慢性肺脓肿.doc

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慢性肺脓肿
[病因病理]
在急性肺脓肿时期未及时控制感染，使肺部的炎症和坏死空洞迁延发展到慢性阶段而成。 [临床表现]
有慢性咳嗽，咯脓血痰，体质消耗，可见杵状指(趾)。
[影像学表现]
1.主要呈空洞病变，多有液平。内外壁界限清楚，并有较长的纤维索条通向四周。
2.同时有肺部慢性炎症、新的播散病灶、肺部纤维化或团块状致密阴影。
3.并发脓胸、脓气胸。
本病是化脓性细菌引起的肺部化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。致病菌包括需氧和厌氧的革兰阳性与阴性的球菌和杆菌，常为混合感染。引起肺脓肿的常见原因有：吸入受细菌感染的分泌物、血源性感染、在支气管扩张、肺癌等病变基础上继发感染等。
（1）临床表现 大多急剧起病、畏寒、发热（可达39-40℃）、大量出汗、乏力、胃口差、胸前、咳嗽，咯大量脓性痰或有少量咯血，如为厌氧菌感染，痰有明显恶臭味。慢性肺脓肿除感染症状外，可并有反复咯血、消瘦及肺性骨关节病、杵状指（趾）等。
急性肺脓肿血白细胞增多，中性粒细胞可达80%以上；慢性肺脓肿有轻度贫血。痰液涂片或培养（包括厌氧菌培养）可发现致病菌。胸部X线检查早期大片浓密浸润阴影；脓肿形成则出现厚壁圆形透亮区内有液平面；恢复后仅留少许纤维索条阴影。
（2）治疗 包括：
1）一般治疗 清除口腔及上呼吸道感染灶，注意休息，高热量易消化饮食，高热者适当应用退热药，呼吸困难发绀者给予吸氧。
2）抗感染 早期、联合、足量使用抗生素、如青霉素800万单位加氨苄青霉素3-4克静脉滴注，每天1次；或青霉素静滴注，加用丁胺卡那霉素0.2-0.4克/天，肌内注射；厌氧菌感染应加用甲硝唑0.5克静脉滴注。
3）祛痰 必嗽平8-16毫克，每天3次口服；体应引流排脓，每天2-3次，每次20分钟，但咯血时禁用；导管或纤镜负压吸引和冲洗。
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肺脓肿是由各种病原菌所引起的肺实质感染，早期为肺局部化脓性炎症，继而肺组织坏死形成脓肿。诊断要点1．急起的高热、寒战，并伴咳嗽、咳痰、胸痛。l一2周后脓肿破溃到支气管，咯出大量脓臭痰。2．查体病变较大，脓肿周围有较大片炎症，叩诊可为实音或浊音。听诊呼吸音减弱或有湿罗音。慢性肺脓肿患者可见有杵状指。3．X线检查，胸片早期为片状浸润阴影，脓肿形成后可见空洞和液平面。4．支气管镜和大气管造影可以协助诊断。实验室检查白细胞增多。治疗原则1．药物治疗，急性肺脓肿多数可用药物治愈。选用敏感抗菌素，体位引流排痰。2．外科治疗：慢性肺脓肿以外科手术治疗为主。(1)肺切除术:适用于：①病程在3个月以上、经内科治疗病变未见明显吸收者。⑧慢性肺脓肿有突然发生大咯血威胁生命者。②因支气管高度阻塞预感染难以控制者。④慢性肺脓肿并发脓胸、支气管胸膜瘘，或有其他病灶并存不能鉴别者，如肺癌、肺结核等。(2)肺脓肿切开引流术。适用于不能耐受肺切除术而采用内科治疗尚难以控制的腐败性肺脓肿患者，只有在肺表面与壁层胸膜已有粘连时，才能行肺脓肿切开引流术。方法是局麻下去除一段肋骨，敞开脓腔予以引流。
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肺脓肿的及时,完全愈合需足够抗生素治疗.大多数病人可恢复,不需手术. 一旦痰液和血液标本被收集用以作培养和药敏后,即可开始抗生素治疗.首选克林霉素,开始剂量为600mg静滴,每日3次,然后300mg口服,每日4次.亦可选用青霉素G静滴,200万~1000万u/d,随后给予青霉素Ⅴ口服500~750mg,每日4次.当病人热退以及客观症状改善后,抗生素改为口服.有些专家选用青霉素和甲硝唑500mg口服,每日4次,联合用药.如果由革兰氏阴性杆菌,金黄色葡萄球菌或其他需氧菌引起,抗生素的选择可根据药敏试验.治疗应持续到肺炎消散和空洞消失,仅有小的稳定的残余病灶,壁薄的囊或肺野清晰.病灶消散通常需数周至数月的治疗,大多数病人出院后仍需口服抗生素. 体位引流可为有效辅助方法,但也可以导致脓液流入其他支气管引起病变扩散或急性阻塞.如果病人虚弱或麻痹,需气管切开和吸引.偶尔,支气管镜有助引流.因病灶常对抗生素有效,故极少需要外科引流.大空洞药物治疗无效的病人可作皮下引流,脓胸病人也需要引流. 肺切除用于脓肿对药物耐药,特别是疑有支气管癌时.肺叶切除最常用,段切除用于小病灶.肺切除用于多发性脓肿或难治性肺坏疽.肺切除后的死亡率为5%~10%,切除范围较小的,死亡率更低.
