八包配合.docx

急诊“八包”配合方法
腰椎穿刺术
一、适用证：
1.患者有脑膜刺激征症状。
2.怀疑有颅内出血。
3.中枢神经系统恶性肿瘤。
4.患者有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪而原因未明者。
5.需椎管内给药者。
二、用物准备：
腰穿包（腰穿针、试管、测压管、三通管、洞巾、弯盘）、消毒液（碘伏）、利多卡因、棉签、5ml注射器1支、必要备50ml注射器、治疗巾、治疗盘、无菌手套1副、消毒纱布数块、胶布、标签纸、笔等。
三、病人准备：
向病人解释腰穿目的、过程、注意事项，消除病人恐惧心理；家属签署同意书；必要时做普鲁卡因皮试；嘱病人术前排空大小便，静卧15-30min。
四、环境准备：
环境清洁、无尘，室温不低于20℃。注意遮挡。
五、医务人员准备：
洗手、戴口罩、帽子。
六、穿刺体位：
去枕侧卧，背齐床与床板垂直，低头双手抱膝，腰部尽量后突。
七、穿刺点：
一般以3-4或4-5腰椎间隙为穿刺点（髂后上棘与后正中线的交汇处）。在穿刺点处做记号。
八、步骤：
消毒、铺巾、麻醉、穿刺、测压、留标本（或注射药物）、拔针、盖纱布、固定、协助病人去枕平卧，交代注意事项、整理用物、记录。
九、护理：
1.观察病情变化：术中观察病人的生命体征、神志、面色、出汗、疼痛情况。术后注意观察病人是否有头痛、恶心、呕吐、眩晕等情况。
2.术中安慰病人：术中护理人员在病人旁边适当解释，提醒病人勿动，必要时协助病人维持姿势。
3.术后卧位:术后去枕平卧4-6小时，24小时内不宜下床活动。
4.穿刺部位护理：保持纱布清洁干燥，观察有无渗血、渗液等情况。

清创缝合术
一、工具/原料
· 器械准备消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。
· 手术者洗手，戴手套。百度经验:
二、步骤/方法
清洗去污
①用无菌纱布覆盖伤口；②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），③用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。
伤口的处理
①局部麻醉后，用碘伏消毒伤口周围的皮肤（清洁伤口从中心向四周消毒，感染伤口从四周向中心消毒。），取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌孔巾。②换手套，穿无菌手术衣；③检查伤口，清除血凝块和异物；切除失去活力的组织；④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织；⑤伤口内彻底止血；⑥最后再次用无菌生理盐水冲洗伤口。步骤阅读3
缝合伤口
①更换手术单、器械和手术者手套；②按组织层次缝合创缘；③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。4
伤口覆盖无菌纱布，以胶布固定。百度经验:
三、注意事项
· 化脓感染伤口不宜缝合。

【骨髓穿刺术标准化操作规范】
1.骨髓穿刺术的适应症：常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞生物学遗传学分析及病原生物学检查等，以协助某些疾病的临床诊断、观察疗效和判断预后等。
2.骨髓穿刺术的禁忌症：血友病患者禁忌作骨髓穿刺；有出血倾向者操作时应特别注意。
3.操作方法：操作前准备(与病人交流，告知操作目的、过程并签署同意书)。 检查器械(穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药、推片和玻片)。 操作过程中及术后均应注意病人反应并及时给予相应处理.
1)选择穿刺部位
①髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；
②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；
③胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（1.0cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；
④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。
2)体位：采用胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位，位于下方的下肢伸直，位于上方的下肢屈曲；采用棘突穿刺时取坐位或侧卧位。
3)戴无菌手套，常规消毒（注意消毒钳持拿 消毒顺序和范围），覆盖消毒洞巾。用2℅利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。
4)穿刺：穿刺前检查穿刺针是否通畅，将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，针体略向腹部倾斜，针体与骨面成30o～40o角），当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。
5)抽液：拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1～0.2ml为宜。
6)涂片：将抽取的骨髓液滴于载玻片上（推片时注意推片与玻片的角度，涂片要求有头、体、尾）。涂片数张作有核细胞计数及备作形态学和细胞化学染色检查。
7) 如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为干抽，此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等，需更换其他部位再穿。
8)抽吸完毕，将针芯重新插入；左手去无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压1～2分钟（有出血倾向者，延长按压时间），再用胶布将纱布加压固定。

