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临床 研 究 与 经 验 一一 后第 7天两组病例肛门部疼痛程度比较差异有统计 学意义(P 0 0 5)，说明治疗组疗效优于对照组。3 2 _ 3 两组病例创面平均愈合时间比较结果见表 3。表 3 两组病例创面平均愈合时间比较 注：与对 照组 比较，”P 0 0 5 由表 3可以看 出，对照组治疗后创面平均愈合 时间为(3 1 5 4+1 2 0 9)d，治疗组治疗后创 面平均 愈 合 时间为(2 4 7 5+_ 1 0 1 2)d，两组病例治疗 后创 面平 均愈合时间比较差异有统计学意义(尸 O 0 5)，说 明 治疗组疗效优于对照组。4 讨论 肛瘘亦称肛管直肠瘘 是常见的肛 门直肠疾病，在我国约 占肛肠病 的 1 6 7 3 6，国外约 占 8 2 5 2 J。高位肛瘘瘘管结构复杂，尤其反复破溃或曾接 受手术切开引流治疗者，常支管、盲管并存，成为难治 性外科疾病【3 。经过多年临床实践，我们手术中多采 用肛瘘切开挂线术。由于术后创面多采取开放处理，创 口易受污染，存在创 口愈合时间长、创面易感染、疼 痛等缺点。西医认为创面愈合是创伤后所引起的病理 过程的总称，而以组织再生为主要过程。中医学将 促进创 口愈合的作用分为清热解毒、活血化瘀等，所 以选择适合的中药局部外用是加速创口愈合的关键。经过多年的临床实践，我们总结出了中药坐浴 的经验方消痔化瘀洗剂，其药物组成有马齿苋、鱼腥 侯振民老师从痰论治咳喘哮临床经验 刘爱军 侯振 民(山西省 中医院，山西 太原 0 3 0 0 1 2)删 国 睡学嚣 2 01 o 年第1 1卷第6 期 草、苦参、丹参等。其 中马齿苋、鱼腥草均具有清热解 毒 的功效，马齿苋还能消肿，鱼腥草能排脓，苦参清 热燥湿，丹参具有活血化瘀、止痛的作用。诸药合用，共奏清热燥湿、活血化瘀、祛痛止痒之效。同时，中药 熏洗通过中药借助热力的作用，药物直接作用于创 口局部，刺激肛 门周围皮肤，促进血液循环，改善局 部新陈代谢。消痔化瘀洗剂，能减轻肛瘘术后疼痛，明显缩短治疗时间，促进创面愈合。现代医学研究认为，创 口愈合一般分为 3 个 阶 段：即急性炎症期、细胞增生期、瘢痕形成期。有很多 因素影响创 口愈合，如引起创 口局部感染 的细菌、局 部营养、使用敏感抗生素等。消痔化瘀洗剂中马齿 苋、鱼腥草均有 明显的抗菌作用。丹参有镇痛、镇静 的作用。还能改善局部血循环、微循环及抗 炎、调节 免疫等功能 苦参具有抗炎、抗变态反应和应激反应 的作用 5 。故消痔化瘀洗剂坐浴可以抑制炎症反应，减少创面炎症细胞数量，改善局部血液循环，增强局 部免疫功能，促进创 口愈合。参考文献 1 史兆歧，宋光瑞，胡伯虎，等 中国大肠肛门病学 M 郑州：河南 科学技术出版社。1 9 8 5：6 5 6 6 5 8 2 黄 乃健中国肛肠病 学 M 济 南：山东科 学技术 出版社，1 9 9 6：7 29 3 刘征云 改良开放术治疗高位肛瘘：附 3 8 例报告 J 中国普通外 科 杂志，2 0 0 5，1 4(5)：2 3 7 2 3 8 4 武忠强 病理学 M 4 版 北京：人民卫生出版社，2 0 0 0：4 3 5 贾公孚，谢惠民 临床药物新用联用大全 M 北京：人民卫生出 版社 1 9 9 9：8 关键词咳；喘；哮；侯振民；从痰论治；名 医经验 中图分类号：R 2 5 6 1 文献标识码：A 文章编号：1 6 7 1 0 2 5 8(2 0 1 0)o 6 0 0 4 5 0 3 山西省中医院著名 中医侯振 民教授始拜师于山 西省名老中医张子琳先生习医，曾经跟随全国著名 老 中医印会河、刘渡舟教授学 习 2年，从医近 5 0 作者简介 刘爱军，女，主治医师，从事内科临床工作 收稿 日 期 2 0 1 0 0 9 2 8 年，曾被收入 中国名医列传 当代卷，作为第 3 批、第 4批全 国名老 中医药学术经验继承工作指导的老 师，有很丰富的临床经验。