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辽宁省大连机车医院住院药历药历首页建立日期： 年 月 日 档案号： 建立人： 姓名性别出生日期年龄住院号入院日期出院日期民族籍贯工作单位婚姻状况居住地址联系电话身高(cm)体重（kg）体重指数（kg/m2）血压（mmHg）血型体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟史60年，每日20支，戒烟半年，偶有饮酒。主诉和现病史：主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。例：主诉：反复发热、咳嗽、胸闷1月余。 现病史：患者自诉1月前“新马泰”旅游回归后无明显诱因出现发热，最高体温达40.2，发热前有畏寒寒战，无咽痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适，至我院门诊就诊后予喜炎平、来立信抗感染后无明显好转，体温无明显下降，而入我院血液科入院后相关检查：血常规;白细胞2.3010*9/l、红细胞4.5010*12/l、血小板4910*9/l；肝功能：白蛋白33.02g/l、球蛋白31.82g/L；C反应蛋白18.40mg/l；痰涂片找到真菌孢子；痰培养为白色念珠菌；B超：肝实质较致密、欠均匀；心电图：窦性心动过速，频发房性早搏，逆钟向转位；T波改变；心脏彩超示左房稍大；胸部示左肺斜裂增厚，肝内囊肿；肺功能呈阻塞性通气障碍；脑CT示脑退变；骨髓检查无明显异常，遂转入我呼吸科，抗感染(先后头孢哌酮他唑巴坦、万古霉素、夫西地酸），升白细胞、解痉平喘化痰等对症支持治疗后，患者症状明显好转，复查血常规白细胞 2.3910*9/l，病情好转出院。17天前患者再次出现发热，最高体温达38.9，无畏寒，少许咳嗽，咳白粘痰，曾在我院门诊查白细胞、血小板减少，胸片：两肺间质性改变，行头孢哌酮他唑巴坦钠、喜炎平、阿奇霉素等治疗效不佳，遂至我院血液科诊治，给予头孢哌酮他唑巴坦钠、万古霉素等抗感染治疗后体温降至正常，并给予粒细胞集落刺激因子升白细胞接近正常，胸闷气促好转出院，出院后1天患者再次出现畏寒、高热、胸闷，体温达39，于今日来我科再次要求住院治疗，患者自起病以来，睡眠、食欲差，小便基本正常，大便有便秘，体重无明显变化。T：37.2 P：130次/分 R：20次/分 BP：145/80mmHg 发育正常，自动体位，急性发热面容，表情淡漠，神志清楚，呼吸稍急促，应答切题，步入病房，查体合作。全身皮肤未见黄染，未见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形；眼睑未见浮肿，眼结膜未见充血，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反应灵敏；鼻中隔未见偏曲，双侧鼻旁窦未及压痛；听力正常，外耳道未见溢液，乳突未及压痛；口唇发绀，口腔粘膜未见溃疡，牙龈未见出血和溢脓，咽部未见充血，扁桃体未见肿大。颈软，未及压痛；颈静脉未见怒张，颈动脉未见异常搏动；气管居中，甲状腺不大。桶状胸，胸廓对称无畸形。呼吸运动两侧对称，语颤未及增强或减弱，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音减弱，双肺底可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音；心前区未见隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5厘米，无抬举感及震颤，心浊音界不扩大，心率130次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾于肋下未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音约5次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢未见畸形，未及压痛，各关节未见红肿，活动正常。双下肢未见浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。2010-10-19 我院门诊血常规：WBC1.8109/L NEU1.2109/L HB101g/l PLT47109/L。2010-10-23 BNP：113.68ESR：7 肿瘤四项：铁蛋白1650CRP 46.2抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子（-）肥达氏（-）WBC1.4 PLT 32淋巴细胞绝对值0.3 肾功能、电解质：钠135.5肌酸激酶25.0肌酸激酶同工酶1.5粪常规、尿常规（-）疟原虫（-）伤寒O、H凝聚价（-）D-D：0.6血气分析：PH 7.46 PCO2 33 PO2 95。既往病史：填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。既往有高血压病史30年，目前自服倍他乐克，血压控制良好。有慢性支气管炎房性早搏，室上性心动过速前列腺肥大腰椎骨裂等病史。预防接种史不详；否认肝炎、结核等传染病史；否认糖尿病病史；否认手术史；否认输血史。既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。 