自学考试体格检查.doc

自学考试体格检查
身体评估
n 通过观察、交谈、体检、查阅文献等方法对服务对象的情况作出判断
准备阶段
n 核对病人姓名
n 向病人介绍自己
n 解释体检目的
n 征求病人意见
n 准备用物、操作：剪短指甲、叩诊手法
用物准备
n 血压计
n 听诊器
n 叩诊锤
n 体温计
n 压舌板
n 棉签
n 直尺
n 手电
注意事项
n 爱伤观点
n 全面、完整
n 手法正确
n 描述流利
n 时间20分钟
测量血压、体温
上臂伸直并轻度外展，肘部与心脏同一水平。
在距肘关节2-3cm处系袖带，松紧度以插入1-2个手指为宜。关闭时驱净袖带内余气，将血压计倾斜45度角
体温表5分钟后读数，读数时手不要捏住体温计汞柱端

第二部分
体格检查

头面部
n 头发分布均匀，色黑浓密，质地柔软(或较硬)
n 头颅大小形态正常
n 头颅无压痛、硬结，未见破损
n 表情自然，面部左右对称
眼
n 眉毛分布均匀，浓密，无稀疏脱落。眼睑无下垂、水肿，无包块，压痛和倒睫，眼睑闭合良好，眼球无突出、下陷和震颤
n 巩膜无黄染；结膜无充血、苍白、出血点和砂眼
n 瞳孔等大等圆，直径……mm
n 瞳孔直接（同侧）、间接（对侧）对光反射均灵敏
耳
n 耳廓无畸形、压痛、牵拉痛，乳突无压痛
n 外耳道通畅，无异常分泌物，无红肿或溢脓
n 粗测双耳听力正常
鼻
n 外形正常，鼻骨正直，鼻中隔居中，鼻腔通畅，粘膜无肿胀充血，无异常分泌物
n 通气正常
n 上颌窦、额窦无压痛
口
n 唇色红润，无皲裂、疱疹，无龋齿、残根、缺齿和义齿，牙龈无肿胀溢脓和出血
n 口腔粘膜完整，无出血点、溃疡
n 咽部无充血、红肿、异常分泌物及滤泡，扁桃体不大（或I度、II度大）
颈部
n 颈软，无颈强直，头颈活动自如
n 颈项对称
n 气管居中
淋巴结
n 颈深上、颈深下淋巴结未触及肿大
胸部
视诊
n 胸式呼吸
n 呼吸频率……次/分，呼吸均匀
n 胸廓正常，前后径与左右径的比例为1:1.5
n 双侧乳房对，大小一致，局部无凹陷、橘皮样改变，乳头无异常分泌物，双侧乳腺未触及肿块
n 腋窝、锁骨上窝无红肿、包块
触诊
n 双侧呼吸运动对称
n 未触及肿块和压痛
n 触觉语颤对称（第2、3、5肋处）
叩诊
n 双肺叩诊清音
n 清音：正常肺部叩诊音，提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。
n 浊音：音响和震动感均较弱，如心脏叩诊音。
n 鼓音：如同击鼓音，与清音相比音响更强，振动持续时间较长，在叩击大量气体的空腔器官时出现。
n 实音：叩击实质脏器心或肝所产生的音响。
n 过清音：介于鼓音清音之间，见于肺气肿。
听诊
n 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音
心脏
视、触诊
n 未见心尖搏动
n 心尖搏动点位于左锁骨中线内0.5～1cm处
n 未触及震颤
叩诊
左界第五肋间相对心浊音界距前正中线……cm
右（cm）
肋间
左（cm）
2-3
Ⅱ
2-3
2-3
Ⅲ
3.5-4.5
3-4
Ⅳ
5-6

Ⅴ
7-9

听诊
n 描述五个瓣膜听诊区的位置
二尖瓣区： 正常在心尖部，左侧第5肋间锁骨中线稍内侧
肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间
主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间
主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间
三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间
n 描述五个瓣膜听诊区的位置
n 心音有力，第一心音较第二心音音调低，声音弱，持续时间长，第二心音音调高，持续时间短。为闻及病理性杂音
n 心率……次/分，节律规整
腹部
视诊
n 腹部平坦（膨隆或凹陷）
n 有无腹式呼吸运动
n 皮肤弹性好，无瘢痕（有……cm的手术瘢痕），无破损，下腹部可见白色腹纹（未见腹纹），脐居中，无异常分泌物
n 未见腹壁静脉曲张
听诊
n 肠鸣音1～3次/分，音调无高亢或低沉
叩诊
n 腹部叩诊鼓音
n 无移动性浊音
触诊
n 肝脏触诊：右手中间三指并拢，与肋缘大致平行，始于髂前上棘水平，嘱受检者深呼吸，压向腹深部，吸气时，手指向前上方缓慢抬起迎触下移肝缘
n 脾脏触诊：左手伸过腹部置于受检者左胸廓背面7-10肋处，将脾从后向前托起，右手掌平放其左上腹，与肋弓大概呈垂直方向，以手指弯曲的力量下压腹壁，待吸气时向前迎触脾脏
n 无压痛或反跳痛
n 未触及肝下界
n 未触及脾脏
n 腹股沟淋巴结未触及肿大

脊柱和四肢
上肢
n 双上肢左右对称，位置正常
n 皮肤完好无破损，无瘢痕、红肿和肌肉萎缩
下肢
n 双下肢左右对称，位置正常
n 皮肤完整无破损、皮疹、瘢痕、静脉曲张和水肿；巴式征未引出，膝反射正常
n 巴式征：下肢伸直，轻划足底外侧，自足跟向前至小趾根部足掌时转向左侧。阳性反应为拇趾背屈，有时可伴有其它足趾呈扇形展开。提示锥体束受损。
n 膝反射：小腿自然放松下垂，用叩诊锤叩击髌骨下的股四头肌腱，反射为股四头肌收缩而致膝关节伸直，小腿突然前伸
脊柱
n 未触及甲状腺（甲状腺I度大）
n 脊椎无压痛
n 触觉语颤正常，双肺叩诊清音
n 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音

评估活动度
n 脊柱各方向活动正常，脊柱的生理弯曲存在
n 上肢关节活动自如，肌力正常
n 下肢关节活动自如，肌力正常
部分脑功能检查
定向力
n 您知道现在几点了？
n 您还记得这是什么地方吗？
n 您还记得我是谁吗？
记忆力
n 请问您的生日是什么时候？
总结
语言表达，行为举止
患者神志清楚，精神好，全身营养良好。自主体位，查体合作，言语流利，对答切题，定向力、记忆力正常

皮肤
全身皮肤清洁，颜色红润，温湿度正常，皮肤弹性好，无红肿、破溃、硬结、水肿、出血点、瘢痕及异常色素沉着等

常见问题
问题
试完体温后不把体温计放到盒内
§没有任何交代就直接开始检查头部
§观察外耳道对耳廓牵拉不够，手电未照射其内。
§测听力时，手未搓出声音
触摸颈深淋巴结时，不分上下，而是粗略划过
§心脏听诊时要报听诊区位置，而不是瓣膜位置
§上下肢暴露的不够充分
腹部触诊手法不正规，深度不够
§无论是否膨隆一律报平坦
§脐部无分泌物时应挤压后报出
§让患者跟随做肢体运动时，毫无交代或动作过快，显然是事先练习过的