多浆膜腔积液241例临床分析.pdf

论著多浆膜腔积液!#例临床分析张弘$蔡柏蔷$中图分类号%&#$&!(#!$文献标识码)$文章编号#*#+,*&-（!*.）#!+*+*.摘要$目的$探讨多浆膜腔积液的临床特点及其与常见病因之间的关系。方法$回顾性分析北京协和医院诊断为多浆膜腔积液!#例患者的临床资料。结果$多浆膜腔积液最常见病因为恶性肿瘤（.#(./），其次为结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功能不全等；结核的发病率较单部位积液者低。多浆膜腔积液的病因与积液部位、积液性质、性状及下肢水肿等有一定关系。结论$多浆膜腔积液病因复杂，鉴别诊断比较困难，特别是结核性积液与恶性积液在症状、体征、积液的各种性状上有重叠，因此，临床的综合判断对诊断至关重要。关键词$多浆膜腔积液0 诊断!#$#%&$&(#()*!#%&(+()*,)(+-)(#.#($!#$%&(，)#*+,-.-,(/012,34514&6 7182-3,4&93:，);-,#1=-,?-11=-1=-,?)&?1(1&82-94,?，+1-D-(#*-.*，12345/0(.-&%.$102+%.#3+$67 89:;?3435?543A=89593748 7A 92=B7?774 5:8=8(4+.5)6($62=?3435?543A=89593748 7A!#B593=498;35E478=;7A B7?8=C78393834 7:C 278B395?D=C=8:5C3F=;54;545?93G=?774 5:8=7A B7?774 5:8=8 D=C=744=93G=9388:=;38=58=（16H），9:I=C:?7838，3CC27838，74E=893G=2=5C9 A53?:C=9(62=343;=4=7A 9:I=C:?7838 D58:2?7D=C9254 9259 34 747+839=;=AA:8374(62=7I3459374 7A=AA:8374 839=8，92=25C59=C 7A=AA:8374 8:2 58 9C548:+;593G=7C=J:;593G=，I?77;7C 479，D392 7C D3927:9=;=5 7A?7D=C?3I8 D=C=C=?59=;D392=937?7E97C8(!)$%8(#)$62=5:8=8 7A 92=B7?7B?359=54;3AA=C=4935?;35E47838 38;3AA3:?9 97 5K=8B=35?:?7838(62=;3AA=C=4935?;35E47838 827:?;I=I58=;74 5?87C98 7A?3435?;595(9+:)-6($L7?=I=C!*.，R7?，!*，S7(#!万方数据渗漏性质、性状、细胞学、血沉等项目。!统计学处理：采用#$#%&软件，计量资料用单向方差分析（()*+,-./0.）或!检验，计数资料用!1检验，以 2&3 作为判断显著性差异的标准。结果%一般情况：见表%。14%例患者，年龄 5 673 岁，平均年龄（47 8%9）岁；男性%&例（4:;），平均年龄（3&8%9）岁；女性%!%例（34;），平均年龄（4:8%:）岁，恶性积液患者男性平均年龄（37 8%!）岁，女性平均年龄（45 8%3）岁，男女年龄比较差异有显著性（?）患者平均年龄（!3 8%4）岁，结核病患者平均年龄（!9 8%:）岁，两者与总体年龄比较差异有显著性（2&%）。1 临床症状：包括胸闷、活动后气短、腹胀、下肢肿等，与积液部位有一定关系，但并不特异，部分病人直到发现积液时也无症状；但结核病患者多数（%9%5）都有发热及积液部位疼痛，且以长期高热常见。!多浆膜腔积液的部位分布与病因的关系：见表1。14%例中，1!%例（53 5;）出现胸腔积液，其中双侧胸腔积液最常见（%!91!