笔者在跟随侯老近 2年的 瘁 黪隧髻 嚣 趔 临 床 研 究 与 经 验 201 0 V o l I l1 N0 6 学习中，深得教诲，学习体会其诊疗思路，现将侯老 从痰论治咳、喘、哮的经验整理如下。l 对痰的概念、病因病机的认识 中医学所论之痰，有狭义、广义之分。狭义的痰，单指产生于呼吸道或鼻腔，由其黏膜分泌，经由E I 鼻 咳吐而出的黏稠、混浊的液态物质，即平时所说 的“吐痰”之痰，指有形之痰液；广义的痰包括“饮”(统 称“痰饮”)，泛指脏腑功 能失调，或疾病过程 中由于 水液代谢障碍而产生的病理产物。本文中所指的是 狭义的痰。痰是由外感六淫之邪、或恣食膏粱厚味、冰冷之物及七情内伤等使肺脾肾及三焦等脏腑气化 功能失常，水液代谢 障碍以致水津停滞而生，津液气 血 皆可化为痰。根据成因和性质 的不 同，将痰证分 为湿痰、热痰、寒痰、风痰、老痰、食积痰、郁痰等。而 痰 的病机关键在于肺气失于敷布，津液停聚、脾虚湿 滞、气郁火炽 。辨其病理性质，外感时邪所成之 痰，病程短，多伴表证，有风寒、风热、痰热、风燥等不 同；内伤之痰，多属久病，反复缠绵，有肝火、脾湿、寒 饮、气虚、阴虚之别。明 张介宾 景岳全书 阐述痰随 气生。无处不 到 是“痰生百病”，“百病多兼有痰”的 机理所在 2 痰是咳喘哮三者的共同症状 咳哮喘是临床上三种常见 的疾病，咳嗽是指肺 气上逆作声，咳吐痰涎而言；喘证是 以呼吸急促，甚 至张 口抬肩，鼻翼扇动为特征；哮证是一种发作性的 痰鸣气喘疾病，以呼吸急促为主症。它们虽有各 自 不同的主要症状。却又有内在 的联系。首先，三种疾 病的发生，同是以肺为主(包括气管、支气管和肺泡，中医都归属于肺)，而且这三种疾病的症状又往往是 相兼并见，不能截然分开，仅有主次的不同。例如：喘多兼 咳：咳久病深亦必兼 喘；哮则是喘 的突然发 作，兼有喉问痰鸣者。“痰”是咳喘哮三者的共同症 状，根据痰的性质、性状的不 同又可分为不同的证 型 因此临床上侯老常以痰的色、量、形、味以及咳痰 的爽与不爽做为寒热虚实的辨证依据。3 痰与咳喘哮的病因病机密切相关 是气无所主，肾失摄纳。三证均为气机的升降出入失 其常度。肺主气，肾纳气，气出于肺，根于肾而生于 脾，其中肺主气是气机升降出入的枢纽，无论外感风 寒、风热、风燥，或肺脾肾的功能失调。均能影响肺的 呼吸升降而诱发咳、喘、哮。肺主宣化，脾主运化。肾 主温化，是机体水液代谢 的主要脏腑。三脏功能失调 就会聚湿生痰，故痰是三脏功能失调的病理产物 圳。肺虚不能化津则痰浊内生；脾虚不能化生水谷津微 上输养肺，反而积湿生痰，即所谓脾为生痰之源 肺 为贮痰之器；肾阳不足则水泛为痰，所谓 肾水射肺，均能导致肺的呼吸升降失其常度，而产生咳、哮、喘，导致三证的病理因素都与痰有直接关系。因此痰与 咳、哮、喘三证的病因病机有密切关系。4 以痰的性状确定咳喘哮的用药及治则 在辨治咳喘哮病中，痰的性状是 比较关键的一 环。抓住这个原则并结合其他方面进行考虑用药，就可以达到执简驭繁的目的。