发热中西医如何用药.doc

发热的中西医解释及如何安全用药发热 (西医病名：外感发热与内伤发热)发热是指体温升高，或自觉发热为主的症状。发热为临床极常见症状，外感六淫、疫毒之邪，或因情志、劳倦所伤等所致诸种疾病，尤其是各种传染病、时行病、疮疡类疾病，内脏瘅热病类疾病等均可导致发热。中医学以往一般分为外感发热与内伤发热两大类。临床对以发热为主症的病种尚不能确定时，可以发热待查作为初步诊断，并进行辨证论治。辨病思路1.体温升高到37.5以上，或患者自觉身体发热，均可称为发热。2.定时检测体温，明确热势、热型。血常规、大便常规、小便常规可作为普通检查。并据具体病例有选择、有目的地进行生化等实验室检查，以资诊断和鉴别。 3.辨外感发热与内伤发热：（1）外感发热一般起病较急，初起常伴恶寒。应注意起病季节，当地传染病的流行情况，有无接触史等。（2）内伤发热一般起病徐缓，病程较长，或有反复发作史。其起病一般不伴恶寒，但觉发热，或虽感畏冷但得衣被可减。发热多表现为低热，通常伴有自觉手足心热、头晕、神倦、自汗、盗汗、脉弱等症。4.根据热势进行诊断，如： （1）不规则发热可见于感冒、三痹。 （2）1天内体温波动达34或以上，其低点可降至37以下者，常见于流注、肾瘅、痨病病情恶化、疟疾等。 （3）1天内体温波动在1以上，体温不降至正常者，常见于时行感冒、肺热病、心瘅、温毒发斑、疟疾重症。（4）持续高热，1天内体温波动在1以内者，常见于湿温极期、暑温等。（5）热退数日后再度发热（双峰热），伴肌肉疼痛、萎软者，常见于软脚瘟。5.结合伴随症、病史等进行诊断，如：（1）伴头痛、昏迷、惊厥、呕吐、颈项强直、克氏征和布氏征阳性者，应考虑春温、暑温、脑痨、中暑、颅脑痈等。（2）伴咳嗽、胸痛、咯痰者，多见于肺热病、暴咳、肺痈、悬饮等。伴心悸者，可为心瘅。（3）伴腹痛或并有腹部包块者，应考虑肝痈、肝热病、胆瘅、肠痈等。 （4）伴寒战者，见于肺痈、流注、胆瘅、肾瘅、春温、稻瘟病、疟疾等。 （5）伴黄疸者，常见于肝热病、肝瘟、稻瘟病等。（6）伴核肿大，可见于风疹、沙虱病、丝虫病、稻瘟病、鼠疫等。 （7）伴有斑疹者，常见于湿温、温毒发斑、流注、疫斑热、沙虱病、蓄血病等。（8）小儿伴皮疹还应考虑麻疹、风疹、水痘、烂喉丹痧等. （9）伴脾脏肿大，见于流注、湿温、疟疾、益虫病等。 （10）伴肋椎角疼痛及尿频、脓尿、血尿者，提示肾瘅、肾著急性发作、肾痈、热淋等。 （11）伴局部锨红肿痛者，常为疮疖痈疽类疾病。 （12）小儿夏季发热，口渴尿少者，可能为夏季热；成人夏季发热，起于高热下劳作等者，多为中暑、伤暑；夏季低热、倦怠嗜卧者，多为疰夏。（13）发热伴核、肝、脾肿大者，应考虑恶核、血癌等。. （14）伴关节、肌肉酸痛、面颊部有蝶形红斑者，多属蝶疮流注。（15）多食易饥、消瘦多汗者，应考虑瘿气的可能。（16）低热伴盗汗、咳嗽等症者，有可能为痨病。（17）急起发热伴面色青灰、脉细数、血压下降或测不出等脱病症状者，应考虑肺热病重症、春温、疫毒痢、流注、疫斑热等。（18）妇女产褥期出现发热，称为产后发热。（19）40岁以上，长期低热，或持续高热，伴贫血、血沉增快而无其他原因可查者，应警惕癌病之可能。辨证论治1.风寒束表证：新起恶寒发热，头身疼痛，无汗，鼻塞流清涕，脉浮紧。辛温解表。2.风热外袭证：发热，微恶风寒，少汗或无汗，口渴，头痛，咽痛，咳嗽，或有出疹，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。疏散风热.3.风热疫毒证：高热，微恶风，头痛剧烈，面红目赤，口大渴，甚则神志模糊不清，语言错乱，舌红，苔薄黄，脉洪数。疏表清热解毒。4.