中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南标准版.pdf

文章编号：1 6 7 3-,5 5 0 1(2 0 6 a)0 6-0 4 4 9-0 9中国0 至5 岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版)王艺1 万朝敏21指南的制定过程1 1计划目标人群0 5 岁儿童病因不明的急性发热(肛门测温3 8，发热时间l 周)。1 2 计划应用人群儿科医生、急诊科医生和护理人员。1 3 制定原则确定具有儿科临床工作经验和循证医学研究背景的专家作为主要制定人员，参照国际儿童发热的相关指南及规范，制定过程中广泛征询T I L 科临床医生、护理和药剂等相关人员意见。对指南中重要或不确定的临床问题，文献检索难以找到证据或证据无法纳入本指南的，通过德菲尔调查量表对需要回答的问题取得多数人意见。德菲尔调查量表发放范围包括：三级甲等医院不同专业的儿科专家和护士长，三级甲等以下医院的儿科医生和护士(均具有3 年以上儿科临床工作经验)，三级甲等医院的药剂师。发放基数人群1 0 0位，实际回收调查问卷8 6 份。共设1 1 个问题，其中8 个问题为是、否选择，以多数人意见为级证据；3 个问题为多项选择，以简易多数取得2 个选择问题进行第2 次调查，以多数人意见为级证据。1 4 制定单位受中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会委托，由中国循证儿科杂志编辑部组织实施。中国循证医学中心和复旦大学循证医学中心监制。本指南已在中国临床试验注册中心注册，注册号：C h i C T R G P-0 0 0 0 0 0 0 1号。1 5 制定人员由复旦大学附属儿科医院王艺教授，四川4 4 9 标准指南大学华西第二医院万朝敏教授主要制定，部分儿科专家、医生、儿科护理和药剂等相关人员参与制定。1 6 指南制定方法与过程1 6 1 文献检索本指南引用的证据均来自英文和中文有关儿童发热诊断及退热治疗的研究文献引。检索：O V I D 数据库；M e d l i n e(1 9 6 6 年1 月至2 0 0 8 年8 月)；E M B A S E(1 9 8 0 年1 月至2 0 0 8 年8 月)；C o c h r a n e 数据库(2 0 0 4 年1 月至2 0 0 8 年8 月)；N a t i o n a lG u i d e l i n eC l e a r i n g h o u s e；S u n S e a r c hT R I P；万方一数字化期刊全文库；中国期刊全文数据库；中文生物医学期刊文献数据库(1 9 9 7年1 月至2 0 0 8 年8 月)。本指南文献检索未纳入包括中医、中药和中西医结合制剂研究的相关文献。1 6 2 文献评阅由2 位评价者对纳入的24 1 2 篇文献阅读标题和摘要，对确定入选的6 5 2 篇文献阅读全文，并按证据等级评价原则(表1)对文献进行等级评价，确定最终入选1 3 4 篇文献，当2 位评价者意见不同时，征询第3 位评价者讨论后确定文献等级。1 6 3 证据评价等级见表1【3J。1 6 4 制定过程2 0 0 7 年4 月1 日中国循证儿科杂志编辑部在上海召开第1 次工作会议，确定“中国0 5 岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南”(简称指南)制定的目的、内容、方法、分工和工作时间表。表1 证据评价等级Ia高质量的M e t a 分析、多个R C T 研究的系统四顾或存在低风险偏倚的R C T 研究Ib设计良好的M e t a 分析、多个R C T 研究的系统【u 1 顾或存在低风险偏倚的R C T 研究IcM e t a 分析、多个R C T 研究的系统回顾或存在高风险偏倚的R C T 研究a高质量的病例对照或队列研究的系统回顾；高质垦的病例对照或队列研究，混杂、偏倚或样本量小，随机性高b设计良好的病例对照或队列研究，混杂、偏倚或样本量小，随机性中等I IC病例对照或队列研究，混杂、偏倚或样本量小，非随机一无分析性研究(例如病例报道、系列病倒)专家意见，多数人的意见共同第一作者单位1 复旦大学附属儿科医院上海，2 0 1 1 0 2；2 四川大学华西第二医院成都，6 1 0 0 4 1通讯作者王艺，E-m a i l：y i w a n g s h m u o d u c n；万朝敏E m a i l：w c m 0 2 2 0 s i n a c o m万方数据2 0 0 7 年8 月1 5 日在上海召开第2 次工作会议，商讨文献检索中的问题等，讨论指南的写作格式，先编写“指南(解读版)”，再编写标准版和简化版。2 0 0 7 年9 月1 7 日召开第3 次工作会议(电话会议)，讨论“指南(解读版初稿)”。2 0 0 7 年1 2 月2 2 2 3 日在“2 0 0 7-中国儿科中青年学者论坛”会议期间，征询与会专家意见，再次检索文献，形成“第2 稿指南解读版”。2 0 0 8 年5 月2 9 3 1 日在上海、广州和北京三地，由中华医学会儿科学分会、中国循证儿科杂志编辑部主办的“儿科指南中国行”电视电话会议，宣讲“指南(标准版讨论稿)”，征询与会代表意见。