葡萄膜病.doc

Lecture notes
葡萄膜疾病

一、概述
葡萄膜由前向后分为三部分，即虹膜、睫状体和脉络膜。虹膜借助于开大肌和括约肌的收缩以调节瞳孔的大小，进而调节进入眼内光线的量；睫状体主要参与房水的形成和眼的调节；脉络膜则主要供给外层视网膜营养、参与视网膜代谢和温度的调节，并起到遮光暗房的作用，保证视网膜成像清晰。
葡萄膜富含黑色素相关抗原，视网膜及晶状体也含有多种致葡萄膜炎活性的抗原，脉络膜血流丰富，多种全身自身免疫性疾病可累计葡萄膜。这些特点都使得葡萄膜易于受到自身免疫、感染、代谢、血源性、肿瘤等因素的影响，因而葡萄膜病是常见病，尤其以炎症性疾病最为常见，其次为肿瘤，此外尚可见先天异常、退行性改变等疾病。

二、常用术语
1、葡萄膜炎（uveitis）：是指发生于葡萄膜以及视网膜血管和玻璃体的炎症
2、前葡萄膜炎（anterior uveitis）：是发生于虹膜和睫状体的炎症，包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎。
3、角膜后沉着物（keratic precipitate，KP）：炎症细胞或色素等沉积于角膜后表面被称为KP。角膜内皮损伤和房水中炎症细胞和色素的存在是KP形成不可缺少的条件。
4、前房闪辉（anterior chamber flare）或房水闪辉（aqueous flare）：裂隙灯检查时，通过前房的光带表现为发白的光束被称为前房闪辉，它直接反应房水中蛋白浓度的升高，间接反应血-房水屏障的破坏。
5、koeppe结节：分布于瞳孔领，可散在分布或项圈样分布，一种为绒毛样外观结节，多见于非肉芽肿性炎，一种为胶冻样外观结节，多见于肉芽肿性炎。
6、Behcet病：是一种以复发性口腔溃疡、葡萄膜炎、多发性皮肤损害和生殖器溃疡为特征的多系统多器官受累的疾病。
7、VKH：即vogt-小柳原田病，是一种病因尚不完全清楚、累及全身多个系统的炎症性疾病，典型表现为双侧肉芽肿性葡萄膜炎，常伴有脑膜刺激征、听力障碍、耳鸣、脱发、毛发改变、白癜风等。
8、交感性眼炎（sympathetic ophthalmia）：是发生于单侧眼球穿通伤或内眼手术后的一种双侧肉芽肿性炎症性葡萄膜炎。受伤眼或手术眼为诱发眼，另一眼为交感眼。
9、Fuchs综合征：是一种主要累及单眼的伴有虹膜脱色素的非肉炎症性睫状体炎。
10、急性视网膜坏死综合征（acute retinal necrosis syndrome， ARN）：是由疱疹病毒感染引起的炎症性疾病，典型表现为从周边部向后极部进展的视网膜坏死，以视网膜动脉炎为主的血管炎、明显的玻璃体混浊和后期的视网膜脱离为主要临床表现。

三、葡萄膜炎的病因和发病机制
葡萄膜炎的病因主要有感染、外伤和自身免疫损伤三大方面，个体的免疫遗传背景在其发生中也起到一定作用。
1. 感染因素：多种病原体，如细菌、真菌、病毒、寄生虫、立克次体等均可引起葡萄膜炎。
2. 外伤：包括机械性、物理性和化学性损伤。
3. 自身免疫应答
4. 免疫遗传因素

四、 葡萄膜炎的分类
目前有多种分类方法，如根据病因分类、根据临床和病理特点分类、根据炎症累及的解剖部位分类等，临床上往往几种分类方法联合使用。
1. 根据病因分类：感染性与非感染性。
2. 根据临床和病理特点分类：肉芽肿性与非肉芽肿性。
3. 根据炎症所在的解剖部位分类：前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎及全葡萄膜炎。
4. 根据病程分类： 急性葡萄膜炎（短于3月），慢性葡萄膜炎（长于3月）。

