非心源性胸痛_刘新光.pdf

专家笔谈消化系统疾病与全身疾病作者单位:北京大学第一医院,北京 100034E-mai:l xinguangliu sohu1com【文章编号】1005-2194(2007)08-0571-03非心源性胸痛刘新光,迟 雁【中图分类号】R5 【文献标志码】A 刘新光,男。北京大学第一医院消化 内科教授。现任中国医师协会消化医师分会主任委员、中华医学会北京分会内科专业委员会副主任委员、中华医学会消化病分会动力学组委员、全国卫生专业技术资格考试专家委员会委员、中国医师协会消化专科医师培养标准起草小组专家。兼任 中华内科杂志、中华消化杂志、胃肠病学、中华糖尿病杂志、中国实用内科杂志、中国医刊、中国综合临床杂志、中国医师进修杂志等杂志 的编委。【关键词】胸痛;非心源性;食管源性K eywords Chest pain;Non-cardiac;Esophageal 非心源性胸痛(non-cardiac chest pain,NCCP)是在缺乏明显的活动性冠状动脉性疾病证据的情况下,反复发生的心绞痛样胸骨后疼痛的症状。NCCP广义上的概念是很复杂的,应包括微血管心绞痛(运动试验阳性,但冠状动脉造影正常)、肌肉骨骼疾病、精神疾病、肺源性疾病、心包疾病、胆源性疾病及胃和食管源性疾病等 1-2。NCCP特异性定义是指胃食管疾病引起的反复发作的胸骨后疼痛或不适,而不是由于缺血性心脏病引起的胸痛,还应该除外其他非食管源性的一些原因,如肌肉骨骼、胸膜及肺等。胃食管反流病(GERD)是引起 NCCP 较为常见的原因,NCCP 是GERD 常见的症状之一,许多研究提示,食管疾病引起的NCCP症状,对诊断 GERD具有中等度的特异性 3。1 流行病学NCCP在一般人群中的平均年发生率约为 25%,是GERD患者最常见的食管外表现。阿根廷全国性人群调查显示,NCCP年发生率为 2315%,在美国,非裔美国人较白种人更少发病。我国一项人群流行病学调查显示,NCCP年发生率为 19%。男女均可发生,没有性别差异。年龄 25岁和 45 55岁的女性有更高的流行率,之后随年龄的增长,NCCP年发生率减低。Tew等发现 NCCP患者多有饮酒和吸烟嗜好,且伴有焦虑。NCCP患者的长期预后好,很少最终被诊断为冠心病或其它心血管疾病。在一项关于对NCCP患者 11年的随访研究中显示,只有 413%的患者死于心血管相关事件,大多数 NCCP患者表现为长期胸痛,生活质量下降。2 病理生理学基础211 NCCP与 GERD 功能性胃肠病罗马工作委员会将烧心症状定义为胸骨后疼痛和灼热感,烧心不被认为是起源于胃十二指肠的功能性消化不良症状,是 GERD中等程度特异性的临床表现。伴有频繁烧心症状(至少 1次/周)者中有 37%的患者出现 NCCP,烧心症状不频繁者(少于1次/周)有 3017%的患者出现 NCCP,而没有 GERD 症状的患者仅有 719%的患者出现 NCCP。一项最近的研究显示,具有频繁、偶然和没有 GERD症状的患者,NCCP的发生率分别为 3716%、2813%和 1212%,提示烧心症状 是GERD患者主要表现之一 4。在 NCCP患者中有异常酸暴露者为 40%50%,Bee-dassy等对 104例 NCCP患者进行 24 h食管内 pH监测时发现,有 48%的患者有异常的酸暴露。NCCP的患者在进行胃镜检查时发现食管黏膜糜烂者占 10%70%。有研究显示,应用以质子泵抑制剂(PPI)为主的抗反流治疗,对80%的反流性食管炎或 24 h食管内 pH监测异常(pH 4)的患者治疗有效,提示酸反流是发生 NCCP症状重要的病理生理学基础。我国的一项对 125例排除了心源性胸痛及食管器质性病变的反复发作性胸痛患者进行食管测压和 24 h食管 p H监测,研究发 现,异常者 61例(48.8%),其中有 38 例(6213%)患者依据 pH检测结果被诊断为 GERD,提示酸反流是 NCCP的主要原因,证实了 24 h食管 p H 监测在 NCCP诊断中的价值。