iData_急性战创伤疼痛及围术期镇痛新进展_李林.pdf

综述急性战创伤疼痛及围术期镇痛新进展李林，刁玉刚，张铁铮(解放军沈阳军区总医院麻醉科，辽宁沈阳110016)摘要:战伤疼痛严重影响军队战斗力。与外军对比，我军目前在战伤镇痛方面的研究形势有待加强。本文就近十年来术后急性疼痛的易感因素及机制研究进展、阿片诱导的痛觉超敏、术后持续性疼痛及其处置、围术期疼痛的基因治疗现状等进行回顾;对多模式镇痛的临床应用效果进行评价;并介绍了未来可能应用于临床的局麻药控释技术。关键词:急性战创伤疼痛;围术期镇痛;多模式镇痛;缓控释技术中图分类号:441 1文献标志码:Adoi:10 3969/j issn1671-3826 2013 10 37文章编号:1671-3826(2013)10-1085-03战伤疼痛是导致指战员失能、影响军队战斗力的一个重要因素，也是军事麻醉学面临的首要挑战。近十年来，尽管新的标准、指南层出不穷，来自世界各地的研究数据仍显示:由于多种原因的影响，术后疼痛远未得到妥善处置1。本文就急性战创伤围术期疼痛及镇痛进行综述。1围术期镇痛现状在美国仅 1/4 的外科手术病人得到了充分的术后疼痛治疗2;80%的手术病人主诉术后疼痛，更多病人在出院后抱怨疼痛3。在荷兰，尽管接受了镇痛治疗，仍有 41%的病人在术后当日感到中 重度疼痛，15%的疼痛可持续至术后4 d4。在镇痛药物方面，虽然传统的阿片类药物消耗量逐年递增，其产生的效果却遭到质疑5 6。阿片药物的主要副作用包括过度镇静和呼吸抑制7 8，这将进一步导致医疗费用增加，延长住院日，甚至影响治愈率9 10。而将局麻药实施区域麻醉 镇痛用于治疗术后急性疼痛不仅降低了阿片相关副作用，而且有利于改善病人预后11。2我军与外军战伤镇痛研究比较美国军方对战伤镇痛非常重视，投入大量人力物力进行战伤镇痛新技术、新方法的研发，并建立了针对不同战场环境和不同程度战伤疼痛的一整套战伤镇痛管理方法。单兵即配备携带 10 mg 吗啡的自动注射器，救治单位则可根据伤员的实际情况选择不同的镇痛方法。美国对镇痛药的剂型改进进行了大量研究，已探索出多种镇痛药物缓释剂(如缓释吗啡、局麻药缓释剂等)。对药物的导入系统也进行了研发，发明了一种救命“子弹”，由含止血、镇痛等多种急救药物的可溶性高营养物质压缩而成，用特制的发射枪射入伤员体内，能迅速溶解吸收，帮助伤员渡过难关。相比之下，我军目前在战伤镇痛方面的研究形势并不乐观。由于投入有限，研究项目分散，没有形成体系，对战伤镇痛药物和设备的开发不够。军队救治单位配备的镇痛药品种单一，只有哌替啶片剂和注射剂。至今还没有一整套科学完善的镇痛管理方案，各级救治单位之间的信息传作者简介:李林(1975-)，男，辽宁辽阳人，主治医师，医学博士递不完整，无法为伤员提供连续完善的围术期镇痛。因此，战伤镇痛是我们亟待解决的问题。3术后急性疼痛的研究进展3 1导致术后疼痛的易感因素主要包括术前已存在的疼痛、焦虑与抑郁情绪、对手术的恐惧心理、灾难性环境、肥胖、特定手术方式(胸腹部、矫形外科)等12 13。其中除肥胖外，均与军队战创伤员密切相关。3 2术后急性疼痛的机制研究表明，手术切口创伤产生的急性疼痛与炎性疼痛及神经病理性疼痛的机制完全不同。切口局部的痛觉超敏主要由敏感的 A 纤维伤害感受器介导，另有部分非敏感/沉默的 A 纤维伤害感受器在切割刺激下转化为超敏14。切口局部的乳酸堆积及 pH 值降低提示缺血缺氧(低灌注)因素也参与了术后痛的形成15。动物模型证明，切割皮肤及深部肌肉会导致脊髓背角神经元自发活动的范围及速率上升，提示中枢神经系统也对疼痛产生敏化16。3 3阿片诱导的痛觉超敏部分基础及临床研究表明，确有病人在接受阿片类药物后对疼痛产生超敏(而非镇痛)，发生术后急性疼痛及长期的慢性疼痛17。这一现象的机制与对阿片药耐受(抗伤害感受器通路去敏化)不同，可能与 NMDA 受体的活性增强及中枢与外周的伤害前感受器通路上调有关18。可选用 2-激动剂、COX-2 抑制剂或NMDA 受体拮抗剂对其进行治疗。3 4术后持续性疼痛(PPP)PPP 是目前公认的另一个热点问题，当疼痛持续超出组织损伤和(或)炎症反应预期的恢复时限(2 个月或更久)，并排除其他致痛因素即可诊断19。研究表明其诱因涵盖了术前(焦虑、抑郁、严重外伤、灾难环境、基因)、术中(神经损伤、组织缺血、外科术式、痛觉超敏、炎症前期反应)及术后(术后痛觉超敏、化放疗、二次手术、心理因素)等多个方面，而未能筛选出决定性因素20。可通过外周神经阻滞及硬膜外提供保护性镇痛(超前镇痛)来控制疼痛诱导的机体超敏反应21。3 5围术期疼痛的基因治疗随着人类基因组的解密，通5801临床军医杂志2013 年 10 月 第 41 卷 第 10 期Clin J Med Offic，Vol.41，No.10，October，2013过检测基因型来决定使用药物的种类及剂量的治疗方法在其他医疗领域已有成功先例22 23。在疼痛领域，已发现完全无痛觉感受的个体并对其变异基因进行定位(Nav 1 7，SCN9A;一种电压门钠通道的 亚单位)24。细胞色素P450-2D6(CYP2D6)基因可能影响可待因的镇痛(其基因产物的酶是可待因转化为吗啡的关键)，而目前的基因型鉴定可 预 测 这 一 酶 功 能 的 缺 失25。-阿 片 受 体 基 因(OPM1)118AG 变种存在于 17%白种人及 49%亚洲人种，被证明与-受体表达及信号传递功能下调有关26。尽管还无法做到针对基因型制定个体化的镇痛方案，但上述发现为这一设想带来希望。4多模式镇痛(MMA)联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，利用其相加效应(1+1 2)取得更理想的镇痛效果，同时降低药物(主要是阿片类)相关副作用27。