下降至 55 次/min 作为简易判断起效的依据)，可使首次出血危险率下降约40%。通常认为用药 3个月后 HVPG明显下降(低于1.6kPa) 且无不良反应者宜继续应用 ,否则应考虑其他治疗（如内镜下套扎，内镜下套扎治疗已成为有非选择性受体阻滞剂禁忌症或无效患者一级预防的主要治疗措施）。非选择性受体阻滞剂使用时应注意治疗存在的禁忌证，包括支气管哮喘、窦性心动过缓、心功能衰竭、低血压 、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、肝功能 Child- PughC、急性出血等；.注意监测服药期间可能会出现严重的不良反应，如低血压、心动过缓以及呼吸困难等。结合该患者为食管胃底静脉曲张首次出血的一级预防，无普萘洛尔使用禁忌症，以10mg bid为初始剂量，根据患者临床表现，调整给药方案，注意监测服药期间可能会出现的严重不良反应。5.保肝治疗肝纤维化是一切肝病的共同病理基础。由于肝硬化分子生物学的研究进展， 现认为肝纤维化是一种继发性基因调控失调肝病，抗肝纤维化治疗是控制肝纤维化进展的重要途径。硫普罗宁有较强抗肝纤维化的作用。谷胱甘肽由谷氨酸、胱氨酸及甘氨酸组成，肝硬变病人中谷胱甘肽含量下降，谷胱甘肽是一种细胞内重要代谢调节物质，具有促进肝脏功能、保护肝细胞膜、促进肝脏酶活性、促进肝脏解毒和合成功能。上述药物不良反应均较轻微。但应注意硫普罗宁的禁忌症包括：重症肝炎并伴有高度黄疸、顽固性腹水、消化道出血等并发症的肝病患者。初始药物治疗监护计划：1、 监测初始利尿剂的利尿效果，监测患者每日体重变化或尿量。患者卧床，故每日监测24h尿量2、 由于螺内酯有潴钾的作用，而呋塞米有排钾作用，同时呋塞米可影响电解质及糖脂尿酸代谢，患者应定期监测电解质情况，监测患者有无血钾紊乱症状出现。3、 患者肝硬化，应监测评估患者肝功能情况及评估保肝治疗效果（包括监测转氨酶指标、胆红素、蛋白、凝血酶原时间等）4、 患者服用普萘洛尔，注意监测患者有无低血压，呼吸困难，心动过缓，每日监测患者血压、心率、呼吸频率等。5、 患者有腹水，需密切注意自发性细菌性腹膜炎的可能，告知患者出现腹痛、腹壁肌紧张、发热应及时告知医生6、 肝硬化合并腹水时未能恰当治疗或疗效欠佳,易出现肝肾综合征, 肝肾综合征一旦发生，治疗十分困难,特征为少尿或无尿。故应每日监测患者尿量，定期监测患者血肌酐情况。7、 患者食管胃底静脉曲张，容易发生消化道出血，告知患者出现黑便，呕血等应及时告知医生。其它主要治疗药物：多烯磷脂酸胆碱注射液930mg+5%葡萄糖注射液250mlivgttqd (2012-2-13至2012-2-13)生长抑素注射剂 3mg+ 0.9%氯化钠注射液 50ml 微泵 qd（2012-2-13至2012-2-16）奥美拉唑注射剂 40mg 静推 bid （2012-2-13至2012-2-19）氨甲环酸氯化钠注射液 1000mg ivgtt bid（2012-2-13至2012-2-19）奥硝唑氯化钠注射液 500mg ivgtt bid （2012-2-14至2012-2-19）头孢美唑钠注射剂1g+0.9%氯化钠注射液 100ml ivgtt bid（2012-2-14至2012-2-19）红细胞悬液 200ml ivgtt 血小板悬液 10单位 ivgtt（2012-2-14即刻）重组人白介素-注射剂 1.5mg 皮下注射 qd（2012-2-14至2012-2-19）20%人血白蛋白 50 ml ivgtt qd（2012-2-14至2012-2-19）普萘洛尔片10mg po tid（2012-2-15至2012-2-20）螺内酯片60mg po qd，呋塞米片20mg po qd(2012-2-18至2012-2-20)药 物 治 疗 日 志2012-02-08，2012-02-09患者2012 -02-08以“肝硬化失代偿期，脾功能亢进，腹水，食管胃底静脉曲张，胆囊结石”收治入院，入院后行各项相关检查，予保肝、利尿、补充白蛋白、改善凝血功能，预防静脉曲张出血等治疗。