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1、 材料试验委托单 委托单位 陇南通途公路工程处 合同号 JG-4 委托单编号 JGS210401 工程名称 国道212线水泉至罐子沟公路角弓至罐子沟段维修改建工程 见证人 郭小伟 委托日期 2014.6.16 试样名称 样品编号 取样地点 样品产地 用途部位 规格 数量 试验项目 其它 砂 工地料场 文县苗家坝 防护工程 0-4.75mm 100 Kg 原材料检验 C20砼 砾石 工地料场 文县苗家坝 防护工程 16-26.5mm 250 Kg 原材料检验 C20砼 水泥 工地料场 文县祁连山
2、水泥厂（祁连山牌） 防护工程 PO·42.5 300 Kg 原材料检验 C20 砼 备 注 C20（防护工程）片石砼配合比设计 委托人姓名地址电话 王常青 13993947710 收样人签字 材料试验委托单 委托单位 陇南通途公路工程处 合同号 JG-4 委托单编号 JGS210402 工程名称 国道212线水泉至罐子沟公路角弓至罐子沟段维修改建工程 见证人 郭小伟 委托日期 2014.6.16 试样名称 样品编
3、号 取样地点 样品产地 用途部位 规格 数量 试验项目 其它 砂 工地料场 文县苗家坝 桥涵工程 防护工程 0-4.75mm 300 Kg 原材料检验 C15 、C20、C25 、C40 、C50 及C30 水下砼 碎石 工地料场 武都黄鹿坝 桥涵工程 16-31.5mm 400 Kg 原材料检验 C40、 C50﹑C30水下砼 片石 工地料场 文县苗家坝 桥梁工程 防护工程 2块 原材料检验 片石砼 砂砾土 工地料场 文县余家湾王家坝 桥涵台背回填、墙背回填 0-37.5mm砂砾土 150Kg
4、 击实试验 水泥 工地料场 文县祁连山水泥厂（祁连山牌） 防护工程 PC·32.5 100 Kg 原材料检验 M7.5、M10 砂 工地料场 文县余家湾王家坝 防护工程 0-4.75mm 200 Kg 原材料检验 M7.5、M10 备 注 C20（桥涵工程、防护工程）砼配合比设计、C25（桥涵工程）砼配合比设计、M7.5、M10砂浆配合比设计。 委托人姓名地址电话 王常青 13993947710 收样人签字 材料试验委托单 委托单位 陇南通途公路工程处 合同号 JG-4 委托单编号 工程名称 国道2
5、12线水泉至罐子沟公路角弓至罐子沟段维修改建工程 见证人 委托日期 试样名称 样品编号 取样地点 样品产地 用途部位 规格 数量 试验项目 其它 钢筋 工地料场 酒钢有限责任公司 桥涵工程 28（HRB400） 2组 钢筋原材、焊接接头试验 钢筋 工地料场 酒钢有限责任公司 桥涵工程 25（HRB400） 2组 钢筋原材、焊接接头试验 钢筋 工地料场 酒钢有限责任公司 桥涵工程 22（HRB400） 2组 钢筋原材、焊接接头试验 钢筋 工地料场 酒钢铁有限责任公司 桥涵工程 20（
6、HRB400） 2组 钢筋原材、焊接接头试验 钢筋 工地料场 酒钢有限责任公司 桥涵工程 18（HRB400） 2组 钢筋原材、焊接接头试验 钢筋 工地料场 酒钢有限责任公司 桥涵工程 16（HRB400） 2组 钢筋原材、焊接接头试验 备 注 委托人姓名地址电话 王常青 13993947710 收样人签字 材料试验委托单 委托单位 陇南通途公路工程处 合同号 JG-4 委托单编号 工程名称 国道212线水泉至罐子沟公路角弓至罐子沟段维修改建工程 见证人 委托日期 试
7、样名称 样品编号 取样地点 样品产地 用途部位 规格 数量 试验项目 其它 钢筋 工地料场 酒钢有限责任公司 桥涵工程 12（HRB400） 2组 钢筋原材、焊接接头试验 钢筋 工地料场 酒钢有限责任公司 桥涵工程 10（HPB300） 1组 钢筋原材试验 备 注 委托人姓名地址电话 王常青 13993947710 收样人签字 材料试验委托单 委托单位
