个人业务寿险、重疾险核保规则(2012版).pdf

新保核201223 号 关关于印发个人业务寿险、重疾险于印发个人业务寿险、重疾险 核保规则（核保规则（20122012 版）的通知版）的通知 各二级机构：为落实公司客户发展战略，进一步适应业务发展及风险管理的需要，经公司研究决定并经过再保险公司认可，特制定个人业务寿险、重疾险核保规则(2012 版)。本通知自发文之日起生效，关于印发的通知（新保核201124 号）同时废止。特此通知 附件：个人业务寿险、重疾险核保规则(2012 版)二一二年八月二十八日 2 附件：个人业务寿险个人业务寿险、重疾险核保规则（、重疾险核保规则（20122012 版）版）为落实公司客户发展战略，进一步适应业务发展及风险管理的需要，经公司研究决定并经过再保险公司认可，特制定个人业务寿险、重疾险核保规则(2012 版)，具体如下：一、普通客户核保规则一、普通客户核保规则 对于个人、续收、财富等渠道的普通客户，其寿险、重疾险的体检、生调标准按以下规定执行：（一）寿险体检标准 表 1：普通客户寿险体检标准 机构分类机构分类 一类机构 北京、上海、天津、厦门、宁波、广东、江苏、浙江、内蒙古、福建、广西、山东、青岛、东莞、佛山、湖北、深圳 二类机构 湖南、陕西、山西、海南、河北、辽宁、四川、河南、新疆、重庆、云南、宁夏、安徽、大连、烟台、潍坊 三类机构 贵州、甘肃、江西、青海、吉林、黑龙江 各类机构体检标准各类机构体检标准 险种类型 被保险人年龄（周岁）累计寿险危险保额（万元）一类机构 二类机构 三类机构 寿险（包括所有类型寿险）0-35 60 50 45 36-40 60 50 40 41-45 40 30 25 46-49 25 20 15 50-55 10 5 体检 56 体检 保障型寿险 18-40 40 41-49 10 50 体检 注：如未成年人投保的险种在被保险人 18 周岁前无身故责任，而 18 周岁后有身故责任，应推算其 18 周岁后的累计寿险危险保额，如达到体检标准，须体检（被保险人投保年龄13 周岁，累计寿险危险保额100 万，且无其他异常情 3 况者，可以免体检）。（二）重疾险体检标准 表 2：普通客户重疾险体检标准 机构分类机构分类 一类机构 北京、天津、厦门、广东、江苏、浙江、内蒙古、福建、广西、海南、贵州、山东、东莞、佛山、湖北、上海、深圳 二类机构 湖南、陕西、山西、河北、辽宁、四川，青岛、河南、甘肃、新疆、安徽、宁夏、云南、大连、烟台、潍坊、宁波 三类机构 江西、青海、吉林、重庆、黑龙江 各类机构体检标准各类机构体检标准 被保险人年龄（周岁）累计重疾危险保额（万元）一类机构 二类机构 三类机构 0-35 50 40 30 36-40 40 30 20 41-45 30 20 10 46-49 20 10 10 50-55 10 5 体检 56 体检（三）生调标准 表 3：普通客户生调标准 机构分类 一类机构 北京、上海、天津、厦门、宁波、广东、江苏、浙江、内蒙古、福建、大连、广西、山东、青岛、山西、湖北、东莞、佛山、烟台、潍坊、深圳 二类机构 湖南、陕西、海南、河北、辽宁、四川、河南、黑龙江、新疆、重庆、云南、宁夏、安徽、贵州、甘肃、江西、青海、吉林 各类机构生调标准 险种类型 累计危险保额（万元）一类机构 二类机构 寿险（包含所有类型寿险）100（北上广深地区150）70 重疾 70（北上广深100）50 残疾人（寿险+重疾+意外）50 30 保障型寿险+意外 50（北上广深地区100）4 （四）限额规定：1.重疾险限额规定 重疾险最高累计投保限额：0-2 周岁未成年人最高 30万元，3-17 周岁未成年人最高 50 万元，成年人最高 150 万元。2.定期寿险限额规定 定期寿险（险种代码 135、136）单张保单最低保费限额为 300 元。