《黄帝内经》肾藏象理论的归纳与整理.pdf

中国医学文摘 内科学2 0 0 6年第 2 7卷第6期 5 3 1 文章编号 1 0 0 1 41 3 6(2 0 0 6)0 6 0 5 3 1-0 7 黄 帝 内经 肾 藏 象 理 论 的 归 纳 与 整 理 鞠诣然，鞠 宝兆教授(指导)(辽宁中医药大学研 究生院硕士 2 0 0 4级，沈阳 1 1 0 0 3 2)，一。一。一、研究生园地 -一 一 摘要 针对当前中医学术界基础理论和肾藏象术语缺乏严密性的弊端，笔者从古文献学角度尤其是 黄帝内经 原文中遴选有 关肾藏象的理论内容进行系统的分类总结和归纳整理，力求直自、明晰、详实和可靠，并匡正一些常见的错误观念，最大限度地体现和尊 重 黄帝内经 内容的权威性。关键词 肾藏象 黄帝内经 中图法分类号 R2 2 1 文献标识码 A 1 归纳 内经 肾藏象理论内容的必要性 藏象理沦是中医基础理论的核心，是 黄帝内经 最重视 的内容之一。肾藏象理论是藏象理论的重要组成部分，部分内 容比其它藏象理论更为复杂。在临床实践中，肾藏象理论一直 起着重要的指导作用，临床各科都有诸多疾病与肾藏象理论 直接或间接相关。肾藏象是藏象理论体系心、肝、脾、肺、肾五个子系统之 一。笔者在进行肾藏象理论发生学课题研究的过程中发现，现 今学术界的一些有关观念尚不够正确，认识也不够清晰。众所周知，黄帝内经 是现存最古老的中医经典著作，也是目前学界最权威最全面翔实的理论出处。虽然关于内 经 的继承和研究出现过诸多歧义和争鸣，但它的权威性从 未发生过实质的改变。后世医家的绝大多数理论著作或经验 总结，无不以内经 为基本出发点和终极依据，这种根基地 位是任何其它文献所无法取代的，即使如 伤寒论 这样完美 的实践典范。然而现今不少中医工作者的相关命题和说法不 够严肃和准确，脱离甚至歪曲了内经 的理论框架，以致出 现一些常识性的错误。中医是一门实践性很强的学问，指导实 践的理论来源就是 内经 学说，它是中医理论的源泉，是基 础 的基础。譬如，有人说“肝肾同源“或“乙癸同源“是内经 的理 论，实际上，这是后人根据 内经 中肝肾关系的内容所做的 描述，内经 本身并无此说。还有的书籍认为“肾为先天之 本“之句出自 内经，事实上肾为先天之本的说法一直到明 清以前仍是有争议的，内经 里面未见此类语句，最多是蕴 含此意，有学者考察后认为 易经中某些观念是“先天之本“以及“先后天“之说的滥觞-。有的文献说内经 提到肾 精、肾阴肾阳如何，心肾相交、水火既济等等，其实内经 中 并无“肾精“、“肾阴“、“肾阳“、“心肾相交“和“水火既济“等词汇，这些都是后人的理解和整理，而且是受到了后世周 易理学和道家内丹学说的影响。甚至有的中医一直把“肾主 纳气“看作 内经 的首创，其实“肾主纳气“这个术语并非 源于 内经，虽然 内经 也述及肺肾关系以及肾在呼吸中 的作用，确切的情况是，类证治裁 喘症 首次提出“肾主纳 气“的观点，当然很显然是受到了内经的影响。至于认为 作者简介：鞠诣然(1 9 7 4)，男，在读硕士研究生，主治医师，主要研 究 黄帝内经 理论、文献及肾藏象理论发生学。“命门“理论起源于 内经 ，更是明显的错误，内经 里面 虽然出现了“命门“的字眼，其所指乃是人的双 目或左右睛明 穴，把“命 门“同肾或脏腑直接联系起来是 难经中“左者 为肾，右者为命门“之肇始，字词相同而含义大不相同。诸如此类的错误，不仅造成一定的学术模糊和混乱，也会 给中医临床造成不好的影响。鉴于此，笔者认为有必要将内 经 中肾藏象理论内容重新作一次归纳和整理，力求纲 目清 晰明确，以达到溯本清源的目的。对 中医肾藏象理论基本概 念、原理和观点做出详实的诠释说明，有助于对理论源头进行 考证和梳理，也有利于研究后世的演变和继承情况，更有利于 把握指导中医药临床实践，为人类的健康服务。有学者认为，在内经 藏象理论研究中，应该倡导运用发生学的办法，其 关键在于：考察的焦点是中医理论赖以发生、发展的整个过程 中主要的、本质的、必然的因素，尤其是独特的方法因素，从而 最终实现对中医学认识的返朴归真】。在此基础上学习原汁 原味的中医学，具有切实重要的意义。但进行发生学考察之 前，必须要明确考察的对象，这也是笔者归纳肾藏象理论内容 的初衷。为力求简练明晰，选取有代表性的文句，分类归纳如 下。2 内经 肾藏象理论主要内容 2 1 肾的形态部位“生于肾，如以缟裹紫，此五藏所生之外荣也。”(素问 五藏生成)“色味当五藏黑当肾。”(素问 五藏生成)“腰者肾之府。”(素问 脉要精微论)“肾小则藏安难伤；肾大则善病腰痛，不可以俯仰，易伤 以邪。肾高则苦背膂痛，不可以俯仰；肾下则腰沉痛，不可以俯 仰，为狐疝。肾坚则不病腰背痛；肾脆则善病消瘅易伤。