精神疾病诊断原则.doc

精神疾病诊断原则精疾诊断要分级，可行标准好统一。由重到轻看脑损，从重避轻排好序。器质大于功能性，精病重于神经症。情感分裂同消现，分裂情感可诊断。神经症中癔症前，神经抑郁次之见。恐怖强迫焦虑症，惊恐优于慢广泛。疑病之后为神衰，等级诊断不混乱。此种分法有缺陷，逐步总结来完善。计算力检查粗查计算用定式，100与7连续减，13、17减可用，不用笔算用心算。情感综合征情感症状两状态，躁狂抑郁交替在。单项抑郁也常见，双相同在难辨猜。此类情况虽少见，临床诊治困难来。情感幼稚、情感不稳、情感脆弱的区别情稚不稳脆异样，共同特点绪无常。区别幼稚无节制，易漏恰似小儿郎。不稳多变易极化，脆弱激动易感伤。功能性（机能性）幻觉与反射性（协同性）幻觉的区别功能幻觉同感官，刺激存在幻觉伴。病人对此说得清，共同消长是特点。反射幻觉两感官，刺激随后幻觉现。偶尔与己有牵连，妄想特征在里面。此称牵连感知觉，打猪己痛为例范。二者常见分裂症，反幻也见癔癫痫。精神检查须知精神检查技术强，观察交谈有文章。观其言行知情意，谈在平等理解上。融洽气氛很重要，随机交流范围广。重点内容要突出，时限40较恰当。不用指令否定语，倾听认同效果良。真性幻觉与假性幻觉的区别真幻具有客观感，假幻针对真幻言。真幻通过感官得，来自客观大空间。映象特征较突出，假幻恰好正相反。不通感官来脑内，表象特点随时现。临床真假较难辨，主要是否经感官。真幻见于各精疾，假幻分裂较常见。单一症状非特异，临床意义权衡看。持续言语、刻板言语、重复言语、模仿言语的区别持续总用一句答，刻板一句自“磨牙”。重复句尾字和词，模仿就是学说话。持续重复器质性，刻板模仿紧张型。强迫性思维与强制性思维的区别强迫强制一字差，初学易混牢记它。强迫内容熟悉感，反复联想累脑乏。强烈摆脱无效果，内心冲突焦虑发。主动就医把苦述，自知力在意义大。强制内容陌生感，外力作用量较大。不是己愿意外感，常无痛苦认识乏。突现速消为特点，思维云集称谓佳。强迫多见神经症，强制分裂脑器发。E.Bleuer四症状歌诀：布鲁四A联障发，内向情淡意缺乏。Schneider 11个首级症状鸣响争评为幻觉，躯体被验第四个。被夺广播或扩散，思维插入别忘过。被动情感意志行，思维内容妄知觉。恶性症状群抗精药用基础上，大汗高热肌紧张。神志不清较常见，肌酸激酶可上扬。丘脑D2被阻滞，产生上述系症状。治则停药促代谢，心肺肾衰感染防。水电酸碱要平衡，对症治疗切莫忘。锥体外系反应锥外反应最常见，D2阻滞密相关。吞咽困难和流涎，表情呆滞面具脸。静坐不能小步转，静止震颤运动缓。肌张增高常相伴，重者会有颈扭转。强制伸舌偶可见，抗胆碱药效果显。长期存在此症状，TD增加有风险。医患双方要关注，正确选药可避免。抗精神病药副作用不良反应九系现，频率分为常和罕。精神方面过镇静，兴奋躁动也可见。意障抗胆综合征，药源抑郁很悲观。神经方面有惊厥，锥外反应最常见。其中帕森静不能，急张恶征TD慢。心血管系心过速，体位低压较常见，心电改变多良性，Q-T延长注意观。呼吸系统可抑制，治疗剂量很少见。抗胆碱能瞳扩散，视力模糊恶光眼。口干鼻塞排尿难，便秘肠麻别待慢。肝脏胆郁见黄染，恶心吐泻似肝炎。谷丙氨酶一过高，保肝药物疗效显。内分代谢乳胀泌，男性阳痿射精难。体重增加高脂糖，多动少入进展缓。造血罕见全血少，粒胞缺乏万一见。密切观察早发现，及时治疗可避险。过敏皮疹对称性，斑丘荨麻多形斑。用药一周易出现，剥脱皮炎较罕见。此类药物不突停，焦虑失眠恶吐免。电休克禁忌证脑内占位颅压高，颅内出血尚未好。心功不稳器心病，嗜铬胞瘤血压高。全身疾病有危险，孕妇十二儿童抛。出血脉瘤骨节病，在用呼循抑制药。视网脱落青光眼，麻醉危险要记牢。改良休克无绝禁，权衡病情把握好。电休克适应证自杀自伤重抑郁，精病抑郁也急需。兴奋躁动冲伤毁，拒药违拗紧僵局。精神药物治无效，不能耐受均考虑。抗抑郁药副作用神经系统镇静显，转躁抽搐和失眠。中枢外围抗胆碱，口干视模忌光眼。二便排除有困难，五羟综合危象险。心管系统低血压，窦速窦缓均可见。房室室内传导滞，Q-T延长室波宽。心梗器质传导滞，最好不把三环选。