今日患者仍诉鼻衄，腹胀有所缓解，T:36.0,P:79次/分，R:18次/分，BP:120/80mmHg，余同入院查体。告知患者螺内酯及呋塞米应于每日晨间服用，注意监测24小时尿量，有肌无力、心慌、呼吸困难、呕血、黑便、腹痛，腹壁肌紧张等不适及时告知。辅助检查：（2012-02-09）生化：AST:34u/L，ALT:15 u/L，Crea:46umol/L，总胆红素31.3umol/L，直接胆红素18.1umol/L、间接胆红素12.5umol/L、乳酸脱氢酶 138u/L、白蛋白26g/L，白蛋白/球蛋白 0.55，血糖 4.7mmol/L血常规：白细胞计数 1.7109/L,红细胞计数2.801012/L，血红蛋白 82g/L，血小板计数 10109/ L自身抗体谱：ANA阳性，dsDNA阳性。肝纤维化：HA 227.7ug/L,PIIINP 123.7ug/L凝血检验：凝血酶原时间18.2秒，凝血酶原时间对照13.2秒，国际标准化比值1.50,纤维蛋白原1.78 g/ L,部分凝血活酶时间 49.4秒血电解质：无异常大便常规：无异常CT示：1、肝硬化2、脾大，3、腹水，4、门脉高压，5、食管下段静脉曲张，6、胆囊结石 王国俊2012-2-10患者诉有鼻衄，腹胀有所缓解，余无明显不适，体温36.6，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。患者昨日尿量1550ml，患者尿量可，对利尿剂反应良好；无肌无力，心率、血压无异常，无低血钾或高血钾临床表现，患者利尿药物维持原剂量。无腹痛，腹壁肌紧张，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便无异常，维持原治疗方案，患者入院时心率为80次/分，今日心率76次/分，心率有所下降，继观。患者白细胞数过低，血小板数过低，予皮下注射重组人白介素-注射剂 1.5mg，皮下注射重组人粒细胞刺激因子注射液 100ug，静滴血小板10单位（2012-2-10至2012-2-13），今日加用多烯磷脂酸胆碱注射液930 mg+ 5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd (2012-2-10至2012-2-13)用药分析：多烯磷脂酰胆碱是具有良好的改善肝功能作用，能有效地阻止病情进一步发展，未见严重不良反应。使用时应注意多烯磷脂酰胆碱配制静脉输液，只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释，缓慢静脉滴注。监护计划：使用重组人白介素-注射剂期间，应监测患者血象，注意血小板数值变化，至100109/ L及时停药。使用重组人粒细胞刺激因子注射液应监测白细胞计数。 王国俊2012-02-13患者主诉左眼疼痛，牙龈出血、鼻衄无明显减轻，腹胀明显减轻，昨日尿量1600ml，生命体征：体温36.4，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，患者尿量可，对利尿剂反应良好，无肌无力，心率、血压无异常，无低血钾或高血钾临床表现，患者利尿药物维持原剂量。无腹痛，腹壁肌紧张，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便无异常，维持原治疗方案，今日心率72次/分，心率较前继续下降，继观。嘱其进软食，避免粗糙刺激性食物；保持大便通畅，避免劳累及剧烈运动，注意休息。请眼科会诊。其余治疗方案同前。