肾端正 则和利难伤；肾偏f I页 贝 U 苦腰尻痛也。”(灵枢 本藏)“黑色小理者肾小，粗理者肾大。高耳者肾高，耳后陷者 肾下。耳坚者肾坚，耳薄不坚者肾脆。耳好前居牙车者肾端正，耳偏高者肾偏倾也。”(灵枢 本藏)“足少阴，藏肾，色 黑。”(灵枢 五音五味)内经 中记载了肾的解剖形态、色泽部位等有关 内容，并描述了肾的大小、高下、坚脆等相关情况，还有肾和其它部 位解剖的关系。2 2 肾的生理特性及功能 维普资讯 http:/ 5 3 2 中国医学文摘 内科学2 0 0 6年第 2 7卷第6期 2 2 1 肾的生理特性“腹为阴，阴中之阴，肾也。”(素问-金匮真言论)“北方黑色，人通于 肾，开窍于二阴，藏精于肾，故病在 溪，其味成，其类水，其畜彘，其谷豆，其应四时，上为辰星，是 以知病之在骨也，其音羽，其数六，其臭腐。”(素问 金匮真 言论)“天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷 气通于脾，雨气通于肾。”(素问 阴阳应象大论=)“北方生寒，寒生水，水生成，成生肾，肾生骨髓，髓生肝，肾主耳。其在天为寒，在地为水，在体为骨，在藏为肾，在色为 黑，在音为羽，在声为呻，在变动为栗，在窍为耳，在味为成，在 志为恐。”(素问 阴阳应象大论=)“肾者，主蛰封藏之本，精之处也，通于冬气。”(素 问 六节藏象论=)“五藏所恶：脾恶湿，肾恶燥，是谓五恶。”(素问 宣明五气=)“肾者，牝藏也，地气上者属于肾，而生水液也，故 日至 阴。”(素问 水热穴论=)“夫五味人胃，各归所喜，攻酸先人肝，成先人肾，久 而增气，物化之常也。”(素问 至真要大论=)“阴中之太阴，肾也”(灵枢 九针十二原=)从以上摘录的条文中可以看出，肾的生理特性主要可以 归纳为以下几方面：肾为牝藏，为阴中之太阴。肾为水脏 而恶燥。肾主蛰，为封藏之本，有藏伏之性。肾的生理特性象 冬令阳气下潜、万物收藏、百虫伏蛰、地户封闭一样藏伏，且肾 之藏精宜藏不宜妄泻，故日“封藏之本”。成人肾，黑当肾，其臭腐，其用为藏，在声为呻，在变动为栗等等。通于冬气，为 寒水之藏。肾为至阴之藏。此“至阴之藏”与“阴中之太阴”所论不同，是指元阴元阳而言。杨上善日：“至，极也，肾者，阴 之极也。”意即人体一身之阴根源于肾。这个观念被后世医家 引用发挥而形成了肾为先天之本和水火之宅的理论。2 2 2 肾的生理功能 肾藏精，主生长、发育、生殖“女子七岁。肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而 长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始 焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉 虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八 岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢写，阴阳 和，故能有子；三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极；四 八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气 衰竭于上，面焦，发鬓颁 白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极；八八，则齿发去。肾者主水，受五藏六 府之精而藏之，故五藏盛，乃能写。”(素问 上古天真论=)“夫精者，生之本也。”(素问 金匮真言论)“肾者，主蛰封藏之本，精之处也。”(素问 六节藏象 论)“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为 刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长，谷人于胃，脉道 以通，血气乃 行。”(灵枢-经脉=)藏精是肾对精气有闭藏作用，不使其无故损耗流失，从而 维持肾精的促进人体生长发育和生殖的生理功能。肾中所藏 精气包括生殖之精，即 灵枢 本神=所谓“生之来，谓之精”，又包括五脏六腑化生精气消耗之后的剩余部分。肾中所藏精气不同于它藏，除生殖之精化生天癸、主司生 殖外，肾精又是人体一身精气的总根本，具备决定生长壮老已 的生命节律之功能。原文以男女年龄节段为纲，以齿、发、筋 骨、天癸和生殖能力等状况为主要标志，具体描述了机体生、长、壮、老、已等不同生命阶段与肾气盛衰同步变化的规律，充 分论证了肾中精气与发育和生殖密切相关的特性。