第四章胰腺疾病.doc

　第四章　胰腺疾病
第一节　急性胰腺炎

　　大纲要求
　　（1）病因和发病机制
　　（2）病理改变
　　（3）临床表现
　　（4）主要全身并发症及局部并发症
　　（5）辅助检查
　　（6）诊断与鉴别诊断
　　（7）内科治疗
　　（8）外科治疗的适应证、治疗
　　（一）病因和发病机制
　　A.病因
　　1.胆道疾病：胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等均可引起急性胰腺炎，其中以胆石症最常见。
　　急性胰腺炎病因1——胆道疾病（共同通道学说TANG）

　　解剖上大约70%～80%的胆总管与胰管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部。
　　胆系结石在排出过程中一旦嵌顿在壶腹部，将会导致上行胆管炎与急性胰腺炎发生。
　　2.大量饮酒和暴饮暴食：
　　①乙醇刺激0ddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，使胰管内压增加，胰液排出受阻；
　　②通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素（CCK）分泌，促使胰腺外分泌增加；
　　③长期酒癖者胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出受阻。
　　急性胰腺炎病因2——大量饮酒和暴饮暴食

　　3.其他：胰管阻塞、内分泌与代谢障碍、手术与创伤、药物、感染等。
　　B.发病机制——胰腺自身消化理论。
　　1.胰腺分泌的生理过程
　　（1）分泌两种消化酶：
　　①有生物活性的酶：如脂肪酶、淀粉酶和核糖核酸酶等；
　　②无活性的酶（以前体或酶原形式存在）：如胰蛋白酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶、糜蛋白酶原等。
　　（2）胰腺生理性防御屏障：

　　（3）胰液正常消化作用的发挥：
　　①胰液进入十二指肠，在肠激酶作用下，胰蛋白酶原?胰蛋白酶；
　　②在胰蛋白酶作用下,各种无活性的胰消化酶原?消化酶，对食物进行消化。
　　2.急性胰腺炎与自身消化理论相关的机制
　　（1）各种病因导致胰腺腺泡内无活性的酶原激活，发生胰腺自身消化的连锁反应；
　　（2）胰腺导管通透性增加，使有生物活性的胰酶渗入胰腺组织，加重胰腺炎症。
　　急性胰腺炎发病中主要的4种活化酶（TANG，改良版）
消化酶 过程 结果
磷脂酶A2 分解细胞膜的磷脂，产生溶血脑磷脂和溶血磷脂酰胆碱（细胞毒作用） 胰实质凝固性坏死、溶血及脂肪组织坏死
激肽释放酶 使激肽酶原变为缓激肽和胰激肽，使血管舒张和通透性增加 休克和水肿
弹性蛋白酶 溶解血管弹性纤维 血栓形成和出血
脂肪酶 胰腺及周围组织脂肪坏死和液化
　　上述消化酶共同作用，造成胰腺实质及邻近组织的损伤和坏死；
　　细胞的损伤和坏死又促使消化酶释出，形成恶性循环。
　　坏死的产物、胰腺消化酶和胰腺炎症又可通过血液循环和淋巴管途径，输送到全身，引起多脏器损害，成为急性胰腺炎的并发症。
　　（二）病理改变
类型 大体 镜下 临床联系
1.急性水肿型 胰腺水肿、肿大、分叶模糊、质脆，周围有少量脂肪坏死，病变累及部分或整个胰腺。 间质水肿、充血、散在点状脂肪坏死和炎症细胞浸润，无明显胰实质坏死和出血。 轻症急性胰腺炎（MAP），临床多见，病情常呈自限性，预后良好。
2.急性坏死型 胰腺分叶结构消失，并有新鲜出血区。
较大脂肪坏死灶散落在胰腺及周围组织——钙皂斑。
病程较长者可并发假性囊肿、脓肿或瘘管。 凝固性坏死。
常见淋巴管炎、静脉炎、血栓形成及出血坏死。 重症急性胰腺炎（SAP），少见，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高。