五、葡萄膜炎各论
1、前葡萄膜炎：概念（急性与慢性）
临床表现：症状：眼红眼痛、畏光流泪、视物模糊等；
体征：睫状出血/混合充血、KP、前房闪辉、虹膜瞳孔改变等。
并发症：并发性白内障、继发性青光眼、低眼压及眼球萎缩
鉴别诊断：结膜炎、青光眼等
治疗原则：散大瞳孔，抗炎，对因治疗及预防并发症
2、中间葡萄膜炎：一组累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病。
3、后葡萄膜炎：一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管、视网膜色素上皮、玻璃体的炎症性疾病。
4、全葡萄膜炎：是指发生于虹膜睫状体、脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症的统称。
5、其他类型葡萄膜炎：强直性脊柱炎，Behcet病，VKH，交感性眼炎，ARN等。

眼与全身病
一、概述
眼是人体不可分割的组成部分。眼的发育、解剖与机体全身密切相关。很多全身疾病都可能在眼部表现或多或少的症状和体征，例如神经系统疾病、糖尿病、高血压、梅毒、维生素缺乏、血液病、皮肤病等均可有眼部损害，有些甚至会有一些特征性的体征，如小儿球结膜Bitot氏斑，是角膜软化症的早期体征，角膜边缘的色素环（Kayser-Fleischer 环）是诊断肝豆状核变性的重要体征。视路疾患则常有典型的视野改变。相反，眼部疾病有些也可影响全身，如眼眶蜂窝组织炎和全眼球炎，向颅内蔓延时，可以引起海绵窦血栓形成。因此，在临床工作中务必理解和认识眼与全身病的关系，了解各种疾病的临床特点和其在眼部可能出现的体征，从而提高对一些全身病和对某些眼病的治疗水平。

二、常用术语
1、虹膜红变（rubeosis iridis）：由于严重的糖尿病性视网膜病变或其他疾病，使广泛的视网膜毛细血管闭塞造成视网膜组织缺氧，产生血管生长因子，除可诱发视网膜产生大量新生血管引起增殖性视网膜病变外，虹膜上也可产生新生血管，称为虹膜红变。
2、远达性视网膜病变（Purtscher retinopathy）：各种胸腹部的急性挤压伤引起的单眼或双眼的视网膜病变，表现为视网膜及视盘周围棉绒斑、出血和水肿，伴视盘水肿和玻璃体出血。
3、Terson综合征：由急性颅内出血引起的玻璃体、内界膜下或玻璃体后出血。
4、Valsalva视网膜病变：腹腔压力突然升高（如咳嗽、呕吐、举重等），可使眼内静脉压上升，导致视网膜浅表的毛细血管破裂出血。
三、眼与内科病

1. 动脉硬化和高血压
（1）动脉硬化性视网膜病变
动脉硬化一般包括动脉粥样硬化、动脉中层硬化、老年性动脉硬化和小动脉硬化等， 眼底所见的视网膜动脉硬化为老年退化性动脉硬化和小动脉硬化。
（2）高血压性视网膜病变
可分为缓进型高血压（良性高血压）和急进型高血压（恶性高血压），眼底改变不尽相同。
慢性高血压性视网膜病变分级：
（1）第一期--视网膜动脉痉挛期视网膜动脉管径普遍变细或呈节段不匀现象。
（2）第二期--视网膜动脉硬化期视网膜动脉管壁反光增强，动静脉管径之比为1：2，1：3或1：4，动静脉出现交叉压迹现象，重者动脉呈铜丝状或银丝状。
（3）第三期--视网膜病变期除上述改变外，出现视网膜水肿、出血和渗透出等改变。
（4）第四期--视网膜视乳头病变期除上述改变外，还伴有视乳头水肿。此期预后不良。