2 0 0 8 年7 月5 日在上海召开第4 次工作会议，再次检索文献，形成“指南(标准版初稿)”。2 0 0 8 年7 月1 5 日至8 月1 5 日进行德菲尔调查量表第1 次调查并回收，统计结果。2 0 0 8 年9 月进行德菲尔调查量表第2 次调查，并统计调查量表结果，形成“指南(标准版)”。1 6 5 声明本指南制订过程中未接受外来资助。指南主要制订成员，指南修改过程中征询意见的专家、护士和药剂师之间不存在任何利益冲突。2 指南推荐意见发热为儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊与住院原因卜J。l 周的发热为急性发热。对5 岁以下儿童急性发热的病因判断与治疗有利于降低儿童疾病的发生率与病死率。在中国，尚缺乏完整的与儿童发热相关的临床流行病学资料。所以临床医生对儿童发热病因的早期判断仍有一定困难J，临床诊断性检查的选择及退热处理等方面存在差异，需要制定基于循证医学证据的临床实践指南。随着对儿童发热的认识、评估及即刻处理相关研究和证据的不断出现，本指南拟通过制定以临床研究证据为基础的儿童急性发热诊断治疗指南，有助于早期有效判断发热儿童是否有潜在的、患严重发热性疾病的可能，并就发热的病因诊断、诊断性检查选择和发热处理提出建议“。2 1 发热及体温测量2 1 1发热是指体温(通常采用肛门测温法)升高超出ld 中正常体温波动的上限，肛门测温3 8。建议本指南适用于0 5 岁儿童病因不明的急性发热()。建议儿科医生、急诊科医生和儿科护理人员使用(I V)。2 1 2 水银测温计及电子测温计测定口腔、肛门体温最经济有效u“”3()。但水银测温计易断裂，发生水银泄漏8 1，用于婴幼儿时应慎重。2 1 3 腋下电子温度计新生儿可采用腋下电子温度计测体温9 驯(I Ia)；1 个月至5 岁儿童可采用腋下电子测温、化学标点测温或红外线测温轧1 7 二“圳()；前额化学塑堕生塑堕曼苎璺鲤!鲤堕堂塑堕熊兰壁塑：塑!曼!塑曼测温方法不可靠，不建议采用m 瑚1(I Ia，b)。2 1 4 发热程度不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度鲳埘3(I Ia)。但当 2c m和面色苍白或前囟饱满 5 8,3 9,7 4-7 7 1(a)。1 5分时，严重疾病发生率分别为2 7、2 6 和9 2 3 7 7 7 9-盯妮】。2 2 4 根据评分等级对临床表现进行预警分级建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估(表3)，黄色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为3h(I V)；橙色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为lh()；不存在黄色和橙色预警因素情况下再次观测体温时间为4h(I V)。2 2 5 常见重症疾病的相关症状和体征见表4。万方数据虫垦缰堡L 型盘查至鲤璺至!旦蔓璺堂蔓鱼塑表2 耶鲁婴儿观察评分(Y i O S)哭声正常哭声或不哭抽泣或哭泣虚弱或呻吟或哭声尖刺激反应状态皮肤颜色脱水哭声停止或不哭哭声时断时续清醒或刺激后立即清醒颜色正常正常皮肤，眼睛和黏膜湿润反应(说，笑)微笑或警觉微笑或 2 个月的儿童有警觉性(Y O S)持续刺激后睁眼苍白或肢端发绀皮肤和眼睛正常，嘴唇稍千刺激后微笑或变得警觉刺激后微笑或 2 个月的儿童刺激后，变得警觉(Y O S)持续哭吵或无反应刺激无反应苍白或发绀、皮肤发灰或有瘀斑皮肤干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷无笑容、淡漠、躁动，对刺激反应弱无笑容、淡漠、躁动或 3 9。C+：腰椎穿刺和x 线胸片、水电解质确血w B c 2 0 x 1 0 9 L 一 血气分析l重复评估时间表4 提示严重疾病的相应症状和体征流行性脑脊髓膜炎 7 5-”，9 9 4 11 I a皮疹压之不褪色(O R=5 1)并伴病态面容(O R=1 6 7)，紫癜样皮损 2m m(O R=7，0 R=3 7 2)，毛细血管充盈时间3s(O R=2 9 4)，颈项强直(O R=6 9)脑膜炎 9 5。钾】I I单纯疱疹脑炎【孵 肺炎【鲫。1 0 4Jg a尿路感染 1 0 5】肠炎 1】b，化脓性关节炎 1】a，川崎病肼旧】颈项强直，6 0 m i n，一1 2 个月：呼吸频率 5 0 m i n，1 2个月：呼吸频率 4 0 m i n-。，吸气性凹陷(R R=8 3 8)、湿哕音(R R=4 3 8)、鼻翼扇动(1 2 个月：O R=2 2)、发绀(R R=4 3 8)、血氧饱和度9 5(R R：3 5)所有 3 个月婴幼儿发热伴至少l 项以上(呕吐、喂养困难、嗜睡、易激惹、腹痛、肌紧张、尿频、排尿困难和血尿)腹泻、腹痛、呕吐和肠鸣音亢进肢体或关节肿胀、肢体运动受限及肢体负重受限发热超过5d 并伴有以下至少4 项：双眼球结膜充血、黏膜改变、指(趾)端改变、多形性皮疹和颈部淋巴结肿大(一般直径 1 5c m)万方数据2 2 6 实验室检查血W B C 计数研究结果提示细菌性感染时血W B C计数的临界阚值为(1 5 一1 7 1)1 0 9 L，其诊断的敏感度为2 0 7 6，特异度为5 8 一1 0 0 R R=1 5。