温州市基本医疗保险特殊病种.doc

温州市基本医疗保险特殊病种
门诊医疗管理试行办法

根据《温州市城镇医疗保险办法》（温州市人民政府令第90号）、《温州市区城镇居民医疗保障试行办法》（温政办〔2007〕51号）和《温州市区未成年人医疗保险办法》（温州市人民政府令第100号）精神，为保障特殊病种患者的基本医疗，进一步加强特殊病种门诊医疗的规范化管理，制定本办法。
一、本办法适用于温州市职工基本医疗保险、温州市城镇居民（成年）基本医疗保险、温州市未成年人医疗保险参保人员（以下简称参保人员）。
二、下列特殊病种的门诊医疗费用列入统筹基金支付范围，待遇标准视同住院。
（一）温州市职工基本医疗保险
1．恶性肿瘤的治疗；
2．肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
3．器官移植后抗排异治疗；
4．再生障碍性贫血的治疗；
5．系统性红斑狼疮的治疗；
6．血友病的治疗；
7．精神分裂症的治疗；
8．重症情感性精神障碍的治疗。
（二）温州市城镇居民(成年)基本医疗保险
1．肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
2．器官移植后抗排异治疗；
3．精神分裂症的治疗；
4．重症情感性精神障碍的治疗。
（三）温州市未成年人医疗保险
1．恶性肿瘤的治疗；
2．肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
3．器官移植后抗排异治疗；
4．系统性红斑狼疮的治疗；
5．再生障碍性贫血的治疗；
6．血友病的治疗；
7．精神分裂症的治疗；
8．重症情感性精神障碍的治疗；
9．儿童孤独症的治疗。
各县（市）原特殊病种门诊与上述范围不一致的，由县（市）政府根据基金收支情况，提出特殊病种的调整方案，报市政府批准后执行。
三、特殊病种实行核准制度。特殊病种准入标准和治疗范围根据有关专家建议意见及医保基金承受能力由市人力资源和社会保障部门合理确定（见附件），并可根据特殊病种的实际医疗发生情况作适时调整。
四、参保人员患有以上所列特殊病种需门诊治疗的，填写《温州市基本医疗保险特殊病种门诊待遇申请表》（以下简称《申请表》），持二级（含）以上医疗机构开具的医疗诊断证明、近两年的病历资料、相应的检查（化验）结果、具体治疗方案、出院小结等资料到辖区医保经办机构办理核准手续。
五、各医保经办机构根据《申请表》和相关确诊依据及日期，经审核符合条件的，由辖区医保经办机构录入电脑备案并打印《温州市基本医疗保险特殊病种门诊待遇确认表》由参保人留存。参保人员择定三家二级（含）以上的定点医疗机构作为特殊病种门诊治疗指定医院。
六、经核准享受特殊病种门诊待遇参保人员持人力资源和社会保障行政部门规定的专用证历，持证人应严加保管，定点医疗机构必须严格验证，并详细记录病情、检查检验情况和治疗意见。
七、特殊病种门诊医疗费用支付范围按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定执行，并按指定特殊病种范围诊治（用药支付范围见附件，医疗服务项目必须是针对特殊病种诊治的项目），与特殊病种治疗无关的医疗费用不列入特殊病种待遇支付范围。
八、患有规定特殊病种的参保人员出现弄虚作假或其它严重违规行为，可取消特殊病种门诊待遇。
九、本试行办法自2011年10月1日起实施。