　　（三）临床表现
　　1.症状
　　（1）腹痛——主要表现和首发症状。
　　①性质：突然起病，可为刀割样痛、钝痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可阵发性加剧；
　　②部位：多位于中上腹，可向腰背部呈带状放射；
　　③缓解：弯腰抱膝位可缓解；不能为胃肠解痉药缓解，进食可加重。
　　④预后：轻症3～5天即缓解；重症持续较长，可引起全腹痛。
　　⑤例外：年老体弱者可无或轻微。
　　腹痛的机制：
　　①炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织；
　　②胰腺急性水肿，炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢；
　　③胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症；
　　④胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和肠麻痹。
　　（2）恶心、呕吐和腹胀：呕出食物和胆汁，吐后腹痛不减轻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。
　　（3）低血压或休克：常在重症胰腺炎时发生。患者可出现皮肤苍白、烦躁不安、湿冷等；极少数可突发休克，甚至猝死。
　　低血压的机制：有效血容量不足，缓激肽类物质导致周围血管扩张，并发消化道出血。
　　（4）发热：中度以上发热，持续3～5天。发热持续一周以上不退或逐日升高、伴有白细胞计数升高——继发感染，如胰腺脓肿。
　　（5）水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢紊乱：低血钾，脱水。呕吐频繁可有代碱。
　　重症者：低钙血症（＜2mmol／L）, 明显脱水与代酸,部分伴有血糖增高。
　　（6）手足搐搦——低血钙引起——预后不良表现。 机制：
　　①大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，钙大量消耗所致；
　　②胰腺炎时刺激甲状腺分泌降钙素。
　　2.体征
　　（1）轻症：
　　腹部体征较轻，可有腹胀和肠鸣音减少，无腹肌紧张和反跳痛，常与主诉腹痛程度不十分相符。
　　当胰头炎性水肿压迫胆总管或胆总管壶腹部结石时，可出现黄疸。
　　后期出现黄疸应考虑并发胰腺假囊肿或脓肿压迫胆总管或因为肝细胞损害所致。
　　（2）重症：
　　上腹或全腹明显压痛，并出现腹肌紧张压痛和反跳痛。
　　伴麻痹性肠梗阻：可有明显腹胀，腹水血性，淀粉酶明显升高。
　　肠鸣音减弱或消失，移动性浊音（+），并发脓肿时可触及有明显压痛的肿块。
　　重症胰腺炎的两个特殊体征：
　　①Grey-Turner征：因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入到腹壁下，致两侧胁腹部皮肤表现为暗灰蓝色；
　　②Cullen征：脐周皮肤青紫，机制同Grey-Turner征。

　　（四）主要全身并发症（8）及局部并发症（2）
胰腺炎并发症 表现
全身 1.急性呼吸窘迫综合征 突起发作、进行性呼吸窘迫、发绀等，常规氧疗不能缓解。
2.急性肾衰竭 少尿、蛋白尿，血尿素氮、肌酐进行性增高。
3.心血管系统 心力衰竭、心包积液和心律失常。
4.消化道出血 上消化道出血：应激性溃疡或黏膜糜烂所致；
　　下消化道出血：胰腺坏死穿透横结肠所致。
5.胰性脑病 精神异常（幻觉、幻想、躁狂状态）和定向力障碍等。
6.脓毒血症和真菌感染 早期以G-杆菌感染为主，后期常为混合菌感染；脓毒血症往往与胰腺脓肿同时存在；
　　真菌感染（原因：严重患者机体抵抗力极低，加上大量长期使用抗生素导致）。
7.高血糖 暂时性高血糖
8.慢性胰腺炎
　　局部 1.胰腺脓肿 起病2～3周后形成，表现为腹痛、高热、上腹肿块和中毒症状。
2.假性囊肿 起病3～4周形成，由于胰液和液化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所致。
　　多位于胰腺体尾部，可压迫邻近组织引起相应症状。囊肿穿破可致胰源性腹水。