食管源性胸痛在除外了食管肿瘤及外伤等器质性病变后主要由 GERD及食管运动障碍引起,24 h食#571#中国实用内科杂志 2007年 4月 第 27卷 第 8期管 pH 监测可揭示胃食道反流与症状的关系,区分不同体位对胃食管反流的影响,特别是在 PPI治疗无效的情况下,是鉴别引起胸痛原因的重要手段 5。212 食管动力紊乱与 NCCP 在 NCCP患者中食管动力紊乱比较少见,Aziz等 6对 160例 NCCP患者进行食管测压时发现,只有 30%的患者具有食管动力紊乱。H eatley等7发现在 NCCP患者中最常见的食管动力紊乱是胡桃夹食管。大多数的 NCCP及胡桃夹食管患者在进行抗反流治疗后症状可得到不同程度的改善,但只有少数患者的食管动力趋于正常化,提示高幅度的远端食管收缩并非是引起NCCP症状的主要因素,而 GERD可能是产生 NCCP症状的主要原因。目前,非 GERD相关的 NCCP与食管动力紊乱的关系仍然是有争议的,可能与缺乏在胸痛症状出现的同时进行食管功能的研究有关。近年有人应用高频腔内超声检查证实了纵行肌收缩与胸痛间的关系,研究结果显示吞咽引起的纵行肌收缩平均持续 614 s,而胸痛时收缩平均持续 68 s。有学者认为,持续食管收缩的时间可能与症状的类型相关,短时间的收缩更多的与烧心相关,长时间的收缩更多的与胸痛相关。213 内脏高敏性与 NCCP NCCP与内脏高敏性的相关性尚有待近一步研究,有研究认为,外周食管感觉传入神经被致敏后,可导致对生理或病理刺激反应的增高,脑和脊髓背角水平中枢的致敏可能改变传入神经功能,放大对腔内刺激的感觉 8-9。这种导致内脏高敏性的原因还不十分清楚,一般认为食管组织的损伤、炎症及重复的机械刺激均能致敏外周传入神经,在刺激不再存在的情况下,外周传入神经依然保持高敏性。20世纪 90年代早期已有研究发现了NCCP患者食管内刺激后中枢敏感性的变化过程。几项应用球囊扩张或电刺激方法的研究显示,非 GERD相关 NC-CP患者的内脏痛觉阈值降低。Richter等应用远端食管的球囊扩张研究亦发现 50%的 NCCP患者有较正常人低的痛觉阈值。214 精神心理与 NCCP NCCP 患者常伴有某些精神症状,其中有 17%43%的患者具有恐慌(24%70%)、焦虑(33%50%)和 抑郁(11%22%)等 精神 心理 异常 10。3 诊断311 心源性胸痛与食管源性胸痛 胸痛是一个常见的主诉,心源性与食管源性疼痛经常是相似的。典型的由于胃食管反流引起的食管源性胸痛主要为胸骨后烧灼感,起源于上腹部,与进食、弯腰及平卧相关,常被描述为是一种烧灼样、压榨性的感觉,疼痛向上臂、下颚和后背放射。尽管食管源性胸痛多与进食相关,但也可因情绪或运动而加重,与心绞痛的症状相似。此外,吸烟、肥胖及糖尿病等冠心病危险因素,也有增加食管功能紊乱的可能,心绞痛的治疗药物亦可能对缓解食管症状有效。因此,对胸痛的患者通常需要首先除外缺血性心脏病,而后再寻找其它的原因。临床上确定缺血性心脏病是有一定困难的,通常认为在怀疑心源性胸痛时,应进行冠状动脉造影检查。对冠状动脉造影检查正常者,需在除外了其它心脏功能紊乱(如主动脉狭窄)或缺血的客观证据后,方可考虑 NCCP的诊断。当然,冠状动脉造影异常患者的胸痛症状并不一定都是心源性的,一些冠状动脉造影轻度异常的患者,尽管接受了规范的药物治疗,但胸痛症状的缓解却不理想,提示患者可能同时存在心脏和食管功能紊乱。当 X 综合征患者远端食管酸灌注时可出现冠状动脉血流量的减少,引起典型的心绞痛症状,发现 NCCP患者的胸痛与冠状动脉血流量的减少有相关性,提示食管心脏抑制反射的存在。研究表明,无论有无冠心病,食管酸灌注时均可出现冠状动脉血流量减少,但并不出现在心脏移植切除神经的心脏上,提示食管功能失调可引发心肌缺血,心绞痛症状是由于冠状动脉血流速度减慢而触发的。有研究表明,食管功能失调可以诱发心肌缺血,引起的冠状动脉血流速度的减慢诱发心绞痛,这种食管源性疼痛可能是由于食管 pH或压力的改变致敏食管化学和(或)机械伤害感受器所致。