附件：温州市特殊病种认定标准和用药支付范围（试行）

附件
温州市特殊病种认定标准和用药支付范围（试行）

一、恶性肿瘤的治疗
（一）认定标准
临床诊断明确并有下列辅助依据之一确诊的恶性肿瘤
1．组织学诊断；
2．细胞学诊断；
3．影像学诊断。
（二）用药范围
1．西药
（1）抗肿瘤药物；
（2）调节免疫功能药物；
（3）镇痛药物；
（4）胃动力药物；
（5）止吐药物；
（6）营养治疗药物；
（7）肝病辅助治疗药物；
（8）抗贫血药物；
（9）抗焦虑药物；
（10）升白细胞药物；
（11）解热镇痛及非甾体抗炎药物；
（12）肾上腺皮质激素类药物；
（13）抗痛风药物；
（14）抗酸药物及抗溃疡病药物；
（15）其它：金黄色葡萄球菌滤液制剂，直接感染的抗菌药品，肿瘤直接相关症状的治疗（如肺癌的呼吸道用药、膀胱癌的泌尿道用药等），明确转移的相应部位治疗。
2．中成药
（1）肿瘤用药；
（2）清肝解毒剂；
（3）滋补肾阴剂；
（4）养血剂；
（5）其它：西黄丸（胶囊）、参芪十一味颗粒、参芪十一味胶囊（片）。
3．中药饮片（针对本病种）
二、器官移植的抗排异治疗
（一）认定标准
确诊为器官移植需门诊继续治疗者
（二）用药范围
1．西药
（1）免疫抑制药物；
（2）肾上腺皮质激素类药物；
（3）钙拮抗药物；
（4）β受体阻滞药物；
（5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药物；
（6）血管紧张素转换酶抑制药物；
（7）作用于α受体的药物；
（8）其它降压药物；
（9）调血脂药物；
（10）抗痛风药物；
（11）胰岛素及其他影响血糖的药物；
（12）利胆药物；
（13）核苷类逆转录酶抑制剂；
（14）用于肝病的氨基酸制剂；
（15）止血药物及抗纤维蛋白溶解药物；
（16）利尿药物；
（17）肝病辅助治疗药物；
（18）抗凝血药物及溶栓药物；
（19）青霉素类药物；
（20）磺胺类及甲氧苄啶类药物；
（21）硝基咪唑类药物；
（22）氨基糖苷类药物；
（23）升白细胞药物；
（24）大环内酯类药物；
（25）其它：大黄碳酸氢钠、碳酸氢钠、甘露醇。
2．中成药
（1）清肝解毒剂；
（2）益气养阴剂；
（3）化瘀宽胸剂；
（4）行气活血剂；
（5）平肝熄风剂；
（6）平肝潜阳剂；
（7）化浊降脂剂；
（8）养血活血剂；
（9）其它：虫草菌发酵制剂。
3．中药饮片（针对本病）
三、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析治疗
（一）认定标准
肾功能衰竭需要透析患者
（二）用药范围
1．西药
（1）利尿药物；
（2）盐类；
（3）抗酸药物及胃粘膜保护药物；
（4）抑酸药物；
（5）助消化药物；
（6）胃动力药物；
（7）胃肠解痉药物；
（8）矿物质类药物；
（9）升白细胞药物；
（10）抗贫血药物；
（11）循环系统药物；
（12）胰岛素及其他影响血糖的药物；
（13）抗痛风药物；
（14）镇静抗焦虑药物；
（15）镇静催眠药物；
（16）肾上腺皮质激素类药物；
（17）H1受体阻断药物；
（18）肠外营养药物；
（19）维生素类药物；
（20）局部麻醉药物；
（21）抗凝血药物及溶栓药物；
（22）解热镇痛及非甾体抗炎药物；
（23）止血药物及抗纤维蛋白溶解药物；
（24）他汀类药物；
（25）其它：复方α-酮酸、阿法骨化醇、骨化三醇、大黄碳酸氢钠、碳酸氢钠、腹膜透析液、醋酸钙、阿仑膦酸钠、降钙素、左卡尼汀和肾功能衰竭引起肺部感染、尿路感染以及局部感染治疗。
2．中成药
（1）泻下剂；
（2）益气复脉剂；
（3）滋补肾阴剂；
（4）消肿利水剂；
（5）清热通淋剂；