二、客户差异化核保规则二、客户差异化核保规则 为落实“以客户为中心”，实现目标客户细分，支持既有老客户和高端客户投保，从客户风险、需求、收入、投保史等多角度考虑，制定客户差异化核保规则，具体如下：（一）优质老客户：1.定义：对于既往保单有效期超过 3 年，核保结论为标准承保，且无任何理赔申请记录的既有客户，定义为优质老客户。2.核保规则：（1）针对一类机构本部优质老客户，其生效 3 年及以上的保单不再计入体检、生调危险保额计算。（2）针对一类机构本部以外的其他机构优质老客户，其生效 5 年及以上的保单不再计入体检、生调危险保额计算。（3）被保险人所有有效保单累计寿险危险保额300 万或重疾危险保额100 万时，以上两条不适用。（二）高端客户 1.定义：5 从承保环节考虑，对符合以下条件的客户定义为高端客户：（1）客户在同一家银行的所有个人帐户，近三个月日均资产总额（指本外币定期、活期存款以及投资帐户、受托理财产品和凭证式国债等账户市值总和），折合人民币达到50 万元。或客户持有准入门槛不低于人民币 50 万元（或等值外币）的银行 VIP 卡。（2）当前投保保单交费方式为 5 年及以上期交，且 5年期交年交保费不低于人民币 5 万元，10 年、20 年期交年交保费不低于人民币 3 万元。2.核保规则：高端客户投保，且所投保产品属于传统型长期险或分红型长期险，可执行相对宽松的核保规则，核保规则及作业流程参照公司文件关于印发的通知（新保核201218 号）执行，具体体检、生调标准如下：表 4：高端客户核保规则 被保险人年龄 体检标准 累积危险保额（万元）生调标准 累积危险保额（万元）寿险 保障型 寿险 重疾 寿险 重疾 保障型寿险+意外 0-35 120 50 60 200 100 100 36-40 100 50 50 41-45 70 30 40 46-49 30 30 30 50-55 20 体检 20 55 体检 注：荣耀人生 5 年期交，被保险人年龄为 46-49 周岁，体检标准为寿险40 万。三、销售人员差三、销售人员差异化核保规则异化核保规则 （一）绩优人员、高绩优人员：6 1.绩优人员定义：符合以下条件的销售人员可认定为绩优人员：（1）连续 12 个月月均保费达到各销售渠道荣誉体系考核标准；（2）13 个月保单继续率不低于 90%；（3）本年度及上一年度，无违规、违法或被客户投诉等不良记录；（4）本年度及上一年度，其名下客户未在保单生效 2年内因病出险（长期型寿险和重疾险）；2.高绩优人员定义：连续 24 个月符合绩优人员评定标准的销售人员，可认定为高绩优人员。3.各销售渠道荣誉体系考核标准：（1）个人渠道全明星会员：连续 12 个月月均标准保费1 万元（B 组机构7000 元）。（2）续收渠道星级会员：连续 12 个月月均标准保费8000 元（B 组机构 5000 元），同时续收指标考核达标。（3）财富渠道铜质会员：连续 12 个月月均标准保费2 万元，或 12 个月累计标准保费60 万元且连续 12 个月月均标准保费1 万元。以上考核标准以各销售渠道下发的最新标准为准。4.核保规则（1）针对绩优业务员，适度放宽体检、生调标准，具体如下：表 5：绩优人员核保规则 被保险人年龄 体检标准 累积危险保额（万元）生调标准 累积危险保额（万元）寿险 保障型 重疾 寿险 重疾 保障型寿 7 寿险 险+意外 0-35 100 40 50 150 100 100 36-40 70 40 40 41-45 40 10 30 46-49 25 10 20 50-55 10 体检 10 55 体检（2）授予绩优人员体检陪检权限 绩优人员名下客户需要体检时，可由绩优人员陪同客户体检，并在体检报告书中的“陪检人员”处签名确认。绩优人员在履行陪检职责时应恪守职业道德，确保体检质量和服务质量。如绩优人员在陪检过程中弄虚作假，损害公司利益或客户利益，其绩优资格将被取消，并被纳入失信销售人员黑名单进行严格管理。