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根据上述症状和体征可疑有肺脓肿.早期X线可发现段或叶实变,并随脓肿扩展而成球形.随着脓肿破溃至支气管,X线上出现有液平面的空洞.如果胸部X线提示有隐藏的肿瘤或异物,或脓肿表现不典型,CT扫描可提供更好的解剖定位.
需进行痰涂片或培养检查细菌,真菌和分枝杆菌.咳出的痰液不合适,因为口腔内含厌氧微生物,使痰液由上气道咳出时受污染.检查引起疾病的厌氧菌需通过气管吸引,经胸穿刺吸引,或采取保护性毛刷经纤维支气管镜吸出标本和定量培养.但上述方法不常使用.对于不典型或对抗生素无效的病例可使用创伤性操作.一旦抗生素使用后,很难取得满意的标本用以细菌培养.对于抗生素治疗有效和不怀疑有异物或肿瘤者不需纤维支气管镜检查.如必须排除这类情况,可等到病人的状况经治疗改善后再行支气管镜检查.
与肺脓肿相似的病变包括形成空洞的支气管肺癌,支气管扩张,继发于支气管胸膜瘘的脓胸,结核,球孢子菌病和其他霉菌性肺部感染,感染性肺大泡或气囊肿,肺隔离症,矽肺结节伴中央坏死,膈下或肝(阿米巴性或包虫性)脓肿溃破支气管以及Wegener肉芽肿病,反复临床检查和上述方法常能将这些疾病与单纯肺脓肿相鉴别.
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据临床观察，肺脓肿患者的营养问题极为突出，它对疾病的发展转变有至关重要的影响，因此，对病人进行科学的饮食护理是非常必要的。近几年来，循证护理(Evidence Based Nursing EBN)观念在护理领域逐步兴起，尤其在加拿大、英国以及美国等发达国家，已经将EBN方法成功地应用于护理实践，有效提高了临床护理质量和护理效率 [1] 。在此，笔者将“循证”的观念应用于肺脓肿患者的饮食护理中，并对该类患者的循证饮食护理作初步的探讨。
1 循证饮食护理的含义
即将“循证”观念应用于饮食护理，病人需求相结合，获取实证，作为临床饮食护理决策的依据过程 [2] 。简言之，即为“以实证为基础的饮食护理”。它以有价值、可信的科学研究成果为依据，提出问题，寻找实证，对病人实施最佳的饮食护理措施。其要素有三:(1)可利用的适宜的饮食护理研究理论。(2)护理人员对饮食护理的相关知识的了解程度及进行饮食护理的能力与经验。(3)病人的实际情况与需求。这三个要素有机的结合起来，树立以研究指导实践，以研究带动实践为循证饮食护理的核心。
2 循证饮食护理的基本步骤
2.1 针对具体病人提出临床问题 对肺脓肿病人进行循证饮食护理时，应充分考虑到病人的实际情况和需求。因此，应对肺脓肿病人做好如下方面的调查。
2.1.1 年龄、性别、文化程度、饮食习惯、心理状况 饮食习惯:可由患者口述或家人代述，结合临床观察而获得。心理状况:可通过一些心理评定量表如焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)或焦虑抑郁情绪测量表(HAD)对患者进行测评并结合临床观察。
2.1.2 患者对饮食护理重要性及相关知识的认知程度 可在与患者进行此方面的交流时从患者的语言、语态中获得，亦可通过问卷调查了解患者对此的认识。
2.1.3 所患肺脓肿的性质 急性或慢性、中医分期(初期、成痈期、溃疡期)相应的临床症状。
2.2 调查收集资料以后，提出相应的临床问题 为方便讲述与理解，设某例患者情况如下:患者，女，68岁，小学文化，偏嗜咸食，最爱吃的菜:鱼类、豆类、鸡鸭等禽类;不喜欢吃的菜:羊肉、萝卜。对饮食护理的重要性有一定的认识，但相关的饮食知识了解甚少。所患肺脓肿为慢性，并处于临床分期的溃疡期。根据平日观察及心理测评量表显示，有轻度的焦虑抑郁症状，食欲下降。针对此病人，根据上述资料，可提出以下几个临床问题:(1)如何对文化层次较低的该患者进行科学的饮食指导，增加其对饮食护理重要性的认识程度，丰富其与自身疾病相关的饮食知识。(2)如何制定最佳的饮食方案，以便既能达到调养、治疗的效果又尽量不与患者饮食习惯相冲突。(3)如何消除患者的焦虑、抑郁状态，促进食欲，提高饮食护理的效果。
2.3 高效率收集解决问题的真实、可靠的研究依据 可参阅与收集各种具有权威性的护理专业杂志的临床科研类文章，建立数据库，参与循证系统评价，定时更新和提供临床科研的研究证据。这就要求护理人员不仅要掌握一定的护理知识和技能，还要及时学习新理论、新知识，以便掌握更科学的方法来为病人服务。
2.4 将研究资料与病人情况相结合，制定最适宜的饮食护理措施 研究表明，患者的文化程度，对自身疾病相关知识的了解程度，其差异对于健康教育方式的选择有显著性意义 [3] (P<0.05)。因而，在对肺脓肿患者进行饮食知识的健康教育时，应因人施教。选择病人最能接受、效果最好的教育方式。另外，在制定饮食方案时尽量不要与患者的饮食习惯相冲突，可由护理人员根据研究依据结合患者情况代为制定，或先由护理人员列举若干可行方案，再由患者根据自己的方案自行选择。对于饮食知识掌握较好的患者可自行制定，由护理人员进行监督即可。