【腰椎穿刺术标准化操作规范】
【适应证】
1.诊断性穿刺：
①取脑脊液作常规、生化、细胞学、病原学、免疫学等项检查以助中枢神经系统疾病的诊断。
②测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。
③注入空气、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、脑室系统造影检查以了解有无阻塞、狭窄、变形、移位等改变。
④注入放射性核素行脑、脊髓扫描。
⑤反复穿刺检查脑脊液对比各项化验的动态变化以助病情、预后的判断及指导治疗。
2.治疗性穿刺：
①选用治疗药物（抗生素、激素、维生素、抗癫痫药、化疗药等）以治疗相应疾病。
②依病情可注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡或引流有刺激性的脑脊液以改善症状。
③腰麻以施行下腹部及下肢手术。
【禁忌证】
1.颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和或有脑疝先兆者。如因诊治需要，应于术前脱水，并按颅高压操作实施穿刺术（穿刺针宜细，缓慢放出少量脑脊液），术后平卧并密切观察意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏变化，必要时可再行脱水治疗。
2.穿刺部位有化脓性感染灶或脊柱结核者，脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。
血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血倾向者，以及血小板<50,000/mm3者。
3.开放性颅脑损伤者。
4.休克、衰竭或濒危状态以及后颅窝有占位性病变或伴有脑干症状者。
【并发症】
1.腰穿后头痛，低颅压综合征 2.出血 3.感染 4.脑疝
【方法】
1.体位：合适的体位是腰穿成败的关键。患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干成弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另手挽双腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者前躬，双臂交叉置于椅背上，使脊柱明显后凸。
2.确定穿刺点：双侧髂棘连线与后正中线的交会处为第4腰椎棘突，一般取第3－4腰椎棘突间隙为穿刺点，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。
3.常规消毒皮肤，范围为穿刺点周围15cm，然后戴无菌橡皮手套、盖洞巾，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉，应先打皮丘，然后逐层进针，每次进针后必须先回抽确定无回血后方可注射利多卡因。
4.术者用左手食指和拇指二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，针尖的斜面与躯干纵轴平行，成人进针深度约4－6cm,儿童约2－4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感，将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），见脑脊液流出告成功。若无脑脊液滴出，可捻转针头，调整方向或更换间隙按上述步骤再行穿刺。
5.测压：穿刺成功后，立即接上测压装置测初压，并视需要行动力学检查。正常侧卧位脑脊液压力为70－180mmH2O。
6.Queckenstedt试验（压颈试验）：了解蛛网膜下腔有无阻塞。①手试法：即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，并同时观察时间与压力上升值至最高压力为止，放手解压后再观察其压力恢复与时间关系，以压力数值为纵坐标，时间为横坐标，绘制压力变化曲线。②脉压带法：用脉压带绕颈测初压，再分别以20、40、60mmHg顺序分别加压以替代手法，同时以每5-10秒观察记录脑脊液压力上升，直至不再上升为止，再放压至0并同时观察记录脑脊液压力下降速度与时间，同样绘压力曲线图。压颈试验的结果是否正确，首先决定于穿刺针是否完全在蛛网膜下腔内，因此作压颈试验前必须先作压腹试验。用手掌或拳头深压腹部，脑脊液压力上升，压迫解除后压力迅速下降，证明穿刺正确。凡有颅内压增高者，禁作压颈试验。
7.收集标本：撤去测压管，收集脑脊液2－5ml送检；如需作培养时，应作无菌操作法留标本。若脑脊液滴速过快，应将针芯部分插回穿刺针，调整脑脊液的滴速。
8.结束穿刺：术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。
9.术后注意事项：去枕仰卧4－6小时，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。
10.穿刺前后应测患者的血压。

