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1、自学考试体格检查 身体评估 n 通过观察、交谈、体检、查阅文献等方法对服务对象的情况作出判断 准备阶段 n 核对病人姓名 n 向病人介绍自己 n 解释体检目的 n 征求病人意见 n 准备用物、操作：剪短指甲、叩诊手法 用物准备 n 血压计 n 听诊器 n 叩诊锤 n 体温计 n 压舌板 n 棉签 n 直尺 n 手电 注意事项 n 爱伤观点 n 全面、完整 n 手法正确 n 描述流利 n 时间20分钟 测量血压、体温 上臂伸直并轻度外展，肘部与心脏同一水平。 在距肘关节2-3cm处系袖带，松紧度以插入1-2个手指为宜。关闭时驱净袖带内余
2、气，将血压计倾斜45度角 体温表5分钟后读数，读数时手不要捏住体温计汞柱端 第二部分 体格检查 头面部 n 头发分布均匀，色黑浓密，质地柔软(或较硬) n 头颅大小形态正常 n 头颅无压痛、硬结，未见破损 n 表情自然，面部左右对称 眼 n 眉毛分布均匀，浓密，无稀疏脱落。眼睑无下垂、水肿，无包块，压痛和倒睫，眼睑闭合良好，眼球无突出、下陷和震颤 n 巩膜无黄染；结膜无充血、苍白、出血点和砂眼 n 瞳孔等大等圆，直径……mm n 瞳孔直接（同侧）、间接（对侧）对光反射均灵敏 耳 n 耳廓无畸形、压痛、牵拉痛，乳突无压痛 n 外耳道通畅，无异常分泌
3、物，无红肿或溢脓 n 粗测双耳听力正常 鼻 n 外形正常，鼻骨正直，鼻中隔居中，鼻腔通畅，粘膜无肿胀充血，无异常分泌物 n 通气正常 n 上颌窦、额窦无压痛 口 n 唇色红润，无皲裂、疱疹，无龋齿、残根、缺齿和义齿，牙龈无肿胀溢脓和出血 n 口腔粘膜完整，无出血点、溃疡 n 咽部无充血、红肿、异常分泌物及滤泡，扁桃体不大（或I度、II度大） 颈部 n 颈软，无颈强直，头颈活动自如 n 颈项对称 n 气管居中 淋巴结 n 颈深上、颈深下淋巴结未触及肿大 胸部 视诊 n 胸式呼吸 n 呼吸频率……次/分，呼吸均匀 n 胸廓正常，前后径与左右径的比例为1:1.
4、5 n 双侧乳房对，大小一致，局部无凹陷、橘皮样改变，乳头无异常分泌物，双侧乳腺未触及肿块 n 腋窝、锁骨上窝无红肿、包块 触诊 n 双侧呼吸运动对称 n 未触及肿块和压痛 n 触觉语颤对称（第2、3、5肋处） 叩诊 n 双肺叩诊清音 n 清音：正常肺部叩诊音，提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。 n 浊音：音响和震动感均较弱，如心脏叩诊音。 n 鼓音：如同击鼓音，与清音相比音响更强，振动持续时间较长，在叩击大量气体的空腔器官时出现。 n 实音：叩击实质脏器心或肝所产生的音响。 n 过清音：介于鼓音清音之间，见于肺气肿。 听诊 n 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音
5、 心脏 视、触诊 n 未见心尖搏动 n 心尖搏动点位于左锁骨中线内0.5～1cm处 n 未触及震颤 叩诊 左界第五肋间相对心浊音界距前正中线……cm 右（cm） 肋间 左（cm） 2-3 Ⅱ 2-3 2-3
6、 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 听诊 n 描述五个瓣膜听诊区的位置 二尖瓣区： 正常在心尖部，左侧第5肋间锁骨中线稍内侧 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋
7、间 三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间 n 描述五个瓣膜听诊区的位置 n 心音有力，第一心音较第二心音音调低，声音弱，持续时间长，第二心音音调高，持续时间短。为闻及病理性杂音 n 心率……次/分，节律规整 腹部 视诊 n 腹部平坦（膨隆或凹陷） n 有无腹式呼吸运动 n 皮肤弹性好，无瘢痕（有……cm的手术瘢痕），无破损，下腹部可见白色腹纹（未见腹纹），脐居中，无异常分泌物 n 未见腹壁静脉曲张 听诊 n 肠鸣音1～3次/分，音调无高亢或低沉 叩诊 n 腹部叩诊鼓音 n 无移动性浊音 触诊 n 肝脏触诊：右手中间三指并拢，与肋缘大致平行，始于髂前上棘水平，
8、嘱受检者深呼吸，压向腹深部，吸气时，手指向前上方缓慢抬起迎触下移肝缘 n 脾脏触诊：左手伸过腹部置于受检者左胸廓背面7-10肋处，将脾从后向前托起，右手掌平放其左上腹，与肋弓大概呈垂直方向，以手指弯曲的力量下压腹壁，待吸气时向前迎触脾脏 n 无压痛或反跳痛 n 未触及肝下界 n 未触及脾脏 n 腹股沟淋巴结未触及肿大 脊柱和四肢 上肢 n 双上肢左右对称，位置正常 n 皮肤完好无破损，无瘢痕、红肿和肌肉萎缩 下肢 n 双下肢左右对称，位置正常 n 皮肤完整无破损、皮疹、瘢痕、静脉曲张和水肿；巴式征未引出，膝反射正常 n 巴式征：下肢伸直，轻划足底外侧，自足跟向前至
9、小趾根部足掌时转向左侧。阳性反应为拇趾背屈，有时可伴有其它足趾呈扇形展开。提示锥体束受损。 n 膝反射：小腿自然放松下垂，用叩诊锤叩击髌骨下的股四头肌腱，反射为股四头肌收缩而致膝关节伸直，小腿突然前伸 脊柱 n 未触及甲状腺（甲状腺I度大） n 脊椎无压痛 n 触觉语颤正常，双肺叩诊清音 n 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音 评估活动度 n 脊柱各方向活动正常，脊柱的生理弯曲存在 n 上肢关节活动自如，肌力正常 n 下肢关节活动自如，肌力正常 部分脑功能检查 定向力 n 您知道现在几点了？ n 您还记得这是什么地方吗？ n 您还记得我是谁吗？ 记忆力 n 请问
10、您的生日是什么时候？ 总结 语言表达，行为举止 患者神志清楚，精神好，全身营养良好。自主体位，查体合作，言语流利，对答切题，定向力、记忆力正常 皮肤 全身皮肤清洁，颜色红润，温湿度正常，皮肤弹性好，无红肿、破溃、硬结、水肿、出血点、瘢痕及异常色素沉着等 常见问题 问题 试完体温后不把体温计放到盒内 §没有任何交代就直接开始检查头部 §观察外耳道对耳廓牵拉不够，手电未照射其内。 §测听力时，手未搓出声音 触摸颈深淋巴结时，不分上下，而是粗略划过 §心脏听诊时要报听诊区位置，而不是瓣膜位置 §上下肢暴露的不够充分 腹部触诊手法不正规，深度不够 §无论是否膨隆一律报平坦 §脐部无分泌物时应挤压后报出 §让患者跟随做肢体运动时，毫无交代或动作过快，显然是事先练习过的
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