2. 肾脏疾病
临床上肾小球肾炎分为急性和慢性肾小球肾炎两型。
急性肾小球肾炎多见于儿童和青年，以全身水肿、血尿、蛋白尿为特征，并伴有不同程度的高血压症状。眼部除表现为眼睑水肿外，眼底也可因血压改变而引起视网膜血管痉挛、视网膜出血及渗出等改变。此病可逆，一般随疾病的痊愈而恢复正常。
慢性肾小球肾炎的眼底改变多为器质性，表现为视网膜动脉呈铜丝或银丝状、动静脉交叉压迹、视网膜弥漫性水肿、硬性渗出、视网膜出血及棉绒斑，如有视盘水肿，常为预后不良的征兆。
慢性肾功能不全可出现角膜带状变性和白内障；肾透析患者视网膜水肿明显；肾移植患者因糖皮质激素和其他免疫抑制剂的使用，可发生白内障和巨细胞病毒感染综合征。

3. 糖尿病
糖尿病是一种多病因的代谢疾病，特点是慢性高血糖，伴随胰岛素分泌及/或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。随着病程进展，可导致眼、肾、神经、血管和心脏等组织、器官的慢性并发症，严重时危及生命。

（1）糖尿病性视网膜病变
糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发症之一。临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志，将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病性视网膜病变(nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR)(或称单纯型或背景型)，而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)。
第一期：视网膜有微血管瘤或小出血点。
　　第二期：视网膜有灰白“硬性渗出”或出血斑。
　　第三期：视网膜有黄白“软性渗出”或出血斑。
　　第四期：视网膜有新生血管或玻璃体出血。
　　第五期：视网膜有新生血管和纤维增生。
　　第六期：视网膜有新生血管和纤维增生并发视网膜脱离、失明。
（2）糖尿病性白内障
（3）屈光不正
（4）虹膜睫状体炎
（5）眼球运动神经麻痹
（6）虹膜红变
（7）新生血管性青光眼

4. 甲状腺相关性眼病
甲状腺相关眼病(thyroid associated ophthalmopathy, TAO)是成人最常见的眼眶疾病之一，属自身免疫性疾病，确切发病机制尚不清。患者可伴甲状腺机能紊乱，比如甲亢或甲低，也可表现为甲状腺机能正常。青中年乃至老年人均可发生，多累及双眼。
症状和体征：
　（1）常见症状包括：畏光、流泪、异物感、眼肿、眼睑闭和不全、复视和视力下降等。
　（2）双侧或单侧眼球突出，眼睑充血水肿，眶周组织饱满。
　（3）上眼睑或下眼睑退缩。上眼睑下落迟缓，称“迟落征”，瞬目增多或减少。
　（4）球结膜充血水肿，严重者脱出睑裂外，肌肉止点附着处结膜血管增多，在内、外转时甚至可见到增粗的肌肉止点。
　（5）眼外肌受累及时，出现限制性眼球运动障碍。比如：下直肌受累时，肌肉挛缩或纤维化，眼球呈下转位，上转不能或不到位。如多条肌肉受累，可致眼球固定。
　（6）眼球突出严重，角膜暴露可致暴露性角膜炎，以角膜下缘最常受累，甚至形成眼内炎，危及视力。
　（7）长期眶压升高，或视神经受牵拉，或眶尖部肌肉肥厚均可继发视神经萎缩，出现视野缺损，色觉障碍，视觉电生理异常等表现，严重者视力下降，甚至丧失。长期眶内静脉回流障碍还可继发开角型青光眼，出现视力下降、视野缺损等。

5. 其他疾病的眼部表现：如亚急性细菌性心内膜炎、维生素缺乏、贫血、白血病、钩端螺旋体病、流行性出血热、疟疾、结核病、结节病等

四、眼与外科病
1. 颅脑外伤：视力，视野，眼肌运动，视网膜等的改变。
2. 外伤相关性视网膜病变
远达性视网膜病变（Purtscher’s retinopathy）：各种胸腹部的急性挤压伤引起的单眼或双眼的视网膜病变，可表现为视网膜及视盘周围棉绒斑、出血和水肿，可伴有视盘水肿和玻璃体出血。
Terson综合征：由急性颅内出血引起的玻璃体、内界膜下或玻璃体后出血。
Valsalva视网膜病变：腹腔压力突然升高（如咳嗽、呕吐、举重等），可使眼内静脉压上升，导致视网膜浅表的毛细血管破裂出血。