风湿化热证：身热不扬，微恶风寒，头重身困，汗湿沾衣，口渴不欲饮，舌红不干，苔黄微腻，脉濡数。疏风清热祛湿。. 5.外燥袭表证：发热微恶风寒，头痛，肤燥少汗，咳嗽痰少，咽干口渴，舌红少津，脉浮数。疏表润燥。 6.暑湿袭表证：发热微恶寒，无汗或少汗，头身困重，恶心纳呆，口渴，舌红苔黄微腻，脉滑数。祛暑化湿解表。 7.暑热内郁证：高热烦躁，甚或神昏，面红目赤，无汗，伴恶心，呕吐，胸闷，舌红或绛紫，脉沉数。清热透暑. 8.气分热盛证：身壮热，不恶寒，但恶热，口渴欲饮，汗多，心烦，气粗，大便秘结，小便短黄，面赤，舌红，苔黄少津，脉洪数。辛寒清热。 9.营分热盛证：身热夜甚，心烦不寐，渴不多饮，皮肤干燥，斑疹隐隐，小便短黄，大便干结，舌绛，苔黄少津，脉细滑数。清热凉营。10.血热内扰证：发热，神昏谵语，斑疹显露，面赤唇红，小便短黄，大便秘结，舌深绛，脉滑数。清热凉血。11.热闭心神证：高热，烦躁不宁，甚或神昏谵语，舌红苔黄，脉滑数。清心开窍。12.热盛动风证：高热，昏仆抽搐，手足蠕动，舌红，脉洪大。清热熄风。13.肝郁化火证：时觉发热心烦，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁或烦躁易怒，胸胁胀闷，喜叹息，口苦而干，苔黄，脉弦数。疏肝解郁、清肝泻火.14.瘀热内郁证：午后或夜晚发热，或自觉身体某些局部发热，口干咽燥而不欲饮，躯干或四肢有固定痛处或肿块，甚或肌肤甲错，面色萎黄或黯黑，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩。化瘀清热。 15.痰热内扰证：发热不高，持久不退，咳嗽咯痰，胸闷心烦，体重乏力，渴不欲饮，舌红胖，苔黄腻，脉滑数。化痰清热。16.气虚发热证：发热常在劳累后发生或加剧，热势或低或高，头晕乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食后便溏，舌质淡，苔薄白，脉弱而数。益气清热17.虚发热证：多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面色少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。养血清热。18.阴虚内热证：午后或夜间发热，手足心发热，或骨蒸潮热，心烦，少寐，多梦，颧红，盗汗，口干咽燥，大便干结，尿少色黄，舌质干红或有裂纹，无苔或苔少，脉细数。滋阴清热。! 19.虚阳浮越证：自觉发热，面红如妆，阵发烘热，下肢清冷，小便清长，舌淡苔润，脉浮数无根。引火归原。发热的形成与退热药的合理使用发热即体温异常升高。小儿时期正常体温可波动于一定范围，正常小儿腋下体温一般在36.037.0左右。临床上根据体温的高低可： (1)低热：38； (2)中热：3839； (3)高热：3941；（4）极热：41。不同的热型对人体的影响是不同的。人体可以保持较恒定的体温，主要是由于下丘脑体温调节中枢，通过机体的产热和散热的机制协调来实现的。由于有的人对发热的形成以及发热的正负向作用不够了解，现在对退热药的应用有泛滥的趋势，有必要再谈发热的形成以及退热药的合理使用，本文拟从以下几方面予以介绍。1发热的形成发热的形成是机体对内环境的变化所产生的反应，它包括感染、炎症过程，如血管疾病、损伤修补以及免疫机制释放的蛋白碎片、细菌的脂多糖毒素等称为外源性致热原，些外源性致热原刺激单核细胞和吞噬细胞产生和释放内源性致热原(EP)，EP可通过特异载体导入脑内，改变下丘脑的体温感受器和放电频率，从而升高体温调定点(T-set)，以致产热增加，散热减少，体温达到一个新的水平，即为发热的形成。