2.5 针对患者的上述临床问题，制定相应的饮食护理措施 (1)因其文化程度较低，可采取图片、实物示意为主，文字讲述为辅的方法对她进行饮食指导。对因年老记忆力下降患者，应反复多遍不厌其烦的进行讲解，以加深印象。(2)根据肺脓肿的性质与分期，患者宜食清淡蔬菜、豆类、新鲜水果。因处于溃疡期，应适当吃粟米、羊肉、鸭肉。不宜食鸡、鱼、蟹、鹅、猪头肉。再结合患者的饮食习惯，饮食方案可以豆类为主，配以鸭肉、清淡蔬菜及其他。常食新鲜水果并注意提醒患者不宜食鸡、鹅肉以免病情变化。(3)良好的心理状态是有效饮食护理的前提，患者伴有轻度的焦虑抑郁，一方面，护理人员要寻求原发因素，祛除诱因;另一方面可对其进行音乐疗法与放松疗法，舒张压力，缓解情绪，促 进饮食。
2.6 对进行的临床实践做出效后评价 这是对循证护理计划及实施的全面审核过程。可通过患者应用知识的掌握程度、饮食习惯、血生化指标等变化来评价循证饮食护理实施的效果。另外，还要了解患者的满意度是否有所提高。总结实施过程中存在的优点与不足，以便更好的为病人服务。
3 讨论
随着循证医学的发展，如今“循证”观念正在向许多其他的学科渗透，如循证精神卫生、循证卫生管理、循证护理等。而循证饮食护理作为循证护理的一个方面，也是循证医学的重要组成部分，是一门相对独立的实践与研究领域。它的有效实施，对于提高护理质量和护理人员素质、护理技术方案的正确决策，降低护理费用等均有重要意义 [4] 。但该护理模式要求护理人员必须具备广泛的知识和技能;必须掌握一定的科研理论，并能随时学习补充;必须善于健康教育的基本理论和方法，因人施教，有良好的病人教育能力;同时具备饮食护理设计、执行和评价的能力。对相关学科如行为学、心理学、教育学等理论与技能也要求有所熟悉与掌握。而目前大多数的护理人员其知识构成还远远不能满足上述条件，因而目前这类方法只能作为一种初步的设想与目标。随着护理教育的改革及在职护理人员的职后教育，在岗护士的素质已有普遍提高。相信不久的将来这必将是护理模式发展的一个崭新的亮点。
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中西医结合治疗肺脓肿1例报告
全文:
1 病历摘要
患者，男，48岁，主诉高热、畏寒、脓痰、胸痛3周，于2000年8月17日上午9时入院，患者于3周前因高热、脓痰、痰有腥臭味，每日量约150～200ml。经应用青霉素，氨苄青霉素，丁胺卡那等西药静脉滴注，并口服鱼腥草等治疗，病情逐渐加重，而转入我院以求进一步诊治。体格检查:T39.4℃，P118次/min，R20次/min，BP12/8kPa，患者发育正常，消瘦，急性病容，神志清，精神欠佳，营养不良，面色无华，检查合作。全身皮肤、浅表淋巴结（-）。头颅（-）。五官端正，检查（-）。颈软，甲状腺（-），气管居中，两胸廓无畸形，右侧饱满，叩实音，语颤增强，两肺广泛性干、湿性罗音。HR118次/min，律齐，未闻及病理性杂音。余（-）。胸部X线提示:右肺脓肿，彩超示:右肺（中，上叶）肺脓肿。血常规提示:Hb80g/L，RBC2.6×10 12 /L，WBC17.5×10 12 /L，N0.88，L0.12。给予中西医结合治疗后病情好转，1个月后治愈出院。
治疗:西医疗法:（1）加强抗感染;（2）化痰、物理排痰;（3）支持疗法;（4）对症治疗;（5）防止并发症。中医论治:辨证主证:高热、畏寒、咯脓痰有腥臭味，胸痛，时而痰中带鲜红色血丝。苔薄黄，舌质红，脉小滑。病案分析:由于感受寒邪，致肺气不能宣降，湿热内蕴，热毒壅蒸肺脏，侵肃无 权，热壅血瘀，瘀而不通，故成痈。诊断:肺痈。清肺排脓，千斤苇茎汤化裁。方药:冬瓜子30g，鱼腥草30g，红花30g，川贝10g，桔梗10g，苡仁15g，芦根30g，二花15g，连翘10g，之半夏10g，甘草10g，水煎服，日1剂。
2 讨论
肺脓肿是由化脓菌感染引起的肺组织坏死。形成脓肿，对于年老体弱或有手术禁忌证者。可用中西医结合方法诊治措施，效果满意。防止并发症的发生是提高治愈率的关键。物理排痰及中西医结合是提高治愈率的重要环节。本组经上述诊治，病情逐渐平稳，临床症状逐渐缓解，经胸部X线、彩超及各项实验室检查均逐渐正常，住院86天后痊愈出院。
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肺脓肿的病因病理
【病因学】
急性肺脓肿的感染细菌，为一般上呼吸道、口腔的常存菌。常为混合感染，包括需氧和厌氧的革兰氏阳性与阴性球菌与杆菌。其中最常见的病原菌为葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭形菌和螺旋体等。厌氧菌对肺部化脓性感染的重要性，由于培养技术的改进，近年来才被重视。Gorbach和Bartlett等1974年报告，吸入性肺炎与肺脓肿的厌氧菌感染约占85%～90%；Bartlett等报告45例急性肺脓肿分离出114株厌氧菌的资料，纯属厌氧菌感染者占58%，需氧菌和厌氧菌混合感染者占42%。较重要的厌氧菌有胨链球菌、胨球菌、核粒梭形杆菌、类杆菌属、瓦容球菌、螺旋体等。除上述厌氧菌外，还有需氧或兼性厌氧菌存在。近年国外报道嗜肺军团杆菌所致肺炎，约有25%形成脓肿。