5 5 6 9 1 埘-1 1()。中性粒细胞绝对计数 1 1 5-1 1 7 在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值，其临界阈值分别为9 6 1 0 9 L 1 0 6X 1 0 9 L，诊断的敏感度为5 0 一7 1，特异度为7 6 一8 3，I I R=1 5 6 4(I I)。尿液检查包括尿常规和尿培养。血培养建议不同部位采血，避免假阳性。C l I P【1 1 2 1 驯1 岁患儿C R P 值为4 0I n g L-1 时的敏感度与特异度分别9 5 和8 6，l t R=3 1 5()；1 岁患儿敏感度和特异度分别为8 0 一5 9，R I t=4 0。C l I P 提示严重细菌感染的验后概率圳为：C l I P 1 0 0m g L“时为8 6。降钙素原(P C T)3 个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎，P C T 优于C l I P 和血W B C 计数，在发热起病1 2h 内预测细菌感染P c T 优于C R P【川“1 3 1(Ia)。P C T 也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，临界值为2 睇L“o(Ia)。儿童发热期间C l I P、P e T 重复检测时间为专家意见，认识不一致，差别很大，但间隔3d 为相对多数()。2 2 7 腰椎穿刺检查们旧。2 1 1(a)尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查。适用于新生儿、l 一3 个月婴幼儿一般情况不佳者、1 3 个月婴幼儿W B C 1 5 1 0 9 L。2 3 对于 3 个月的发热患儿的l 临床评估建议圳(Ia)进行血常规、血培养和C R P 检查；尿常规用于除外泌尿道感染；对有呼吸道症状和体征者行x 线胸片检查；腹泻患儿行粪常规及粪培养。2 4 急性发热的退热处理对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂，体温3 8 5 和(或)出现明显不适时，建议采用退热剂退热治疗()。2 4 13 个月以上儿童常用退热剂剂量为：对乙酰氨基酚l O 1 5m g k g“(每次 6 0 0m g)，口服，间隔时间4h，每天最多4 次(最大剂量为2 4g d。)1(a)。用药不超过3d【嵫1(Ib)。布洛芬5 l Om g k g。(4 0 0m t g d“)，口服，每6h1 次，每天最多4 次1 2 4 J 2 5 1(Ia)。2 4 2 单次应用常规剂量的布洛芬，其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久，特别是用药后4、6h，但口服对乙酰氨基酚后体温下降的速度在服药后O 5h 比布洛芬更明显 1，1 2 5。1 圳(Ia)。2 4 33 个月内的婴幼儿是否应用退热剂，没有R C T 研究，建议采用物理降温方法()。对乙酰氨基酚用于新生儿止痛的R C T 研究表明，7 5 例新生儿，研究期间(3d)C h i nJE v i dB a s e dP e d i a”N o v e m b e r2 0 0 8 V o I3 N o6未发现不良反应；布洛芬用于早产儿和新生儿动脉导管未闭的R C r 研究和系统评价，均未见明显不良反应发生1 押圳。2 4 4 对乙酰氨基酚和布洛芬等退热剂不能有效预防高热惊厥发生【1 3 1”2 1(Ia)。2 4 5 不能从退热剂的退热效果来鉴别细菌感染和病毒感染“引。2 4 62 岁以下(最小为1 个月婴儿)患儿短期用药(3d)，对乙酰氨基酚2I T l g k g 一，布洛芬5I l l g k g“或l Ol g k g，消化道出血的危险约为1 7 1 0 万(9 5 C I：3 5 4 9 1 0 00 0 0)。患儿低血容量下用布洛芬退热增加肾功能损害机会；发生水痘时使用布洛芬，A 组链球菌感染的危险有所增加(Ib)1 3 5 。2 4 7 对乙酰氨基酚的不良反应与超剂量有关，超剂量一般指6 岁以下儿童单次剂量超过2 0 0m g k g“(a)1 3 9】。或1 5 0n a g k g d。1 超过2d，1 0 0m g k g d“超过3d(a)。超剂量、脱水和营养不良情况下肝功能损害风险增加，可造成肝功能衰竭甚至死亡(a)m】。2 4 8 对乙酰氨基酚和布洛芬等退热剂不会增加儿童喘息发作m 1(Ib)，哮喘患儿用退热剂不会增加哮喘发作1(I Ia)。2 4 9 对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法，包括：先用布洛芬1 0I l l g k g，4h 后对乙酰氨基酚1 5m g k g。1 1 2 6 1(Ia)；对乙酰氨基酚1 2 5m g k g，4h后布洛芬5m g k g，每4h 交替使用，疗程不超过3d 1 4 2 1(Ib)。