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教学药历格式
建立日期： 年 月 日 建立人：
姓名

性别

出生日期
年 月 日
住院号

住院时间 年 月 日
出院时间 年 月 日
籍贯
民族
工作单位
联系地址

邮编

电话

身高(cm)

体重(kg)

体重指数

血型

血压mmHg

体表面积

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）

主 诉：
现病史：
查 体：
辅助检查：

主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。

既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、
过去健康状况及疾病的系统回顾。

既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。

家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
伴发疾病与用药情况：

系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。

过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史。
药物不良反应及处置史：

系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
1、初始治疗方案
2、初始治疗药物
3、分析
系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。

初始药物治疗监护计划：

系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，
在“药物治疗日志”中记录。

主要治疗药物：系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写。
药品名称
剂量
给药途径
给药频率
用药时间

药 物 治 疗 日 志
每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。
X年X月X日 入院第1天
入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
X年X月X日 入院第X天
1、患者病情变化：患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
2、实验室检查：
3、影像学检查：
4、用药变更：包括加用和停用的药物。
5、药物治疗方案评价：
6、药物治疗监护计划：对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
7、用药监护计划的执行情况与结果：用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
8、出院带药情况。
药 物 治 疗 总 结
1、完整治疗过程的总结性分析意见：

2. 临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结：

3. 患者出院后继续治疗方案和用药指导：
（1）服药疗程：
（2）服药时间与方法：
（3）其它注意事项：

4. 治疗需要的随访计划和应自行检测的指标：

临 床 带 教 老 师 评 语

对完整教学药历的评语

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