眼科会诊情况：考虑诊断结膜炎。建议1.左氧氟沙星滴眼液（可乐必妥）1滴 滴左眼6次/日 2. 氧氟沙星眼膏（迪可罗），涂左眼 1次/晚。 王国俊2012-02-14患者昨夜间(2012-02-13 21:342012-02-14 03:22)无明显诱因腹痛，便血2次，共约300ml，昨夜血压95/56mmHg，体温36.2，夜间紧急给予止血、抑酸、补液对症治疗。今日患者神志清楚，精神软。查体：体温36.2，脉搏60次/分，呼吸18次/分，血压100/60mmHg，急查血常规：白细胞计数 0.94109/L,红细胞计数2.451012/L ，血红蛋白 69g/L，血小板计数25109/ L。继续给予止血、抑酸、抗炎、补液及输血治疗。2月13日晚间紧急予解痉、止血、抑酸、抑酶治疗：予甲氧氯普胺注射液 10mg 肌肉注射 即刻；氨甲苯酸注射液 100mg 肌肉注射 即刻；氨甲环酸氯化钠注射液 1g 静滴；氨甲苯酸注射液 200mg+酚磺乙胺注射液 2000mg 静滴；血凝酶注射剂1单位 静推， 1单位 肌肉注射；奥美拉唑钠注射剂 40mg 静推；生长抑素注射剂3mg+0.9%氯化钠注射液 50ml微泵。嘱患者禁食,因肝硬化伴食管胃底静脉曲张发生上消化道出血为临床肝硬化最严重最危急的并发症，首要需补充血容量，控制急性出血，故停原治疗方案，调整治疗方案控制出血。2月14日调整治疗方案如下：生长抑素注射剂 3mg+0.9%氯化钠注射液 50ml 微泵（2012-02-14至2012-02-16）奥美拉唑注射剂 40mg 静推 bid （2012-02-14至2012-02-19）氨甲环酸氯化钠注射液 1000mg ivgtt bid（2012-02-14至2012-02-19）奥硝唑氯化钠注射液 500mg ivgtt bid （2012-02-14至2012-02-19）头孢美唑钠注射剂1g+0.9%氯化钠注射液 100ml ivgtt bid（2012-02-14至2012-02-19）红细胞悬液 200ml ivgtt 血小板悬液 10单位 ivgtt（2012-02-14即刻）重组人白介素-注射剂 1.5mg 皮下注射 qd（2012-02-14至2012-02-19）20%人血白蛋白 50 ml ivgtt qd（2012-02-14至2012-02-19）用药分析及监护计划：肝硬化最严重且最危急的并发症是上消化道出血，是临床最常见的急症之一。一般处理首先禁食，吸氧，进行血氧饱和度和心电、血压监测，密切监测患者药物止血效果。1.降低门静脉压药物的应用：生长抑素及其衍生物能降低门静脉压力且不良反应少被广泛用于治疗静脉曲张性上消化道出血，成为了一线治疗药物。主要不良反应是20-30患者出现恶心。当出血停止后(一般在12-24h内)，继续用药48-72h，以防再次出血，通常用药3-5d 。 2.抑酸药物的应用：抑制胃酸药物能提高胃内PH 既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成， 避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。常用的抑酸剂质子泵抑制剂( PPIs),是肝硬化伴上消化道出血治疗的首选药物。患者由于经济原因选用质子泵抑制剂奥美拉唑，药师指出在使用注射用奥美拉唑应大剂量使用，使用中注意：.需严格按照药品说明书的要求，临用前用专用溶剂10ml溶解（禁用其他溶剂）后缓慢推注，推注时间为2.5-4.0分钟，并禁止与其他药物配伍使用，.使用中应注意监测患者肝功。临床医师采纳。3.合理选择抗菌药物预防感染：根据美国及我国肝硬化食管胃静脉曲张出血指南所述，肝硬化食管静脉曲张出血的患者发生严重细菌感染（自发性细菌性腹膜炎和其他感染）的风险很高，预防性使用抗菌药有利于止血，并可减少出血及预防感染。