第二章-2脱水病人的护理.doc

第二章 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理
第一节 体液的正常代谢
一、水平衡
（一）体液的含量与分布
1．体液在男性占体重的60％，女性占50％，新生儿和婴儿占70－80％，14岁后与成人相仿。
2．细胞内液占体重的 40 ％，细胞外液占体重的 20 ％，其中细胞外 液中 5 ％血浆， 15 ％组织间液（分功能性细胞外液和非功能性 细胞外液）
3．体液量受多因素影响：年龄、性别、肥瘦等。
（二）出入水量的平衡
正常成人24小时出入水量保持着动态平衡（表2－1）。
表2－1 正常成人24小时出入水量
入水量（mL）
出水量（mL）
饮水
1000～1500
尿
1000～1500
食物含水
700
皮肤蒸发
450
代谢生水
300
呼吸蒸发
400

粪便
150
总量
2000～2500
总量
2000～2500
（三）体液平衡的调节
主要通过神经－内分泌系统和肾进行。
体液正常渗透压通过下丘脑－垂体－抗利尿激素系统维持
血容量通过肾素－血管紧张素－醛固酮系统维持
二、电解质平衡
表2－2 血液中的主要离子的正常值
阳离子（mmol／L）
阴离子（mmol／L）
Na+
135~145
Cl－
98~106
K+
3.5~5.5
HCO3－
23~31
Ca2+
2.25~2.75