肺脓肿的发病原理与病因有密切关系，可分以下几种。
（一）吸入性肺脓肿　病原体经口、鼻咽腔吸入，为肺脓肿发病的最主要原因。扁桃体炎、鼻窦炎、齿槽脓溢或龄齿等脓性分泌物；口腔、鼻、咽部手术后的血块；齿垢或呕吐物等，在神志昏迷，全身麻醉等情况下，经气管被吸入肺内，造成细支气管阻塞，病原菌即可繁殖致病。此外，有一些患者未能发现明显诱因，国内和国外报告的病例分别为29.3%和23%。可能由于受寒、极度疲劳等诱因的影响，全身免疫状态与呼吸道防御功能减低，在深睡时吸入口腔的污染分泌物而发病。本型常为单发型。其发生与解剖结构及体位有关。由于右总支气管较徒直，且管径较粗，吸入性分泌物易吸入右肺，故右肺发病多于左肺。在仰卧时，好发于上叶后段或下叶背段；在坐位时，好发于下叶后基底段。右侧位时，好发于右上叶前段和后段形成的腋亚段。
（二）血源性肺脓肿　皮肤创伤、感染、疖痈、骨髓炎、产后盆腔感染、亚急性细菌性心内膜炎等所致的败血症和脓毒血症，病原菌（多数为金葡菌）、脓毒栓子，经小循环带至肺，引起小血管栓塞、肺组织发炎和坏死，形成脓肿。病变常为多发性，无一定分布，常发生于两肺的边缘部。
（三）继发性肺脓肿　多继发于其他疾病，如金黄色葡萄球菌和肺炎杆菌性肺炎、空洞性肺结核、支气管扩张、支气管囊肿和支气管癌等继发感染，可引起肺脓肿。肺部邻近器官化脓性病变或外伤感染、膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱旁脓肿、食管穿孔等，穿破至肺亦可形成脓肿。
（四）阿米巴肺脓肿　多继发于阿米巴肝脓肿。由于肝脓肿好发于肝右叶的顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。
【病理改变】
早期细支气管阻塞，肺组织发炎，小血管栓塞，肺组织化脓、坏死，终至形成脓肿。病变可向周围扩展，甚至超越叶间裂侵犯邻接的肺段。菌栓使局部组织缺血，助长厌氧菌感染，加重组织坏死。液化的脓液，积聚在脓腔内引起张力增高，最后破溃到支气管内，咳出大量脓痰。若空气进入脓腔，脓肿内出现液平面。有时炎症向周围肺组织扩展，可形成一致数个脓腔。若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，引起胸膜粘连。位于肺脏边缘部的张力性脓肿，若破溃到胸膜腔，则可形成脓气胸。若支气管引流下畅，坏死组织残留在脓腔内，炎症持续存在，则转为慢性肺脓肿。脓腔周围纤维组织增生，脓腔壁增厚，周围的细支气管受累，致变形或扩张。
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自1998年4月～2003年10月，我们对23例肺脓肿住院患者实施了经纤维支气管镜肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage）注药措施，并与常规治疗的25例对照，既缩短了疗程，又提高了疗效。现将我们的临床治疗体会观察介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 48例肺脓肿患者随机分为治疗组和对照组，治疗组23例，男19例，女4例。年龄分布:21～65岁，平均（43.4±12.25）岁。对照组25例，男22例，女3例。年龄分布:19～72岁，平均（44.08±14.41）岁。两组患者均有不同程度发热。平均体温（38.9±0.61）℃。均伴有咳嗽，咳黄灰色脓性痰。周围血象WBC计数在12.6～21.0×10 9 /L之间，平均（16.94±2.12）×10 9 /L，分类计数以嗜中性粒细胞增高显著，为83%～95%，平均（88.10±3.52）%。胸部X线平片及胸部CT显示:右侧病变35例，左侧病变13例。有明确吸入史者2例。
1.2 治疗方法 对照组在综合治疗的基础上，给予:生理盐水（石家庄制药四厂）100ml+头孢曲松钠（桂林大华制药厂）2.0g静脉点滴，每日2次。甲硝唑（石家庄第四制药厂）100ml静脉点滴，每日2次。治疗组在综合治疗（祛痰营养支持对症处理）的基础上，实施经纤支镜灌洗，注药的方式。具体操作方式如下:患者于术日晨禁食术，术前30min肌注阿托品1mg，度冷丁50mg。1%的卡因于咽喉部常规喷雾麻醉3次。然后经鼻腔插管用2%利多卡因5ml注射麻醉两次。待麻醉成功后，嘱患者去枕仰卧位。术者位于患者头侧正前方，从口腔进镜，进入气管后，再给予2%利多卡因2ml注射，加强麻醉效果。先观察气管，隆突和健侧支气管情况，然后退回至隆突，再进入患侧支气管。待找到病变部位后，将纤支镜送入段支气管内，从活检孔插入塑料导管至病灶内，抽取分泌物送病原菌培养和药敏试验，助手用注射器抽取甲硝唑液20ml，通过塑料导管缓慢注入病变部位进行灌洗，并立即吸出。如此反复3～5次，待将灌洗液抽取干净后，将丁胺卡那霉素（山东齐鲁制药厂）0.4g+生理盐水5ml注入病变部位，缓慢退出纤支镜，结束治疗。以后每间隔3天重复一次，直至病灶闭合。两组患者均每周复查一次胸片及血常规。