肾主水液“肾者主水”(素问 上古天真论=)“肾者水藏，主津液”(素问 逆调论=)“少阴何以主肾，肾何以主水。歧伯对日：肾者，至阴也，至阴者，盛水也。肺者，太阴也，少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也。帝日：肾何以能聚水而生病。歧伯日：肾 者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”(素问 水热 穴论篇=)水液代谢是由多个脏腑参与的过程，其中肾的作用至为 关键。一方面，从胃受纳水谷开始，经脾的运化转输，肺之宣发 宿降，三焦通调水道，小肠泌别清浊，肾之蒸腾气化，最后由膀 胱排除尿液，虽然任一脏腑功能失调，都可引起代谢障碍而导 致水液停聚，在整个过程中，升清降浊的任何环节，都离不开 肾的气化蒸腾。另一方面，肾又主二阴且直接影响尿量的多 少，如果肾之蒸腾气化作用失常，可引起关门不利、水停为肿 等病理表现。“肾者，胃之关也”正是对此功能的精炼概括。肾与肺共主呼吸“是以夜行则喘出于肾，淫气病肺度水跌仆，喘出于 肾与骨”()“肾者水藏，主津液，主卧与喘也。”()“咳嗽烦冤者，是肾气之逆也。”()“肾上连肺”(灵枢 本输=)肾主纳气是后世医家对肾在呼吸中所起作用的归纳总 结。中虽未明确提出此说法，但屡次论及肾与呼吸密 切相关。内经=认为肺病以喘咳为主症，但喘咳不拘于肺，内经=中有多处论述肾与喘咳的关联以反证肺肾关系。素 问 六节藏象论=：“肾者主蛰，封藏之本”。蛰有藏意，以此说 明肾在呼吸中的作用，这正是 中“肾主纳 气”之说的真正来源。肾主骨、生髓、通脑“肾生骨髓”()“肾者，作强之官，伎巧出焉。”()“肾之合骨也”()“诸髓者，皆属于脑”()“肾者，其充在骨”。()“五藏所主：心主脉，肺主皮，肝主筋，脾主肉，肾主骨，是 谓五主。”(素问 宣明五气=)“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”(素 维普资讯 http:/ 中国医学文摘 内科学2 0 0 6年第 2 7卷第 6期 5 3 3 问 痿论)“脑为髓之海”(灵枢 海论)内经)中已明确指出：肾主藏精，精能生髓，髓居骨中，骨赖髓得以充养。肾精充足，骨髓生化有源，骨骼得其滋养而 坚固有力，能完成各种动作，否则会出现骨骼发育不良或萎软 无力。内经)虽无骨髓、脊髓与脑髓之区分，但已肯定髓上通 于脑，脑为髓聚而成，故脑亦应为肾中精气化生。其密切关系 在生理病理情况下有充分的反映，灵枢 海论)：“髓海有 余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。“凡髓脑之病，无不与肾有关。2 _ 3 肾的内外联系 2 3 1 肾与膀胱“肾口不已，则膀胱受之，膀胱口状，口而遗溺。”(素 问 口论)“肾合膀胱，膀胱者，津液之府也。”(灵枢 本输)“膀胱足太 阳之脉络 肾属膀胱肾足少 阴之脉 属肾络膀胱。”(灵枢 经脉)“肾合三焦、膀胱。”(灵枢 本藏)“淫气遗溺，痹聚在肾。”(素问 痹论)肾为主水之脏，膀胱为津液之腑，两者通过经络相连，构 成表里相合关系，主要表现在共主小便方面。膀胱的贮尿排尿 功能，取决于肾气的盛衰。膀胱贮尿排尿有度，也有利于肾的 主水。两者在病理上也互相传变。“肾合膀胱，膀胱者，津液之 府也”是二者关系的简要说明。2 3 2 肾与它脏的联系 与心的联系“故背为阳，阳中之 阳，心也 腹为阴，阴中之阴，肾 也”(素问 金匮真言论)“是故多食成，则脉凝泣而变色。”(素问 五藏生成)“恐伤肾，思胜恐；寒伤血，燥胜寒；咸胜血，甘胜成。”(素问 阴阳应象大论)“夫水之精为志，火之精为神，水火相感，是以 目之 水生也。”(素问 解精微论)“肾足少 阴之脉，其支者，从肺 出络心，注胸中。”(灵枢 经脉)“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。”(素问 五藏生 成)“五藏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死 于其所不胜。病之且死，必先传行至其所不胜，病乃死。此言气 之逆行也，故死。心受气于脾，传之于肺，气舍于肝，至肾 而死。肾受气于肝，传之于心，气舍于肺，至脾而死。”(素问 玉机真藏论)“心部于表，肾治于里。”(素问 刺禁论)“其于五藏也，心为阳中之太阳，肾为阴中之太阴。”(灵枢-阴阳系E 1 月)“肾乘心，心先病，肾为应。”(灵枢 五色)心与肾的关系首先是五行相克，但情形较为复杂。心肾之 间有经络互相联系，且心居上焦属阳，五行属火；肾居下焦属 阴，五行属水，在上者宜降，在下者宜升。