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材料试验委托单委托单位陇南通途公路工程处合同号 JG-4 委托单编号 JGS210401 工程名称国道212线水泉至罐子沟公路角弓至罐子沟段维修改建工程见证人郭小伟委托日期 2014.6.16 试样名称样品编号取样地点样品产地用途部位规格数量试验项目其它砂工地料场文县苗家坝防护工程 0-4.75mm 100 Kg 原材料检验 C20砼砾石工地料场文县苗家坝防护工程 16-26.5mm 250 Kg 原材料检验 C20砼水泥工地料场文县祁连山水泥厂（祁连山牌）防护工程 PO·42.5 300 Kg 原材料检验 C20 砼备注 C20（防护工程）片石砼配合比设计委托人姓名地址电话王常青 13993947710 收样人签字材料试验委托单委托单位陇南通途公路工程处合同号 JG-4 委托单编号 JGS210402 工程名称国道212线水泉至罐子沟公路角弓至罐子沟段维修改建工程见证人郭小伟委托日期 2014.6.16 试样名称样品编号取样地点样品产地用途部位规格数量试验项目其它砂工地料场文县苗家坝桥涵工程防护工程 0-4.75mm 300 Kg 原材料检验 C15 、C20、C25 、C40 、C50 及C30 水下砼碎石工地料场武都黄鹿坝桥涵工程 16-31.5mm 400 Kg 原材料检验 C40、 C50﹑C30水下砼片石工地料场文县苗家坝桥梁工程防护工程 2块原材料检验片石砼砂砾土工地料场文县余家湾王家坝桥涵台背回填、墙背回填 0-37.5mm砂砾土 150Kg 击实试验水泥工地料场文县祁连山水泥厂（祁连山牌）防护工程 PC·32.5 100 Kg 原材料检验 M7.5、M10 砂工地料场文县余家湾王家坝防护工程 0-4.75mm 200 Kg 原材料检验 M7.5、M10 备注 C20（桥涵工程、防护工程）砼配合比设计、C25（桥涵工程）砼配合比设计、M7.5、M10砂浆配合比设计。委托人姓名地址电话王常青 13993947710 收样人签字材料试验委托单委托单位陇南通途公路工程处合同号 JG-4 委托单编号工程名称国道212线水泉至罐子沟公路角弓至罐子沟段维修改建工程见证人委托日期试样名称样品编号取样地点样品产地用途部位规格数量试验项目其它钢筋工地料场酒钢有限责任公司桥涵工程 28（HRB400） 2组钢筋原材、焊接接头试验钢筋工地料场酒钢有限责任公司桥涵工程 25（HRB400） 2组钢筋原材、焊接接头试验钢筋工地料场酒钢有限责任公司桥涵工程 22（HRB400） 2组钢筋原材、焊接接头试验钢筋工地料场酒钢铁有限责任公司桥涵工程 20（HRB400） 2组钢筋原材、焊接接头试验钢筋工地料场酒钢有限责任公司桥涵工程 18（HRB400） 2组钢筋原材、焊接接头试验钢筋工地料场酒钢有限责任公司桥涵工程 16（HRB400） 2组钢筋原材、焊接接头试验备注委托人姓名地址电话王常青 13993947710 收样人签字材料试验委托单委托单位陇南通途公路工程处合同号 JG-4 委托单编号工程名称国道212线水泉至罐子沟公路角弓至罐子沟段维修改建工程见证人委托日期试样名称样品编号取样地点样品产地用途部位规格数量试验项目其它钢筋工地料场酒钢有限责任公司桥涵工程 12（HRB400） 2组钢筋原材、焊接接头试验钢筋工地料场酒钢有限责任公司桥涵工程 10（HPB300） 1组钢筋原材试验备注委托人姓名地址电话王常青 13993947710 收样人签字材料试验委托单委托单位陇南通途公路工程处合同号 JG-4 委托单编号工程名称国道212线水泉至罐子沟公路角弓至罐子沟段维修改建工程见证人委托日期 2014.2.20 试样名称样品编号取样地点样品产地用途部位规格数量试验项目其它砂工地料场文县余家湾王家坝路缘带边沟 0-4.75mm 100kg 原材料检验碎石工地料场文县余家湾王家坝路缘带边沟 16-31.5mm 150kg 原材料检验掺配碎石工地料场文县余家湾王家坝路缘带边沟 4.75-16mm 150kg 原材料检验掺配水泥工地料场文县祁连山水泥厂（祁连山牌）路缘带边沟 PO 42.5 100kg 原材料检验土工地料场文县余家湾王家坝路基换填砂砾土0-37.5mm 200kg 原材料检验备注 C20混凝土配合比设计（路缘带、边沟），击实试验。委托人姓名地址电话王常青 13993947710 收样人签字材料试验委托单委托单位陇南通途公路工程处合同号 JG-4 委托单编号 JGS210403 工程名称 S205线K32+600-K37+700段养护维修工程见证人郭小伟委托日期 2014.2.20 试样名称样品编号取样地点样品产地用途部位规格数量试验项目其它水泥工地料场文县祁连山水泥厂（祁连山牌）路面基层路面底基层 PC 32.5 150kg 原材料检验碎石工地料场文县余家湾王家坝路面基层 16-31.5mm 600kg 原材料检验掺配碎石工地料场文县余家湾王家坝路面基层 4.75-16mm 350kg 原材料检验掺配砂工地料场文县余家湾王家坝路面基层 0.075-9.5mm 400kg 原材料检验掺配备注水泥稳定碎石配合比设计（路面底基层），水泥稳定碎石配合比设计（路面基层）。委托人姓名地址电话王常青 13993947710 收样人签字材料试验委托单委托单位陇南通途公路工程处合同号 JG-4 委托单编号工程名称 S205线K32+600-K37+700段养护维修工程见证人委托日期 2014.2.20 试样名称样品编号取样地点样品产地用途部位规格数量试验项目其它沥青工地料场西石化路面上面层路面下面层道路石油沥青90# 50kg 原材料检验碎石工地料场文县余家湾王家坝路面下面层 16-26.5mm 150kg 原材料检验掺配碎石工地料场文县余家湾王家坝路面上面层路面下面层 9.5-16mm 200kg 原材料检验掺配碎石工地料场文县余家湾王家坝路面上面层路面下面层 4.75-9.5mm 200kg 原材料检验掺配石屑工地料场文县余家湾王家坝路面上面层路面下面层 0-4.75mm 200kg 原材料检验掺配矿粉工地料场文县余家湾王家坝路面上面层 0-0.6mm 40kg 原材料检验备注 AM-16沥青混合料配合比设计（路面下面层），AC-13沥青混凝土配合比设计（路面上面层）。委托人姓名地址电话收样人签字材料试验委托单委托单位陇南通途公路工程处合同号 JG-4 委托单编号工程名称 G316线徽县麻沿至天水段水毁修复工程见证人委托日期试样名称样品编号取样地点样品产地用途部位规格数量试验项目其它水泥工地料场文县祁连山水泥厂（祁连山牌）桥涵工程 PO·42.5 5Kg 原材料检验水泥工地料场文县祁连山水泥厂（祁连山牌）桥梁工程 PII 52.5 5 Kg 原材料检验备注委托人姓名地址电话收样人签字

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