大鼠辅助性原位肝移植的体会.doc

【摘要】 目的 研究大鼠辅助性原位肝移植模型的手术技巧及术后并发症的预防。 方法 30只SD大鼠作供体。30只SD大鼠为受体。通过“袖套法”施行大鼠辅助性原位肝移植。 结果 24h存活率76(19/25)；周存活率56(14/25)。 结论 熟练的显徽外科技术是模型成功与否的关键。 【关键词】 肝脏；移植；大鼠 Parital auxiliary orthotopic liver transplantation in rats LONG Guang-hui, XIAO Ping, XIE Yong, et al. Department of Hepatobiliary Surgery，Peking University Shenzhen Hospital，Guangdong，518036 Abstract Objective To investigate the method and technique of parital auxiliary orthotopic liver transplantation in rats. Methods 30 cases of parital auxiliary orthotopic liver transplantation in SD rats were performed using cuf-tecnique and microsurgery method. The successful rate, operation time and complications were observed. Results The general successful rate was 90%, the survival rate of post-operation 24-hour and one week was 76(19/25)and 56(14/25)respectively. Conclusion Meticulous and skilled microsurgical technique is the key to successful operation. Key wordsliver; transplantation; rat 近年来，辅助性原位肝移植因其手术创伤相对较小、供体来源比较容易获取以及术后不必长期服用免疫抑制剂等优点已经越来越多地受到临床医生的重视1。但是，该该移植方法目前也有其一定的局限。其中又以供肝与移植肝功能竞争导致移植肝萎缩最为明显2。因此，建立动物辅助性原位肝移植模型了解供肝与移植肝功能竞争的机理是解决这一难题的重要研究手段。70年代大鼠原位肝移植模型获得成功后3,4。原位肝移植的动物模型已经逐渐成熟并被实验研究广泛采用。但是，辅助性原位肝移植的动物模型尚不多见。本实验采用套管法，参考一些国内、外相关报道的方法，建立大鼠辅助性原位肝移植模型。 1 材料与方法 1.1 实验动物 SD雄性大鼠30只。体重180400g，作供体；SD雄性大鼠30只，体重180400g，作受体，购自南方医科大学实验室动物室。常温下饲养，喂固体饲料。饮自来水。供体体重小于受体体重约10g左右。 1.2手术过程 受体术前禁食12h，不禁饮水。术前520min。肌注阿托品0.030.05mg。采用氯胺酮麻醉，受体术中辅以持续低流量吸氧。 1.2.1供体手术 供体大鼠仰卧位。固定四肢，备皮及碘伏消毒，取腹部“十”字型切口，进入腹腔，将肠管移出腹腔外。自肠系膜静脉注入含肝素150U的生理盐水2mL,使大鼠全身肝素化温盐水保护，组织钳钳夹、牵引腹壁及剑突。充分暴露肝脏。 肝门区游离胆总管，剪开胆总管前壁。置入硬膜外导管，长约4mm,4-0丝线结扎固定。胆总管远端切断。切断镰状韧带、左三角韧带。8-O丝线缝扎左膈下血管，结扎、切断食道与肝脏之间的交通血管。