1.3 疗效判定 患者临床症状消失，白细胞计数恢复正常，胸部X线平片及胸部CT显示病灶全部吸收或仅留少许条索状阴影为痊愈;临床症状好转，白细胞计数有所下降，病灶有明显吸收但未闭合为好转;临床症状无明显改善，白细胞计数无好转，病灶吸收不明显为无效。
1.4 统计学方法 数据采用ˉx±s检验及t检验。2 结果见表1。表1 经纤支镜治疗组与对照组比较 （略）
3 讨论
肺脓肿是由于各种病原菌感染产生肺部化脓性炎症，组织坏死，液化而形成的一种肺实质性疾病。临床主要表现为高热、畏寒、咳嗽、继而脓肿破溃入支气管而咯出大量脓臭痰。病原学检验以厌氧菌占重要比例，为85%～93% ［1］ 。以往治疗措施是采用全身大剂量抗生素加体外引流，但由于病灶内药物浓度低 ［2］ ，加之坏死物质引流不畅，所以往往治疗效果欠佳，疗程较长。随着对一些肺部疾病研究的深入，尤其是纤维支气管镜的广泛应用，对某些常规治疗方法无效或疗效欠佳的肺实质性疾病，均取得了较好的治疗效果，成为一项相对无创和较安全的治疗手段。经纤支镜对肺脓肿部位反复冲洗，吸引，可有效清除病灶内的坏死物质。局部注药可以提高脓肿内抗生素浓度和抗菌活 性，直接杀灭病原菌，促使坏死物质脱落和肉芽组织生长修复，从而使脓腔缩小，闭合直至完全吸收。达到提高疗效和缩短病程的目的，同时也减轻抗生素的全身毒副作用 ［3］ 。本组23例肺脓肿患者经纤支镜灌洗，注药，无论从临床症状的转归，脓腔的闭合，还是住院天数，都明显优于对照组患者。因而我们认为:在综合治疗的基础上，配合纤支镜肺灌洗，注药的方式，不失为治疗肺脓肿一个安全而又有效的措施。通过对23例经纤支镜肺灌洗病例的分析，我们总结出如下体会:（1）如果诊断确立，应尽早的实施经纤维支气管镜肺泡灌洗术，加快病灶愈合，缩短住院时间。要充分，部分要准确，对年龄偏大，尤其合并基础病变的患者，操作一定要适度，并在鼻导管给氧的前提下实施操作。
作者单位:071000河北省保定市第一医院呼吸内科
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中西医结合治疗肺脓肿23例疗效评价
安忠兰
　　我们通过对23例肺脓肿患者进行乳酸左氧氟沙星与中药苇茎汤加减联合治疗。通过临床观察 显示中西药结合治疗肺脓肿可使脓腔闭合早，疗程缩短，疗效提高。
1　材料与方法
1.1　一般资料
　　门诊及住院患者23例，其中男18例，女5例，平均年龄40岁(17～63岁)，其中急性单发脓肿1 4例，多发性肺脓肿2例，肺脓肿合并脓胸5例，慢性肺脓肿2例。病程15 d～3 a。
1.2　治疗用药及方案
　　乳酸左氧氟沙星每瓶0.1 g×100 mL，剂量0.2 g静脉滴注，每天2次，疗程20 d。苇茎汤 加味每日一剂水煎分2次口服。苇茎50 g，薏苡仁50 g，桃仁20 g，冬瓜仁20 g；热甚加银 花25 g，连翘20 g，鱼腥草50 g，黄芩15 g，黄连15 g，栀子15 g；咳逆痰多者加芦荟子15 g，瓜蒌仁10 g，桑白皮25 g；痰味异臭加犀黄丸，便秘者加大黄15 g，枳实15 g，合并脓 胸者加做胸腔穿刺抽取脓液及闭式胸腔引流。
1.3　观察指标
　　患者治疗前后检查血常规、痰培养(包括厌氧菌培养)及药敏试验，胸部X线检查。并记录每 周症状，体征变化情况。
1.4　疗效判断
　　痊愈：症状及异常体征消失，胸部X线检查脓腔消失，周围炎症吸收，病变区域留少许纤维 条索状阴影。显效：体温正常、咳嗽、咯痰明显减轻，胸部X线检查炎症和空洞明显缩小。 进步：体温正常，咳嗽咯痰减轻，胸部X线检查炎症和空洞有缩小或变化不大。无效：症状 、体征、胸部X线检查无变化。
2　结　　果
　　临床疗效：痊愈17例、显效5例、进步1例，总有效率95.6%，见表1。
　　经细菌学检测乳酸左氧氟沙星与苇茎汤联合治疗肺脓肿细菌清除率达93.3% ，显示了乳酸左氧氟沙星的强大抗菌作用。
3　讨　　论
　　肺脓肿是由于各种病原菌引起的肺部感染，早期为化脓性炎症继而坏死形成脓腔。临床以高 热、咳嗽、咯大量脓臭痰为特征。属中医“肺痈”范畴。其临床特殊性表现为：①发病年龄 段宽，男、女均可发病。②致病菌谱广，革兰氏阳性菌，革兰氏阴性菌及厌氧菌均可致病。 ③存在使感染复杂化的因素，如合并脓胸，脓腔壁纤维包裹增厚，抗生素不易达到病灶处， 慢性肺脓肿脓腔窦道形成反复继发感染。故临床上单纯西医抗生素治疗效果常不理想，疗程 往往延长，导致慢性肺脓肿的形成。乳酸左氧氟沙星是新型喹诺酮类抗菌药物之一，是氧氟 沙星的左旋体，具有抗菌谱广、活性强、组织分布广、穿透力强，不易产生耐药性等特点， 中药苇茎汤具有清热解毒，肃肺化瘀之功效。苇茎可清宣肺热，薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、行 瘀散结。配以黄芩、栀子、黄连、银花、连翘等以清热解毒，加用葶苈子以泻肺，瓜蒌仁， 桑白皮以化痰排脓。通过23例肺脓肿患者临床治疗，结果显示，痊愈17例，显效5例，进步1 例，总有效率达98%。显示了中西医结合治疗的良好疗效，并且通过观察显示肺脓肿疗程明 显缩短，脓腔闭合提前。