药疹肝损粒胞少，体增恶吐和失眠。神经症共同特点歌诀：起病常与心因关，人格缺陷在病前。脑功失调为表现，情绪强迫疑病见。分离转换不适感，多种症状同病现。脑器精状均不见，自知存在痛苦显。上述多点分离外，社功完好行规范。治疗有效治愈难，病程大多持迁延。器质性综合征急性脑病谵妄显，慢脑痴遗人格变。精神病性幻妄紧，情感症状躁郁现。神经症样较普遍，混合状态也可见。精神检查提纲（合作病人）精神活动四方面，一般认情意行全。一般意识定向力，接触日常看表现。认识过程为重点，知觉思维是关键。知觉有无错幻感，思形量速贫裂断。内容妄想性时泛，系统荒谬强迫观。注意记忆智能检，自知是否有缺陷。情感高低焦脆淡，迟钝倒错协调看。意志行为适度性，其他症状有关联。意志增减本能欲，兴奋木僵怪行全。遗忘综合征柯萨可夫称遗忘，近忘虚构定向障。慢性酒毒最常见，感染血管脑外伤。精神自动征精自也把康克称，前提意清为特征。假性幻觉被动验，各种妄想来组成。前述症状交一起，常见精神分裂症。强迫综合征强迫观念强迫情，强迫意向强迫行。明知没意脱不成，强迫症中焦虑兴。若此特点不突出，分裂抑郁脑器性。木僵状态动言全抑为木僵，普遍减少亚临床。病因分类有四种，抑郁心脑和紧张。各见不同临床相，鉴好治疗有良方。精神分裂症概念精神分裂常见病，目前病因尚未清。起病多于青壮年，知情意障为特征。精活环境不协调，智能正常意识清。发展衰退有可能，病程多延不适应。部分病人预后好，多见紧张偏执型。精神分裂症症状标准（CCMD-3）言语幻听反复现，思松破乏不连贯。强制插入撤播断，被动被控被悉感。荒谬妄想原知境，逻辑倒错也常见。象征思维词新作，情感倒错漠淡显。紧张怪异愚蠢行，意减缺乏明显观。上述九条有两项，意清智情正常断。单纯另外有规定，病程一月排出全。孤独症的临床表现歌诀：儿童孤独较常见，病因不清婴幼现。男患明显多于女，广发障碍交往难。表情缺乏无微笑，见到亲人无近感。独自玩耍自言语，特殊爱好或依恋。饥饿疼痛能忍耐，言语量少调平淡。言语内容难理解，刻板重复模仿见。非言交流很少见，兴趣狭窄行刻板。情绪易怒难平息，环境变化适应难。，感知强弱不寻常，时有吵闹和自残。四分之三有智障，癫痫发作也常伴。抽象逻辑思维差，“白痴天才”也可见。注意缺陷临床表现歌诀： 习惯称做多动症，也称轻微脑损伤。注意集中最困难，强大动机会稍长。冒失破坏恶作剧，活动过多不分场。行为冲动情绪过，不及等待匆匆忙。智能较好感统障，学习成绩多不良。行为问题形象差，兴趣所在能力强。药物治疗兴奋剂，行为矫正师长帮。儿童一般行为问题歌诀：问题出在成年前，发育过程中出现。单一问题不复杂，多不持续到成年。退缩行为胆子小，吸吮手指最常见。紧张不安咬指甲，屏气发作很凶险。任性儿童发脾气，拔毛癖者心因显。认真应对预后好，冷静处理心身健。品行障碍临床表现歌诀：品行障碍十八前，原因复杂矫正难。一旦持续到成年，人格障碍可诊断。攻击行为打砸抢，恃强欺弱及恶言。反社会者表现多，说谎偷窃最常见。破坏行为属故意，好奇发泄和喜欢。违抗行为对着干，逃学离家师长烦。纵火行为不多见，危害极大不等闲。吸毒行为死灰燃，不可回避青少年。好奇淫乱性放纵，加强管教可避免。药物治疗属对证，发病越早预好难。抽动秽语综合征临床表现歌诀：本症发生十八前，四至七岁较多见。面部肌肉快抽动，眨眼挤眉咬耸肩。少数发声不明显，睡眠消失是特点。慢性运障或发声，症状多在肌群现。发作频繁病史长，自我能控超一年。多种抽动和秽语，累多部位难判断。情绪障碍行为怪，形象欠佳受责难。病因复杂难确定，强迫注缺均可伴。药物治疗很重要，心理干预也关键。儿童睡眠障碍歌诀：睡眠障碍有区分，睡难质差早醒困。混合障碍较常见，有效眠量为标准。夜醒不能整夜睡，护理不当常为因。梦魇六七高发常，恐怖梦境有心慌。多发快波睡眠相，不需治疗预后良。夜惊高发四至七，精刺遗传有关系。睡中突惊哭闹泣，十分缓解无记忆。多发慢波三四期，伴有睡行诊并以。治疗较好药物有，苯二氮卓氯丙咪。睡行又称梦游症，多见四至六岁童。睡眠前段三分一，尚未全醒离床动。机戒简单避障碍，数分半时意朦胧。慢波时相三四期，苯二氮卓有奇功。发作睡病较少见，遗传脑损列在前。