应短期（最多7天）应用抗菌药物，可使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗菌药物。结合该患者，临床选用头孢美唑+奥硝唑，头孢美唑为头霉素类-内酰胺类药物，抗菌谱兼顾革兰氏阳性菌、阴性菌及厌氧菌，奥硝唑主要针对厌氧菌，药师建议可单用头孢美唑，但临床医生经验联用奥硝唑疗效更好。药师指出头孢美唑钠与奥硝唑均为时间依赖性抗菌药，临床应一日多次给药（2-4次/日），头孢美唑钠溶媒量以100ml为宜，于30min中内滴完，临床采纳。用药监护：注意患者用药过程中及用药后有无皮疹、瘙痒、呼吸血压改变、发热等过敏反应。 王国俊2012-02-15患者无不适主诉，T 36.0，心率70次/分，呼吸18次/分，昨日尿量2000ml，一般情况可，患者无便血，无黑便，今日继续口服普萘洛尔片 10mg tid预防再次出血，由于患者用普萘洛尔10mg bid过程中发生上消化道出血,量约300ml，普萘洛尔由10mg bid调整为10mg tid。用药监护：继续监测患者血压、心率、呼吸频率等。 王国俊2012-02-16患者无不适主诉，T 36.0，心率76次/分，呼吸18次/分，血压100/60mmHg，昨日尿量1300ml，一般情况可，患者活动性出血已止血，生长抑素已用4天，今日15:00时停生长抑素。 王国俊2012-02-17患者无不适主诉，T 36.0，心率68次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg，昨日尿量1350ml，一般情况可，神志清楚，精神可，纳差，大小便无异常。辅助检查：血常规：白细胞计数0.98109/L,红细胞计数2.511012/L，血红蛋白76g/L，血小板计数20109/ L；生化：AST:27u/L，ALT:12 u/L，Crea:46umol/L，总胆红素29.4umol/L，直接胆红素16.9umol/L、间接胆红素12.5umol/L、白蛋白32g/L，白蛋白/球蛋白 0.78。患者白细胞数低，免疫低下，给予注射用胸腺肽11.6mg 皮下注射 qd增强免疫。注射用胸腺肽1作为免疫损害病者的免疫增强剂，不良反应轻微。患者临床症状好转，血细胞数较出血时有所回升；白蛋白升高；总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、乳酸脱氢酶较前下降。治疗效果较好。 王国俊2012-02-18患者诉腹胀，T 36.6，心率68次/分，呼吸18次/分，血压100/60mmHg，一般情况可，神志清楚，精神可，纳差，大小便无异常，昨日尿量950ml，患者尿量明显减少，今日继续螺内酯片60mg po qd，呋塞米片20mg po qd，行利尿治疗，用药监护：继续监测患者每日体重变化或尿量及患者有无血钾紊乱症状出现。 王国俊2012-02-19患者腹胀减轻，T 36.6，心率68次/分，呼吸18次/分，血压100/60mmHg，昨日尿量1600ml，无肌无力，心率、血压无异常，无低血钾或高血钾临床表现，患者利尿药物维持原剂量。患者病情平稳，一般情况可，神志清楚，精神可，纳差，大小便无异常，无腹痛，腹壁肌紧张，可于明日出院。19日16:00时，停奥美拉唑钠注射液、奥硝唑氯化钠注射液、头孢美唑钠注射液，注射用胸腺肽1注射剂。 王国俊2012-02-20 出院带药情况经治疗患者病情好转稳定，一般情况可，神志清楚，精神可，纳差，大小便无异常，无腹痛腹胀，无恶心、呕吐，无发热，予以出院。嘱患者转入回当地医院继续治疗，继续行利尿、保肝、补充白蛋白、预防静脉曲张出血治疗，由当地医院医生根据患者病情变化，制定治疗方案。 王国俊 药 物 治 疗 总 结一、出院时对完整治疗过程的总结性分析意见患者，中年女，慢性起病，病程较长。