通常的方案是阿片与非阿片类药物(加巴喷丁、普瑞巴林、右美托咪啶、氯胺酮等)联合应用，同时伴随(或不伴随)局部神经阻滞28 30。虽然尚需大量高质量、大样本的随机对照研究结果对 MMA 的作用进行评价，但已有的研究结果证明，较之传统的镇痛模式，以局麻药局部镇痛为主、辅以阿片/非阿片类药物的 MMA 可改善病人预后31。对于阿片药诱导的痛觉超敏及 PPP，更应强调通过多模式镇痛(局部应用局麻药为主而非依赖阿片类药物)作为主要治疗措施32 33。5局麻药控释技术进展随着临床药物剂型从普通制剂向缓释制剂、控释制剂及靶向制剂的发展，在疼痛治疗领域，对传统镇痛药物的缓释技术(Sustained-release technique)、控释技术(Extended-release technique)及其相关药物传递系统的研究逐渐成为热点。植入型给药系统(Implantable Drug Delivery Systems，IDDS)为一类经手术植入或经针头导入皮下或其他靶部位的控制释药系统。其优点在于不存在表皮吸收障碍、胃肠降解和肝脏“首过效应”，能很快达到体循环或直接作用于靶部位，可避免对体内其他组织的副作用，能长时间稳定控制血药浓度或靶向部位药物浓度。局麻药的控释给药途径包括切口泵、切口植入控释剂、切口注射剂。其中切口持续镇痛装置使用复杂、管理困难、造价较高;大量液体浸润影响切口愈合，部分病人因切口感染需 2 次手术;此外，可能发生的灾难性的软骨溶解症也使切口泵的使用受到质疑34。以生物或非生物降解材料为局麻药载体的植入剂具有易达作用部位、生物利用度高;释药及吸收持久，血药浓度平稳的优点，具有良好的应用前景35。已报告可用于局麻药控释植入剂的药物载体包括脂质体、脂质胶囊、聚羟基乙酸微胶囊、水凝胶等。动物及临床实验表明，这一技术可实现局麻药的零级释放(Zero-grade release，指药物在体内以恒定的速率转运，其释放速度不受时间和药物剂型中药物浓度的影响)，有效延长药物作用时间，且经过半衰期后血药浓度一直维持较低水平，降低中枢神经系统及心血管系统毒性的风险，显示了较好的安全性36 37。6总结与展望剧烈的围术期疼痛对伤员精神、躯体造成双重创伤，诱发心律失常、高血压、高血糖、呼吸功能紊乱、全身炎症反应加剧、局部低灌注、血小板集聚(破坏凝血功能)，严重时可影响伤员的转归38;疼痛可使伤员烦躁不安，加重卫勤人员的工作负担，占用医疗资源，增加医疗成本。完善的围术期镇痛不仅对于伤员的治疗及生理功能的恢复和改善预后非常重要，同时也是人性化的一种体现。“无痛”的救治将极大地弱化战争的残酷性，是人类战争史上的进步。在第一线展开快捷、高效的战伤救治同时，进行高效的战伤镇痛实施与管理，于不同战场环境对不同种类的伤员进行多模式联合镇痛，使其在整个围术期得到更充分、更简便、更长时的镇痛，消除疼痛所带来的各种并发症，最大限度地减少战伤疼痛引起的减员，使我军的战斗力得到充分的保障。作为战伤救治领域的一种革命与创新，对做好新时期军事斗争准备，打赢未来可能发生的战争，具有重要的意义。参考文献:1Wu CL，aja SN Treatment of acute postoperative painJLancet，2011，377:2215 22252Phillip DM JCAHO Pain management standards are unveiled J JAMA，2000，284:428 4293Apfelbaum JL，Chen C，Mehta SS，et al Postoperative pain ex-perience:results from a national survey suggest postoperativepain continues to be undermanagedJ Anesth Analg，2003，97:534 5404Sommer M，de ijke JM，van Kleef M，et al The prevalence ofpostoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatientsJEur J Anaesthesiol，2008，25:267 2745Zaslansky，Hertz D，Brill S，et al Tracking the effects of policychanges in prescribing analgesics in one emergency department:a 10-year analysisJ Eur J Emerg Med，2010，17:56 586Manchikanti L，Fellows B，Ailinani H，et al Therapeutic use，abuse，and nonmedical use of opioids:a ten-year perspectiveJ Pain Physician，2010，13(5):401 4357Vila H Jr，Smith A，Augustyniak MJ，et al The efficacy andsafety of pain management before and after implementation ofhospital-wide pain management standards:is patient safety com-promised by treatment based solely on numerical pain ratingsJ?Anesth Analg，2005，101(2):474 