睡眠潜期极为短，快波至醒慢一变。快波睡眠有分裂，不按常眠顺序现。难以抗拒发作眠，突发无力肌弛缓。猝倒眠瘫常相伴，幻觉多在入睡前。意清鉴别为特点，哌甲氯丙治疗难。睡呼暂停较常见，可发各个年龄段。男多于女青少年，睡呼暂停和打鼾。呼衰气梗二者伴。脑干抑制呼肌陷，低氧血症人格变。短者十秒呼停暂，长则百秒也常见。重者智力有损害，每晚三十可诊断。多发一二慢波眠，试用抗郁禁安眠。儿童器质性精神障碍歌诀：精神障碍器质生，关键诊断原发病。客观依据不能少，脑部躯体要分清。症状表现无特异，描述常见综合征。急性进展意障显，慢性痴遗人变明。情感障碍类躁狂，错觉幻觉综合征。器质精障共同点，意识障碍相并行。原病治疗很重要，对症治疗药量轻，儿童特点不要忘，个体差异加知情。精神发育迟滞歌诀：精迟起病十八前，各种原因智不全。IQ韦氏七十下，社会适应有困难。轻度愚笨言语好，IQ五十六九间。阅读计算达四年，自理工作较简单。中度愚鲁语不清，IQ三五四九间。词贫理解较困难，二年水平劳动监。重度痴愚早发现，IQ二十三四间。运动落后语不清，各方发育均迟缓。思理极差易冲动，学会进食知避险。极重白痴亲不辨，IQ二十以下现。情感原始无语言，感知减退较明显。缺乏防御不避险，不能行走折早年。阿尔采默病歌诀：阿采原发退行变，进行痴呆病徐缓。病因未明发老年，早发晚发也可见。病解皮质弥漫萎，脑回皱缩沟增宽。颞顶前额较常见，室大尤以颞角显。特征病理神缠结，元胞外有淀粉斑。神元颗粒空泡变，淀粉蛋白血管炎。早期突出记忆损，错构虚构可出现。空间技损言语乱，计认障碍人格变。幻觉妄想情漠淡，行为无序常抱怨。锥外症状较明显，晚期癫痫可出现。目前治疗为对症，加强护理是关键。癔症歌诀：癔症病因尚不清，性格缺陷易发病。首发多有强刺激，复发自我暗示灵。获益心理常存在，表现多样戏剧性。精神障碍称分离，遗忘多为阶选性。漫游木僵也常见，身份障碍交替行。情感暴发附体感，假痴刚童精神病。运感障碍为转换，肢瘫震颤立不行。失音失聪失语症，痉挛发作记得清。感觉缺失过敏异，管窥单复或失明。表现复杂混合相，集体发作特殊型。暗示催眠常奏效，药物治疗预后明。应急相关障碍歌诀：应急障碍较常见，急性创后两类观。异呼寻常刺激后，急性起病意识减。兴奋抑制两状态，表现与因常相关。社会功能明显损，月内缓解是关键。创后应障为迟延，数日数月少半年。创伤体验反复现，错觉幻觉因相关。触景生情多恶梦，警觉升高入睡难。与因相关情景避，兴趣狭窄变冷淡。诊断观点难统一，排除癔症很关键。本病预后均较好，治愈再发改诊断。躁狂发作诊断标准歌诀：躁狂发作情高涨，与境不称喜若狂。某些病例仅激惹，轻者 社功保持良。严重可伴幻妄想，诊标要有下三项。注不集中随境转，语多思奔意飘扬。自评过高或夸大，频变计划行鲁莽。充沛不乏活动多，眠需减少性欲亢。符合标准要一周，排器成隐诊断方。抑郁发作诊断标准歌诀：抑郁发作情低落，与境不称悲欲绝。重者木僵妄幻觉，某些仅有焦激越。症状至少有四项，兴趣丧失快感缺。精力减退疲乏感，精运迟滞或激越。联想困难思力降，自评过低内疚责。反复想死自杀伤，失眠早醒或眠多。食减体轻性欲减，标准两周才方可。酒精中毒歌诀：酒精中毒日常见，临床分为急和慢。急性普醉似躁狂，复杂病理用法鉴。慢性依赖列在前，渴望饮酒说谎言。酒量增加社交减，停酒周内发戒断。共济失调手足颤，易怒惊跳晨饮显。严重意障或谵妄，抽搐发作也常伴。意清幻觉嫉妄想，痴呆遗忘人格变。B1缺乏多脏损，胃肝脑肾神经炎。心肌病变解剖现，猝死病例也常见。住院知情要做好，全面诊治免遗憾。第四节 强迫症(obsessive compulsive disorder,OCD) 强迫症又称强迫性神经症，是一种常见慢性、易复发、易致残、预后差的神经症。是以反复出现强迫观念为基本特征的一类神经症性障碍。强迫观念是以刻板形式反复进入患者意识领域的思想、表象或意向。这些思想、表象或意向对患者来说，是没有现实意义的，不必要的或多余的；患者意识到这些都是他自己的思想，很想摆脱，但又无能为力，因而感到十分苦恼。强迫动作是反复出现的刻板行为或仪式动作，是患者屈从于强迫观念力求减轻内心焦虑的结果。 