故心火(阳)必须下 降于肾，使肾水不寒；肾位居下，故肾水(阴)必须上济于心，使心火不亢，如此方能协调。内经)中并没有直接提到“心 肾相交”、“水火既济”等说法，但后世医家据此义多有发挥。此外，肾藏精，心藏神。精能生神，神能驭精，彼此相安有制，则 心肾协调。类经 摄生类)说：“虽神由精气而生，然所以统 驭精气而为运用之主者，则又在吾心之神。”心肾关系失调，则导致肾阴虚于下而心火亢于上等一系列症状，后世称为“心肾不交”。与肝的联系“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆 极”(素问 上古天真论)“腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阴中之阳，肝也。”(素问 金匮真言论)“北方生寒，寒生水，水生成，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝，肾主耳。”(素问 阴阳应象大论)“肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死。肾受 气于肝，传之于心，气舍于肺，至脾而死。”(素问 玉机真藏 论)“肝为阴中 之少阳，肾为阴中之太阴。”(灵枢 阴 阳系日月)肝藏血而肾藏精，肝木为子，肾水为母。后人总结肝肾关 系，有“肝肾同源”或“乙癸同源”之称。素问 五藏生成)云：“诸血者皆属于心，诸气者皆属于 肺，此四支八溪之朝夕也。故人卧，血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”肝血肾精相 互资生，故日互化同源。张璐 ：“气不耗，归精于 肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”内经)尚未明言肝肾之间阴阳相通和相互制约的联系，但已蕴涵此意，且依据精血之间的关系当可推断之。肾阴肾阳 为五脏阴阳之本，肾阴滋养肝阴 制约肝阳，则肝阳不致偏亢。这个理论发展到后来用以解释“水不涵木”的机理。与脾的联系“所谓生阳死阴者，肝之心，谓之生阳。心之肺，谓之死 阴。肺之肾，谓之重阴。肾之脾，谓之辟阴，死不治。”(素问 阴阳别论)“肾之合骨也，其主脾也。”(素问 五藏生成)“脾受气于肺，传之于肾，气舍予 ，至肝而死。肾受 气于肝，传之于肝，气舍于肺，至脾而死。”(素问 玉机真藏 论)“脾为阴中之至阴，肾为阴中之太阴。”()五行之中，肾属水，脾属土，肾为先天之本，脾为后天之 本，先天后天互促互助；肾主一身水液，脾主运化水湿，脾肾在 水液代谢方面亦有密切协调的关系。肾藏先天之精，脾运化水谷精微。脾的运化有赖于肾气资 助；肾所藏先天之精气亦赖脾气运化的水谷之精的充养，即先 天生后天，后天养先天。脾运化水液离不开肾阳蒸化及温煦 肾主水液须赖脾气 维普资讯 http:/ 5 3 4 中国医学文摘 内科 学2 0 0 6年第 2 7卷第 6期 之助，即所谓“土能制水”。中“肾之脾，谓 之辟阴，死不治“就是一个因二者功能失调，水湿内停，土不 制水而导致的病理情况。可见两脏必须相互协调，才能使水液 代谢正常。与肺的联系“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生 肾”(素问 阴阳应象大论)“肺受气于肾，传之于肝，气舍于脾，至心而死。肾受气于 肝，传之于心，气舍于肺，至脾而死。”(素问 玉机真藏 论)“是以夜行则喘出于肾，淫气病肺。有所惊恐，喘出 于肺，度水跌仆，喘出于肾与骨”(素问 经脉别论)“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”(素问 经脉别论)“少阴脉贯肾络于肺”()“肺移寒于肾，为涌水，涌水者，水之病也。”()“肺者故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”(素问 水热穴论)“故水病下为口肿、大腹，上为喘呼故肺为喘呼，肾 为水肿，肺为逆不得卧，分为相输俱受者，水气之所留也。”()“阳中之少阴，肺也，阴中之太阴，肾也”()“少阳属肾，肾上连肺，故将两藏。”()“肾足少阴之脉。其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循 喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中。”(灵枢 经 脉)肺肾二藏气机相通，又有经络相连。关系至为密切。肾为 主水之脏，肺主行水为水之上源。肺宣发肃降而行水 有赖于 肾气蒸化功能的促进；肾气蒸化升降的对象，是来 自于肺气肃 降使之下归于肾膀胱的水液。