2发热的病理生理变化2.1发热对特异性、非特异性免疫的正向影响。(1)体温在一定范围内升高以及某些与发热有关的因素，能增强感染宿主的抵抗力，增强特异免疫反应，其中增加T细胞的功能最为重要。在42以下，发热对T细胞介导的细胞免疫，包括对细胞的产生、增加和功能活化起促进作用。某些细胞因子如IL-1、IFN的产生和活性通常都因体温升高而增强。IL-1作为细胞因子和内源性致热原可引起发热，同时也促进T细胞的有丝分裂）（2）体温升高可能诱发T细胞合成抗休克蛋白，它能提高T细胞的热耐受能力，保护T细胞免受温度升高的损害。(3)体温升高能增加B细胞介导的体液免疫应答中特异性抗体的产生，体液免疫可以抵消体温升高对B细胞的不利影响。(4)体温41可增强吞噬细胞的功能。(5)发热可直接影响病原微生物的代谢，减少其对机体的损害。2.2发热对机体的负面影响及危害发热是机体对外界各种致病因素的防御反应，对人体的积极意义是肯定的，但发热对人体的负面影响和危害也相当普遍，严重者可危及人的生命，应该引起高度的重视。(1)高热使各种营养素的代谢增加，机体耗氧量加大，体温每升高1，基础代谢率增加13%，过多的水分丧失可致脱水、心率加快、心脏负荷加重。(2)高热可增高颅内压，体温每升高1，颅内血流量增加8%，大脑皮质过度兴奋，出现烦躁、头痛或高热惊厥，严重者可出现谵语、昏迷、呕吐和脑水肿。(3)高热时消化道分泌减少，消化酶活力降低，胃肠蠕动缓慢，食欲不振、腹胀、便秘等。(4)发热时由于代谢增加，原有病原微生物代谢产物和毒素共同作用，还可出现呼吸窘迫综合征、横纹肌溶解、肝肾功能损害和凝血障碍。(5)致使热性耗竭，持续性高热和超高热，可致心舒张期充血减少，低血容量，出现神经系统紊乱、恶心、呕吐、苍白、皮肤厥冷、大汗、心动过速、低血压等。对有的患儿，可出现热假死现象；表现心舒张压低、心排出量减少致动脉压下降，外周静脉血淤积、循环衰竭，并发头晕、眼花、眩晕、意识丧失。3退热药的合理使用3.1退热药应用的选择时机及适应证在什么情况下要退热处理，在哪种情况下使用哪类退热药。发热的病理生理表现以及发热对机体是否产生影响是我们选择退热药的依据。我们反对无论什么样的发热都使用退热药，也反对那种明显有损于人体的发热而采取不予处理的态度，因此，退热药的应用要选择时机及适应证。下列情况特别注意退热药的合理使用：(1)体温38.5伴全身不适感者，可暂不使用退热药，密切观察。(2)超高热病人，无论情况如何，需要紧急处理，包括化学药物及物理降温。(3)发热病人，无论发热高度如何，伴全身中毒症状者，要注意病情，确定诊断，不要盲目应用退热药。(4)中暑及热耗竭病人，应在紧急物理降温后，辅以化学药物退热。以上只是一种相对的概念，要根据临床情况及病人的状态来分析决定，不可一概而论，以免造成盲目性，危害病人。3.2临床常用退热药的基本概况临床常用退热药，根据作用机制大致可分为3类：(1)非甾体类抗炎退热药：A类：酮洛芬、消炎痛。 B类：阿司匹林、奈普生。C类：布洛芬、双氯芬酸、扑热息痛。(2)类固醇抗炎退热药。(3)中草药类清热解毒药：安宫丸、清开灵、双黄连等。3.3退热药的不良反应及毒副作用解热镇痛药的不良反应及毒副作用临床时有发生，少数反应严重，反应最多的要数非甾体类抗炎药，损害几乎涉及数器官和组织：(1)过敏反应；(2)消化道损害；(3)泌尿系统损害；(4)中枢神经系统损害；(5)循环系统损害；(6)血液及造血系统损害；(7)呼吸系统损害；(8)免疫系统损害。4临床滥用退热药的防范及对策目前，退热药的滥用或不合理用药现象非常普遍，主要表现在适应证不符，剂量过大，疗程过长，用药种类与复方过多，低热或已退热仍在用药，随访与遵从医嘱差等。