　　总之，中西医结合既发挥了抗生素强大的杀菌作用，又可发挥中草药(苇茎汤)清热解毒，软 坚散结、活血化瘀、排脓消痈之功效。故中西医结合是治疗肺脓肿值得推广的理想疗法。
作者简介：安忠兰，女，1952年7月生，副主任医师，吕梁地区人民医院，033000
安忠兰(吕梁地区人民医院 033000)
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什么是肺脓肿，临床特点有哪些，怎样治疗?
　　肺脓肿是肺实质由于炎性病变，继而坏死液化而形成脓肿，主要继发于肺炎，其次并发于败血症。病原菌以金黄色葡萄球菌、厌氧菌为多见，其次为各种杆菌。近年来，由于抗生素的广泛应用，肺脓肿的发病率已明显降低。因为肺脓肿与肺炎二者早期症状相同，故应进一步了解一些肺脓肿的临床特点以利于诊断。
　　(1)症状：起病急骤，高热，畏寒战栗，咳嗽呈阵发性，有时出现呼吸增快或喘憋，胸痛。开始痰量少，为粘液脓性，若脓肿与气管腔相通后，痰量增多呈脓性，若为厌氧菌感染则呈臭味脓痰，如脓肿破溃与胸腔相通，则成脓胸。
　　(2)X线检查：早期为大片浓密阴影，脓肿形成后可见圆形阴影，如与支气管腔相通则见脓腔有液平面，周围环以炎性浸润阴影。脓肿可单发或多发。
　　(3)血常规：急性期白细胞总数及中性粒细胞比值明显升高。
　　对于肺脓肿要做到早期、有效和彻底地给予抗生素治疗。首选青霉素10万u/kg·日肌注或静点，疗程4～6周，对青霉素过敏或无效时，可选用头孢菌素治疗，如头孢噻肟钠50～150mg/kg· 日，静脉点滴。另外，要注意休息和营养，加强支持疗法和对症治疗。当患儿病情好转、稳定、体力恢复时，可行体位引流：上叶脓肿取坐位，中性脓肿取仰卧位，下叶脓肿取俯卧位，使腔内脓液流向支气管而咯出。
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肺脓肿是肺化脓性感染的一个主要类型,开始时可能是肺组织的感染性炎症,随后发展至中央性坏死,当坏死液化组织破溃进入支气管,即形成空腔,其外周常为肉芽组织所包围。临床特征为高热、咳嗽、咯大量脓性或臭味痰。多发于壮年,男多于女,自抗生素广泛用于肺部炎疾感染以来,本病发病率有明显降低。
　　肺脓肿的发病主要有三种原因
　　1.口腔或上呼吸道吸入
　　一般情况,呼吸道有灵敏有效的咳嗽反射可防止误吸,但在熟睡、麻醉、酒醉后或神志恍惚昏迷等情况,上述保护机制即被削弱或丧失而致病。常见致病原因如龋齿、扁桃体、鼻旁窦炎性分泌物、齿槽脓溢、口腔、鼻、咽部手术后的血块、或酒醉后呕吐物等倒流气管,吸入肺内,阻塞细支气管,病原菌即可繁殖致病。有一部分病例虽没有吸入性诱因,但由于受寒、过度疲劳、全身免疫力低下、熟睡后等原因,平时可能不引起致病的少量口腔污染分泌物吸入肺内而发病。随着细菌培养技术的发展,厌氧菌感染被发现在肺脓肿中占有重要的位置,可达50-90%之多,其它还有葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、梭形菌和螺旋体等混合感染。
　　2.血源性肺脓肿
　　原发病灶可能是皮肤创伤、感染、疖痈或全身某器官组织感染灶,如骨髓炎、产后盆腔感染、亚急性细菌性心内膜炎等引起的败血症和脓毒血症,其病原菌、脓毒栓子侵入血流进入肺循环栓塞肺小血管,引起肺组织炎症、坏死,形成肺脓肿。病变常为多发性,无一定肺段分布, 常发生于两肺的边缘。
　　3.继发性肺脓肿
　　在肺部其它疾病基础上,如支气管扩张、大叶性肺炎、支气管囊肿、空洞性肺结核、肿瘤、支气管内异物、穿透性外伤、或膈下病变如肝脓肿及阿米巴肝脓肿扩散蔓延穿破膈肌进入肺部引起肺脓肿。此外肾周脓肿、脊柱脓肿、食管穿孔等亦可引起肺脓肿。
　　病理
　　机体抵抗力低下、致病菌毒力强、局部反应如血栓形成或反应强烈,则病变呈急性,组织迅速坏死液化。吸入性肺炎引起肺脓肿常位于肺脏周围边缘,侵犯胸膜,引起胸膜炎、胸腔积液、脓胸或脓气胸。肺脓肿治疗不当或不及时,或脓肿引流不畅,空腔不能关闭,炎症不能迅速吸收则进入慢性期,脓肿3-6个月或以上不能愈合,临床称之为慢性肺脓肿。肺感染形成脓肿过程中,坏死组织中残存血管可能保存下来,随坏死组织液化排出,血管失去肺组织的支持,管壁损伤可形成血管瘤,成为慢性肺脓肿病例反复中、大量咯血症状的病理基础。细支气管可以受累后变形,形成支气管扩张症。肺脓肿的脓性栓子, 可通过肺静脉循脊椎静脉进入脑循环诱发脑脓肿。
　　参考资料：
　　什么是肺脓肿，临床特点有哪些，怎样治疗?　