切断右三角韧带及肝后的腹膜组织，顺序游离、结扎、切断右肾上腺血管、右肾血管，最后，游离肝下下腔静脉。 阻断腹主动脉远端，近端置人套管针。剪开膈肌。阻断胸主动脉，剪开胸内下腔静脉及肾下下腔静脉。以4肝素平衡液O20 mL注入腹主动脉，同时，用4的生理盐水淋洗肝脏，直到肝脏完整切下。结扎、切断肝动脉。在左肾静脉汇人下腔静脉上方，切断肝下下腔静脉。分离、结扎、切断门静脉根部的三个属支(幽门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉)，于肠系膜上静脉汇人处下方切断门静脉，环状切断膈肌及胸内下腔静脉，取出供肝。 1.2.2供肝的修整及套管 供肝的修整在4的平衡液冰浴中进行。修剪多余的膈肌，肝上下腔静脉两侧用8-0带针线各缝一针。保护好左肝静脉全程及其汇入的下腔静脉。贴近肝静脉汇入口处剪除多余的下腔静脉管道。切除右侧肝脏，仔细结扎肝断面的管道以防出血和胆漏。保留门静脉与胆总管。门静脉内插入输液尼龙套管。门静脉套管直径约2mm，套管上有划痕，以防滑脱显微镜下向肝下下腔静脉、门静脉套管注入生理盐水，观察管壁是否有破口及肝断面有无出血。肝下下腔静脉予以结扎。 1.2.3受体手术 受体大鼠仰卧位，固定四肢，备皮及碘伏消毒，取腹部“十”字型切口。进入腹腔。将肠管移出腹腔外。温盐水保护。组织钳钳夹、牵引腹壁及剑突。充分暴露肝脏 切断镰状韧带、左三角韧带；8-0丝线缝扎左膈下血管。结扎、切断食道与肝脏之间的交通血管。切断右三角韧带及肝后的腹膜组织游离肝门部。靠近肝脏切断左门静脉。其远端结扎、近端用静脉血管夹夹闭。切断肝动脉及左肝管。自第一肝门向左肝静脉汇入下腔静脉点方向偏左侧画切肝线，切除受体大鼠左肝。左肝静脉汇入下腔静脉处用静脉血管夹夹，在肝内切断左肝静脉，血管断面两侧用8-0带针线各缝一针牵引。 移出受体左肝，供肝原位置入。将供肝肝上下腔静脉两侧缝线与受体左肝静脉对应部位缝合结扎作牵引。用8-0血管缝线顺序缝合静脉后壁、前壁。暴露供受体的门静脉。分别在受体门静脉断端两侧各缝合一针向上牵引。轻微松开门静脉血管夹排除血栓，生理盐水冲洗供受体门静脉管腔。同时确认供体门静脉是否有扭曲。将供体带套管的门静脉置入受体左门静脉内，注入生理盐水排气，以4-O丝线结扎固定。松开门静脉血管夹，恢复肝脏血供。肝脏迅速变红。肠道淤血消失。将供体的胆管置管引出体外并固定。将部分大网膜固定包裹于吻合口处，肠管复位后。37C的生理盐水冲洗腹腔，双层连续缝合关闭腹腔。受体术后灯照保温3h，第1天给予10葡萄糖喂养，第2天恢复正常饮食。 2 结 果 术后15-30分钟可见胆汁自胆道插管内排出。麻醉期过后，受体大鼠基本能翻身运动。2h后自主饮水，3d内精神较差。行动迟缓，体重下降、饮食量较少；3d后精神恢复，饮食逐渐正常。供体手术时间为4560nin。受体手术时间为4065 min30例肝移植大鼠。术中出现死亡3例死亡率10(10/30)，此3例均为受体肝、下腔静脉撕裂出血所致。存活时间最短为3h,24h存活率76(19/25)；周存活率56(14/25)。近期死亡原因为出血、空气栓塞、血管扭曲、血栓形成。远期死亡原因为腹腔感染、肝脓肿、肠梗阻 3 讨 论 大鼠辅助性原位肝移植模型是一种难度较大的手术。需要手术显微镜及熟练的显微外科操作技巧。术中供肝的游离与切取、灌注、冷保存，受体肝脏的游离、切除。供肝置人受体后，血管的吻合、术后的保温等，各个环节都会影响大鼠肝移植术后的生存率。本实验的结果表明，大鼠辅助性原位肝移植的手术死亡率、术后生存率与经典的大鼠原位肝移植模型相比还存在一定的差距5，6。我们认为导致这一现象的原因是多方面的。它贯穿了整个手术过程。 3.1 供肝的游离、获取 在供肝的游离过程中。应注意对供肝的保护。游离血管时，首先，须清楚血管的解剖，以防止剥离血管时出现不可逆的大出血，同时还须注意血管走行的变异。其次，剥离血管要干净。血管周围不能有残留组织。