肺脓肿肺癌.doc

慢性支气管炎急性发作、慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭
主诉;反复咳嗽、咳痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽、咳痰，清晨咳痰较剧，痰量较少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7-10天，经服“抗菌素、化痰药”（具体不详）药物即可好转。每年发作2-3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咳痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10-20ml，为白色泡沫样。青霉素等药物治疗可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖时上诉症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活可自理。曾多次到地段医院就医，诊断为慢性支气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咳痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50-60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在我院住院三次，诊断为慢性肺源性心脏病。经头孢类抗菌素、氨茶碱、利尿剂等药物治疗，心悸、气急浮肿消退，出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咳出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经头孢类抗菌素、氨茶碱、利尿剂等药物治疗未见好转。今日早晨来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作、慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭”收住院。半月来患者精神及睡眠欠佳，胃纳差，小便色黄，大便如常，体重无明显变化。
胸廓呈桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛，双乳部无压痛，未触及包快。呼吸运动两侧对称，节律规则。两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸动度不明显。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下角区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干啰音。未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。心浊音界叩不清。心音弱，心率104次/分，节律整齐，各瓣膜区未闻病理性杂音。

肺脓肿 肺癌
主诉：咳嗽、咳脓痰3个月，咯血1周。
现病史：患者三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10-30ml,痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛，曾去当地医院给予头孢类抗菌素静点（具体不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有好转。近一个月出现咯血，每天5-6次，每天约10ml左右。在当地医院行胸部CT检查，回报为“左下肺高密度阴影、有一空洞”。为进一步诊断来我院，门诊以“左肺脓肿”收住我科。该病人自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。
既往史：平素身体健康。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认结核病、肝炎等传染病史。无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。无药物及食物过敏史。
个人史：出生于原籍，长期居住于当地，否认去过其他流行病及传染病地区。吸烟史20余年，每天20支，有嗜酒爱好，每天3两。无工业毒物、粉尘及放射线接触史。无重大精神创伤史。无野游史。
婚姻、生育史：25岁结婚，有一子，一女。配偶与子女均健康。
家族史：父母、兄弟、姐妹、子女健康，无与患者同样的疾病。家族中无肝炎、结核等传染病人。家族中无遗传病史。
高血压病
主诉：反复头晕5年，加剧1天。
现病史;缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊，神志不清、肢体无力，就诊于外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药（具体不详）及丹参片等药物治疗，血压控制于130-150/80-90mmHg，，头晕反复发作。1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就医，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病”收住我科，发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常大小便正常，体重无明显变化。
（二）体格检查
　　1.生命体征
　　T ：37.0℃ ，P ：90次/分，R：20次/分，Bp：94/45mmHg。
　　2. 一般情况
　　发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。
　　3. 皮肤及粘膜
　　颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
　　4.淋巴结
　　全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。
　　5.头部及其器官
　　（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
　　（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
　　（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。
　　（4）鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
　　（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。
　　6.颈 部

　　是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。
　　7.胸 部
　　（1）胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。
　　（2）肺脏：
　　视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
　　触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
　　叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。
　　听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。
　　（3）心脏：
　　视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。
　　触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。
　　叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。
　　听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包摩擦音。

右侧（cm）
肋间
左侧（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

　　锁骨中线距前正中线 　　　 cm 来源:考试大-临床执业医师考试站
8.血管检查
　　（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。
　　（2）周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
　　9.腹 部
　　（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
　　（2）触诊：
　　腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度 、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。
　　肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。
　　胆囊：大小，形态，有无压痛。
　　脾脏：大小，硬度 ，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示。
　　肾脏：大小，形状，硬度 ，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。
　　（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
　　（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。
　　10.肛门及直肠
　　有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度 ；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便染的颜色 .
　　11.外生殖器
　　（1）男性：阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。
　　（2）女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。
　　12.脊柱及四肢
　　（1） 脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度 .
　　（2）四肢：有无畸形 、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。
　　13.神经系统
　　（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射 ，肱二头肌反射 ，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。
　　（2）病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等。
　　（3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。
　　（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
　　14.专科情况
　　　　（三）实验室及器械检查
　　记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。
　　（四）摘 要
　　将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。
　　（五）初步诊断
　　写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
　　（六）入院诊断
　　入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。
（七）记录审阅者签名

呼吸内科病历
1．现病史
（1）起病的时间及缓急。
（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
（4）咯血：量和颜色，持续时间。
（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。
（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’
2．过去史、个人史
有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3．体格检查
（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。
（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。
（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。
（5）有无肝脾肿大。 

消化内科病历
1．现病史
（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。
（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质
、数量、颜色，和气味。
（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。
（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。
（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。
（7）有无发热、体重减轻等。
2．过去史、个人史、家庭史
有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。
3．体格检查
（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。
（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。
　 （3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。
（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系 。
（5）肛门指检。 

心血管内科病历
1．现病史
（1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。
（2）心悸：诱因及时间。
（3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。
（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。
（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。
（6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。
2．过去史
有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。
3．家族史
有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。
4.体格检查
(1)体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。
（2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。
（3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。
（4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。
（5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。
（6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等
。 

泌尿内科病历
1．现病史
（1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。
（2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系 。
（3）血尿：同泌尿外科病历。
（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难 、尿频、尿急、尿痛等症状。
（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
（6）以往用药情况
：激素（种类、剂型 、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。
　　2．过去史
　　有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3．家族史
有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查
（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。
（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。
（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。
（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。

血液内科病历
1．现病史
（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。
（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。
（3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。
（4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。
2．过去史、个人史
患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。
3．家族史
有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。
4．体格检查
（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。
（2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。
（3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。
（4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。
（5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。 

传染病科病历
　　1．现病史
　　（1）发病日期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等）。
　　（2）有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。
　　（3）发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。
　　（4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。
　　（5）有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。
　　（6）有无抽搐、惊厥、意识改变。
　　（7）征状出现的顺序。
　　（8）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒（HBV）标记物阳性者。
　　2．过去史
　　有关的传染病史和预防接种史。
　　3．体格检查
　　体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统，慢性腹泻的肛门指检。 

神经内科病历
1．现病史
　　（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
　　（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
　　（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
　　（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
　　（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
　　（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
　　（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
　　2．过去史
　　有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
　　3．个人史
　　嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
　　4．家族史
　　要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
　　5．体格检查
　　应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
　　 6.神经系统专科检查
　　（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
　　（2）颅神经检查。
　　（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。
　　（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
　　（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
　　（6）括约肌功能。
　　（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
　　（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。