4808White PF，Kehlet H Improving pain management:are we jump-ing from the frying pan into the fireJ?Anesth Analg，2007，105:10 129Oderda GM，Said Q，Evans S，et al Opioid-related adversedrug events in surgical hospitalizations:impact on costs and6801临床军医杂志2013 年 10 月 第 41 卷 第 10 期Clin J Med Offic，Vol.41，No.10，October，2013length of stayJ Ann Pharmacother，2007，41:400 406 10Fecho K，Jackson F，Smith F，et al In-hospital resuscitation:opioids and other factors infl uencing survivalJ Ther Clinisk Manag，2009，5:961 968 11Kehlet H，Holte K Effect of postoperative analgesia on surgicaloutcomeJ Br J Anaesth，2001，87:62 72 12Sommer M，de ijke JM，van Kleef M，et al Predictors of a-cute postoperative pain after elective surgeryJ Clin J Pain，2010，26:87 94 13Ip HY，Abrishami A，Peng PW，et al Predictors of postopera-tive pain and analgesic consumption:a qualitative systematic re-viewJ Anesthesiology，2009，111:657 677 14Pogatzki EM，Gebhart GF，Brennan TJ Characterization of A-delta-and C-fibers innervating the plantar rat hindpaw one dayafter an incisionJ J Neurophysiol，2002，87:721 731 15Kim TJ，Freml L，Park SS，et al Lactate concentrations in in-cisions indicate ischemic-like conditions may contribute to post-operative painJ J Pain，2007，8:59 66 16Brennan TJ Pathophysiology of postoperative painJ Pain，2011，152(3 suppl):33 40 17Chu LF，Angst MS，Clark D Opioid-induced hyperalgesia inhumans:molecular mechanisms and clinical considerationsJClin J Pain，2008，24:479 496 18Angst MS，Clark JD Opioid-induced hyperalgesia:a qualita-tive systematic reviewJ Anesthesiology，2006，104:570 587 19Macrae WA Chronic post-surgical pain:10 years onJ Br JAnaesth，2008，101:77 86 20Hinrichs-ocker A，Schulz K，Jrvinen I，et al Psychosocialpredictors and correlates for chronic post-surgical pain(CPSP)-a systematic reviewJ Eur J Pain，2009，13:719 730 21Lavand homme P From peripheral to preventive analgesia Timeto reconsider the role of perioperative peripheral nerve blocksJ?eg Anesth Pain Med，2011，36:4 6 22Simon T，Verstuyft C，Mary-Krause M，et al Genetic determi-nants of response to clopidogrel and cardiovascular eventsJN Engl J Med，2009，360:363 375 23Caraco Y，Blotnick S，Muszkat M CYP2C9 genotype-guidedwarfarin prescribing enhances the effi cacy and safety of antico-agulation:a prospective randomized controlled studyJ ClinPharmacol Ther，2008，83:460 470 24Cox JJ，eimann F，Nicholas AK，et al An SCN9A chan-nelopathy causes congenital inability