五、眼与儿科病
如早产儿视网膜病变

六、眼与神经科病
如肝豆状核变性，重症肌无力
眼外伤

一、概述
眼球及其附属器官因受外来的机械性、物理性或化学性伤害，发生的各种病理性改变而损害其正常视功能者，称为眼外伤。
正确处理眼外伤具有临床重要性：（1）眼外伤为常见眼病；（2）眼球具有角膜、晶状体等无血管的透明组织，眼外伤常造成严重后果；（3）眼外伤有较多并发症；（4）交感性眼炎的威胁

二、常用术语
1、眼球钝挫伤（ocular blunt trauma）：是机械性钝力引起的眼外伤。占眼外伤总数的1/3以上。
2、前房角后退（recession of anterior chanber angle）：钝挫伤力量波及睫状体前面，导致环状肌及放射状肌纤维与纵行肌的纤维分离，纵行肌仍附着于巩膜突上，环状肌、放射状肌纤维及虹膜根部均痉挛后退，前房角变宽，周边前房加深，称为前房角后退。3、角膜后沉着物（keratic precipitate，KP）：炎症细胞或色素等沉积于角膜后表面被称为KP。角膜内皮损伤和房水中炎症细胞和色素的存在是KP形成不可缺少的条件。
3、交感性眼炎（sympathetic ophthalmia）：是发生于单侧眼球穿通伤或内眼手术后的一种双侧肉炎症性葡萄膜炎。受伤眼或手术眼为诱发眼，另一眼为交感眼。
4、眼铁质沉着症（ophthalmic siderosis）：指铁质异物存留数日至数月后，铁质由异物周围扩散和传播到眼内各组织，呈棕黄色的细微颗粒样沉着。
5、铜质沉着症（ocular chalcosis）：指铜质异物存留数日至数月后，铜质由异物周围扩散和传播到眼内各组织。其中角膜及周边部后弹力层的铜沉着症最明显，呈Kayser-Fleischer环表现。

三、眼外伤的分类
1. 根据其致病因素分类：机械性眼外伤与非机械性眼外伤。
2. 根据轻重程度分类：轻度，中度及重度眼外伤。
3. 国际眼外伤学会理事会推荐分类法：
挫伤
闭合式 板层裂伤
眼外伤 破裂伤
开放式 撕裂伤 穿入伤
眼内异物
穿通伤

四、 眼外伤的检查及处理原则
1. 检查：根据病情轻重程度及就诊条件，有重点地采集病史和进行检查
（1）采集病史；
（2）全身情况；
（3）视力情况；
（4）外眼情况；
（5）眼球情况；
（6）影像学检查。
2.处理原则：
（1）首先抢救生命体征，排除危及生命的创伤；
（2）首先处理相对重要和清洁的器官或部位，避免进一步损伤及合并症的发生；
（3）化学伤必须尽快因地制宜冲洗；
（4）开放性损伤应注射抗破伤风血清；
（5）合理使用抗生素，预防感染。

五、眼外伤各论
1、眼球钝挫伤：是机械性钝力引起的眼外伤。如钝力较轻，一般只造成震荡伤，或包括眼附属器和眼球在内的广泛损伤。如钝力大，可造成挫伤甚至裂伤。
（1）角膜挫伤：如角膜浅层擦伤，角膜基质损伤，角膜破裂；
（2）虹膜睫状体挫伤：如外伤性瞳孔及调节异常，外伤性虹膜睫状体炎，虹膜损伤及瞳孔异常，前房角后退，前房积血等；
（3）晶状体挫伤：外伤性白内障，晶状体半脱位或全脱位；
（4）玻璃体积血
（5）脉络膜挫伤
（6）视网膜震荡与挫伤
（7）眼球破裂
（8）外伤性青光眼