　　（五）辅助检查
　　1.淀粉酶：
　　（1）血清（胰）淀粉酶：
　　起病后6～l2小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续3～5天。
　　超过正常值3倍以上可确诊。
　　两点注意：
　　①淀粉酶的高低不反映病情轻重——重症可正常或低于正常。
　　②淀粉酶增高不一定是胰腺炎——其他急腹症如胆石症、消化性溃疡穿孔、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值2倍。
　　（2）尿淀粉酶：升高较晚,发病后12～14小时开始升高，持续1～2周,下降缓慢。水平可受患者尿量的影响。
　　（3）腹水及胸水淀粉酶：明显增高。
　　2.血清脂肪酶：
　　起病24～72小时后开始上升，持续7～10天
　　对就诊较晚的患者有诊断价值，特异性也较高
　　3.生化——提示预后不良的2个指标。
　　血糖升高：暂时性。持久的空腹血糖＞10mmol／L反映胰腺坏死——预后不良（2-1）。
　　低钙血症 （＜2mmol／L） ：多见于重症,低血钙程度与临床严重程度相平行，若血钙＜l.5mmol／L——预后不良（2-2）。
　　4.影像学检查
腹部
B超 常规初筛 胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常；后期对假性囊肿和脓肿有诊断意义。由于患者肠道气体过多，常影响其观察。
CT 对诊断、鉴别诊断、评估严重程度，尤其是对鉴别轻症和重症胰腺炎有重要价值。 增强CT——诊断胰腺坏死的最佳检查方法。
　　轻症：胰腺非特异性增大和增厚，边缘不规则；
　　重症：胰腺周围区消失；网膜脂肪和网膜囊变性，密度增加；胸腹膜腔积液。
腹部X线平片 间接指征：“结肠切割征”和“哨兵袢”。 用于排除其他急腹症，如内脏穿孔等；可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征；腰大肌边缘不清、弥漫性模糊影——腹水。
　　5.C反应蛋白（CRP）：有助于监测与评估急性胰腺炎的严重程度，在胰腺坏死时明显升高。
　　6.血常规：白细胞增多，中性粒细胞核左移。
　　（六）诊断与鉴别诊断
　　1.诊断
类型 诊断标准
（1）轻症胰腺炎 持续而剧烈的上腹部痛，恶心、呕吐、轻度发热，上腹压痛，但无腹肌紧张，同时有血清和（或）尿淀粉酶明显升高，排除其他急腹症。
（2）重症胰腺炎 除（1）外，尚具有局部并发症（假性囊肿、胰腺坏死、脓肿）和（或）器官衰竭。
　　u 有以下表现应按重症胰腺炎处置：
　　A.症状：四肢厥冷、烦躁不安、皮肤呈斑点状等休克症状；
　　B.体征：腹膜刺激征、腹肌强直，Grey-Turner征或Cullen征；
　　C.实验室检查：血钙<2mmol／L，血糖＞11.2mmol／LD.（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；
　　D.腹腔诊断性穿刺：发现高淀粉酶活性的腹水。
　　【胰腺炎的两项易混指标TANG】
　 预后不良 重症
血钙（mmol／L） <1.5 <2
血糖（mmol／L） >10 >11.2
　　如何彻底记住？
　　2.鉴别诊断
　 病史及查体 关键鉴别点
消化性溃疡急性穿孔 溃疡病史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失 X线透视：膈下有游离气体。
急性胆囊炎和胆石症 胆绞痛病史，右上腹疼痛，放射至右肩部，Murphy征（+） 血、尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可确诊。
心肌梗死 冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部 心电图典型改变，心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。
急性肠梗阻 腹痛为阵发性，伴有呕吐、腹胀，肠鸣音亢进，无排气，可见肠型 腹部X线：液气平面。
　　（七）内科治疗
　　A.轻症急性胰腺炎（大多数）: 经3～5天积极治疗常可治愈，包括：
　　①禁食； ②胃肠减压；
　　③静脉输液，补足血容量，维持热能供应、水电解质和酸碱平衡；
　　④止痛：腹痛剧烈可给予哌替啶，禁用吗啡！

　　问题：为什么胰腺炎腹痛禁用吗啡止痛？（TANG）

　　⑤抗生素：并非必要（化学性炎症），但我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，如合并感染，需选用；
　　⑥抑酸治疗：静脉给予H2R拮抗剂或PPI。
　　B.重症胰腺炎——除上述，还包括：
　　1.内科治疗
　　（1）监护——应转入重症监护病房（ICU）：针对器官功能衰竭及代谢紊乱采取相应的措施。
　　（2）维持水、电解质平衡，保持血容量；若有休克, 给予鲜血、白蛋白或血浆代用品。
　　（3）营养支持：早期用全胃肠外营养（TPN）；如无肠梗阻，应尽早行空肠置管肠内营养（EN）。目的：防止肠内细菌移位而引起胰腺坏死合并感染。
　　（4）抗菌药物：常规使用可预防胰腺坏死合并感染。应选用：
　　①对胰腺有较好渗透性的抗生素：如亚胺培南或喹诺酮类等，并联合对厌氧菌有效的药物（如甲硝唑）；
　　②对肠道移位细菌（大肠埃希菌、假单胞菌、金葡菌等）敏感的抗生素。第二、三代头孢菌素也可。
　　（5）抑制胰液分泌：
　　生长抑素：目前推荐尽早使用生长抑素及其类似物八肽（奥曲肽） 。