to experience painJNature，2006，444:894 898 25Lotsch J，Geisslinger G A critical appraisal of human genoty-ping for pain therapyJ Trends Pharmacol Sci，2010，31:312 317 26Walter C，Lotsch J Meta-analysis of the relevance of the OPM1118A-G genetic variant for pain treatmentJ Pain，2009，146:270 275 27Sommer M，de ijke JM，van Kleef M，et al Predictors of a-cute postoperative pain after elective surgeryJ Clin J Pain，2010，26:87 94 28Peng PW，Li C，Farcas E，et al Use of low-dose pregabalin inpatients undergoing laparoscopic cholecystectomyJ Br J An-aesth，2010，105:155 161 29Kim SY，Jeong JJ，Chung WY，et al Perioperative administra-tion of pregabalin for pain after robot-assisted endoscopic thy-roidectomy:a randomized clinical trialJSurg Endosc，2010，24:2776 2781 30Carstensen M，Mller AM Adding ketamine to morphine for in-travenous patient-controlled analgesia for acute postoperativepain:a qualitative review of randomized trialsJ Br J An-aesth，2010，104:401 406 31Buvanendran A，Kroin JS，Della Valle CJ，et al Perioperativeoral pregabalin reduces chronic pain after total knee arthroplas-ty:a prospective，randomized，controlled trialJAnesthAnalg，2010，110:199 207 32Katz J，Seltzer Z Transition from acute to chronic postsurgicalpain:risk factors and protective factorsJ Expert ev Neu-rother，2009，9:723 744 33Singh JA，Lewallen D Age，gender，obesity，and depressionare associated with patient-related pain and function outcome af-ter revision total hip arthroplastyJ Clin heumatol，2009，28:1419 1430 34Liu SS，ichman JM，Thirlby C，et al Efficacy of continuouswound catheters delivering local anesthetic for postoperative an-algesia:a quantitative and qualitative systematic review of ran-domized controlled trialsJ J Am Coll Surg，2006，203:91493235Cusack SL，Jaros M，Kuss M，et al Clinical evaluation of Xara-Coll()，a bupivacaine-collagen implant，for postoperativeanalgesia in two multicenter，randomized，double-blind，place-bo-controlled pilot studiesJ J Pain es，2012，5:217 225 36Weiniger CF，Golovanevski M，Sokolsky-Papkov M，et al e-view of prolonged local anesthetic actionJ Expert Opin DrugDeliv，2010，7:737 752 37Wang CF，Djalali AG，Gandhi A，et al An absorbable localanesthetic matrix provides several days of functional sciatic nerveblockadeJ Anesth Analg，2009，108:1027 1033 38张骍，李兴福，王公校，等 小剂量氯胺酮复合右美托米啶预防瑞芬太尼麻醉后急性疼痛的临床观察J 临床军医杂志，2012，40(4):965 967(收稿日期:2013-03-06)7801临床军医杂志2013 年 10 月 第 41 卷 第 10 期Clin J Med Offic，Vol.41，No.10，October，2013