肺肾协同保证了水液输布排泄 的正常。病理方面，因肺肾失调导致水液代谢障碍而水肿的情 况亦十分常见。金为水之母，肺阴下输于肾，肾阴上滋于肺，肾能资肺助 其输布津液，未见“金水相生”之提法，但多次提及相 关病理状态，已含此意无疑。人的呼吸由肺所主，但需肾的封藏作用使吸入的清气 下纳于肾。才能顺利完成。病理上，肺肾失调可互相影响而喘 促。故张景岳有“肺为气之主，肾为气之根”之说。()。2 3 _ 3 肾与窍、体、液的联系 肾与骨、髓、脑的联系，肾与精和水液的关系已在肾的生 理功能部分论述，这里还要归纳一下肾与耳、舌、目、齿和前后 二阴等官窍以及肾与发、膜、唾和天癸的联系。肾与耳“肾主耳。其在天为寒，在藏为肾，在窍为耳”(素问 阴阳应象大论)“邪客於手足少阴太阴足阳明之络，此五络，皆会於耳 中”()“肾者主为外，使之远听，视耳好恶，以知其性。”()“精脱者，耳聋”()“髓海不足，则脑转耳鸣”()“耳者，肾之官也。”()“高耳者肾高，耳后陷者肾下。耳坚者肾坚，耳薄不坚者 肾脆。耳好前居牙车者肾端正，耳偏高者肾偏倾也。”()诸窍之中，肾与耳的关系最为紧密，肾与耳不仅有经络直 接相联系，而且在生理病理上关系至为密切。肾开窍于耳，听 觉灵敏与否，与肾中精气的盛衰盈亏有关。把耳的听 觉看作肾气盛衰的一种标志症状。肾与舌“五日，少阴受之，少 阴脉贯肾络於肺，系舌本，故口燥舌 乾而渴。”()“胞络者系於肾。少阴之脉，贯肾系舌本，故不能言。”()“肾足少阴之脉，挟舌本是主肾所生病者，口热 舌干。”()“足少阴之正，直者，系舌本合于太阳。”()“舌纵涎下，烦口，取足少阴。”()“足之少阴，上系于舌。”()舌本为心之苗窍与外侯，但与肾亦有一定关联。肾与舌不 仅有经络上的联系，肾的疾患也会表现 出舌的症状，故 中直接指出舌病取肾经穴位治疗的思路和方法。肾与目 “年五十，体重，耳 目不聪明矣。有馀则耳 目聪明”()“有病肾风者，至必少气时热，目下肿”()“诸有水气者，微肿先见于目下也。(素问 评热病 论)“肾疟者，目口口然，手足寒。刺足太阳少 阴。”()“是以悲哀则泣下，泣下水所由生。水宗者，积水也。积水 者，至阴也，至阴者，肾之精也。宗精2hi，所以不出者，是精持 之也。辅者裹之。故水不行也。夫水之精为志。火之精为神，水 火相感，神志俱悲，是以目之水生也。故谚言日：心悲名日志 悲。志与心精共凑於 目 也。”()“其精阳气上走于 目 而为睛。”(灵枢 邪气藏府病 形)“肾脉急甚为骨瘢疾-起则目无所见。”()“膀胱足太阳之脉，络肾属膀胱 是动则病冲头 痛，目 似脱”()“肾足少阴之脉，是动则病饥不欲食，目口口如 维普资讯 http:/ 中国医学文摘 内科学2 0 o 6年第 2 7卷第 6期 5 3 5 无所见”(灵枢 经脉)“目者，宗脉之所聚也，上液之道也 -_ 液者，所以灌精 濡空窍者也，故上液之道开则泣，泣不止则液竭，液竭则精不 灌，精不灌则 目 无所见矣，故命日夺精。”(灵枢 口问)“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安 卧。“(灵枢-海论)“故五藏六府之津液，尽上渗于 目”(灵枢 五癃津液 别)“五藏六府之精气，皆上注于 目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白 眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属 于脑，后出于项中。邪其精，其精所中，不相比也则精散，精散则视歧，视歧见两物。目者，五藏六府之精也。”(灵枢-大惑论)肝开窍于目，但五脏六腑都直接间接与目相关。目主视 觉，除了依靠于肝血的滋养，还有赖于人体精气上荣，同时，“五藏六府之津液，尽上渗于 目“(灵枢 五癃津液别)。那么根据(素问-上古天真论)中“肾者主水，受五藏六府 之精而藏之”的生理特性，肾与目的关系就尤为突出了。内 经 中有多处肾精不足或肾主水功能障碍而导致 目疾 的描 述，而泪液的生成与肾藏精和肾藏志有相当直接的关联。简而 言之，目与精气和水液在生理病理方面关系密切，与髓和脑也 有关，肾为藏精主水之脏，又有主骨生髓通脑的功能，故肾对 于 目的重要性几乎不亚于肝。肾与齿“女子七岁，肾气盛，齿更发长；三七，肾气平均，故 真牙生而长极 丈夫八岁，肾气实，发长齿更 三八，肾气平均，故真牙生而长极 。一 五八，肾气衰，发堕齿 槁 八八，则齿发去。”()“少阴终者，面黑齿长而垢”(素问 诊要经终论)“肾热者，色黑而齿槁。”(素问 痿论)“当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，齿亦 痛。”