痰多的主要以燥湿化 痰为主，治在脾 胃(脾为生痰之源)，常用药如半夏、橘皮、茯苓、白术；痰出不爽，就要宣肺除痰，常用药 如紫苑、桔梗、瓜蒌、白前；吐稀痰量多，就要温 中化 饮，一般都用干姜、五味子、半夏、细辛；无痰多属肺 燥，治宜生津润肺之 品 常用药如沙参、麦冬、杏仁、贝母之类：燥之甚者为吐 白沫、质轻热黏如皂泡，需 用清燥救肺，除生津 以外，还需用清热养阴药，如石 膏、阿胶、石斛、黑芝麻等。以下是根据痰的特点确定 治则在湿痰方面，先分寒热，其 中咳吐痰多稀白而爽 者，是为寒痰蓄饮，治重温化，寒饮宜温散水饮，寒痰 宜燥湿除痰。咳吐黄痰黏稠不易咯出，为痰之热，治 宜清肺除痰：咳吐痰黄而量多者，应除痰重于清肺；咳吐痰黄而量少者，应清肺重于除痰；咳吐脓痰腥臭 者 是为痰热瘀结成痈之候，治宜肃肺化瘀；痰多易 咯者为脾虚，应健脾化痰；痰稀而咸者为 肾虚，应补 肾摄纳。无痰者为肺燥，是肺津不足的表现，治以润 肺生津。咳吐白沫量多质轻而黏、难咯出者为肺痿，是肺热叶焦而造成的，治宜清燥救肺。值得注意的 是：寒饮之水泡痰与肺燥之白沫不同，水泡之痰落地 成水，它因寒而生，一水一沫，应 当严格区分，一有偏 差，犹如火上加薪，势必造成虚虚实实之弊端。删立。竺 烹 ：5 辨 痰 以 指 导 治 则 遣 方 用 药 理 产 物 角 度 命 名 的，痰与三证之间均有密切的关系。就病机而言，咳是邪犯于肺，肺气上逆；哮是痰壅气 在临床上，首先抓住痰的色、味、量、性以及咯痰 道，肺气宣降失常；实喘是肺气上逆，宣降失职；虚喘 的爽与不爽，结合 咳、喘、哮 的主症与兼症，进行辨 临床研究与经验 M 一一 证 灵活用方遣药。具体方法如下：咳嗽痰多易出，呈 白色水泡痰或黏液痰，胸 闷腹胀，胃纳呆滞，治宜 燥湿化痰，方用二陈汤加减。此方是治痰的基础方，医方集解 誉之为“治痰通用二陈”，实为治痰湿异 病 同治之专方，亦为古今 医家千百年来喜用之经效 良方，许多治痰湿之剂，均从此方加减化裁而治多种 病证。痰多色 白质稀或为水泡痰，兼有寒象者为 寒饮，治宜温化水饮，小青龙汤主之。痰色白质稀 或成块，咳吐爽利，遇寒冷则甚，是为寒痰，治宜温阳 除痰降气。苏子降气汤主之。咳嗽痰不甚多而痰 出不爽者。喉间哮鸣音重，是为痰饮，治宜散寒平 喘 化饮，射干麻黄汤主之。发作时加地龙、全蝎、蜈蚣(任选两味)以定风脱敏。痰少或无痰，喉间痰 鸣 伴干喘者，是为热重于痰，治宜清肺 平喘，麻杏石甘 汤加桑白皮、葶苈子主之。痰多色黄，易咳出伴胸 闷者，是为痰热，治宜清气化痰，清气化痰汤 主之。痰多白黄相兼，胸闷而喘者，是为寒热相兼，治宜 宣肺定喘，定 喘汤主之。痰多脓有腥 味，胸痛者，是为肺痈，治宜清热排脓，千金苇茎 汤加葶苈子、鱼 腥草、蒲公英主之。痰为白沫是肺痿，伴喘哮咽干 口燥者，治宜清燥救肺，清燥救肺汤主之。侯老在 临床上治疗 咳、喘、哮时，非常注重临床 辨证，仔细审 明外感 内伤，分清虚实 因果主次；治疗 则针对标本缓急，分证处理。并注意证候之间兼夹、演变关系。比如在不同的阶段有治肺、治肾之异，运 用“暴喘治肺”，“久喘治 肾”的治则。中医古典 巨著 黄帝 内经 云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主 出 气，肾主纳气。凡新咳其病在肺，久喘其病在肾，故治 久咳陈喘，必先强其肾，后润其肺，方为上医之计也。”根据这一原则治疗咳、喘、哮三证，急性发作者，重在 治肺，其特点是以祛邪为主。久咳长喘必治肾，肾强肺 润喘自平 6典型 病例 例 1：李某，男，6 8 岁。