但是,一项对 87例胸痛患者的研究却显示,在应用麦角新碱刺激后进行冠状动脉血流评估、食管测压、食管酸灌注试验及球囊扩张等方法检测后,仍有85%的患者不能明确疼痛的原因。312 诊断方法31211 胃镜检查 胃镜检查对 NCCP患者的诊断价值是有限的,其价值主要在于通过胃镜检查可以在 GERD相关NCCP中除外 Barrett食管,确定反流性食管炎的诊断。31212 PPI试验性治疗 对于 NCCP患者或心源性及食管源性胸痛可能同时存在的患者,在缺乏/报警症状0的情况下,可以推荐患者进行 PPI试验性治疗。PPI试验性治疗对 NCCP,尤其是对 GERD 相关 NCCP的患者,是一种简单、易行,具有高敏感性的非侵入性的诊断方法。PPI试验性治疗采用短期、高剂量的 PPI治疗 GERD,诊断 GERD的敏感性为 69%95%,特异性为 67%86%。而且,与其它检查方法比较,费用明显降低。PPI的剂量:奥美拉唑 6080mg/d,兰索拉唑 30 90 mg/d,雷贝拉唑 40 mg/d,埃索美拉唑 40 mg/d,疗程 1 28 d 9。31213 便携式食管酸反流监测 便携式食管酸反流监测有助于具有持续性胃食管反流症状的患者诊断 GERD,尤其是在 PPI试验性治疗失败的情况下,用于监测在治疗中仍有症状患者胃食管反流的控制情况。便携式食管酸反流监测通过 24 h食管内 p H 监测,不仅能够确定患者有无过多的酸暴露,而且还可以确定患者症状的发生是否与酸反流有关(无论正常或异常的总酸暴露)。非插管食管酸反流酸监测是一项新的检查技术,通过无线电遥测胶囊避免了鼻腔插管的不适,并可延长监测时间(48 h),提高诊断的精确度。31214 食管压力测定 对抗反流治疗没有反应的患者(非GERD相关 NCCP)可接受食管压力测定检查,检测食管压#572#CHI NESE JOURNAL OF PRACT I CAL I NTERNAL MEDICI NE Apr2007 Vol 127 No18力的价值仅限于除外贲门失弛缓症。31215 刺激性试验 包括球囊扩张试验、氯化腾喜龙试验(tensilon试验)、酸灌注试验、麦角新碱试验和乌拉胆碱试验等,由于上述刺激性试验检测结果的低敏感性及其副反应,使其临床应用受到一定的限制。31216 精神心理评估 NCCP患者可通过专业心理学家或精神专家对 NCCP患者进行精神心理评估,主要评估对象应包括临床症状较重、对抗反流治疗效果不理想和伴有明显的心理障碍的患者。31217 其它 某些新的检查技术已逐渐在临床上得以应用,如食管腔内多导电阻抗测定和脑成像技术等,但对 NC-CP的诊断价值尚有待进一步阐明。采取腔内超声的方法,对 NCCP患者食管纵形肌收缩运动与胸痛间关系的研究,曾发现了两者间的相关性。4 治疗目前,PPI已成为 GERD相关 NCCP患者的基础治疗措施,一项双盲、安慰剂对照的试验研究显示,NCCP患者给予奥美拉唑 20mg,每日 2次治疗,与安慰剂组比较胸痛的天数有明显的减低。可选择的 PPI药物有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等。由于 H2-受体阻滞剂的抑酸能力较 PPI低,药物作用持续时间相对较短,因此,限制了 H2-受体阻滞剂在治疗 GERD上的应用。目前,对食管动力紊乱引起的 NCCP治疗仍然存在争议,舌下和长效硝酸盐制剂对正常人食管平滑肌高幅收缩运动没有作用,对 NCCP 和食管动力紊乱患者治疗作用尚未得到肯定。钙离子通道阻滞剂作为平滑肌松弛剂,尽管在临床上已广泛应用,但效果并不十分理想。而且,钙离子通道阻滞剂可能引起低血压、便秘和水肿等副反应。下食管括约肌(LES)注射肉毒素对 NCCP和食管痉挛性动力异常的患者可能显示有短期的症状缓解,但缺乏临床对照试验研究。疼痛调节剂或内脏止痛剂,如三环类抗抑郁药、选择性5-HT重摄取抑制剂和茶碱等与安慰剂比较,对 NCCP患者有明显改善症状的作用。