主因“牙龈出血1年余，鼻衄伴腹围增加3月加重2月”于2012-2-8日入院。诊断为肝硬化失代偿期，脾功能亢进，腹水，食管胃底静脉曲张，胆囊结石。入院后完善相关检查，予利尿、护肝、预防出血、升白蛋白、升白细胞及血小板等对症支持治疗，病情一度稳定。住院期间（2012-02-13）患者无明显诱因上消化道出血，约300ml,立即予止血、抑酸，降门静脉压、预防感染等综合治疗。患者止血后再度行利尿、保肝、预防出血等对症支持治疗。治疗过程中密切监测患者尿量、心率、血压及患者临床症状，患者利尿效果好，无电解质紊乱症状出现，未出现自发性细菌性腹膜炎及肝-肾综合症，未见明显不良反应出现。经治疗患者病情好转稳定，无自觉不适，无腹痛腹胀，无恶心、呕吐，无发热，予以2-20日出院。患者住院期间药物选择、用法用量基本合理，治疗有效。药物治疗总结如下：1. 预防出血患者PT18.2s（较正常对照延长5s），APTT49.4s，血小板计数 10109/ L,结合患者主诉牙龈出血，鼻衄，有明显出血倾向，伴胆囊结石，胆汁向肠内排泄障碍易引起脂溶性维生素 K吸收不良，故该患者考虑补充维生素K1，是合理的。当维生素 K1 疗效不明显，盲目加量或长期使用可加重肝损伤。该患者使用维生素K1注射液疗效不明显，患者用药多日后仍有鼻衄，2月13日夜间患者上消化道出血，建议停用维生素K1。该患者肝硬化失代偿期伴食管胃底静脉曲张，有明显出血倾向，肝功能评估为Child B级（无肝性脑病，总胆红素31.3umol/L，白蛋白26g/L，凝血酶原时间凝血酶原时间18.2秒，有腹水），且患者无使用受体胆滞剂禁忌症，耐受良好，该患者应使用普萘洛尔预防静脉曲张出血。该患者普萘洛尔起始剂量为10mg bid，未诉明显不良反应，心率有所下降，治疗过程中患者发生上消化道出血，调整药物剂量为普萘洛尔10mg tid，建议临床尚可根据患者耐受情况，严密监测患者心率、血压等情况，逐日加10mg，逐渐加量至静息心率降为基础心率75%左右，或心率不低于55次/min。该患者使用普萘洛尔10mg bid预防出血时发生出血，在活动性出血时，由于普萘洛尔降低血压，故禁止使用，该患者在出血时停用普萘洛尔，但止血后应考虑继续预防出血治疗。对肝硬化食管胃底静脉曲张患者，发生再次发生出血和死亡的风险很大。二级预防( 预防再出血) 非常重要。关于药物治疗，非选择性受体阻滞剂与硝酸酯类合用在降低门脉压方面有协同效应，理论上应比单用受体阻滞剂更有效。但这种联合治疗副作用远大于单用受体阻滞剂，临床实践中较难耐受，所以大多数患者最终只服用受体阻滞剂。对于未接受一级预防者，建议使用非选择性-受体阻滞剂（普萘洛尔、纳多洛尔）、套扎治疗、硬化治疗或药物与内镜联用。对于已接受非选择性-受体阻滞剂进行一级预防者，二级预防建议加行套扎和硬化治疗。非选择性-受体阻滞剂联合食管静脉套扎术（EVL）是预防再出血的最佳选择。2. 利尿治疗2010版欧洲肝脏研究学会（EASL）肝硬化腹腔积液指南推荐对于首次发生腹腔积液的肝硬化患者,可采用螺内酯单药治疗,对于再次发生腹腔积液患者,推荐进行联合治疗是一线治疗。该患者入院前口服螺内酯片40mg qd、呋塞米片20mg qd行利尿治疗，近2月腹围增加加重，调整药物剂量螺内酯60mg qd、呋塞米20mg qd口服，行利尿治疗，根据每日监测患者体重变化判断患者利尿效果，调整给药方案。患者利尿效果好，腹胀逐渐减轻，每日尿量可，无电解质紊乱症状出现，无肾功损害等严重不良反应出现。3.控制活动出血，降低门静脉压药物的应用：生长抑素及类似物：为一线治疗药物。生长抑素能降低门静脉压力而对全身血流动力学无明显影响，且不良反应少。奥曲肽为生长抑素类似物，因其持续抑制胆囊排空，慎用于胆石症患者。该患者同时患有胆结石，选用生长抑素泵入，联合其他止血药，治疗效果好，未见患者有明显不良反应。