法国精神病学家Esguirol首次报告一例强迫性怀疑的病例，并把它归之于“单狂”一类。Morel创用“强迫观念”一词，认为这是一种情感性疾病。Westphal归纳了前人的看法，提出强迫观念是一种独立于任何情感之外的疾病。Janet创用“精神衰弱”一词，其中包括了强迫观念。其后，Freud在神经症分类中，把强迫性神经症作为独立的疾病与病症并列，归入精神神经症一类。在ICD10分类中属神经症性障碍中的一个疾病类别。DSMIV则把强迫障碍归入焦虑障碍一类。本病在我国CCMD3分类中属神经症。 1982年我国12地区精神疾病流行病学调查，本病在1559岁人口中，患病率为0.3；占全部神经症病例的1.3。城乡的患病率相近，天津市区调查，强迫症患病率为0.13，占全部神经症的1.0。女性患病率（0.21）略高于男性（0.05）。 一、病因 过去大多认为本病源于精神因素和人格缺陷；近20年来，遗传和生化研究，特别是广泛采用药物治疗效果显著，提示本病的发生有其生物学基础。 （）遗传 家系调查的结果表明：在强迫症患者的一级亲属中焦虑障碍的发病风险率显著高于对照组的一级亲属，但他们患强迫症的风险率并不高于对照组。如果把患者一级亲属中有强迫症状但达不到强迫症诊断标准的病例包括在内，则患者组的父母强迫症状的风险率（15.6）显著高于对照组的父母（2.9）。这种强迫特征在单卵双生子中的同病率高于双卵双生子的同病率。这些结果提示：强迫行为的某些素质是可以遗传的。另有一些报告表明：强迫症可与精神分裂症、抑郁症、惊恐障碍、恐惧症、进食障碍、孤独症和多动秽语综合征同时存在。 （二）生化 下列证据提示5羟色胺（5HT）系统功能增高与强迫症发病有关。氯丙咪嗪、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林等具有抑制5HT重摄取作用的药物，对强迫症有良好效果；而缺乏抑制5-HT重摄取作用的其他三环类抗抑郁剂，如阿米替林、丙咪嗪，去甲咪嗪等，对强迫症的治疗效果不佳。强迫症状的减轻常伴有血小板5-HT含量和脑脊液5-羟吲哚醋酸（5HIAA）含量下降。治疗前血小板5-HT和脑脊液中5-HIAA基础水平较高病例用氯丙咪嗪治疗效果较佳。给强迫症患者口服选择性5HT激动剂，可使强迫症状暂时加剧。 （三） 解剖 一些临床证据提示强迫症的发病可能与选择性基底节功能失调有关。例如：与基底节功能障碍密切相关的多动秽语综合征，1518的患者有强迫症状，远高于一般居民强迫症的患病率（2）；头部外伤、风湿性舞蹈症，Economo脑炎后，与基底节受损同时可见到患者有强迫症状；脑CT检查可见到有些强迫症患者双侧尾状核体积缩小；正电子发射脑扫描发现有的强迫症患者双侧尾状核和眶额皮层外侧代谢率升高； （四）心理 弗洛伊德学派把强迫症视为病理的强迫性格的进一步发展。由于防御机制不能处理好强迫性格形成的焦虑，于是产生强迫症状。强迫症状形成的心理机理包括：固着、退行、孤立、解除、反应形成以及对不容许的性和攻击冲动的置换。这种防御机制是无意识的，因此不为患者所觉察。 行为主义学派则以两阶段学习理论解释强迫症状发生和持续的机制。在第一阶段，通过经典的条件反射，由某种特殊情境引起焦虑。为了减轻焦虑，患者产生了逃避或回避反应，表现为强迫性仪式动作。如果借助于仪式动作或回避反应可使焦虑减轻，则在第二阶段，通过操作性条件反射，使这类强迫行为得以重复出现，持续下去。中性刺激如语言、文字、表象和思想与初始刺激伴随出现，则可进一步形成较高一级条件反射，使焦虑泛化。二、临床表现强迫症的基本症状是强迫观念和强迫行为。90以上患者既有强迫观念，也有强迫行为；但据报告：28的患者以强迫观念为主，20的患者以强迫行为为主，50的患者二者均很突出。(一)原发强迫症状1.强迫观念。是指反复进入患者意识领域的思想、表象、情绪或意向，这些思想、表象、情绪或意向对患者来说，是没有现实意义的，不需要的或多余的；患者意识到这些都是他自己的心理活动，很想摆脱，但又无能为力，因而感到十分苦恼。（l）强迫怀疑：患者对自己言行的正确性反复产生怀疑；明知毫无必要，但又不能摆脱。