2 4 1 0 安乃近可致中性粒细胞数减少，儿童不推荐应用4 列()。2 4 1 1阿司匹林与其他退热剂(对乙酰氨基酚和布洛芬)退热效果相当，但增加胃溃疡和胃出血风险；同时可影响血小板功能，增加出血概率；儿童患病毒感染性疾病时，增加R e y e 综合征风险。不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用圳()。2 4 1 2 尼美舒利的退热疗效仅限于个别地域的研究文献。剂量1 硒：每次1 5 2 5m g k g 一，1 日3 次，用5d(U 1)。研究1 4 7 1 表明尼美舒利与对乙酰氨基酚单用、对乙酰氨基酚与布洛芬联合应用的退热疗效相当，但研究的样本量较小(b)。2 2 1 4 0 个月患儿，使用尼美舒利后短期内(1 0d)不良反应有低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高1(Ic)。2 4 1 3 鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热()。2 4 1 4 物理降温(1)急性发热时推荐选用温热搽身和(或)减少衣物等物理降温方法训(Ib)。万方数据虫国煎堡L 型苤查呈塑璺至!旦苤兰查差曼塑(2)冰水灌肠造成患儿寒战、血管收缩、能量消耗及常有较严重的不适感，不推荐用冰水灌肠退热，除非临床出现超高热圳(Ib)。(3)物理降温退热效果不及退热剂(Ia)，可作为辅助退热方法；物理降温与退热剂联合应用时，体温下降速度快于单用退热剂(Ib)；高热时推荐应用退热剂同时联合温热搽身的物理降温方法(Ia)。参考文献 1 W i l c z y n s k iN L，H a y n e sR B，H e d g e sT e a m D e v e l o p i n go p t i m a ls e a r c hs t r a t e g i e sf o rd e t e c t i n gc l i n i c a l l ys o u n dp r o g n o s t i cs t u d i e si nM E D L I N E：K ua n a l y t i cs u r v e y B M CM e d，2 0 0 4，2：2 3 2 D r u m m o n dM F，S c u l p h e rM，T o r r a n c eG W，O B r i e nB J，S t o d d a r tG L M e t h o d sf o rt l l eE c o n o m i cE v a l u a t i o no fH e a l t hC a r eP r o 掣m m n e s 3 r de d O x f o r dU n i v e r s i t yP r e s s，2 0 0 5 3 N a t i o n a lI n s t i t u t ef o rC l i n i c a lE x c e l l e n c e G u i d e l i n eD e v e l o p m e n tM e t h o d s：I n f o r m a t i o nf o rN a t i o n a lC o l l a b o r a t i n gC e n t r e sa n dG u i d e l i n eD e v e l o p e r s L o n d o n：N a t i o n a lI n s t i t u t ef o r C l i n i c a lE v i d e n c e，2 0 0 5 4 B a r a f fL I M a n a g e m e n to ff e v e rw i t h o u t u r c ei ni n f a n t sa n dc h i l d r e n A n nE m e r gM o d，2 0 0 0，3 6(6)：6 0 2-6 1 4 5 l s h i m i n eP F e v e rw i t h o u ts o u I C ei nc h i l d r e n0t o3 6m o n t h so fa g e P e d i a t rC l i nN o r t hA m，2 0 0 6，5 3(2)：1 6 7-1 9 4 6 J a n s o h k eR，G u y a t tG，S a c k e t tD L U s e r s g u i d e st ot h em e d i c a ll i t e r a t u r e H I H o wt ou s o a r t i c l ea b o u tad i a g n o s t i ct e s t A A r et h er e s u l t so ft h es t u d yv a l i d 9 E v i d e n c e-B a s e dM e d i c i n eW o r k i n gG r o u p J A M A，1 9 9 4，2 7 1(5)：3 8 9-3 9 1 7 A D，S a c k e t tD L，G u y a t