()“足少阴气绝则骨枯，故齿长而垢”()“骨寒热者，齿未槁，取其少阴于阴股之络；齿己槁，死不治。”(灵枢 寒热病)“齿者，骨之所终也”(灵枢 五味论)齿与骨同出一源，亦 由肾精充养，内经 中虽未出现“齿为骨之余”的原话，但显然包含此意。在 素问-阴阳应象 大论 的论述中，把齿看作肾气发育盛衰的标志之一。牙齿发 育不 良，过早松动脱落或其它某些齿的症状多与肾精、骨和髓 有关。肾与二阴“北方黑色，入通於肾，开窍於二阴，藏精於肾”(素问 金匮真言论)“肾其畏湿，其主二阴”(素问 五常政大论)肾开窍于耳，也开窍于二阴。前后二阴是排便的通路，前 阴又是主司生殖活动的器官。另外在男子前阴处精窍与溺窍 合一，灵枢 刺节真邪：“茎垂者，身中之机，阴精之候，津 液之道也。”肾主生殖，内经 中已有明确论述，肾中精气充 盛，则精液及时溢泻，男女阴阳合而有子。反之若肾精肾气不 足或失常，则导致性器官的发育不良和生殖机能减弱，从而出 现男子性功能障碍和不育症 以及女子月经带下病和不孕症 等。二阴司二便的功能，实是有赖于肾的气化、推动和固摄作 用。景岳全书：“盖肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开 闭，皆肾脏所主。”肾与发“女子七岁，肾气盛，齿更发长-四七发长极，五七，发始堕；六七，发始白 丈夫八岁，肾 气实，发长齿更 _ 五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，发鬓 颁白；八八，则齿发去。”(素问 上古天真论)“肾其华在发。“(素问 六节藏象论 )“足少阴气绝则骨枯，少阴者，冬脉也，发无泽。”(灵枢-经脉)内经 中已明言发的生长不仅有赖肝血荣养，也与肾密 不可分。肾藏精，精化血，肾中精气充盛，发的生长良好，“发 长”、“发长极”，老年肾气虚衰，则出现“发鬓颁白”及“发始 堕”、“齿发去”等情况。所以发的生长状况也能反映肾中精 气的盛衰，发的病症也多考虑从肾论治。肾与腰“北风生於冬，病在肾俞，在腰股”(素问-金匮真言 论)“腰者肾之府。”()“肾脉搏坚而长，其色黄而赤者，当病折腰。”(素问-脉 要精微论)“肾热病者，先腰痛口酸。”()“肾疟者，令人洒洒然，腰脊痛。”()“肾咳之状，则腰背相引而痛”()“肾气热，则腰脊不举”()“少阴所谓腰痛者，少阴者，肾也，十月万物阳气皆伤，故 腰痛也”(素问 脉解)“骨伤则内动肾，肾动则冬病胀腰痛。”(素问-刺要 论)“督脉者，侠脊抵腰中入循膂络肾。”(素问 骨空 论)“其眚北，其藏肾，其病内舍腰脊骨髓”(素问 气交变 大论)“肾病少腹腰脊痛口酸”()“膀胱足太阳之脉，挟脊抵腰中，络肾属膀胱；其支者，从腰中下挟脊，是动则病冲头痛，腰似折，项背腰尻国(月部)踹脚皆痛”(灵枢 经脉)“足少阴之别，外贯腰脊。虚则腰痛”(灵枢 经脉)“邪在肾。则病骨痛，阴痹。阴痹者，按之而不得，腹胀，腰 痛”(灵枢 五邪)“肾胀者，腹满引背央央然，腰髀痛。”(灵枢 胀论)维普资讯 http:/-5 3 6 中国医学文摘 内科学2 0 0 6年第2 7卷第 6 期“肾大则善病腰痛，不可以俯仰，肾下则腰沉痛，不 可以俯仰，肾坚则不病腰背痛；肾偏倾则苦腰尻痛 也。”()肾脏位于腰部，解剖部位紧密相连，肾主骨生髓，有充养 腰脊的作用。在经络方面，肾经、膀胱经和督脉彼此相关，循行 路线都经过腰部。故腰与肾有着极其密切的关系。内经 的 很多描述都表明，肾病每见腰的症状，而且肾病也最易影响到 腰府。腰的病症亦多与肾相关，治疗上不可避免地大都要考虑 从肾论治。纵观 条文可以说：凡肾病必及腰府，凡腰病 无不关肾。肾与天癸“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时 下。故有子 七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不 通，故形坏而无子也。丈夫二八，肾气盛，天癸至，精气溢 写，阴阳和，故能有子 七八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”()肾藏精，主人体的生长发育及生殖功能。肾精对于生殖的 生理效应，是在“天癸”的作用下实现的。天癸是肾气充盈到 一定程度时的产物，它的主要功能是促进并维持人的生殖功 能。天癸产生和衰少(“至“与“竭”)的生理规律与肾中精气 盛衰的自然节律完全同步对应。可见肾与天癸有着极其紧密 的联系。肾与唾“五脏化液肾为唾。”()“肾主唾”(灵枢 九针论)唾是 口腔分泌的一种液体。唾液中较稠厚的部分，出于舌 下，有润口和养肾之功能，由肾精所化生。