1月前抗感染(先后头孢哌酮他唑巴坦、万古霉素、夫西地酸），升白细胞、解痉平喘化痰等对症支持治疗，17天前患者再次出现发热，行头孢哌酮他唑巴坦钠、喜炎平、阿奇霉素等治疗，遂至我院血液科诊治，给予头孢哌酮他唑巴坦钠、万古霉素等抗感染治疗后体温降至正常，并给予粒细胞集落刺激因子升白细胞接近正常。伴发疾病与用药情况：系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。高血压病史30年，目前自服酒石酸美托洛尔片 。家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家庭性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。 无家族遗传病史。 已婚，育有1女，爱人及子女均体健。 生于原籍，否认长期异地居住史，否认疫水接触史，有吸烟史30余年，40支/天，目前已戒烟32年，否认化学毒物接触史，否认长期放射线接触史。过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史。有青霉素过敏史，否认食物过敏史。药物不良反应及处置史：（系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。）入院诊断：1.白细胞减少症； 2.慢性阻塞性肺疾病（COPD) 3.发热待查：感染性发热？ .出院诊断：1.白细胞减少症； 2.慢性阻塞性肺疾病（COPD) 3.发热待查：感染性发热？ .临床诊断要点：系指本次入院诊断要点，应包括主诉、发病情况、相关医学检验、检查项目报告分析等。治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析，在“药物治疗日志”中记录。1. 高血压3级 极高危组 高血压性心脏病 双房长大 房颤心律 心功级：患者发现血压升高8年，最高达到3级标准，既往有脑出血病史，出现心累、气紧，查体心脏临界，心房纤颤，既往我院住院诊断。2. 慢性肾功不全：既往院外诊断明确。治疗原则： 系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗原则分析，在“药物治疗日志”中记录。1. 老年性高血压：（1）非药物降压：控制体重、合理膳食、增加体力活动。（2）药物降压：老年病人的初始降压治疗应遵循一般原则，但应逐步降压，尤其在体质较弱的病人，许多老年病人需要两种或更多药物控制血压，由于老年人血压降低难度大，故老年人的收缩压目标为降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低。2. 房颤心律 心功级：（1）控制房颤心律（2）改善心功能初始药物治疗方案分析：系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。表1 初始药物治疗方案药品名称给药途径给药剂量起始时间停止时间用药天数（日）备注分析：1.患者间断发热多日，双肺底可闻及少许湿啰音，不排除感染发热的可能，使用中成药痰热清注射液清热、解毒、化痰，对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌等有一定的抑制作用；2.新癀片含吲哚美辛及其它一些清热解毒、活血化瘀的中药成分，可以用以降低体温。3.患者一月前即行痰涂片找到真菌孢子，痰培养为白色念珠菌，后来又长时间使用过多种强效抗生素，不排除真菌感染的可能，且患者肝功能还好，可以使用氟康唑。初始药物治疗监护计划：系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。痰热清注射液为中成药，不良反应已知的有：皮疹、高热、喉头水肿、胸闷气促等，如出现不良反应，应立即停药，视情况作相应处理。Vc注射液为酸性，如与之合并用药，在换药时需先冲洗输液管，以免药物相互作用产生不良反应。严格控制输液速度，滴速过快或有渗漏可引起局部疼痛。新癀片胃及十二指肠溃疡者慎用，个别患者空腹服药会有眩晕、咽干、倦怠、胃部嘈乱不适、轻度腹泻，停药后自行消失，宜交代患者必要时饭后半小时服用。氟康唑胃肠道反应：恶心、腹痛、腹泻及胀气，过敏反应：皮疹、偶见剥脱性皮炎（常伴随肝功能损害），三日后复查肝功能；有严重基础疾病的患者，可能出现肾功能异常，三日后复查肾功能；偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变，尤其易发生于有严重基础疾病的患者，三日后复查血常规。主要治疗药物：见表2。应随时填写。表2 主要治疗药物（长期医嘱）药品名称给药途径给药剂量起始时间停止时间用药天数（日）备注主要治疗药物方案分析：其它主要治疗药物：见表3。应随时填写。表3 其它的主要治疗药物药品名称给药途径给药剂量起始时间停止时间用药天数（日）备注药物治疗日志（药程记录）mmmm-nn-dd 1、首次病程记录：患者，女,58岁，因发热、咳嗽10余天于2007-11-10入院。患者约10天前受凉后出现发热，体温最高达39.6，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无明显呼吸困难，可平卧，无咯血、盗汗、晕厥。当地诊所给予“先锋类”抗感染治疗，症状无明显改善。11月6日在南昌第五医院行CT检查示：左上肺密度增高影，后于11月7日在我院急诊科拟“肺部感染”收留观治疗，给予莫西沙星抗感染及相关支持治疗，现病情好转，今入我科继续治疗，病程中，患者精神软，食欲差，睡眠一般，二便正常，体重无明显变化。