　　（6）抑制胰酶活性：仅适用于重症胰腺炎早期。
　 机制
抑肽酶 对抗胰血管舒缓素，使缓激肽原不能变为缓激肽，还可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素。
氟脲嘧啶 减少胰液分泌，抑制DNA和RNA合成，抑制磷脂酶A2和胰蛋白酶。
加贝酯 抑制蛋白酶、凝血酶原、血管舒缓素、弹力纤维酶。
　　2.内镜下0ddi括约肌切开术（EST）
　　非手术疗法——治疗和预防胰腺炎发展。
　　适用于：老年人不宜行手术者。
　　（八）外科治疗的适应证、治疗
　　对于伴有胆道结石性梗阻、胆道感染的重症胰腺炎病人，应早期手术（72小时内）；
　　可行内镜下0ddi扩约肌切开取石、鼻胆管引流术。
　　经非手术治疗病情缓解的病人，可于急性胰腺炎治愈2～4周后行胆道手术。
　　1.手术适应证：
　　①虽经合理支持治疗，临床症状继续恶化；
　　②暴发性胰腺炎经过短期（24小时）非手术治疗多器官功能障碍不能得到纠正；
　　③胆源性胰腺炎；
　　④不能排除其他急腹症；
　　⑤胰腺和胰周坏死组织继发感染；
　　⑥合并肠瘘或胰腺假性囊肿。
　　2.手术方式——最常用：坏死组织清除+引流术。
　　可同时行“三造瘘术”，即胃造瘘、空肠造瘘及胆总管引流术。
　　假性胰腺囊肿——经皮穿刺置管引流，或手术行内、外引流术。
　　【实战演习】
　　在中国，急性胰腺炎最常见的病因是
　　A.暴饮暴食
　　B.酗酒
　　C.胆道结石
　　D.胃肠炎
　　E.甲状旁腺功能亢进
【参考答案】C

　　男性，40岁，上腹痛2d，呕吐，腹胀，血淀粉酶750U（Somogyi），血压80/50mmHg，脉搏120次/分，最可能的诊断是
　　A.急性肾功能衰竭
　　B.急性胰腺炎
　　C.急性心肌梗死
　　D.急性胃炎
　　E.急性肝炎
【参考答案】B

　　轻型急性胰腺炎治疗中，不是必需的措施
　　A.禁食
　　B.抑制胰腺分泌药物
　　C.维持水电解质平衡
　　D.对症治疗
　　E.用抗生素预防感染
【参考答案】E

　　关于急性胰腺炎时血清淀粉酶变化，不正确的描述是
　　A.发病8～12小时后开始升高
　　B.血淀粉酶常超过正常值3倍
　　C.尿淀粉酶升高持续时间比血淀粉酶长
　　D.血淀粉酶值的高低与病变程度成正比
　　E.急腹症时，血清淀粉酶也可升高
　【参考答案】D
　　急性胰腺炎最不恰当的治疗措施是
　　A.抗胆碱能药物
　　B.吗啡镇痛
　　C.补液
　　D.胃肠减压
　　E.控制饮食
【参考答案】B
第二节　胰头癌与壶腹周围癌

　　大纲要求
　　（1）临床表现
　　（2）诊断
　　（3）治疗

　　一、胰头癌
　　（一）临床表现
　　占胰腺癌的70%～80%。最常见的表现：腹痛、黄疸和消瘦。
　　1.症状
　　（1）上腹疼痛、不适——常见的首发症状。
　　早期：上腹不适，或隐痛、钝痛、胀痛，常位于中上腹深处略偏右。
　　中晚期：持续性剧烈腹痛，可向腰背部放射，夜间或仰卧时加重（肿瘤侵及腹腔神经丛导致）。
　　（2）黄疸——最主要的临床表现。
　　呈进行性加重。
　　癌肿距胆总管越近，黄疸出现越早。可伴皮肤瘙痒，尿色如深茶，粪便呈陶土色。
　　为什么胰头癌——黄疸？（TANG）

　　（3）消瘦，乏力，晚期可出现恶病质。

　　（4）消化道症状：
　　①胆总管下端和胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠——食欲不振和消化不良。
　　②胰腺外分泌功能不全——腹泻。
　　③晚期侵及十二指肠——上消化道梗阻或出血。
　　（5）其他：低热，但一般无胆道感染。也可出现糖尿病及血栓性静脉炎。
　　2.体征：
　　（1）早期（-）。典型者可见消瘦、上腹压痛和黄疸。肿块多位于上腹部，呈结节状或硬块，较深，不活动。
　　（2）有黄疸时，因胆汁淤积——肝大，质硬、表面光滑。
　　（3）Courvoisier征：胰头癌患者查体时可扪及囊性、 无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。