tG H U s e r s g u i d e st ot h em e d i c a ll i t e m t u r e I H o wt og e ts t a r t e d T h eE v i d e n c e-B a s e dM e d i c i n eW o r k i n gG r o u p J A M A，1 9 9 3，2 7 0(1 7)：2 0 9 3-2 0 9 5 8 G u y a t tG H，$a c k e t tD L，C o o kD J U s e r s g u i d e st ot h em e d i c a ll i t e r a t u r e I I H o wt ou s ea l la r t i c l ea b o u tt h e r a p yo rp r e v e n t i o n A A r et h er e s u l t so f t h es t u d yv a l i d?E v i d e n c e B a s e dM e d i c i n eW o r k i n gG r o u p J A M A。1 9 9 3。2 7 0(2 1)：2 5 9 8-2 6 0 1 9 G u y a t tG H，S a c k e t tD L C o o kD J U s e r s g u i d e st ot h em e d i c a ll i t e r a t u r e 1 I H o wt ou s ea l la r t i c l ea b o u tt h e r a p yo rp r e v e n t i o n B W h a tw e r et h er e s u l t sa n dw i l lt h e yh e l pf i l ei nc a r i n gf o rm yp a t i e n t s?E v i d e n c e B a s e dM e d i c i n eW o r k i n gG r o u p J A M A，1 9 9 4，2 7 1(1)：5 9-6 3 1 0 S a c k e t tD L，S t r a n sS E，R i c h a r d s o nW S，R o s e n b e r gW，H a y n e sR B E v i d e n c e B a s e dM o d i c i n e H o wt oP r a c t i c ea n dT e a c hE B M 3 r de d E d i n b u r g h：C h u r c h i l lL i v i n g s t o n e，2 0 0 5 11 J a e s o h k eR，G u y a t tG H，S a c k e t tD L U s e r s g u i d e st ot h em e d i c a ll i t e r a t u r e I I I H o wt ou s e 蛐a r t i c l ea b o u tad i a g n o s t i ct e s t B W h a ta t h er e s u l t sa n dw i l lt h e yh e l pmi nc a r i n gf o rm yp a t i e n t s?T h eE v i d e n c e B a s e dM e d i c i n eW o r k i n gG r o u p J A M A，1 9 9 4，2 7 1(9)：7 0 3-7 0 7 1 2 S c o t t i s hI n t e r c o l l e g i a t eG u i d e l i n e sN e t w o r k S I G N5 0 一AG u i d e l i n ed e v e l o p e r s h a n d b o o k N o 5 0 E d i n b u r g h：S c o t t i s hI n t e r c o l l e g i a t eG u i d e l i n eN e t w o r k，2 0 0 1 1 3 C r a i g J v，L a n c a s t e rG A W i l l i a m s o nP B，e ta 1 T e m p e r a t u r em e a s u 捌a tt h ea x i U ac o m p a r e dw i t hr e c t u mi nc h i l d r e na n dy o u n gp e o p l e：S y s t e m a t i cr e v i e w B M J，2 0 0 0，3 2 0(7 2 4 3)：1 1 7 4 1 1 7 8 1 4 C r a i gI V，L a n c a s t e rG A，T a y l o rS，e ta 1 I n f r a r e d 鲫t h e r r n o m e t r yc o m p a r e dw i t hr e c t a lt h e r m o m