8、 陇南通途公路工程处 合同号 JG-4 委托单编号 工程名称 国道212线水泉至罐子沟公路角弓至罐子沟段维修改建工程 见证人 委托日期 2014.2.20 试样名称 样品编号 取样地点 样品产地 用途部位 规格 数量 试验项目 其它 砂 工地料场 文县余家湾王家坝 路缘带 边沟 0-4.75mm 100kg 原材料检验 碎石 工地料场 文县余家湾王家坝 路缘带 边沟 16-31.5mm 150kg 原材料检验 掺配 碎石 工地料场 文县余家湾王家坝 路缘带 边沟 4.75-16mm
9、150kg 原材料检验 掺配 水泥 工地料场 文县祁连山水泥厂（祁连山牌） 路缘带 边沟 PO 42.5 100kg 原材料检验 土 工地料场 文县余家湾王家坝 路基换填 砂砾土0-37.5mm 200kg 原材料检验 备 注 C20混凝土配合比设计（路缘带、边沟），击实试验。 委托人姓名地址电话 王常青 13993947710 收样人签字 材料试验委托单 委托单位 陇南通途公路工程处 合同号 JG-4 委托单编号 JGS210403 工程名称 S205线
10、K32+600-K37+700段养护维修工程 见证人 郭小伟 委托日期 2014.2.20 试样名称 样品编号 取样地点 样品产地 用途部位 规格 数量 试验项目 其它 水泥 工地料场 文县祁连山水泥厂（祁连山牌） 路面基层 路面底基层 PC 32.5 150kg 原材料检验 碎石 工地料场 文县余家湾王家坝 路面基层 16-31.5mm 600kg 原材料检验 掺配 碎石 工地料场 文县余家湾王家坝 路面基层 4.75-16mm 350kg 原材料检验 掺配 砂 工地料场 文县余家湾王家坝
11、 路面基层 0.075-9.5mm 400kg 原材料检验 掺配 备 注 水泥稳定碎石配合比设计（路面底基层），水泥稳定碎石配合比设计（路面基层）。 委托人姓名地址电话 王常青 13993947710 收样人签字 材料试验委托单 委托单位 陇南通途公路工程处 合同号 JG-4 委托单编号 工程名称 S205线K32+600-K37+700段养护维修工程 见证人 委托日期 2014.2.20 试样名称 样品编号 取样地点 样品产地 用途
12、部位 规格 数量 试验项目 其它 沥青 工地料场 西石化 路面上面层 路面下面层 道路石油沥青90# 50kg 原材料检验 碎石 工地料场 文县余家湾王家坝 路面下面层 16-26.5mm 150kg 原材料检验 掺配 碎石 工地料场 文县余家湾王家坝 路面上面层 路面下面层 9.5-16mm 200kg 原材料检验 掺配 碎石 工地料场 文县余家湾王家坝 路面上面层 路面下面层 4.75-9.5mm 200kg 原材料检验 掺配 石屑 工地料场 文县余家湾王家坝 路面上面层 路面下面
13、层 0-4.75mm 200kg 原材料检验 掺配 矿粉 工地料场 文县余家湾王家坝 路面上面层 0-0.6mm 40kg 原材料检验 备 注 AM-16沥青混合料配合比设计（路面下面层），AC-13沥青混凝土配合比设计（路面上面层）。 委托人姓名地址电话 收样人签字 材料试验委托单 委托单位 陇南通途公路工程处 合同号 JG-4 委托单编号 工程名称 G316线徽县麻沿至天水段水毁修复工程 见证人 委托日期 试样名称 样品编号 取样地点 样品产地 用途部位 规格 数量 试验项目 其它 水泥 工地料场 文县祁连山水泥厂（祁连山牌） 桥涵工程 PO·42.5 5Kg 原材料检验 水泥 工地料场 文县祁连山水泥厂（祁连山牌） 桥梁工程 PII 52.5 5 Kg 原材料检验 备 注 委托人姓名地址电话 收样人签字
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