Mg2+
0.7~1.2

钠和钾均由肾排泄，成人每天需氯化钠6－10g，需钾3－4g
钠的平衡特点：多进多排，少进少排，不进不排
钾的平衡特点：多进多排，少进少排，不进也排
第二节 水、钠代谢紊乱病人的护理
一、等渗性缺水病人的护理
等渗性缺水(isotonic dehydration)又称急性缺水或混合性缺水。等渗性脱水是外科最常见的的脱水
特征：水和钠按比例丢失，血清钠在正常范(135~145mmol/L)，细胞外液渗透压也正常(280~310mmol /L)主要是细胞外脱水。
【护理评估】
（一）健康史
任何等渗性体液大量丢失所造成的缺水，在短时间内均为等渗性缺水，主要原因有三种：
1. 消化液的急性丧失 如高热、肠外瘘、剧烈呕吐等
2. 体液丧失在感染区或软组织内 如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。
3. 血浆的液体转移至组织间隙 如腹水、胸水、水肿等。
（二）身体状况
等渗性缺水时，水与钠成比例的丧失，故临床表现既有缺水症状又有缺钠的症状。
1. 缺水症状 主要为恶心、呕吐、厌食、乏力、少尿、皮肤唇舌干燥、眼球下陷，但口渴不明显，缺水占体重的5%。
2. 缺钠症状 以血容量不足症状为主，主要表现为颈静脉平坦，充盈情况减弱而体脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳定或下降。体液继续丧失达体重的6%～7%时，休克表现明显，且常伴有代谢性酸中毒。
（三）心理－社会状况 恶心、呕吐、厌食、甚至休克等可致病人烦躁、焦虑、恐惧等心理反应，了解病人对疾病的认知程度和恢复信心。了解家属对疾病的认知和心理反应及对病人的关心和支持程度。
（四）辅助检查
1. 尿液检查 尿量减少或无尿。尿比重增高。
2. 血液检查 血钠为135~150mmol／L，渗透压为290~310mmol／L。红细胞计数、血红蛋白量和红细胞压积增高。
（五）治疗要点
1. 治疗原发病，若能消除病因、则缺水将很容易纠正。
2. 补充血容量：静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。常用的有乳酸钠和复方氯化钠溶液（1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1：2）与碳酸氢钠和等渗盐水溶液（1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1：2）两种。
【护理诊断】
（一）体液不足 与高热、呕吐、腹泻、出血、胃肠减压、肠梗阻、大面积烧伤等导致的体液大量丧失有关。
（二）营养失调 低于机体需要量 与禁食、呕吐、腹泻及创面感染等应激导致的摄入减少和分解代谢增加有关。
（三）有受伤的危险 与血容量减少引起体位性低血压
【护理目标】
病人体液量恢复正常,营养状况得以改善,未发生意外损伤。
【护理措施】
（一）维持正常体液容积
（二）避免体位性低血压造成身体创伤
（三）改善营养状况
（四）健康指导
【护理评价】
病人体液量是否恢复正常,营养状况是否得以改善,是否无意外损伤的发生。
二、高渗性缺水病人的护理
高渗性缺水(hypertonic dehydration)又称原发性缺水。
特征：以水丢失为主，失水＞失钠,血清钠＞150mmol/L，血浆渗透压＞310mmol/L→细胞内缺水
【护理评估】
（一）健康史
凡是造成水分不足，或细胞外液溶质过多的疾病或情况均可引起高渗性缺水。主要原因有三种：
1. 水分摄入不足 如食管癌致吞咽困难、重危病人的给水不足、过分控制入水量
2. 水分丧失过多 如高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病未控制致大量尿液排出。
3. 高渗溶质摄取过多 如静脉注射大量高渗盐水或葡萄糖液、鼻饲高浓度要素饮食等。
（二）身体状况
高渗性缺水的临床表现随缺水程度而异，可分为三度：
1. 轻度缺水 除口渴外，无其他症状。缺水量占体重的2%～4%。
2. 中度缺水 极度口渴，乏力、尿少和尿比重增高，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝下陷。常有烦躁不安。缺水量占体重的4%～6%。
3. 重度缺水 除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量超过体重的6%。
（三）心理－社会状况
由于高热、大面积烧伤等疾病致病人口渴、烦躁不安、焦虑、恐惧等心理反应，了解病人对疾病的认知程度和恢复信心。了解家属对疾病的认知和心理反应及对病人的关心和支持程度。
（四）辅助检查
血钠值 ＞150mmol/L
实验室检查 血红蛋白、血细胞比容↑
尿比重↑
（五）治疗原则：治本：根除病因
治标：补液（5％葡萄糖/0.45％Nacl）
1. 按体重百分比1％——400－500ml
2. 公式： 水＝【血钠测得值－正常值】×体重×4
【护理诊断】
（一）体液不足 与体液丢失过多或摄入不足有关。
（二）皮肤完整性受损 与体液缺乏及不适当的组织灌流引起皮肤黏膜干燥、弹性降低有关。
（三）潜在并发症：体位性低血压和脑损伤。
【护理目标】
病人恢复体液平衡状态，能维持皮肤黏膜的完整性，避免潜在并发症如体位性低血压和脑损伤的发生。
【护理措施】
对高渗性缺水的病人，应遵医嘱尽快去除病因，根据临床缺钠程度适量补液。补液过程中动态观察病人症状和体征，以作为补液的依据。
（一）维持适当体液容积
（二）维持皮肤及黏膜的完整性
（三）防止意外损伤
（四）健康指导
【护理评价】
病人体液是否恢复平衡状态、出入量是否恢复平衡，生命体征、皮肤弹性、口唇黏膜是否恢复正常，皮肤黏膜完整性是否恢复，并发症是否得到及时预防和处理。
三、低渗性缺水病人的护理
低渗性缺水(hypotonic dehydration)又称慢性缺水或继发性缺水。特征：水和钠同时丢失，但失水＜失钠,血清钠＜135mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L→细胞外缺水（外液低渗，促使细胞液外液流向细胞内，从而加剧了细胞外液丢失。 ）
【护理评估】
（一）健康史
凡是造成水分过多或细胞外液溶质过少的疾病或情况均可引起低渗性缺水。主要原因有三种：
1. 溶质摄入不足 如低钠饮食、大量利尿剂的使用或输入大量的低张溶液等。
2. 溶质丢失过多 如反复呕吐、长期胃肠减压、慢性肠梗阻、大面积烧伤等。
3. 水分摄取过多 如清水灌肠、等渗性缺水治疗时补充水分过多等。
（二）身体状况
低渗性缺水根据缺钠程度可分为三度：
1. 轻度缺钠 血清钠在135mmol/L以下。病人感软弱、疲乏、头晕、手足麻木，但口渴不明显。每公斤体重缺氯化钠0.5g。
2. 中度缺钠 血清钠在130mmol/L以下。病人除上述症状外，常有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。
3. 重度缺钠 血清钠在120mmol/L以下。病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。
（三）心理－社会状况
反复呕吐、体位性低血压、肌痉挛性抽痛等可致病人烦躁不安、焦虑等心理反应，了解病人对疾病的认知程度和恢复信心。了解家属对疾病的认知和心理反应及对病人的关心和支持程度。
（四）辅助检查
血钠值 ﹤135mmol/L
实验室检查 血红蛋白、血细胞比容↑
尿比重↓
（五）治疗原则：
1．积极治疗原发病：解除病因
2．对症补液:补等渗盐水或高渗盐水。
补钠量(mmol/L)=【正常血钠－测得血钠】×体重×0.6(女0.5)
【护理诊断】
（一）体液不足 与水、钠丢失过多或摄入不足有关。
（二）潜在并发症 低钠性休克
（三）知识缺乏 缺乏低渗性缺水方面的知识。
【护理目标】
病人恢复体液平衡状态，避免潜在并发症低钠性休克的发生，能理解低渗性缺水的症状和体征，明确避免低渗性缺水发生的方法。
【护理措施】
（一）维持适当体液平衡
（二）避免受伤及减轻头痛
（三）提供信息支持
（四）健康指导
【护理评价】
病人体液是否恢复平衡状态，并发症是否得到及时预防和处理，病人对疾病的认知是否得到提高。

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