【腹腔穿刺术标准化操作规范】
1.腹腔穿刺术的适应症：常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因；腹腔内给药；大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，穿刺放液减轻症状。
2.腹腔穿刺术的禁忌症：出凝血机制障碍，有出血倾向者；有肝性脑病先兆、严重肠胀气、包虫病、卵巢囊肿及妊娠者；结核性腹膜炎等制腹腔广泛粘连者。
3.操作方法：操作前准备（与病人交流，告知操作目的、过程并签署同意书）。复查（血压、脉搏测量，腹部检查移动性浊音，穿刺点确认）。术前须排尿以防损伤膀胱。B超检查定位报告。穿刺包、手套、消毒液、弯盘、药。操作过程中及术后均应注意病人反应并及时给予相应处理。
1)体位：嘱患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半坐位、平卧位或侧卧位。
2)选择适宜的穿刺点：
①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；
②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；
③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；
④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。
3)戴无菌手套，常规消毒（注意消毒钳持拿 消毒顺序和范围），覆盖消毒洞巾。自皮肤至壁层腹膜以2℅利多卡因作局部麻醉。
4)穿刺抽液：穿刺前选择合适穿刺针，并检查穿刺针是否通畅，术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送检。
5)放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏器官扩张引起血压下降或休克。
6)术毕，嘱患者平卧，并复查血压、脉搏的测量，密切注意病人病情变化。
备注：
1、抽液量：一次抽液不应过多、过快，肝硬化患者一次抽液一般不应超过3000ml。必要时根据临床情况调整抽液量。
2、抽液标本及时按要求送检。

【胸腔穿刺术操作规范】
1、适应症：
①大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。
②胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发展，并可对脓液进行检查如培养及药物敏感试验以指导治疗。
③抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断。
④通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）以行局部治疗。
2、禁忌症
①有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用肝素、双香豆等进行抗凝治疗者；
②大咯血、严重肺结核及肺气肿等；
③不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。
3、穿刺部位和体位
①胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2肋间。
②胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前，患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。穿刺点应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般常取肩胛下角线第7～9肋间，腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间，腋前线第5肋间。
③对于包裹性积液和局限性积气，须结合X线或B超定位穿刺点。
4、术前准备
①术者准备
术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包携至操作地点。胸穿包一般要求含有带橡皮管的胸膜腔穿刺针（16号或18号）、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、7号针头、10ml及50ml（或更大）的注射器、标本试管。另须准备较大容量的容器盛放积液。
②病人准备
向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨酚待因。
5、具体操作
①按上述方法摆好体位，确定穿刺点。
②操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
③用2%利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘进针自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，以免损伤肋间血管和神经；麻醉过程中边进针边回抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。
④用16或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器(气体则排如大气中)，排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。抽液（气）用三通接管则较简便，但术者必须认清开关控制方向，最好先作预试，并应准确操作。
⑤抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。
⑥胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使病人呼吸困难缓解，或用气胸箱测压抽气。
⑦穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻，局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。
6、注意事项
①胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资料，严防穿刺错左、右侧。
②操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1％肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。
③一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液或抽气，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，两次抽吸的间隔时间一般为5~7天，积液量大时可每周2~3次；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
④严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
⑤应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。
⑥恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后，将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。
⑦术后严密观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症，并作相应处理。
气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸较重，影响病人通气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。
出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，故第一管不宜做细胞计数检查。损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。若穿刺液开始清澈，以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。此时需立即停止穿刺，严密观察数小时。
咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。牢记勿进针过深可预防。
心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。
肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复张，可以发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续3天以上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良好，3~4天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采取分次抽液，一般不会发生肺水肿。