wWHO的合理用药原则是：(1)药物无误；(2)指征适应；(3)疗效、完全性、使用、价格对适宜；(4)剂量、用法、疗程妥当；(5)用药对象适当，患者遵从医嘱；(6)无禁忌证、不良反应等；(7)药品调配与提供药品信息无误。小儿发热的中医疗法发热是儿科常见的主症之一。本症与小儿素质、病邪性质、季节变化、病变部位、病程长短等密切相关。已故江苏省名老中医、儿科主任医师金绍文行医50多年，积累了丰富的经验。金老治疗本症重在辨证，抓住主症，大胆投药，屡奏奇效，现简介如下：1 疏风解表 清灵透达风邪初感，有风寒、风热之别。风寒表证，见发热、畏寒、清涕、肢楚，金老善以荆防风、柴胡、羌独活温散寒邪；喷嚏、鼻塞、清涕甚，常以生姜3片、葱白3个；小婴儿以葱白炖奶点鼻，宣通鼻窍；寒象甚，闭汗，则以麻桂相合以发表散寒。然中病即止，投以12剂，汗出热解，即以停服，不以一再取汗而伤其阴。风热表证，见发热、微汗、咽痛、浊涕，金老多用荆防风、薄荷、白蒺藜、淡豆豉以疏散风热。白蒺藜乃金老善用之品，认为白蒺藜入肝经，不仅可以解表散热，还有疏散肝经风热之功，对于小儿发热易动肝风之证，尤为适宜，有未病先防之意。麻疹初起，发热出疹不畅者以浮萍、蝉衣、西河柳、芫荽等疏风透疹；疹出密集、高热，以紫草、赤芍、银花等清热凉血。金老认为紫草不但有清热凉血之效，还可以作为麻疹的预防之品。风热而热象甚，咽喉肿痛，加银花、连翘、蒲公英、板蓝根等，金老认为蒲公英、板蓝根清热解毒力大，而苦味较之芩、连少，故小儿易于接受。见乳蛾脓点，投以牛蒡、马勃、桔梗、生草，尤擅用蝉衣、僵蚕以清热散结。 h3 e, C: S6 . h6 J例1王某，男，5月。1985年2月12日就诊。发热1天，体温39左右，鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽，二便调，咽红。舌边尖红、苔薄，脉浮数。证属风热上扰，肺卫失宣。拟疏风清热。药用：荆防风（各）10g，豆豉10g，薄荷3g（后下），牛蒡10g，野菊10g，银花10g，双钩钩10g。服药2剂后体温退净，稍咳，以原方去豆豉、双钩钩，加杏仁10g、桔梗3g、甘草3g。更进2剂后痊愈。按：此为感冒初起、邪郁肺卫之证。清叶天士云：“在表初用辛凉轻剂。”肺为清虚之脏，位居上焦，小儿脏器清灵，易虚易实。治疗肺卫之证，药应以清轻之品，亦吴鞠通所谓：“治上焦如羽，非轻不举”之理。风热之邪袭表，肺卫失于开合，阳气内郁而发热，金老以牛蒡、荆防风、豆豉等轻清疏散之品治疗，用药清灵透达，使风邪从上而散，郁热从表而发，邪去热退，实为轻可去实之意。2 清气透热 通腑泄热小儿阳气旺盛，感受邪热，易入阳明，出现胃家实热之证。金老在患儿出现高热烦躁、口渴溲赤、舌红脉大之际，即从阳明经证论治，投以白虎汤，酌加银花、芦根、野菊花等；渴甚加天花粉、葛根；高热、面赤、牙龈红肿、口腔糜烂，用玉泉散以清胃泄热；丹皮、赤芍、生地以清血分之热；蒲公英、板蓝根以清热解毒；发热伴见腹痛、泄泻、肛周灼热红赤、口渴、溲赤，以葛根芩连汤治之；若壮热、有汗、腹胀、大便干结不通、矢气频频，或见咽喉肿痛，金老擅用凉膈散以清热解毒、通腑泄热，或以生军 10g（后下）、玄明粉10g（冲服）。往往大便得通，身热即降。例2姜某，男，2岁。1986年4月14日就诊。发热1周，午后热甚，体温最高达39.8，咽痛，烦躁，腹胀，大便4日未解。苔薄黄，脉数。体检：T39，咽红，扁桃体不肿大，心肺听诊无异常发现。胸片正常，血肥达氏阴性。证属热郁气分，肠腑燥结。治以清气泄热通腑。药用：淡豆豉10g，山栀10g，银花10g，连翘10g，杏仁10g，枳壳实（各）10g，生军10g（后下），玄明粉10g（冲服），板蓝根15g。