查体：T36.8 P93次/分，R21次/分，BP106/61mmHg,浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈软，气管居中，触觉语颤正常，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。 辅助检查：2007-10-07 血常规：WBC 7.0109/L NEU% 94.1% RBC 2.761012/L PLT 48109/L 痰找抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌 电子支气管镜:炎症改变,刷片未见恶性细胞. 心电图: 窦性心动过速.2、用药情况：2.1、莫西沙星0.4 iv gtt qd 2.2、5%GS 500ml VitC 2.0 氯化钾 10ml iv gtt qd 2.3、沐舒坦片 60mg PO Tid3、用药分析：3.1、患者入院诊断为肺部感染。在当地诊所治疗前即有发热及呼吸道症状，可诊断为CAP，根据CAP治疗指南，对于需入院治疗患者且当地给予“先锋类”无明显改善，常见病原体为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体、混合感染（包括厌氧菌）等。患者病原学检查未出前，给予初始经验治疗：首选二代头孢或氟喹诺酮类，患者“头孢类”治疗效果不佳，不能排外有耐青霉素肺炎链球菌感染可能，故选择氟喹诺酮类药物。 莫西沙星是四代喹诺酮类药，在C7位上的氮双环结构加强G+菌抗菌作用，在氟喹诺酮抗G+菌最强。C7位引入碳甲氧基加强抗厌氧菌作用，此外对非典型病原体、结核杆菌都敏感，常用于B-内酰胺类药物疗效不佳、社区获得性肺炎的一线治疗，故该患者选用莫西沙星抗感染，该药为浓度依赖性抗菌药。 3.2、患者咳嗽，有白色泡沫痰，故入院后给予氨溴索止咳化痰治疗。该药还可激活上皮型细胞合成表面活性物质，降低粘液附着力，改善纤毛与无纤毛区的粘液在呼吸道中的输送，利于痰液排出，保护且功能。盐酸氨溴索还能增加抗菌药物在肺部的浓度，增加莫西沙星的抗菌活性。3.3、患者病起食纳差，给予VitC、氯化钾支持治疗 。4、药学监护： 使用莫西沙星能够延长心电图的QT间期，导致室性心律失常包括尖端扭转型室速的发生危险增高。QT间期延长的程度随着药物浓度的增加而增加。患者窦性心动过速具潜在条件可以增加室性心律失常的危险，临床需密切关注患者心电图变化及体征变化。mmmm-nn-dd1、病程记录：今患者仍有低热、咳嗽、精神软，食纳尚可，两便正常，查体：T37.7，双肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音，心率92次/分钟，律齐，各瓣膜听诊区示及病理性杂音。今副主任医师查房，继续完善相关检查，继用抗炎、化痰及相关治疗。2、检查回报：腹部B超：肝、胆、脾、双肾未见明显异常。3、用药情况：同前mmmm-nn-dd1、 病程记录：患者昨夜咳嗽厉害，无痰，食纳可，睡眠一般，无发热。患者昨口服沐舒坦感恶心、呕吐、吞咽困难，已停用。患者咳嗽厉害，今给予小儿联邦止咳露止咳治疗，患者血常规提示有贫血可能，患者既往有贫血史，今给予重组人红细胞生成素皮下注射，2次/周，余治疗不变。2、用药情况：2.1、DC 5%GS 500ml VitC 2.0 氯化钾 10ml iv gtt qd 2.2、DC沐舒坦片 60mg PO Tid 2.3、小儿联邦止咳露 15ml PO Tid 2.4、重组人红细胞生成素 3000u 皮下注射 2次/周3、 用药分析：患者诉夜间咳嗽厉害难以忍受，未服用沐舒坦片，因服后感呕吐、恶心不适，给予少量可待因的小儿联邦止咳露镇咳治疗。 患者近日食纳可，今停用VitC、KCL支持治疗。 患者急诊和入院后，血常规均提示贫血可能。今给予重组人红细胞生成素皮下注射，该药能与红系祖细胞表面受体结合，刺激红系祖细胞的分化、成熟。患者如有叶酸、VitB12缺乏，可延迟或减低EPO的疗效，故用药时应补充叶酸（或）维生素B12。4. 药学监护：补充EPO应确定患者为何种贫血，单用EPO主对肾性贫血有效，而对叶酸或VitB12缺乏、缺铁性贫血，应相应补充叶酸或VitB12和铁剂。5、药师建议：患者咳嗽厉害，在选择止咳药同时应确定有无痰，因选用含可待因的镇咳药，会抑制咳嗽反应中枢，使痰液不易咳出，加重肺部感染可能。.mmmm-nn-dd1、 病程记录：患者今无发热，偶有咳嗽，食纳尚可，两便正常，查体：T36，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音稍粗，无干湿性啰音，心率80次/分钟，辅助检查：胸片提示病变吸收，复查B超胸水有所减少。今副主任医师查房，患者目前病情稳定，可回家继续抗炎治疗，今日出院。叮嘱患者防寒保暖、注意休息。2、 检查回报：胸正位片：1、左上肺斑片状密度增高影，考虑感染可能，建议治疗后复查； 2、主动脉型心； 3、两肺未见明显异常。3、 出院带药：左氧氟沙星片 2盒 出院带药4、 带药分析：患者因“肺部感染”入院治疗，住院期间经给予静脉滴注莫西沙星、头孢吡肟、丁胺卡那抗感染，因患者左肺上叶大片斑片影，复查后吸收较好，故出院治疗，给予口服制剂便于家中服用，序贯疗法口服左氧氟沙星片1片，3次/日。药 物 治 疗 总 结药物治疗总结应包括：1、出院时对完整治疗过程的总结性分析意见。2、患者出院后继续治疗方案和用药指导。3、治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。4、药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结。10