后世医家认为若在 保健练功过程中咽而不吐，则能滋养肾精；若多唾则耗伤肾 气。可见“肾主唾“之说当是养生家“吞唾益肾“观念 之来源。2 3 4 肾与神志 肾主恐(惊)“在脏为肾在志为恐，恐伤肾。”(素问 阴阳应象 大论)“五精所并：精气并於 g,p l J 喜，并於肾则恐”()“恐则气下惊则气乱。”()“恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不 行矣。”()“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”()恐是人对事物畏惧害怕的一种精神状态，与惊相似，但惊 为不 自 知，事出突然而慌乱无措，恐为自知而胆怯。认 为人的情志是五脏精气活动的结果，不同的情志与五藏之间 有着一定的对应规律，说：“人有五藏 化五气，以生喜怒悲忧恐。”并多次指 出肾在志为恐，可见恐 是与肾相对应的一种情志，是肾脏精气活动的结果。肾居下焦，须通过中上二焦，才能将精气布散全身。恐能 使精气却而不上行，反向下走，故“恐伤肾”的病机可以简单 地归纳为“恐则气下”。恐和惊都是人体对外界刺激的生理和 心理反应，但过度的惊恐会损伤肾中精气，导致脏腑气机逆 乱。出现多种伤肾、气下和气乱的症状。肾藏志“肾藏志。”()“夫心藏神，肾藏志，而此成形，志意通 内连骨髓，而 成身形五藏。”()“肾藏精，精舍志”()认为神有五类，即“神、魂、魄、意、志”，分宅五 脏，志为其一，与肾对应。志有意志、毅力之意，也指对外界事 物的意念积累所存在的认识。灵枢 本神)：“意之所存谓之 志。”又提到“肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言，腰脊 不可以俯仰屈伸“”，是不良情绪耗伤肾精，志失所养的一 种病理反应。2 3 5 肾与自然 中医学注重整体观念，不仅重视人体 自身即人体内部各 部分结构的协调，也关注人与外部 自然环境的关系，崇尚内外 整合协调的平衡统一状态。(素问-上古天真论)：“上古 有真人者，提挈天地，把握阴阳，有至人者，和於阴 阳，调於四时，有圣人者，处天地之和，从八风之理，有贤人者，法则天地，象似 日月，辨列星辰，逆从阴阳，分别四 时，将从上古合同於道，亦可使益寿而有极时。”是指人与 自 然高度和谐的理想养生境界。藏象理论也包含五藏与 外界时空的对应性和诸多具体关联模式。其 中许多内容出现 在运气七篇大论中，五运六气属另外专题，因本文主旨及篇幅 所限，此处仅讨论与肾藏象理论关系密切且有代表性的条文。肾与季节 “肾者，通於冬气。”()“肾主冬”()“十一月十二月，冰复，地气合，人气在肾。”()五脏与 自然界四时阴阳相通应，其中肾与冬气相通应。冬 季是一年中最冷的季节，自然界的物类则静谧闭藏以度冬时。肾为水脏，有润下之性，藏精而为封藏之本。()云：“北方生寒，寒生水，水生成，成生肾，其在天 为寒，在地为水，在体为骨，在气为坚，在藏为肾，其性为凛，其 德为寒，其变凝冽，”同气相求，故肾应冬季。冬季亦 多见肾的病变。()多次提到的“太阳 所至为曲伸不利”，“太阳所至为腰痛”等条文即是此意。除了肾应冬之说，肾与其它季节也有特定的关联。由于长 夏属土而克肾水，故肾气在长夏较弱而多病变。：“太阳司天之政三之气足萎；阳明 司天之政三之气骨病；少阳司天之政三之 气其病满身重；太阴司天之政三之气民病 身重、腑肿、胸腹满；厥阴司天之政三之气耳鸣 掉眩。”可见在长夏多见骨、髓海、耳及水液代谢的病变，多与肾相关。根据五行生克的原理，肾气在春季较旺。长夏较 弱，秋季较旺，故肾的病变多在春季缓解，长夏加重，秋季僵 持。：“病在肾，愈在春，春不愈，甚于长 维普资讯 http:/ 中国医学文摘 内科学2 0 0 6年第 2 7卷第 6期 5 3 7 夏，长夏不死，持于秋，起于冬。”可见肾无论在生理上还 是在病理上都与四季有密切关系，而且有一定的规律性。对于防治肾病及养生都有重要指导意义。肾与年月 日时 根据天人相应及五行生克制化规律，一脏在不同年份情 形有所不同。肾属水，在水运平气之年(辛亥)，与冬寒之气相 应，状况如常。：“静顺之纪其候凝 肃，其令寒，其脏肾，肾其畏湿。”而在水运太过之年，应热反 寒，肾多病变，水能制火，故多有邪害心火的临床表现，素 问 气交变大论：“岁水太过，寒气流行，邪害心火。民病身热 烦心，躁悸、阴厥、上下中寒、谵妄心痛、寒气早至，上应辰星。甚则腹大胫肿，喘咳寝汗出，憎风，”。：“流衍之纪，天地严凝，其病胀“其中就有 肾病传变于心的情况。而水运不足之年，气候干燥多风，土克 水气更甚，：“岁水不及，湿乃大行，腰股痛发，口口股膝不便，烦冤、足痿清厥，脚下痛，甚则口肿，藏气不政，肾气不衡。”