e t r yi nc h i l d r e n：As y s t e m a t i cr e v i e w L a n c e t，2 0 0 2，3 6 0(9 3 3 3)：6 0 3-6 0 9 1 5 E l R a d h iA S，B a r r yW T h e r m o m e t r yi np a e d i a t r i cp r a c t i c e A r c hD i sC h i l d 2 0 0 6，9 1(4)：3 5 I-3 5 6 1 6 P i c k e r s g i l lJ F o w l e rH，B o o t h m a nJ，e ta 1 T e m p e r a t u r et a k i n g：c h i l d r e n7 8p r e f e r e n c e s P a e d i a t rN u t s，2 0 0 3，1 5(2)：2 2 2 5 1 7 B e c k s t r a n dR L，W i l s h a wR，M o r a nS，o ta 1 S u p r a l i n g u a lt e m p e r a t u r e sc o m p a r e dt ot y m p a n i ca n dr e c t a lt e m p e r a t u r e s P e d i a t rN u t s，1 9 9 6，2 2(5)：4 3 6-4 3 8 1 8 C r a w f o r dD，G r e e n eN，W e n t w o r t hS T h e r m o m e t e rR e v i e w：U KM a r k e tS u r v e y N o M H R A0 4 1 4 4 2 0 0 5 1 9 L e i e k-R u d eM K，B l o o mL F Ao o m p a x i s o no ft e m p e r a t u r et a k i n gm e t h o d si nn e o n a t e s N e o n a t a lN e t w，1 9 9 8，1 7(5)：2 1-3 7 2 0 P e j a v e rR K，N i s u r g aR，G o w d aB T e m p e m t u r em o n i t o r i n gi nn e w b o r n su s i n g t h e r u i o s p o t I n d i a nJP e d i a t r，2 0 0 4，7 1(9)：7 9 5 7 9 6 2 1 M o r l e yC J，H e w s o nP H，T h o r n t o nA J，e ta 1 A】d l h r ya n dr e c t a lt e m p e r a t u r em e t l g u _ r e n l e n t si ni n f a n t s A r c hD i sC h i l d，1 9 9 2，6 7(1)：1 2 2 1 2 5 2 2 B l i s s H o l t zJ C o m p a r i s o no fr e c t a l，a x i l h r y a n di n g u i n a lt e m p e r a t m e si nf u l h e r mn e w b o r ni n f a n t s N u t sR e s，1 9 8 9，3 8(2)：8 5-8 7 2 3 S h a n nF M a c k e n z i eA C o m p a r i s o no fr e c t a l，a x i U a r y，a n df o r e h e a dt e m p e r a t u r e s A r c hP e d i a t rA d o l e s oM e d，1 9 9 6，1 5 0(1)：7 4-7 8 2 4 S a x e n aA K。T o p pSS，H e i n e c k eA，e ta 1 A p p l i c a t i o nc r i t e r i af o ri n f r a r e de t h e r m o m e t e r si np e d i a t r i cs u r g e r y T e c h n o lH e a l t hC a r e，2 0 0 1，9(3)：2 8 1-2 8 5 2 5 O s i n u s iK，N j i n y a mM N C o m p a r i s o no fb o d yt e m p e r a t u r e st a k e na td i f f e r e n ts i t e sa n dt h er e l i a b i l i t yo fa x i l l u r yt e m p e r a t u r ei ns c r e e n i n gf o rf e v e r A f tJM e dM e dS c i，1 9 9 7，2 6(3-4)：1 6 3 1 6 6 2 6 M u m aB K，T r e l o a rD J W u r m l i n g e rK，e ta 1 C o m p a r i s o no fr e c t a l，a x i n u r y，a n dt y m p a n i cm e m b r a n et e m p e r a t u r e si ni n f a n t sa n dy o u n gc h i l d r e n A n nE m e r gM e d 1 9 9 1，2 0(1)：4 1-4 4 2 7 C h a t u r v e d iD，V i u l e k a rK Y，C h a t u r v e d iP。