2、眼球穿通伤：指锐器或高速飞行的异物刺透眼球壁造成的损伤。
主要包括：角膜穿通伤，角巩膜穿通伤及巩膜穿通伤。
并发症：外伤性虹膜睫状体炎，眼内异物，感染性眼内炎，交感性眼炎，外伤性增生性玻璃体视网膜病变等。
治疗原则：及时修复伤口，恢复眼球结构完整性，防治伤后感染及并发症。

3、眼异物伤：
（1）眼球外异物：如眼睑异物，结膜异物，角膜异物及眼眶异物；
（2）眼内异物：常见，常严重影响视力，但易误诊或漏诊。
诊断要点：有无外伤史；
有无眼球穿通伤；
寻找异物痕迹；
可致视网膜损伤，常为出血斑或包裹异物的机化团；
注意是否出现眼内异物的并发症（如眼铁质沉着症、铜质沉着症、白内障等）
治疗原则：眼内异物要及早诊断，适时手术取出，以保持和恢复视力。

4、眼化学伤：是以酸碱为主的化学物质所致的眼部损伤。
致伤原因和特点：酸性物质对蛋白质有凝固作用，损伤相对较轻；
碱性物质能溶解脂肪和蛋白质，损伤相对较重。
临床表现：
（1）轻度：多由弱酸或弱碱引起。眼睑与结膜轻度充血水肿，角膜上皮有点状脱落或水肿。数日后水肿消退，上皮修复，不留瘢痕，无明显并发症，视力多不受影响。
（2）中度：由强酸或较稀的碱引起。睑皮肤可起水疱或糜烂；结膜水肿，出现小片缺血坏死；角膜有明显混浊水肿，上皮层完全脱落，或形成白色凝固层。治愈后可遗留角膜斑翳，影响视力。
（3）重度：大多为强碱引起。结膜出现广泛的缺血性坏死，呈灰白色混浊；角膜全层灰白或者呈瓷白色。由于坏死组织释放趋化因子，大量嗜中性粒细胞浸润并释放胶原酶，角膜基质层溶解，出现角膜溃疡或穿孔。碱可立即渗入前房，引起葡萄膜炎、继发性青光眼和白内障等。角膜溃疡愈合后会形成角膜白斑，角膜穿孔愈合后会形成前粘性角膜白斑、角膜葡萄肿或眼球萎缩。由于结膜上皮的缺损，在愈合时可造成睑球粘连、假性翳状胬肉等。最终引起视功能或眼球的丧失。 此外，眼睑、泪道的烧伤还可引起眼睑畸形，眼睑闭合不全、泪溢等并发症。

急救和治疗：
1．急救：争分夺秒地在现场彻底冲洗眼部，是处理酸碱烧伤的最重要一步。及时彻底冲洗能将烧伤减到最小的程度。应立即就地取材，用大量清水或其他水源反复冲洗，冲洗时应翻转眼睑，转动眼球，暴露穹隆部，将结膜囊内的化学物质彻底洗出。应至少冲洗30min。送至医疗单位后，根据时间早晚也可再次冲洗，并检查结膜囊内是否还有异物存留。也可进行前房穿刺术。
2．后继治疗
（1）酸碱中和治疗：如维生素C，2%碳酸氢钠等；
（2）切除坏死组织，防止睑球粘连；
（3）应用胶原酶抑制剂，防止角膜穿孔；
（4）局部和全身应用抗生素控制感染；
（5）散瞳剂量、皮质类固醇的应用；
（6）晚期治疗：针对并发症进行。如烧伤矫正睑外翻、睑球粘连，进行角膜移植术等。出现继发性青光眼时，应用药物降低眼压，或行睫状体冷凝术。