：“涸流之纪，是 为反阳，藏令不举，蛰虫不藏，土润水泉减，其用渗 泄，其动坚止，其发燥槁，其脏肾。”罗列的多是肾气虚损为主 的症状，肾的封藏、主骨，主水液的功能有所减弱。至于其它火 运土运太过与不及等年份，肾气亦循规相应变化。肾与月的关系，主要体现在肾与五季的关系上，五季各有 五行属性，与肾水发生生克变化，肾的生理病理也随着五季月 份的转变而表现出不同情形的规律性变化。如 所言：“病在肾，愈在春，春不愈，甚于长夏，长夏不死，持于秋，起于冬。”运气学说应用天干记 日并配以五行归属，则不同日期具 备相应的五行属性而与脏腑发生生克制化关系，肾属水，故肾 气在属木之甲乙日较旺，在属土之戊己日则较弱，肾病亦随之 缓解或加重。：“肾病者，愈在甲乙，甲乙 不愈，甚于戊己，戊己不死，持于庚辛，起于壬癸。”“肾热病者，戊己甚，壬癸大汗。气逆则戊己死。剌 足少阴太阳，诸汗者，至其所胜 日汗出也。”可见肾在不同五 行属性的日期也会表现出一定的规律变化。一日分十二时辰，分别以十二地支作为标志，人的身体状 况在一天中会随着不同时辰变化，：“春生，夏长，秋收，冬藏，是气之常也，人亦应之，以一 日 分为四时，朝则为春，日中为夏，日人为秋，夜半为冬。”肾为 水脏，因而肾气在清晨属木的寅卯之时较旺，午后属土的辰、未、戌、丑四个时辰则较弱，在日中、日人、夜半亦以此类推。其 病理情形也会随之轻重变化，故 说：肾 病者，夜半慧，四季甚，下晡静。”肾与地域 人生活在自然界之中，所处的地理方位对人体的脏腑功 能也有一定的影响，肾属水，与北方相通应，故北方地域人体 肾的功能相对强健，东方属木，水生木，故人在东方肾气和顺，南方属火，水能制火，肾气不弱，西方属金，金能生水，故肾气 较旺，中央属土，土克水，故肾气较弱。病理上也是如此。：“北方生寒，寒生水，水生成，成生肾，其在天为寒，在地为水，在脏为肾。，】3 明确 肾藏象理论内容的意义 中医的理论内容来源于古人对自然和生理病理现象的观 察，对疾病治疗的实践，以及 自身养生调整的亲身体验。但这 一切有个总的前提，那就是要有早期传统文化尤其是天人相 应自然哲学观念的指导，上述归纳的肾藏象理论也充分体现 了这个特点，即人体 自身的和谐和人与 自然的统一 这一点也 决定了中西医的差异性。因此中医的理论与实践并不“模 糊”，也并非“不科学”，而是有广博精深的哲学观念和文化 土壤做铺垫。的肾藏象理论就是在这样的背景条W F 产生的，具有鲜明的传统文化特色和很高的理论权威性。现今许多中医工作者过多地关注临床甚至只关J 对现代 医学的学习，忽视对中医经典的学习 以致连许多传统理论的 常识都搞不清楚，这无异于舍本逐末，对中医的发展无疑十分 不利，因为经典是中医的根。我们无论在理论的继承发展还是 在临床治疗以及养生康复的多种实践过程中，都应该对 的藏象理论有正确清楚的把握，在其指导下运用方剂、针 灸推拿和养生康复等多种手段调整人与自然的关系，恢复人 体 自身的有序协调性，避免由于理论基础的欠缺而造成的实 践错误。参考文 献 l 张光霁 李如辉 肾为先天之本的发生学考察 J 中国中医基础医 学杂志,2 o o i 7(1 2)：I 2 2 李如辉 中医理论的发生学研究 J 浙江中医学院学报，1 9 9 9 2 3 (2)：2 3 王 琦，主编 中医藏象学 M 第 2版，北京：人民卫 生出版社，2 O O4 6 6 66 7 6 2 0 0 7 年中国康复理论与实践 征订征稿启事 中国康复理论与实践)杂志是由中国残疾人康复协会、中国医师协会和中国康复研究中心主办的国家级核心学术期刊，为国家科技部中 国科技论文统计源期刊(影响因子 0 9 2 4，全国总排名第 4 5 位)。中国科技核心期刊，中国学术期刊综合评价数据库统计源期刊(影响因子 0 9 5 2 4)，国家药监局批准的处方药广告专业媒体。创刊于 1 9 9 5 年 l 2 月，国际大 l 6开版式，铜版纸印刷，月刊，9 6页，I S S N1 0 0 6-9 7 7 1，C N l 1 3 7 5 9 R。每期定价：8 元，全年定价：9 6 元(含邮费)。年终出版合订本，每套 8 0元。广告许可证号：京丰工商广字第 0 0 4 3 号。邮发代号-8 2-3 5，国外邮发代号：M一6 6 o 7。也可直接在本编辑部订阅。在办刊方针上，以康复医学为龙头，以宣传全面康复为宗旨，不断增加社区康复内容，充分体现理论与实践相结合，普及与提高并重的特点。以专题为特色，体现“新、高、快”，突出科学性和创新性。本刊的刊发时差平均 l l 7 天。符合快速通道的稿件：国家级、省部级科研基金项目论文；拟报国家级或省部级奖项的论文；符合专题内容的论文。同时，还会兼顾临床和基层等方面的稿件。维普资讯 http:/