　　（4）晚期可有腹水、锁骨上淋巴结肿大，直肠指诊可触及盆腔转移癌。
　　3.辅助检查
　　（1）影像学检查：
检查项目 在胰头癌诊断治疗中的价值
1.B超 显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张（正常直径≤3mm），并可发现胰头部占位。
2.内镜超声 优于普通B超，不受胃肠道气体的影响，并可穿刺取组织活检。
3.CT 判定肿瘤是否侵犯大血管，是否可切除。还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。
4.胃肠钡餐透视 可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。低张力造影可提高阳性发现率。
5.ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影） 能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润。直接收集胰液做细胞学检查及壶腹部活检做病理检查。必要时可放置胆道内支架减黄，为手术做准备。

6.PTC（经皮经肝胆道造影） 适用于ERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插管者。可显示胆管系统，也可用于术前插管引流减黄。
7.MRCP（磁共振胆胰管造影） 能显示胰、胆管梗阻部位、扩张程度，具有重要的诊断价值。
8.选择性动脉造影 可显示肿瘤与邻近血管的关系，估计能否行根治性手术。

　　（2）实验室检查：
　　1）血液、尿、粪检查
　　血清总胆红素和结合胆红素升高，尿胆红素（+）。粪便灰白色，粪胆原减少或消失。
　　碱性磷酸酶、转氨酶轻度升高。
　　胰管梗阻或并发胰腺炎时，血清淀粉酶和脂肪酶可升高。
　　糖耐量试验有异常曲线。
　　2）肿瘤标记物检测
　　CAl9-9联合监测可提高诊断特异性和准确性。
　　突变的K-ras基因。
　　（二）诊断
　　40岁以上有以下症状时应重视：
　　①持续性上腹不适，进餐后加重，伴食欲不振；
　　②不能解释的进行性消瘦；
　　③不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重；
　　④多发性深静脉炎或游走性静脉炎；
　　⑤有胰腺癌家族史，慢性胰腺炎、大量吸烟者。
　　（三）治疗——手术切除为主。
　　1.胰头十二指肠切除术（Whipple手术）：范围包括胰头（含钩突）、 远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管，同时清除相关淋巴结。

　　2.保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）：
　　适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。

　　3.姑息性手术：适用于高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的患者。
　　包括：胆肠吻合术；胃肠吻合术；内脏神经节周围注射无水乙醇或行腹腔神经结节切除术以减轻疼痛。
　　4.内科治疗：晚期或手术前后化疗、放疗和各种对症支持治疗。

　　二、壶腹周围癌
　　是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿，包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。

　　（一）临床表现
　　常见症状：黄疸、消瘦和腹痛（与胰头癌易于混淆）。
　　（二）诊断
　　术前诊断与胰头癌基本相同。
　　特别强调：ERCP在对3种类型壶腹癌之间的鉴别有重要价值。
　　3种壶腹周围癌的鉴别（TANG）
　 症状 ERCP
壶腹癌 黄疸出现早，可呈波动性，常合并胆管感染。大便潜血可为阳性。 十二指肠乳头隆起的菜花样肿物。胆管与胰管于汇合处中断，其上方胆胰管扩张。
胆总管下端癌 黄疸进行性加重，出现陶土色大便。多无胆道感染。恶性程度较高。 胆管不显影或梗阻上方胆管扩张，其下方中断，胰管可显影。
十二指肠腺癌 黄疸出现较晚，不深，进展较慢。大便潜血可阳性，常有轻度贫血。 （-）

　　（三）治疗——行Whipple手术或PPPD。

　　【实战演习】
　　胰头癌最主要的临床表现
　　A.左上腰痛、夜痛尤剧
　　B.进行性黄疸
　　C.消瘦、贫血
　　D.肝和胆囊肿大、压痛
　　E.腹部肿块
【参考答案】B

　　患者男性，65岁，上腹部不适，食欲不振3个月。近一个月来，出现进行性加重的黄疸，伴体重减轻。查体于深吸气时可触及肿大的胆囊，无触痛。最可能的诊断是
　　A.病毒性肝炎
　　B.胆石症
　　C.胰头癌
　　D.慢性胰腺炎
　　E.肝癌
【参考答案】C

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