（6）化瘀祛湿剂；
（7）养血活血剂；
（8）行气活血剂；
（9）其它：黄芪注射液、虫草菌发酵制剂。
3．中药饮片（针对本病）
四、系统性红斑狼疮的治疗
（一）认定标准
至少符合下列其中四项者：
1．蝶形红斑或盘形红斑；
2．光过敏；
3．口腔溃疡；
4．非畸形关节炎或关节痛；
5．浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；
6．肾炎（蛋白尿、血尿或管形尿）；
7．神经系统损害（抽搐或精神症状）；
8．血象异常（白细胞＜4.0×10P/L或血小板＜80×10P/L或溶血性贫血）；
9．狼疮细胞或抗双链DNA抗体阳性；
10．抗SM抗体阳性；
11．抗核抗体阳性；
12．抗磷脂抗体阳性；
13．血清补体低于正常。
（二）用药范围
1．西药
（1）肾上腺皮质激素类药物；
（2）非选择性COX抑制剂；
（3）免疫抑制药物；
（4）抗血小板药物；
（5）抗凝血药物；
（6）抗酸药物及胃粘膜保护药物；
（7）其它：环磷酰胺、甲氨蝶呤、青霉胺、人免疫球蛋白和并发心血管、肾、脑、肺、消化道、血液、眼相应的对症治疗。
2．中成药
（1）滋补肾阴剂；
（2）温中散寒剂；
（3）温阳剂。
3．中药饮片（针对本病）
五、再生障碍性贫血的治疗
（一）认定标准
1．临床出现进行性贫血，皮肤、粘膜或内脏出血，反复感染，发热等症状。
2．实验室检查：（1）全血细胞减少、网织红细胞绝对值减少；（2）骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低。
3．一般抗贫血药物治疗无效。
（二）用药范围
1．西药
（1）抗贫血药物；
（2）升白细胞药物；
（3）免疫抑制药物；
（4）止血药物及抗纤维蛋白溶解药物；
（5）雄激素、抗雄激素及同化激素类药物；
（6）肾上腺皮质激素类药物；
（7）肝病辅助治疗药物；
（8）其它：环磷酰胺及对本病直接感染的抗生素药物。
2．中成药
（1）清肝解毒剂；
（2）养血剂；
（3）肿瘤辅助用药。
3．中药饮片（针对本病）
六、血友病
（一）认定标准：有遗传病史、出血症状、凝血因子Ⅷ或Ⅸ活性降低、APTT延长。
（二）用药范围
1．西药
（1）止血药物及抗纤维蛋白溶解药物；
（2）维生素C类药物；
（3）下丘脑垂体激素及其类似物；
（4）肾上腺皮质激素类药物；
（5）雄激素、抗雄激素及同化激素类药物。
2．中药饮片（针对本病）
3．其它：新鲜全血、血浆。
七、精神分裂症的治疗
（一）认定标准
确诊为精神分裂症（由二级（含）以上精神专科医院中级（含）以上医师出具诊断证明）需门诊继续治疗者。
（二）用药范围
1．西药
治疗精神障碍药物
2．中成药
柏子养心丸、天王补心丸、七叶神安片、苏合香丸、舒眠胶囊（片）、安神补脑颗粒（胶囊、片、液）。
3．中药饮片（针对本病）
八、重症情感性精神障碍的治疗
（一）认定标准
确诊为双相障碍、躁狂症、抑郁症（由二级（含）以上精神专科医院中级（含）以上医师出具诊断证明）需门诊继续治疗者。
（二）用药范围
1．西药
治疗精神障碍药物
2．中成药
柏子养心丸、天王补心丸、七叶神安片、苏合香丸、舒眠胶囊（片）、安神补脑颗粒（胶囊、片、液）。
3．中药饮片（针对本病）
九、儿童孤独症的治疗
（一）认定标准
确诊为儿童孤独症（由二级（含）以上精神专科医院中级（含）以上医师或二级（含）以上综合性医院精神、心理科中级（含）以上专业医师出具诊断证明）需门诊继续治疗者。
（二）用药范围
1．西药
治疗精神障碍药物
2．中药饮片（针对本病）

说明：严格执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的限制支付范围。