【骨髓穿刺术标准化操作规范】
1.骨髓穿刺术的适应症：常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞生物学遗传学分析及病原生物学检查等，以协助某些疾病的临床诊断、观察疗效和判断预后等。
2.骨髓穿刺术的禁忌症：血友病患者禁忌作骨髓穿刺；有出血倾向者操作时应特别注意。
3.操作方法：操作前准备(与病人交流，告知操作目的、过程并签署同意书)。 检查器械(穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药、推片和玻片)。 操作过程中及术后均应注意病人反应并及时给予相应处理.
1)选择穿刺部位
①髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；
②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；
③胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（1.0cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；
④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。
2)体位：采用胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位，位于下方的下肢伸直，位于上方的下肢屈曲；采用棘突穿刺时取坐位或侧卧位。
3)戴无菌手套，常规消毒（注意消毒钳持拿 消毒顺序和范围），覆盖消毒洞巾。用2℅利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。
4)穿刺：穿刺前检查穿刺针是否通畅，将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，针体略向腹部倾斜，针体与骨面成30o～40o角），当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。
5)抽液：拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1～0.2ml为宜。
6)涂片：将抽取的骨髓液滴于载玻片上（推片时注意推片与玻片的角度，涂片要求有头、体、尾）。涂片数张作有核细胞计数及备作形态学和细胞化学染色检查。
7) 如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为干抽，此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等，需更换其他部位再穿。
8)抽吸完毕，将针芯重新插入；左手去无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压1～2分钟（有出血倾向者，延长按压时间），再用胶布将纱布加压固定。

气管切开术
气管切开也是开放气道的一项抢救技术，它可保证有效的通气，也便于吸痰、气管内给药、加压给氧等。
一、适应证和禁忌证
(一) 适应证
1．迅速解除呼吸道梗阻；
2．有气管异物者；
3．需要长时间应用呼吸机辅助呼吸者；
4．预防性气管切开。
(考点:适应症)
(二) 禁忌证
气管切开部位以下病变引起的呼吸道梗阻或出血性疾病病人。
(考点:禁忌症)

二、操作方法
图10-8 气管切开体位
1．体位 病人仰卧，肩部垫一小枕，将病人头向后仰并固定于正中位(即颈仰卧位)，使病人下颏、喉结、胸骨切迹在一条直线上，气管向前突出、暴露。若为小儿，另一人可固定其头部。严重呼吸困难不能平卧者，可取半卧位，头略向后仰（图10-8）。
2．消毒铺巾及麻醉 颈部皮肤常规消毒后，操作者戴无菌手套，铺手术洞巾。可用1％普鲁卡因作局部浸润麻醉。
图10-9 气管切开部位
图10-11 气管套管

3．切口及分离组织 以左手拇指、中指固定甲状软骨，示指置于环状软骨上方，右手持刀在颈前正中线上自环状软骨到胸骨上凹上约1～1．5cm处，作一3～5cm长的切口(图10-9)。分离皮下组织，肌肉、暴露气管(图10-10 A)。
4．切开气管 切开第3、4或4、5气管软骨环，撑开切口，吸出气管内分泌物及血液(图10-10 B)。
5．插入气管套管及固定 插入合适的气管套管（图10-10 C），将套管的带子以外科结绑于颈后并固定。
(考点:操作方法)