服1剂后，大便得通。上方去生军、玄明粉。再服2剂后热降身和。按：此证为病毒感染，曾用退热剂、抗生素均无效。张仲景云：“阳明之为病，胃家实是也。”患儿邪热内郁气分，结于阳明，故见高热、烦躁、大便不通。阳明腑实，当以下之，重用清肠通腑的生军、玄明粉，使大便得通，郁热从肠道而解，乃釜底抽薪之意。因此，金老认为治疗小儿发热当仔细辨明症状，当攻则攻，当下则下，不必拘泥。3 芳香宣化 分消利湿温病之邪，属湿热者，在湿温、暑病、伏暑等中常见。亦有非时之气与饮食不调相兼而见湿热为病的。患儿风邪挟湿或挟滞，症见发热，初起有汗热不解、腹胀、便溏、舌腻，金老喜用藿香正气散加减，药用苏藿梗、大豆卷、佩兰叶、陈皮、茯苓、大腹皮、鸡苏散以芳香宣化；腹胀，食滞甚，加鸡金、槟榔、保和丸；湿甚，苔腻，加蔻仁、川朴、二陈；热甚，用川连、淡芩等。甘露消毒丹尤为金老推崇，无论湿温伤寒、乳蛾肿大、水痘、脓疱疮，凡热毒挟湿，均可选用；对于湿热相合，胶结难解，日久不愈，金老以菖蒲、郁金、越鞠丸以开郁理气化湿，往往奏效。例3杨某，10岁。1993年6月3日就诊。发热5天，高热，体温39，体重乏力，食欲欠佳，恶心，大便溏粘，日2次。苔腻，脉濡数。湿温为病，湿热内蕴，阳气被遏，气机不利。拟芳化疏利。药用：藿佩兰（各）10g，陈香薷3g，川朴3g，银花10g，山栀10g，蔻仁3g（后下），陈皮6g，焦米仁30g，鸡苏散30g（包）。药服3剂后热退。按：此乃湿温为病，湿热之邪外袭，郁闭阳气，阻遏气机，湿热互蕴，胶结难解，故发热久而不退。治疗当以芳香疏化，正如清叶天士所云：“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”金老以藿佩兰、陈香薷芳香解表，使湿从表解；砂仁、川朴燥湿理气，湿从中化；砂仁、鸡苏散淡渗利湿，湿从小便而解。上、中、下三焦分利，湿去则热无所附，药到热退。4 清热平肝 镇惊熄风小儿高热、烦躁，恐其惊变，金老退热方中常用白蒺藜、双钩钩、石决明、珍珠母、紫贝齿等疏风平肝之品，无论表证、里证，金老均善选用以上诸药。“羚珠散”为金老自创，方中以羚羊角、珍珠粉为主药，具有清热解毒、熄风镇惊之功用。羚羊角性凉而有发表之功，既可清肺退热，又可平肝熄风。例4柳某，男，6月。1990年7月12日就诊。晨起高热，体温40，无汗，烦躁，半小时前四肢抽搐，约1分钟自停，小便失禁。舌苔薄黄，脉弦数。证属风热外感，风火上扰，扰动肝风。治以散风清热、平肝镇惊。药用：荆防风（各）10g，石决明30g，珍珠母30g，炙地龙10g，白蒺藜10g，淡豆豉10g，双钩钩10g，银花10g，柴胡10g。羚珠散1/2支，半小时1次，共服用4次。药后第2天热退，抽搐未再发生。按：小儿为纯阳之体，肝常有余，风热外感，易于引动肝风，内外之风，同气相招，而致肝风内动，出现高热、惊厥。金老治疗小儿发热，在强调散风、清热的同时，注意清肝、平肝，以防厥变。同时清肝平肝之品如白蒺藜、羚羊角、双钩钩等均有良好的退热之效。金老常教诲，小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，治疗本病发汗辛散之品不宜太过，无论冬日之麻黄、夏月之香薷，均不能用之太过，恐伤其阳气，耗其阴液。对于在表在上之证，用药宜轻灵松动，不宜大辛大温或大苦大寒，否则易于耗伤正气，冰伏邪气。发热病后期，金老常针对病情，酌予补气养阴之品，气虚者以太子参、白术、茯苓、山药升发脾气；阴液耗伤者，以沙参、麦冬、石斛养阴以清热，以青蒿、白薇、银柴胡以清退虚热。同时，治疗小儿发热，金老强调消食导滞、平肝熄风这两个环节。双钩钩、白蒺藜、石决明、鸡内金、槟榔均为金老所习用。中西疗法