左肝门静脉须留出适当的长度，以防血管过度紧张，引起血流不通畅。肝断面的管道要全部结扎以防术后出血和胆漏。同时，在修整供肝时，左肝静脉由于紧贴肝组织，因此要将部分肝上下腔静脉保留以利于肝脏血管流出道的吻合。 3.2 供肝的灌注 经腹主动脉灌洗。灌洗液由肝动脉及门静脉流入肝脏，与国外报道的经门静脉灌洗相比，灌洗更充分、完全7。灌注过程中，用4的生理盐水淋洗肝脏，使肝脏内外均匀降温。减轻了供肝缺血再灌注损伤推注灌洗液要缓慢均匀灌洗液量以肝脏完全苍白为准。灌注时要阻断胸主动脉。以防止灌注液经腹主动脉流回心脏，影响灌注效果。 3.3 供肝的冷保存、套管供肝在4的平衡液中保存，整个供肝应完全浸泡在保存液中，液面高于肝脏上缘约lcm。肝上下腔静脉的缝扎、肝下下腔静脉及门静脉的套管均在保存液中进行，完成上述操作后，在显微镜下经肝下下腔静脉及门静脉推注保存液。观察血管壁是否有破口。 3.4 受体肝脏的游离、切除 受体肝脏上缘左膈下血管的缝扎应紧贴膈肌。肝动脉与门静脉的分离应钝性进行。尽可能长地保留左门静脉并紧贴肝门予以切断以便袖套管顺利插入。胆总管、肝动脉的主干不能受损以免手术失败。肝断面各种管道要一一结扎以防术后胆漏和出血。 3.5 提高手术技能缩短手术时间 与原位肝移植相比，辅助性原位肝移植不需切断下腔静脉，而且只有部分肝脏切除，它不存在无肝期，受体肠道持续淤血的情况不严重。因此内毒素可通过肠道静脉系统流入肝脏，加重肝脏损伤影响较小8。但是缩短血管吻合时间，注意吻合质量是其关键。肝静脉管壁极其菲薄，吻合过程中极易撕裂。因此，显微无张力吻合显得尤为关键。还要有适当的针距。且缝线不能收得过紧。以免吻合口狭窄。缩短手术时间。可减轻炎性物质对血管内皮的损伤。从而减少血栓的形成。同时，为防止血栓形成，应尽量避免术中钳夹血管壁造成血管内膜的损伤。 3.6 术中、术后死亡主要原因的预防及处理 术中死亡主要原因是出血、血管扭曲、空气栓塞。出血多见于吻合口和肝断面处吻合口外敷纱条可预防少量渗血。对于肝断面的出血，除了要仔细结扎、缝扎肝断面的血管外，移植肝植入后用湿纱布压迫肝断面数分钟可以有效防止创面的渗血。此外，为防止血管扭曲，插入套管前推注生理盐水确认套管的正确位置，能完全避免血管扭曲的发生。术后的主要死亡原因是血栓形成、腹腔感染、胆漏、肝脓肿、肠梗阻。熟练的手术操作可预防血栓形成腹腔感染及肝脓肿的发生可通过改善手术环境以及术后饲养环境而减少，也可使用抗菌素预防。关腹前仔细理顺肠管是预防肠梗阻发生的最好方法。钳夹胆管能引起胆管变形，损伤胆管内壁，轻微的手术操作是关键。 大鼠辅助性原位肝移植是一种复杂、精细的手术。只有在经过一定的训练后才能完成。我们认为熟练的显微外科血管吻合与切肝技术是模型成功的关键参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药; 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志; 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;http:/www.xtd- 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医; 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响D;北京中医药大学; 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天津中医学院; 19 姜文;针刺干预脑缺血再灌注损伤大鼠海马神经细胞Ca（2+）i变化的信号传导机制的实验研究D;天津中医学院;2005年 20 李秀玉;张随学教授治疗痤疮研究及学术思想概述D;中国人民解放军军医进修学院;2008年6佚名.龙光辉 大鼠辅助性原位肝移植的体会.中医药期刊学会