图10-10 气管切开步骤
A B C

三、护理
1．严格掌握气管切开的适应证和禁忌证。
2．皮肤切口要保持在前正中线上，防止损伤颈部两侧大血管引起出血。
3．术前慎用镇静剂，以免加重呼吸抑制。
4．严禁切断第1气管软骨环和环状软骨，以免引起喉狭窄。
5．进刀时切忌用力过猛，以防穿透气管后壁进入食管，造成气管食管瘘。
6．保持气管切开伤口周围皮肤的清洁、干燥，及时更换伤口敷料。更换敷料时应注意观察切口有无红、肿、热、痛、分泌物增多等感染征象，必要时局部应用抗生素。
7．气管套管固定要牢固，防止气管套管脱出。术后要随时调节固定带的松紧，以在固定带与皮肤之间刚好容纳1指为适宜。过松套管易脱出，过紧影响局部血液循环。
8．紧急行气管切开的病人，床头应备有吸引器、氧气、血管钳、气管切开包等，以备气管套管阻塞或脱出时紧急使用。
9．堵管期间要密切观察病人的呼吸，堵塞栓子固定要牢固，防止吸入气管。一般如全堵24～48小时后病人呼吸平稳、发音正常，即可拔管。拔管后，消毒伤口周围皮肤，用蝶形胶布固定，然后再盖以无菌纱布2～3天。
10．气管切开病人吸氧时，不可将氧气导管直接插入内套管内，可用“丁”字型管或氧罩。气管切开使用的金属内套管，通常每4～8小时更换一次，并用清水清洗干净，煮沸消毒。内套管取出的时间不可超过30分钟，以免外套管管腔因分泌物干稠结痂而堵塞。
11．保持气道湿润通畅。清理气道时所用吸痰管管径不可太大，一般不超过金属内套管管径的1／2，以免气道阻塞。若不进行机械通气，气管套管口可用1～2层湿润的无菌盐水纱布覆盖，一方面可以湿润吸入气体，另一方面可以防止异物进入。定期向气管套管内滴入0．45％的无菌盐水或2％的碳酸氢钠，以湿润气道、稀释痰液。气管切开的病人，如突然出现呼吸困难、发绀、烦躁不安，应注意有气道堵塞的可能，应立即报告医生，配合处理。
(考点:护理措施)
知识链接：
环甲膜穿刺或切开
当遇到紧急喉腔阻塞病人，没有条件立即作气管切开时，可行紧急环甲膜穿刺或切开（图10-12）,以达通畅呼吸道、抢救患者生命的目的。患者取仰卧位，头向后仰，保持正中位，充分暴露颈部。颈部皮肤消毒，操作者戴无菌手套，铺无菌巾。紧急时操作可从简。甲状软骨与环状软骨之间正中线上的柔软处便是环甲膜，左手固定该处皮肤，右手持刀在膜部上方作一横切口，约2～3cm长，分离其下组织，露出环甲膜部，用小刀横形切开该膜1cm，并迅速用血管钳撑开切口，插入橡胶管或气管套管，建立通气道。紧急情况下，也可用粗穿刺针，直接由环甲膜处插入气管内以改善通气，挽救生命。
(考点:注意事项（环甲膜穿刺术适应症、用物准备、操作方法、注意事项）)
环甲膜
环状软骨
甲状软骨

图10-12 环甲膜穿刺术
【情境10－2护理工作过程】
医师：准备行气管切开术。与病人家属做好气管切开目的的解释沟通工作、签署气管切开知情同意书。
责任护士（助手）：备好气管切开包（内有直止血钳4把，弯止血钳3把，大、中弯盘各1个，药杯1个，6号及7号针头各1根，3号刀柄2把，尖刀片和园刀片各1片，有齿镊2把，无齿镊1把，持针钳1把，气管钩2把，手术剪2把，布巾钳4把，气管垫2块，线卷2卷、三角针9*24、7*17各1枚，孔巾（手术洞巾）1条，缝线4号2扎，纱布6块）、1%利多卡因5ml*1支、一次性注射器5ml1支、吸引器、皮肤消毒剂（碘伏）、气管套管1套、小枕、无菌手套等。
医师、责任护士（助手）：摆病人于仰卧位，肩部垫一小枕，使病人头后仰并固定于在正中位，使病人下颏、喉结、胸骨切迹在一条直线上，气管向前突出、暴露。
医师：打开气切包，戴无菌手套。
责任护士（助手）：倒取消毒液。
医师：消毒皮肤，铺孔巾。
责任护士（助手）：打开注射器给医生，准备好麻醉剂利多卡因。
医师：做局部麻醉、切口及分离组织、切开气管，撑开切口
责任护士（助手）：，吸出气管内分泌物及血液。
医师：插入气管套管，在套管器官切口处垫一Y型纱布，将套管的带子以外科结绑于颈后并固定，以在固定带与皮肤之间刚好容纳1指为适宜。
医师：气管套管内输氧。
责任护士（助手）：给病人输氧，床头备有吸引器、血管钳、气管切开包等，以备气管套管阻塞或脱出时紧急使用。
医师、责任护士:按消毒隔离规范要求处理使用后物品，洗手，记录。
责任护士：密切观察病人生命征，保持气道湿润通畅，发现异常立即报告医生。