　　肺脓肿是肺实质由于炎性病变，继而坏死液化而形成脓肿，主要继发于肺炎，其次并发于败血症。病原菌以金黄色葡萄球菌、厌氧菌为多见，其次为各种杆菌。近年来，由于抗生素的广泛应用，肺脓肿的发病率已明显降低。因为肺脓肿与肺炎二者早期症状相同，故应进一步了解一些肺脓肿的临床特点以利于诊断。
　　(1)症状：起病急骤，高热，畏寒战栗，咳嗽呈阵发性，有时出现呼吸增快或喘憋，胸痛。开始痰量少，为粘液脓性，若脓肿与气管腔相通后，痰量增多呈脓性，若为厌氧菌感染则呈臭味脓痰，如脓肿破溃与胸腔相通，则成脓胸。
　　(2)X线检查：早期为大片浓密阴影，脓肿形成后可见圆形阴影，如与支气管腔相通则见脓腔有液平面，周围环以炎性浸润阴影。脓肿可单发或多发。
　　(3)血常规：急性期白细胞总数及中性粒细胞比值明显升高。
　　对于肺脓肿要做到早期、有效和彻底地给予抗生素治疗。首选青霉素10万u/kg·日肌注或静点，疗程4～6周，对青霉素过敏或无效时，可选用头孢菌素治疗，如头孢噻肟钠50～150mg/kg· 日，静脉点滴。另外，要注意休息和营养，加强支持疗法和对症治疗。当患儿病情好转、稳定、体力恢复时，可行体位引流：上叶脓肿取坐位，中性脓肿取仰卧位，下叶脓肿取俯卧位，使腔内脓液流向支气管而咯出。
　　 　　肺痈的临床特点和病因病理是什么?
　　肺痈是肺部生脓疡的病证，相当于西医“肺脓肿”。由于风热邪毒客于肺脏，致使气阻而血行不畅，因而蕴毒化脓发为肺痈。临床以发热、胸痛、咳唾脓血为其主要表现。发病无明显的季节性和年龄的差异，但若因于小儿肺炎痰热化火，热毒蕴结转归成肺痈者，则多见于冬春季节和婴幼儿；若因皮肤疮毒痈疽传经入肺成痈者，则夏秋发病较多；因于蛔虫扰肺，或吸入异物，则无季节之别，然小儿肺痈最多见的是由肺炎喘嗽转变而来。
　　形成肺痈的原因有以下3个方面：
　　(1)风邪蓄积不去：外感风邪，初客于卫表，如得疏解则安，留而不去，客于脉络，稽留于肺，与素蕴之热邪郁积熏灼可成肺痈，或先病肺炎喘嗽，热毒亢盛转成肺痈。
　　(2)由肺外其他痈疽转移而成：不论四肢头面，或躯干及其他脏腑之痈疽，皆可通过经脉，其风邪热毒搏于营血，蓄积不散，熏灼于肺成肺痈。
　　(3)其他发病因素：如久咳伤肺，易为外邪所乘，或咳吐溢乳，咽下异物，吸入于肺等，均可郁结成肺痈；古人又认为炙辛辣厚味，积热在内，熏蒸于肺，亦可成为肺痈。
　　肺痈的整个病理过程，病机的演变，病情的发展和转归有所不同，故可分如下几个阶段：
　　(1)风热侵袭肺卫：此为病之初期，风热损伤肺气，其病较轻浅，正气尚易祛邪外出。
　　(2)邪热内郁于肺：风热之邪在卫不解，内郁于肺，肺气不利，风热熏灼肺津，热毒伤及血脉，热壅血瘀，发展成为肺痈。
　　(3)热盛肉腐溃脓，病势继续发展，热伤血脉，血脉阻滞，热盛肉腐成脓，痈脓内溃随咳而吐出。　　
　　肺痈在临床上如何辨证施治?