%），其次为右侧（391!%），而左侧积液相对较少（!91!%）。4 积液的物理性状、生化性质、细胞学检查结果与病因的关系：14%例中，%73 例进行了穿刺检查（多部位检查者 93 例）。血性积液 43 例（13;），多见于胸腔合并心包积液；黄色积液%9 例（:3;）；%9 例患者多部位积液的性状不一致。37;（1:43）血性积液确诊为恶性积液，其中肺癌最常见；=?、心功能不全及结核病的患者也可出现血性积液。17;（!%9）的黄色积液最后诊断为恶性积液，肝硬化、=?患者多为黄色积液。根据 ABCDE 诊断标准，%:3 例中，渗出液71 例（3&;），漏出液为94 例（43;），另有5 例患者各部位积液性质不同。41 例（3%;）渗出液为恶性积液，%1 例（%3;）为结核，7 例（%&;）为=?。漏出液的病因比较复杂，其中肝硬化比例最高，%:例（7&;）肝硬化病人为漏出液（有!例未行检查）；漏出液其他的常见病因还有=?以及恶性积液等。癌性积液有 9:;（4133）为渗出液，而所有行穿刺检查的结核性积液均为渗出液。314%例中，%77 例行积液细胞学检查，共!1 例找到癌细胞，阳性率为%9;。其中，胃癌阳性率最高，为93;（!4），卵巢癌:9;（%&%3），肺癌 47;（%&1%）。血液系统恶性肿瘤及肝癌的阳性率较低。:恶性积液病因与积液部位的关系：见表!。表!14%例患者的一般情况及诊断分布项目男性女性合计;恶性!:4!95!1 7结缔组织疾病913!1%!肝硬化%&%&1&7!结核病%19%59 5心功能不全79%3:1肾病综合征:!5!9缩窄性心包炎:!5!9肾功能不全195!9其他%151%7 9病因不明%917%:合计（男女;）%&（43:;）%!%（34 4;）14%表#积液部位与病因的关系项目三浆膜腔积液$胸腔积液F 腹水胸腔积液F 心包积液心包积液F 腹水病因不明79%&!恶性积液%&!9!%结缔组织病%479!肝硬化%5&心功能不全9!3%肾病综合征!3&缩窄性心包炎7%&肾功能不全114%结核病%7%&其他疾病594%合计:!599%&G G 注：$胸腔、腹腔、心包腔均出现积液（表!同）。表$积液部位与恶性积液病因的关系项目肺癌 卵巢癌 肝癌其他消化系恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤乳腺癌原发肿瘤不明三浆膜腔积液$%&%&%:胸、腹腔积液&%!793&4胸腔、心包积液1&%&13&!腹腔、心包积液&%&合计1%35%&%&%!讨论%多浆膜腔积液的性别构成：本组以女性患者稍多（%!%14%），可能与=?在女性好发及恶性肿瘤中卵巢癌占有较高比例有关。1 多浆膜腔积液病因：本资料中约%!（9514%）的多浆膜腔积液由恶性肿瘤引起，为其最常见病因。其次为=?，约占%4;（!114%），以系统性红斑狼疮最多见（1!1）。女性中，约%3（13%!%）多浆膜腔积液由=?引发，而男性中仅占 9;（9%&），这与=?女性好发相符合。结核也是多浆膜腔积液较常见原因，考虑到缩窄性心包炎多由结核引发，故结核病约占34:临床内科杂志 1&!年%1 月第 1&卷第%1 期G H=IB(J(E)K(L)M，?)N)OP)K 1&!，0QI，1&，/Q%1 万方数据!#（$%&!）。其他常见病因包括肝硬化、心功能不全、肾病综合征和肾功能不全等。本组结核病占多浆膜腔积液病因的第四位，即使考虑到缩窄性心包炎，其发病率也远低于恶性肿瘤，也远低于结核病在单纯性胸腔积液所占的比例!(。有文献报道结核和恶性肿瘤是多浆膜腔积液主要的病因，结核占&)&#*+),#，高于恶性肿瘤-)+#*(!)#。但是数据多来自结核病专科医院，而且病例数相对较少&，,。文献报道，结核性胸膜炎多为单侧胸腔积液，而双侧胸腔积液由结核引起的仅占!)