e ta 1 C o m p a r i s o no fa x i m l r yt e m p e r a t u r ew i t hr e c t a lo ro r a lt e m p e r a t u r ea n dd e t e r m i n a t i o no fo p t i m u mp l a c e m e n tt i m ei nc h i l d r e n I n d i a nP e d i a t r，2 0 0 4，4 1(6)：6 0 0-6 0 3万方数据 2 8 A n a g n 0 6 t a k i sD，Ma t|m u i o t mN G r d 址o sS e ta 1 R t a l a x i l L 日r yt e m p e r a t u r ed i f f e r e n c ei nf o b r i l ea n da f e b r i l ei n f a n t sa n dc h i l d r e n C l i nP e d i a t r(P h i l a)，1 9 9 3，3 2(5)：2 6 8 2 7 2 2 9 J i r a p a e tV，J i r a p a e tK C o m p a r i s o n0 ft y m p a n i cm 也m m，a b d o m i n a ls k i n，a x i l l a r ya n dr e c t a lt e m p e r a t u r em e a s u r e m e n t si nt e r ma n dp r e t e r mn e o n a t e s N t t r sH e a l t hS e i，2 0 0 0 2(1)：l-8 3 0 F a l m nA，G r e o hV，C a r u a n aB，e ta 1 H o wr e l i a b l ei sa x i u a r yt e m p e r a t u r em e a s u r e m e n t?A c t sP a e d i a t r，2 0 0 3，9 2(3)：3 0 9-3 1 3 3 1 Z e n g e y aS T，B l u m e n t h a lI M o d e me l e c t r o n i ca n dc h e m i c a lt h e r m o m e t e r su s e di nt h ea x i i l aa r ei n a c c u r a t e E u rJP e d i a t r，1 9 9 6，1 5 5(1 2)：1 0 0 5-l 8 3 2 A k i n b a m iF O，S o w u n m iA B o d yt e m p e r a t u r ei nt h eN i g e r i a nn e o n a t e c o m p a r i s o no fa x i l l a r ya n dr e c t a lt e m p e r a t u r e s M rJM e d M e dS c i，1 9 9 l，2 0(1)：4 9-5 2 3 3 L o d h aR，M u k e r j iN，S i n h aN，e ta 1 I sa x i l l a r yt e m p e r a t u r e8 9a p p r o p r i a t es u r r o g a t ef o r c o r et e m p e r a t u r e?I n d i a nJP e d i a t r，2 0 0 0，6 7(8)：5 7 1-5 7 4 3 4 B u n t n i nW L，P I 咄rM，0 B r i e nP C，e ta 1 A】曲a r yv e r l n 9 6r e c t a lt e m p e r a t u r e：ac o m p R P a t i v es t u d y JL aS t a t eM e dS e c。1 9 7 7，1 2 9(1)：5-8 3 5 U p a d h y a yM。S i n#iS。M u d i d h a r a nJ，da 1 R a n d o m i z e de v a l u a t i o no ff l u i dr e s u s c i t a t i