　　肺痈的治疗，根据其病机演变过程及临床症状和特点可分为四个阶段辨证施治。
　　表证期：发热恶寒，咳嗽吐少量粘痰，胸痛，咳时加重，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉象浮数。治疗当以疏散风热为主，佐以清肺化痰。药用银花15g，连翘1 2g ，薄荷10g，荆芥6g，芦根15g，牛蒡子12g，鱼腥草15g。水煎服。
　　酿脓期：高热汗出，寒战，胸闷胸痛，咳嗽气急，吐脓性痰有腥臭味，起病一周后会突咳吐大量脓痰，病人烦躁不安，苔黄腻，脉滑数，治宜清热解毒，化瘀散结，促使脓疡消散。药用芦根15g，冬瓜子15g ，桃仁10g，苡米10g，银花15g，连翘12g，大青叶15g，鱼腥草15g。水煎服。
　　溃脓期：咳吐脓血，腥臭异常，胸中烦满而痛，甚则气喘不能平卧，身热面赤烦渴喜饮，舌质红或绛，苔黄腻，脉滑数。治宜清热解毒排脓，用鲜芦根30g，苡仁15g，冬瓜仁15g，桃仁12g，桔梗15 g，甘草10g，银花18g，连翘15g，败酱草15g，鱼腥草18g。水煎服，1日1剂。
　　恢复期：正气渐复，邪气渐退，但余邪未尽，痰热尚存，故仍咳嗽、咯痰而脓痰日少，神疲、纳呆，舌质红，脉细数无力。治疗应一方面润肺化痰，一方面益气养阴，用太子参15g，炙枇杷叶10g，沙参15g，贝母10g，瓜蒌15g，麦冬12g，桑叶10g，甘草8g。水煎服，1日1剂。　　
　　名中医赵心波怎样治疗肺脓肿?　
　　肺脓肿属中医的肺痈。其病初期多有潮热或五心烦热，咳嗽、声音重浊、痰液多粘稠，色有白有黄。迁延多日自觉胸痛，可到医院经X光确诊。
　　著名中医赵心波大夫认为，此病多因表证未解，入里化热，灼伤肺金，肺的肃降功能失常所致。
　　(1)热毒炽盛时：可见患儿发热怕冷，咳吐脓痰带腥臭，脉数有力、舌质红降，舌苔腻或黄垢。用清肺解毒，除痰排脓药。
　　冬瓜仁10g，桃仁6g，浙贝10g，苡仁12g，桔梗6g，银花10g，芦根30g，生草3g。
　　方中桔梗、浙贝可泻肺排脓；苡仁、冬瓜仁消肿排脓；银花、桃仁清热解毒活血；芦根、甘草宣肺散邪。
　　(2)邪减体弱时，可见到身热渐退，咳嗽亦轻，仍有轻微胸痛，自觉肢倦、乏力，痰较少，但仍微有腥臭味。此时用滋阴清热，肃肺祛痰药：北沙参10g，白及6g，阿胶珠6g，麦冬12g，法夏5g，白芍6g，生地10g，桑皮6g。
　　方中用阿胶、沙参、法半夏既能补肺气，又能清痰肃肺；白及、白芍有补益肺络损伤之功；麦冬、桑皮、生地可滋润肺阴，又可化痰生液。
　　若有阴虚低热者可加用青蒿、玉竹、银柴胡；如咳嗽重者，可加百合、橘红、瓜蒌、黄芩；如果热毒较重加银花、蒲公英、连翘。
　　　　治疗肺痈有哪些变治法?　
　　肺痈的治疗，除按照初期、酿脓期、溃脓期采用相应措施外，若在病变过程中出现变症，则应该用变治法。肺痈的变治法有以下6种。
　　(1)泻肺法：肺痈表邪已解，出现咳逆上气，喘鸣，不能平卧，胸满痛，脉滑证实者，可用葶苈、大枣一类药，以排除肺内壅滞痰涎。
　　(2)除顽痰法：肺痈已成，咳逆吐浊，胶痰稠粘不容易咯出，但坐不得眠者，可用皂荚、菖蒲、胆星等药以除其顽痰。
　　(3)泻肺通肠法：因肺与大肠相表里，不但肺热可下移大肠，而大肠之热亦可上移于肺。故往往肺愈热，肠愈燥，痰愈粘臭，此时用泻肺通肠法，使大便通利，肺热可以下降，脓痰渐渐减少，病势易于好转。
　　(4)清肺补养法：服药致脓腥臭痰已除，血少痰少，而咳嗽未已，应投清肺补养之药，如人参、麦冬、五味子、当归、川芎、白芍、生地、沙参、天冬、生薏米、冬瓜子。水煎服。
　　(5)清营开窍法：本病严重时，热陷心营，症见持续高热，咳嗽胸痛，咯血痰或脓臭痰，干呕，口燥不欲饮水，喉中痰声，心烦易怒，神志模糊不清或时时谵语，手足抽搐，面潮红，舌苔干黑芒刺，脉沉弦数。可用犀角粉、丹皮、赤芍、生地，以清营降火，化痰开窍，如喉中有痰声，加牛黄清心丸2粒，分2次服以清热化痰。
　　(6)固脱救逆法：正虚阳脱，症见呼吸短促，喉中痰鸣，面色苍白，口唇发绀，指甲青紫，神识昏迷，四肢厥逆冷汗出，舌边青紫、瘀斑，脉沉细弱。此时急当益气固脱