(#*().#+，/。张喜云报道!.!例结核性胸腔积液、腹腔积液以及心包积液的患者中，出现多浆膜腔积液者仅,.例（&)!#）$。我院!-&年至今诊断结核性胸腔积液、结核性腹腔积液共-例，+例（-#）出现多浆膜腔积液。由此可见结核多导致单部位积液，而对于多部位积液，结核并非其最常见病因。本组中仅(例患者多浆膜腔积液考虑由感染直接导致，由此可见，普通细菌感染是多浆膜腔积液的少见病因。()积液部位与病因的关系：胸腔积液合并腹水或心包积液时，恶性积液比例很高，恶性积液也多见于此（+$%/-）。恶性肿瘤导致胸腔积液合并腹水，原发肿瘤多来自卵巢、肝脏及其它消化器官；此时肺癌的可能性很小。而对于胸腔积液合并心包积液的患者，应特别注意肺癌，血液系恶性肿瘤也应考虑，而此时卵巢癌及消化系恶性肿瘤的可能性不大。三浆膜腔积液的病因比较复杂，良性病变占/!#（&,%+(），)+#为 012（!&%+(），而恶性积液占!+)!#（!.%+(），其次为缩窄性心包炎及心功能不全。结核性积液多见于胸腔积液合并腹水以及胸腔积液合并心包积液的病例；肝硬化几乎仅见于胸腔积液合并腹水的病例（!-%.）；012在上述&种多浆膜腔积液的组合中都比较常见，尤其多见于三类浆膜腔积液。&)积液的首发部位、血沉与疾病的关系：多数病人就诊时，即发现已有多部位积液，因而积液首发部位难以确定。行血沉检查的病例中，$(#（/,%-.）有增快，各种病因引起的多浆膜腔积液的病例中多数都有血沉增快，因而血沉是否增快对疾病病因的判断意义不大。,)下肢水肿与疾病种类的关系：多浆膜腔积液的患者，如同时合并双下肢水肿，良性积液的可能约为/.#（-%!(!），恶性积液占!/)+#，有!+例诊断不清，常见病包括 012、恶性积液和心衰等。不伴有下肢水肿的患者，约,.#（&%-.）确诊为恶性积液，!/#为结核（!,%-.），有!.例诊断不清。+)恶性积液与结核性积液的鉴别：恶性多浆膜腔积液多有以下特点：（!）发病年龄偏大；（）缓慢起病，进行性加重，消耗症状重，治疗效差；（(）胸腔积液合并心包积液或腹水；（&）渗出液；（,）血性积液；（+）无下肢水肿等。结核性积液的特点：（!）发病年龄较年轻；（）起病急，发热常见，多为持续高热；（(）积液部位出现疼痛；（&）血沉显著增快；（,）渗出液；（+）黄色积液；（/）抗痨及局部注射激素、抗痨药效好。但是，结核性积液与恶性积液在症状、体征、积液的各种性状上仍有重叠，因此，临床的综合判断对诊断至关重要。恶性肿瘤为多浆膜腔积液最常见病因。多浆膜腔积液的病因与积液部位、积液性质、性状以及下肢水肿有一定关系。但由于此项研究的病例数还相对较少，而且来自于综合性医院住院病例，因此对于专科医院以及门、急诊多浆膜腔积液患者的特点尚有待明确；并且，对于多浆膜腔积液的基础研究还很缺乏，其病理生理与单浆膜腔积液究竟有何异同尚待进一步的研究。参考文献!孙永昌，王广发，胡红，等)北京市部分医院胸腔积液诊断状况调查)中华结核和呼吸杂志，.!，&：!&!,)谢灿茂)胸膜疾病的流行概况)中华结核和呼吸杂志，.!，&：!()(金海，吴金玉，郑美花，等)胸腔积液(,.例病因与鉴别诊断)中国误诊学杂志，.!，!：!,(!,&)&陈世雄),&例多浆膜腔积液临床病因分析)临床医学，.!，!：),刘满生，周溱，林春龙)多浆膜腔积液&$例分析)中国现代医学杂志，!-/，/：/$/-)+罗永，杨天芸，王树云，等，双侧胸腔积液!,(例临床分析)中国实用内科杂志，!-$，!$：-&)/赵丽亚，王灵菊)双侧胸腔积液!.+例临床分析)临床医学，!-，!-：!$!-)$张喜云)结核性多浆膜腔积液,.例临床分析)临床荟萃，.!，!+：+.&)（收稿日期：.(.!.）（本文编辑：李庆宪）+&+临床内科杂志.(年!月第.卷第!期3 4 0567 879:;7:?:;.(，AB5，.，CB)!万方数据