例如，出门时怀疑门窗是否关好了；虽然检查了一遍、二遍、三遍还是不放心。又如寄信时怀疑信中是否签上了自己的名字，信封是否写错了地址，是否贴了邮票等，怀疑的同时，常伴有焦虑不安，因而促使患者对自己的言行反复检查。 （2）强迫性穷思竭虑：患者对日常生活中的一些事情或自然现象，寻根究底，反复思索，明知缺乏现实意义，没有必要，但又不能自我控制。 （3）强迫联想（对立观念）：患者脑子里出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个观念或语句。如果联想的观念或语句与原来相反，如想起“和平”，立即联想到“战争”；看到“拥护”，立即联想到“打倒”等，则称为强迫性对立性思维。由于对立观念的出现违背患者的主观意愿，常使患者感到苦恼。2.强迫表象。在头脑里反复出现生动的视觉体验（表象）、常具有令人厌恶的性质，无法摆脱。特点是形象性，而强迫观念是抽象性。如强迫回忆以形象的形式出现，则归于此类。3.强迫情绪。表现为对某些事物的担心或厌恶，明知不必要或不合理，自己却无法摆脱。例如，担心自己会伤害别人，担心自己会说错话，担心自己会出现不理智的行为，担心自己受到毒物的污染或细菌的侵袭等。若看到棺材、出丧、某个人，立即产生强烈的厌恶感或恐惧，明知不合理，却无法克制，于是极力回避，怕失控，怕发疯，怕做坏事，内心极度不安称强迫性恐惧。与强迫意向的区别在于，没有要行动的内驱力。恐惧症是对客体的恐惧。4.强迫意向（冲动）。病人有一种强烈的内驱力，马上就要冲动感，但照例不直接变为行动，但可转为其他行动。患者反复体验到，想要做某种违背自己意愿的动作或行为的强烈内心冲动。患者明知这样做是荒谬的，不可能的，努力控制自己不去做，但却无法摆脱这种内心冲动。例如，走到高处，有一种想往下跳的内心冲动；抱着自己心爱的小孩走到河边，出现想把小孩往河里扔的意向等。尽管当时这种内心冲动十分强烈，但却从不会付诸行动。5.强迫性缓慢。由仪式化行为病人的行为往往缓慢，在极少见的情况下，仪式化不明显而缓慢。例如，早晨起床后反复梳洗很长时间，使患者迟迟不能出门，以至上班经常迟到。但也可能是原发的，例如，每当患者看书时，目光常停顿在第一行第一个字，不能顺利阅读以下的内容。这种现象，可能源于患者不能肯定自己是否已看清楚或看懂了这一行字，因而停滞不前。这类患者往往并不感到焦虑。二、继发强迫症状1.屈从性强迫动作。强迫检查：是患者为减轻强迫性怀疑引起的焦虑，采取的措施。如出门时反复检查门窗是否关好，寄信时反复检查信中的内容，看是否写错了字等等。强迫清洗：患者为了消除对受到脏物、毒物或细菌污染的担心，常反复洗手、洗澡或洗衣服。有的患者不仅自己反复清洗，而且要求与他一道生活的人，如配偶、子女、父母等也必需按照他的要求彻底清洗。强迫性仪式动作：是一些重复出现的动作，他人看来是不合理的或荒谬可笑的，但却可减轻或防止强迫观念引起的紧张不安。例如，患者出门时，必先向前走两步，再向后退一步，然后才走出门；否则患者便感到强烈的紧张不安。多具有象征意义。强迫性计数，也属仪式动作。计数台阶，计数窗格本身并无现实意义；患者完成计数，只是为了解除某种担心或避免焦虑的出现。有的患者只在自己头脑里计数，或重复某些语句，以解除焦虑，是一种精神性强迫行为。这种症状并不少见，往往被忽视。强迫询问：为了消除疑虑或穷思竭虑给患者带来的焦虑，常反复要求他人不厌其烦地给予解释或保证。有的患者可表现为在自己头脑里，自问自答，反复进行，以增强自信。2.对抗性强迫动作。为了抗淫秽的强迫观念，病人反复背诵道德箴言和政治口号等。不论屈从还是对抗动作，开始都是随意的，但持续下去都是有强迫性。 上述强迫症状往往使患者终日纠缠于一些毫无现实意义的观念和行为，妨碍了正常的工作和生活，使患者感到苦恼。 强迫症患者的病前人格，常具有强迫特点。这类人格特点将在人格障碍一章中描述。三、病程和预后 约l3的病例，症状首次出现于1015岁；75的患者起病于30岁前。大多数病例起病缓慢，无明显诱因。就诊时病程往往已数年之久。