哮喘年久，交冬发作更甚 而频，咳喘 日发数次，连声 成阵，呼吸不续，喘嗽痰 呜，不能平 卧，咽痒甚，食人即吐，小便不能 自禁，痰 多清稀，重杂水泡，脉细而弦，肢冷苔 白，当诊为哮喘 中的寒喘而投小青龙加石膏汤以温化蠲饮，降肺定 喘。药用：麻黄 9 g，桂枝 9 g，干姜 6 g，细辛 6 g，五味 子 1 0 g，半夏 1 0 g，白芍 l 0 g，甘 草 6 g，杏仁 1 0 g，石 膏先 煎3 0 g，全 蝎 9 g，地 龙 1 2 g。每 日 1 剂水煎服。连 服 6 剂后痰喘悉平，呕吐咽痒均退，很快即恢复健康。詹 璧隧学锯 2010年第1 1卷第6 期 按语：伤寒论 4 0 条日：“伤寒表不解，心下有 水气，干呕，发 热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不 利 少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”小青龙汤解表 化饮。止咳平喘，方 中麻黄、桂枝相须为用，发汗散寒 以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝温阳 以利 内饮之化。干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表。配以五味子酸收敛气 以护肾阴，芍药和营养 血以护肝阴，并为佐制之用，半夏燥湿化痰、和 胃降 逆，亦为佐药。二药与辛散之品相配，一散一收，既可 增强止咳平喘之功 又可制约诸药辛散温燥太过之 弊 炙甘草益气和中又能调和诸药，是兼佐使之用。患者咳喘阵发性发作，故方中加入全蝎 9 g，地龙 l 2 g以定“数变”之风。相 当于“脱敏”的功效。例 2：王某，男，6 1 岁。自幼即患发作性哮喘，尤 其在气候交替或感寒时发作为甚，痰白清稀，咳吐不 爽，严重时不能平卧，喉中痰鸣似水鸡声，但在平时 则劳动一如年轻壮劳力。医药屡屡，效果均不满意。侯老根据其痰出不爽而投用射干麻黄汤意在散寒 平喘。药用：射干 9 g，麻 黄 9 g，紫苑 1 2 g，桔梗 1 2 g，细辛 6 g，半夏 9 g，全蝎 9 g，蝉蜕 9 g，生姜 9 g，款冬花 1 5 g，五味子 9 g，大枣 5枚。6剂，水煎服。药 后咳喘均退，哮鸣亦除，经两年随访前证未发。按语：金匮要略 6条云：“咳而上气，喉中水鸡 声，射干麻黄汤主之。”咳嗽气喘，痰涎阻塞，气道不 利，痰气相击，故喉 中痰鸣似水鸡声。治疗用射干麻 黄汤散寒宣肺，降逆化痰。方 中射干消痰开缘：麻黄 宣肺平喘；半夏、生姜、细辛温散寒饮；款冬花、紫苑 温肺止咳，五味子收敛肺气，并制约麻、辛、姜、夏之 过散，大枣安中扶正，调和诸药。诸药合用散中有收。开 中有合，共奏止咳化痰、平喘散寒之功，是治疗寒 性哮喘的常用有效方剂。此方对控制哮喘发作效果 好，要根治哮喘或控制其发作，还要根据辨证，遵循“暴喘治肺，久 喘治肾”的原则，调补肺、脾、肾，扶助 正气或扶正祛邪并用。侯老之宝贵经验，验之临床大法分明，细致入 微，事半功倍，值得深人研究。参考文献 1 王昭杰，赵政，刘贵颖 哮病痰论 J 天津中医药，2 0 0 7，2 4(4)：2 4 2 王志英 周仲瑛从痰论治肺系疾病经验 J 1-中医杂志，2 0 0 7，4 8 (2)：2 3 贾桂娈，徐志瑛 慢性咳嗽从痰论治的体会 J 浙江中医杂志，2 0 0 5，2 4(1 1)：1 6 4 张燕萍，樊茂蓉，王伟，等 从痰论治哮喘 J 中国中医药信息杂 志，2 0 0 5，1 2(8)：6 6