4.控制活动出血，抑酸药物使用：质子泵抑制剂（PPI）起效快并可显著降低再出血的发生率，为一线治疗药物。质子泵抑制剂分为第1代PPI和新1代PPI：第1代PPI药物具有明显的药动学和药效学个体差异及药物相互作用，常用药物包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑，比较而言泮托拉唑在与其他药物配伍使用时安全性和有效性均高于奥美拉唑和兰索拉唑。新1代PPI抑酸作用起效快，昼夜均可维持较高的抑酸水平，个体差异小，药物相互作用及不良反应少，常用药物有雷贝拉唑、埃索美拉唑。患者注射给药，建议患者宜首选埃索美拉唑注射剂或泮托拉唑注射剂，出血停止后以片剂序贯治疗。5.预防性使用抗菌药物患者肝硬化食管胃底静脉曲张活动性出血时常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水肿，且患者发生严重细菌感染的风险很高，有预防性使用抗菌药物指针。美国肝病研究学会肝硬化食管胃底静脉曲张及曲张静脉破裂出血预防和治疗的实践指南建议：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者需短期（5-7天）应用抗菌药物，可使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗菌药物。由于患者预防目的主要为预防大多数革兰阴性细菌导致的感染，结合我国喹诺酮类药物耐药率高，且头孢类药物肾毒性相对较小，故该患者首选3代头孢类药物，内科学第7版也建议使用3代头孢菌素。该患者选用头孢美唑+奥硝唑，头孢美唑为头霉素类，抗菌谱兼顾革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及厌氧菌，奥硝唑主要针对厌氧菌，药师建议可单用头孢美唑，但临床医生经验联用奥硝唑疗效更好。二、药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结本次治疗中对临床治疗方案提出建议；协助临床制定药物监护计划；告知临床药物使用注意事项；告知患者用药注意事项及药物可能出现的不良反应；每日监护患者，判断药物治疗效果及有无严重不良反应出现。三、出院患者健康与用药教育1从饮食及生活方式方面进行调整。饮食指导：食管胃底静脉曲张出血时禁食；止血后可给予温凉流质饮食缓慢过渡至半流质饮食，宜进软、易消化富有营养的低盐饮食，控制每天钠的摄入量，每人每天摄盐量不得超过2克。应限制液体入量，可按前一天尿量再加500ml。休息指导：在病情稳定期，应注意休息，适度下床走动；出血期间应绝对卧床休息。用药指导：严格遵守医嘱，药片应以温凉水服用，利尿剂（螺内酯与呋塞米）每日晨时服用，不要盲目停用或自行服用药物。生活指导：保持心境平和；预防感冒，避免剧烈咳嗽；保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，如乳果糖。2.用药教育 （1）切莫病急乱投医，或盲目用药，以免用药不当而加重肝脏负担，导致病情加重。 （2）坚持利尿、保肝、补充白蛋白、预防静脉曲张出血治疗。（3）利尿剂可每日晨间服用，服药期间应监测电解质情况，螺内酯应进餐时或餐后服用四、治疗需要的随访计划和应自行检测的指标1、肝硬化为慢性进行性肝病，应定期随访，定期复查肝肾功，进行肝功能评估。2、利尿剂易致电解质紊乱，患者应定期监测电解质情况3、患者肝硬化伴腹水、食管静脉曲张，需密切注意发生上消化道出血及自发性腹膜炎，出现黑便、胃痛、呕血、腹痛、腹壁肌紧张等，应及时就诊。4、定期随访。如有不适，及时就诊。临 床 带 教 老 师 评 语 对完整教学药历的评语药 学 带 教 老 师 评 语 对完整教学药历的评语