5461的病例逐渐发展；2433的病例呈波动病程；1114的病例有完全缓解的间歇期。常有中度及重度社会功能障碍。药物治疗使本病的预后有所改善。一些报告指出：起病年龄早、病程长、强迫行为频繁出现，伴有人格障碍者药物治疗效果不佳。 四、诊断和鉴别诊断1、诊断标准（CCMD3） （l）符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项： 以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等； 以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等； 上述的混合形式。 （2）病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的； （3）强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦。因此试图抵抗，但不能奏效。 (4)社会功能受损。(5)符合症状标准至少已 3个月。(6)排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症，抑郁症，或恐惧症等，排除脑器质性疾病特别基底节病变引起的继发性强迫症状。 2、鉴别诊断 （1）与症状性强迫综合征鉴别 多为躯体疾病和脑器质性病因所致，如颅内的器质性病变可以表现为临床上的强迫综合征，结合病史，体检和实验室检查多能作出诊断。 （2）与恐惧症鉴别 恐惧症可以伴有强迫症状也可以无强迫症状，二者均为焦虑性障碍。恐惧症的焦虑是由客观环境中特定的事物或情景所诱发伴有回避行为，如场所恐惧，社交恐惧，但如患者对客体的恐惧性体验具强迫的性质，即反复出现的，难以抵抗地恐惧接触了不洁之物或脏的强迫观念反复出现，而采取强迫行为以缓解焦虑，如患者认为自己的手被某一污物碰脏并经手而传到手碰过的地方，反复洗涤，这种情况强迫症状的内容以病理性恐惧为主，有人用强迫恐惧症，或只用强迫症作出诊断，如病人对恐惧对象的体验只是在暴露于实际的情景时，并经回避行为而消失，不应诊断为强迫症，如两种情况均存在，可作强迫合并恐惧症的诊断。 （3）与广泛性焦虑鉴别 广泛性焦虑症患者表现为对日常生活中的事件过分担心，焦虑易与强迫症混淆，鉴别的要点是这种担心、焦虑的体验是否具有强迫观念的性质，广泛性焦虑的内容多不固定，患者较少有强迫症患者的自我抵抗，自我失谐性等特点，结合广泛性焦虑的其它特征，如自主神经系统症状和运动方面的特征可鉴别。 （4）与疑病症鉴别 患者在对自己躯体症状的错误解释的基础上，反复认为自己患有某种严重的疾病，患者可以四处求医以寻找自己患病的依据，一般不伴有强迫性的仪式行为。疑病可以认为是以反复涌入的患有严重疾病的一种强迫观念，但多数患者并无自我抵抗，并不认为这种疑病观念是没有必要的，并不构成强迫观念的核心症状，因此目前疑病症被认为是强迫谱性障碍。若病人同时伴有仪式性的检查，洗涤以减轻疑病带来的焦虑，这时给予强迫症合并疑病症的诊断。 （5）与抑郁症鉴别 强迫症与抑郁症有密切的关系，抑郁症患者在病程中常有一过性的强迫症状，这时若抑郁症的临床症状在整个病程中占主要地位，应诊断为抑郁症，若抑郁症状和强迫症状均达到临床诊断标准，应作出两病的诊断。 （6）与精神分裂症鉴别 强迫症与精神分裂症的关系十分复杂，不仅随访研究发现一部分强迫症后来诊断为精神分裂症，精神分裂症也常常伴有强迫症状，强迫症状与精神分裂症症状关系的研究发现，一部分精神分裂症患者以强迫症状为前驱症状，即在典型的精神分裂症症状出现以前，强迫症状可以持续数月到数年，一部分病人的强迫症状与精神病性症状同时存在，部分患者的强迫症状在精神病性症状缓解后出现，精神分裂症伴发的强迫症状还可以是抗精神病药治疗有关的强迫症状。不少文献及临床观察已发现，长期使用氯氮平治疗后出现强迫症状，或使不明显的强迫症状加重，其机理目前并不十分清楚，可能与这类非典型性抗精神病药对5HT受体的影响有关，非典型性抗精神病药诱发或加重强迫症状的作用有待更进一步的长期研究。