（3）授予高绩优人员部分生调权限 针对高绩优人员，可授予部分生调权限，在一定范围内对一般客户进行生调。高绩优人员生调权限仅限于临时分保标准以内的业务。如客户累计危险保额达到临时分保标准，仍由公司专职生调人员执行生调。只有参加二级机构运营管理部组织的生调培训，并通过考试的高绩优人员方可获得授权，未经授权人员不得开展生调作业。高绩优人员在开展生调作业的过程中，应严格遵守公司规章制度，认真履行生调职责，严格评估客户的健康风险及非健康风险，避免道德风险和逆选择风险。二级机构运营管理部负责对高绩优人员生调质量进行监控和评估，对不能按照要求开展生调作业的，应取消其生调权限。（二）失信销售人员 8 1.定义：根据公司文件关于加强承保管理、严防销售误导的通知（新保核20127 号），对存在严重失信行为，并经调查证实情况属实的销售人员，认定为失信销售人员，具体评定条件及确认流程参照原文件执行。2.核保规则：针对失信销售人员，纳入公司销售人员黑名单管理，对其新契约业务强制进行人工核保，对被保险人加强健康风险或非健康风险审核，必要时可以要求客户体检或对客户进行生存调查。同时将失信销售人员信息反馈至总公司销售管理部门。四、机构差异化核保规则四、机构差异化核保规则 为了促使各级机构主动提升业务品质，降低业务风险，按照奖优惩劣的原则，针对销售机构执行差异化核保规则，具体如下：（一）品质管理绩优机构 1.定义：二级机构本部：首 2 年长险出险率低于 8.5/万；其他三级机构：首 2 年长险出险率低于 5/万。2.核保规则：针对品质管理绩优的二级机构本部，其适用的体检、生调标准同绩优人员适用标准；针对品质管理绩优的其他三级机构，其适用的体检、生调标准向上浮动一级，即三类机构执行二类机构标准，二类机构执行一类机构标准，一类机构执行标准不变。（二）高风险机构：9 1.定义：首 2 年长险出险率高于 15/万的三级机构（含二级机构本部），可认定为高风险机构。2.核保规则：针对高风险机构，其适用的体检、生调标准向下浮动一级，即一类机构执行二类机构标准，二类机构执行三类机构标准，三类机构执行标准不变。同时对 40 周岁以上客户按+2%的标准对寿险和重疾险进行体检抽检。（三）特殊风险机构 1.定义：首 2 年长险出险率高于全系统平均值 4 倍的四级机构，可认定为特殊风险机构。2.核保规则：（1）针对特殊风险机构，其适用的体检、生调标准如下：表 6：特殊风险机构核保规则 被保险人年龄 体检标准 累积危险保额（万元）生调标准 累积危险保额（万元）寿险 保障型 寿险 重疾 寿险 重疾 保障型寿险+意外 0-35 30 10 20 50 50 50 36-40 30 10 20 41-45 10 5 10 46-49 10 5 5 50-55 体检 体检 体检 55 体检（2）针对特殊风险机构，如首 2 年长险出险率高于全系统平均值 6 倍，不得对 40 周岁以上被保险人销售重疾险和寿险（年金类除外）。备注：“首 2 年长险出险率”的观察期通常为半年，各 10 机构所适用的差异化规则可根据实际风险管理情况进行调整，最短调整间隔为三个月。五、特别说明五、特别说明 （一）目前在销的保障型寿险有定期寿险 A 款、定期寿险 B 款、成长绿荫定期寿险。（二）荣享人生、尊贵人生等按年金险进行分类的产品，原则上免体检；至爱无双万能寿险仅与至尊双利万能寿险共同累计危险保额；成长快乐少儿两全保险和成长天使少儿重大疾病保险也纳入本次调整范畴，不再执行单独的核保规则。（三）被保险人所投保的法人特定交通工具意外类险种（如团体华顺等）不参与个人意外险危险保额累计。（四）银代险种危险保额单独累计，按银代险种核保规则执行。主题词：主题词：个人业务个人业务 核保规则核保规则 通知通知 抄 报：董事长、监事长、总裁室 发 送：个人业务管理部、保费部、财富管理业务部、精算部、市场开发部、承保管理部 校 对：刘亚军 打印 60 份 新华人寿保险股份有限公司 二一二年八月二十九日印发