尽管抗抑郁药作为食管源性胸痛患者的疼痛调节剂已应用近 20年,但其作用机制尚未能十分清楚。丙咪嗪可提高食管感觉阈值,不影响食管张力,显示其内脏镇痛效应。三环类抗抑郁药对 NCCP患者具有长期的治疗效应,但有 30%的患者因其副反应而中止治疗。应用三环 类抗抑郁 药治疗 NCCP 应 该以低 剂量(1025 mg)开始,睡前服用,每周增加 10 25 mg,最终剂量目标为 50 75 mg/d 10。低剂量曲唑酮(100 150 mg/d)可改善非 GERD(食道动力紊乱)相关 NCCP患者的症状,不影响食管平滑肌高幅收缩运动。茶碱通过阻滞腺苷受体可以改善食管源性疼痛。行为干预治疗对 NCCP 患者可能是有效的,K li mes等对 NCCP患者进行的行为干预治疗的对照研究显示,教育、控制呼吸、放松训练和转移注意力的训练等,较对照组可明显地改善胸痛程度,提高生活质量。目前,NCCP治疗的研究主要集中在疼痛的发病机制和缓解内脏疼痛 的治疗手段 等两大方 面。5-羟色胺 3(5-HT3)拮抗剂将在非 GERD 相关 NCCP的治疗中显示其良好的效果。部分 5-HT4受体激动剂替加色罗缓解 NCCP患者疼痛的作用机制尚待进一步阐明,进一步的研究将证实替加色罗对中枢和外周神经敏感性的调节作用。N-甲基-D-天冬氨酸(N-methy-D-aspartate,NMDA)受体拮抗剂,神经调节剂(非多托嗪 fedotozine、阿西美辛 asi madoline)、鸦片受体激动剂及神经激肽受体拮抗剂(NK1、NK2)等在非 GERD相关 NCCP中都有很大的应用前景。酸泵拮抗剂(APAs)对胃酸分泌具有强大的抑制作用,有望成为 GERD相关 NCCP新的诊断和治疗药物。参考文献 1 Fass R,M alagon I,Sch mulson M.Chest pain of esophageal origin J.CurrOpin Gastroentero,l 2001,17:376-380.2 Fass R.Chest pain of esophageal orig in J.Curr.Opin Gastroen-tero,l 2002,18:464-470.3 W ong WA,Beeler J,R isner-Adler S,et a.l A ttitudes and referralpatter ns of pri mary care physicians when evaluating subjects w ithnoncardiac chest pain-a national survey J.D ig D is Sc,i 2005,50:656-661.4 Chiocca JC,O l mos J A,Salis GB,et a.l P revalence,clinical spec-tru m and atypical symptoms of gastro-oesophageal reflux in A rgen-tina:a nationw ide population-based study J.A li ment Phar macolTher,2005,22:331-342.5 陈健,李建生.食管测压及 24 h食管 p H 监测在食管源性胸痛诊断中的意义 J.中国实用内科杂志,2005,25(12):1116-1117.6 A zizQ.Acid sensors in the gut:a taste of things to come J.Eyr JGastroenterolHepato,l 2001,13:885-888.7 Heatley M,Rose K,W eston C.The heart and the oesophagus:int-imate relations 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