精神分裂症伴有强迫症状更多的表现为以下几种症状： 影响日常生活的重复行为，如每天花许多时间重复同种意义的动作和行为； 强迫性的犹豫不决，强迫性不能作决定而严重干扰日常生活。如病人长久地保持一种姿势，动作难以改变，因为怕做不好，做任何事都感到会做不好以致不能做一种简单的事情； 在指向目标行动之前有固定的重复动作和行为，如行走前要检查手或脚，或睡觉以前花1小时放鞋子； 用强迫性的或迂回的语言来与人交流，或通过这种方式来支配控制别人： 重复行为目的是神秘地减少想象中的对自己或他人的伤害，如抽打衣服或仪式性洗手可以消除恶运和灾难： 仪式性言语，重复一些短语、音节、数字； 强迫性的意向，如控制不住要去看别人的生殖器，广告版，或闻一些特殊的气味； 反复出现的难以抵抗的无意义的矛盾的观念。精神分裂症伴发的强迫症状往往无明显的焦虑，患者缺乏对症状的抵抗，不少研究提示精神分裂症伴发强迫症状时预后较不伴强迫症状的精神分裂症更差。 （7）与妄想的鉴别 强迫观念的内容常常可以是十分荒谬的，反复出现，驱之不去与妄想易于混淆。强迫观念与妄想的最主要的区别在于强迫症患者对自己的强迫观念具有抵制力或自知力，知道强迫观念的内容不是事实，是不必要的，没有意义的，并努力抵抗，因此而感到十分痛苦。而妄想是一种病理性的坚信，对妄想的荒谬性缺乏自知力，病人并不加以抵抗并可能受妄想的支配采取行动，提示妄想是自我功能严重损害的结果，丧失自我界线因而是精神病的特征。但是严重的强迫症患者在慢性的疾病过程中，一部分强迫症患者对症状的抵抗逐渐降低，对强迫观念的抵抗逐渐减弱最后完全丧失自知力，这时就出现了强迫观念向妄想的转变，带有强迫性质的疑病观念可以发展成疑病妄想，由此可见强迫观念与精神病性症状之间的关系，强迫症可以是一种的注意或联想的自主性障碍，这是自我意识功能削弱的表现，精神病症状是更严重的自我意识障碍，自我完全不能组织和协调内部的现实与客观现实的动力关系。 （8）强迫谱性障碍 随着对强迫症的神经生物学，精神药理和临床等方面的研究，已发现一组在病因，发病机制，治疗反应和临床现象学上与强迫症有密切关系的一组疾病，这组疾病被归入强迫谱性疾病，这是一组诊断分类中不同的疾病实体，但是他们在临床表现，人口学特征，家族史，神经生物学，合并疾病，临床经过，对抗强迫药的治疗反应及行为治疗方面都有共同之处，这些强迫谱性障碍包括以下一些疾病； 躯体形式障碍疑病症，变形恐惧。 进食障碍神经性厌食，神经性贪食。 冲动性人格障碍反社会人格障碍，边缘性人格障碍。 冲动控制障碍间歇性暴发性障碍，病理性赌博，拔毛癖，性强迫障碍，病理性偷窃，强迫性购买，抽动障碍，Tourettes综合征，自伤行为。 从强迫性回避危险的情景到寻求危险的冲动构成了这一谱的两端，即从典型的强迫行为到冲动控制障碍之间构成一连续谱，神经生物学上在强迫行为一端是增加的血清素能的高敏性和额叶功能的病理性增强，在冲动控制障碍一端为突触前血清素能神经元的功能削弱和额叶的功能减退，症状学上二者之间的差别在于行动的驱动焦点不同，强迫行为是减轻和避免不适、痛苦、焦虑，冲动障碍是获得一短暂而强烈的愉快的体验。前者为阴性强化，后者为阳性强化，因此强化因素在二者的病理行为的维持中均起到了重要的作用，这也是二者适合行为治疗的原因。 五 治疗 （一）药物治疗 1、氯丙咪嗪 是具有选择性5HT回收抑制作用的三环类抗抑郁药，其活性代谢产物去甲氯丙咪嗪具有去甲肾上腺素回收抑制作用，氯丙咪嗪较其它三环类抗抑郁药具有明显的抗强迫作用，氯丙咪嗪抗强迫作用起效时间在23周，而强迫症状的明显缓解往往在用药812周，用药第一周药物反应较明显，初次用药者若使用不当，可因明显的药物副作用而中断治疗，主要副作用是口干、便秘，部分病人有头痛，头昏。氯丙咪嗪的较不易接受的副作用是对男性性功能的抑制。此外，心动过速，心慌也较普遍，因此用药宜小量开始，25mg开始，配合小量的苯二氮卓类药和心理支持可减少用药初期的不适。缓慢加药，23周加到治疗剂量，氯丙咪嗪的抗强迫剂量并不低于其抗抑郁剂量，一般250350mg日，产生疗效后，治疗剂量的氯丙咪嗪应维持36月，6月以后可缓慢减量。由于强迫症是一种慢性的病程，维持治疗剂量可逐渐减到治疗剂量的二分之一到三分之一，根据病情的严重程度和病程的长短考虑维持时间，虽然没有强迫症维持治疗的确切规定，但临床研究表明过早停药常可导致疾病复发。 2、SSRIs选择性5HT回收抑制剂具有显著的抗强迫作用，包括伏氟沙明，舍曲林，帕罗西汀，氟西汀。这类药物由于没有氯丙咪嗪的抗胆碱副作用，对心血管的副作用也较小，较少诱发癫痫发作，因而现在引入抗强迫的一线药，治疗的剂量要比抗抑郁治疗大。 3、碳酸理是另一种认为有增强抗强迫作用的增强剂。碳酸锂增强抗强迫作用的机理不清，单独使用也无抗强迫作用，但与氯丙咪嗪合用有增强抗强迫作用，特别是合并有抑郁者。 4、单胺氧化酶抑制剂此类药物具有一定的抗强迫作用，但由于此药物作用的特异性较差，对食品的限制及药物配伍的禁忌多，因而不是一线用药。 （二）心理治疗 1.行为治疗行为治疗成功的关键是掌握其起作用的要点，专家推荐的行为治疗的两个要点是，暴露和反应预防。暴露就是让病人反复暴露于实际生活中病人回避的情景。反应预防是教会病人认识到，在他认为必须出现强迫行为的情景时，强迫行为只是减轻焦虑和不愉快情绪的手段，实际上不采用强迫行为病人是可以逐渐地抵抗这种行为，学习以非强迫行为的方式逐渐地对这些诱发焦虑的情景做出反应。反复地暴露在诱发焦虑的环境中可经脱敏而逐渐减轻焦虑反应。反应预防可以打断强迫症状中的阴性强化因素，改变强迫性的仪式行为。象药物治疗一样，行为治疗的暴露和反应预防也需要一定的练习时间。许多病人说，做了行为治疗没有效，当问他做了多长时间，病人往往回答做了几次。根据研究 1530个小时的行为暴露和反应预防才认为是最基本的练习时间，因此，应让病人坚持足够长的时间的练习。治病失败的重要原因之一是病人没有遵从行为治疗的医嘱，不能维持治疗的动机，因此治疗的关键环节之一是医生能引导“病人坚持完成必要的行为治疗练习。因此行为治疗的一般步骤应包括： （1）建立治疗性的关系和促进治疗的动机：首先要评估病人的症状特点和病人对症状的态度，如果病人认为不进行强迫性仪式就一定会发生某些危险，这样的病人治疗效果较差，且易自我中断治疗。如病人能明确认识到强迫行为是不必要的，无意义的，但不做就不舒服或产生焦虑，对这样自知力好有较强的自我改变的动机的患者，应告诉他们，采用行为治疗对改善他们的症状是十分有帮助的。轻到中度严重的病人可以在家里进行行为治疗训练，在家庭成员的帮助下，记录他暴露和反应预防的依从性及症状的变化。 （2）选择一个病人认为最为容易改变的，对病人的社会功能影响明显，且受到强化因素影响的病理行为作为靶行为。采用行为分析技术，确定这一病理行为（如洗涤）的条件因素，强化因素，诱发因素，这一行为带来的近期和远期后果，家人及周围人对这一行为的态度和反应。 （3）特定的暴露技术 松驰技术 是一种基本的技术。教会病人松驰的技术，让病人掌握松驰的技术并能熟练地在自己身上运用是下一步行为治疗的基础，往往需要一定时间的练习。 想象暴露 对一些一开始还不能暴露在实际情景的患者，通过想象，自我诱发可能导致焦虑的情景，如接触某些污物等，并对诱发的焦虑进行评分，采用已经学会的松驰技术来对抗焦虑，经过练习，学会用松驰的体验来对抗焦虑的体验。 实际情景的暴露 在想象暴露的基础上将实际的情景根据诱发焦虑的程度分为多个由低到高的等级，并采用松驰的方法，逐一地练习直到在每一个水平都可以不产生明显的焦虑，也是一种脱敏方法。 思维阻断法 在某种情景，一些强迫观念常常自动地作出反应，表现为强迫观念，让病人认识到这种对某种情景的自动的思维是强迫观念的特点，尤如脑子有一盘强迫观念的磁带，在一定的情景中就自动的按动它的键钮，放着强迫观念的内容，病人如能认识到这种现象，并将它作为一种客观现象观察它，并不对这种病理的思维作出行为反应，并试图去让它停下来。 （三）电抽搐治疗 适合于强迫症合并严重抑郁和自杀念头，不能耐受药物治疗者可考虑电抽搐治疗。 （四）精神外科治疗 经上述治疗方法仍无改善，带来严重社会功能损害及严重的而持久的精神病者可考虑精神外科治疗。（赵希武）