ICU-床边脑功能监测-新天地!.pdf

ICUICU床边脑功能监测，新天地！床边脑功能监测，新天地！中山大学附属第一医院 管向东 什么时候，我们盼望什么时候，我们盼望脑功能监测脑功能监测?重症颅脑创伤，患者大脑功能状态不知如何 心肺复苏后，全脑缺血缺氧性脑病，究竟能不能醒？重症患者镇静镇痛药物不能停，深了？浅了？重症昏迷患者的昏迷程度咋样？脑功能预后？痉挛性癫痫持续状态，改善还是加重？昏迷的病人究竟有无“非痉挛性癫痫发作”？重症患者神经系统?“脑电图”！“脑功能监测”跟常规“脑电图”的差异 连续的EEG数据太大 没有足够的时间分析全部数据 “脑电图”需要专门训练难以掌握 “脑功能监测”简单培训易于普及 “脑电图”巨大的数据量 10 秒=1页 60 秒=6页 1小时=360页 一个病人监护1天 =360页x 24=8640页 有无解决途径？在长时间脑功能监护里面,为了有效的管理巨大的数量,数字分析EEG是一个很好的工具 EEG趋势图可以看到整个画面 频率 功率 线性 上升时间 变异系数 计算参数 主观或全局参数 形态学 节律性 周期 分布 图案 脑功能脑功能趋势趋势监测监测 以波幅为基础的趋势以波幅为基础的趋势 振幅整合脑电图振幅整合脑电图(aEEG)包络图（包络图（Envelope）总功率（Total Power）以频率为基础的趋势以频率为基础的趋势 波段功率（波段功率（Band Power）变异（变异（Alpha Variability）频谱熵（频谱熵（Spectral Entropy）压缩频谱（CSA）频谱图（Spectrogram）频率比率（Frequency Ratios）频谱边界（Spectral Edge）振幅整合脑电图(aEEG)主要应用在NICUs,aEEG是EEG波幅的压缩趋势图.EEG的处理包括波幅缩放比例、矫正、平滑和时间压缩.aEEG 趋势图连续显示。床旁脑功能的评估，准确、有效的客观手段？近年,脑功能监护仪（Cerebral function monitor,CFM）记录得出的振幅整合脑电图（amplitude-integrated electroencephalogram,aEEG）在新生儿监护中得到了较为广泛的应用。J Clin Neurophysiol,2013 aEEG在成人ICU中的应用前景广阔 J Clin Neurophysiol,2013 CCM,Sweden,2010 EEG的的产生产生 Current(minutes)Continuous(hours days)背景活动背景活动 不对称性不对称性 半球内同步性半球内同步性 半球间同步性半球间同步性 发作间期癫痫样活动发作间期癫痫样活动 局灶性异常局灶性异常 运动区正向尖波运动区正向尖波 连续性惊厥图形连续性惊厥图形 正常年龄特征正常年龄特征 背景活动背景活动 连续性图形连续性图形 不不连续性图形连续性图形?爆发爆发-抑制抑制+/-低电压低电压 平坦波平坦波 惊厥惊厥 单个单个?反复反复 癫痫持续状态癫痫持续状态 睡眠睡眠-觉醒周期觉醒周期(SWC)图形图形 无无 不成熟不成熟?成熟成熟 预后判断？预后判断？图形识别图形识别 常规常规EEG aEEG 趋势趋势 信息过滤信息过滤 CFM/aEEG 的发展 新的 aEEG/EEG 显示原始EEG 存储数字化EEG,有效的回顾、分析 灵活性 多种趋势、通道数的选择等 aEEG特性特性 趋势图 原始EEG Watanabe Prior and Maynard 急性脑缺血对脑电和恢复的急性效应急性脑缺血对脑电和恢复的急性效应 Gavilanes 恢复期的预后意义恢复期的预后意义!aEEG aEEG 的分类的分类 HellstrHellstrmm-Westas,RosWestas,Rosn,de Vries,Greisen.Neoreviews 2006n,de Vries,Greisen.Neoreviews 2006 连续的连续的 (C)(C)不连续的不连续的 (DC)(DC)爆发爆发-抑制抑制 (BS)(BS)爆发密度100/h(BS+)爆发密度100/h(BS-)低电压低电压(LV)(LV)平坦平坦(FT(FT,零电位差)连续脑功能监测连续脑功能监测aEEG的临床意义 预测全脑缺血-缺氧、各种原因全脑损伤的预后 预测脑炎患者的预后 监测无意识的/昏迷的病人（非痉挛性）癫痫发作 频谱熵用于监测昏迷深度及麻醉深度 前瞻性研究 2004-2008 连续脑功能监测的在心肺复苏后，缺血缺氧性脑病中的预后价值?95例成人患者 原发性心脏骤停 亚低温治疗 心脏骤停 正常体温 预预后后 评评估估 临床检查 正中神经SEP MRI检查 4h 24h 8h 72h 持续脑功能监测 Hypothermia 复温 降温 由受过训练的护士监测 用简单的双极导联 C3-P3 C4-P4 aEEG=完整的趋势曲线 4h/screen 原始 EEG 10sec/screen 平坦平坦=非常低非常低电压电压 癫痫癫痫持持续续状状态态 1sec 1Hz,30min 10V 50V 连续连续背景背景 爆爆发发-抑制抑制 结果 共95位患者 38 位没有恢复意识，死亡出院 57位恢复意识，而且6个月后预后较好。体温正常 8h 36h 60h 亚亚低温低温 aEEG类类型型?开始 体温正常 复温后24小时 结结果果?0h Cont 32 体温正常 8h 36h 60h 亚亚低温低温 85%清醒清醒 早期出早期出现现持持续续背景波背景波 SB 14 Cont 32 体温正常 8h 36h 60h 亚亚低温低温 没有醒没有醒过过来来 85%清醒 早期早期 持持续续 爆爆发发-抑制抑制 Flat 47 SB 14 Cont 32 体温正常 8h 36h 60h 亚亚低温低温 没有醒来 多数醒来 85%清醒 早期平坦波形早期平坦波形 Flat 47 SB 14 Cont 32 Cont 62 体温正常 8h 36h 60h 亚亚低温低温 没有醒来 多数醒来 85%清醒 早期恢复持早期恢复持续续背景背景 artefacts 2 Flat 47 SB 14 Cont 32 Flat 9 SB 7 ESE 13 Cont 62 ESE 16 ESE 10 ESE 4 体温正常 8h 36h 60h 亚低温亚低温 没有醒来 多数醒来 85%清醒 晚期晚期转转化化为为 癫痫癫痫持持续续状状态态 artefacts 2 体温正常 8h 36h 60h 亚低温亚低温 没有醒来 多数醒来 85%清醒 Late recovery of Cont Persistent SB Early ESE Late ESE from Cont Late Flat Early Cont Early Flat 病例病例aEEGaEEG分析：缺氧缺血性脑病患者分析：缺氧缺血性脑病患者 发病第2天时aEEG及EEG 发病第2周时aEEG及EEG 发病第2天时头颅MRI 发病1个月时的头颅MRI 病例病例1：缺氧缺血性脑病患者：缺氧缺血性脑病患者 病例病例2：心脏骤停患者：心脏骤停患者 患者陆某，患者陆某，20岁，“脊柱侧弯岁，“脊柱侧弯后路截骨矫形后路截骨矫形，植骨融合，内固定术”，术后，植骨融合，内固定术”，术后发生了心跳骤停，复苏时间发生了心跳骤停，复苏时间17分钟，抢救后入住分钟，抢救后入住SICU 发病第1天的aEEG及EEG aEEG、EEG的演变过程 发病第2天的aEEG及EEG 发病第4天的aEEG及EEG 发病第6天的aEEG及EEG 正中神经短潜伏期体感诱发电位 SSEP/med D 5 post CA 正常皮层和皮层下电位 为什么要连续脑功能监测为什么要连续脑功能监测?预测全脑缺血-缺氧的预后 预测脑炎及不明原因昏迷患者的预后 监测无意识的/昏迷的病人（非痉挛性）癫痫发作 频谱熵用于监测昏迷深度及麻醉深度 变异百分率预测预后，中重度颅脑外伤患者3天内变异百分率是预测预后敏感而特异的指标，好于传统的临床预后判断指标，当变异百分率10%(0.1)时与不良预后或死亡高度相关(阳性预测值为86%)。压缩谱阵在脑损伤24h内，可有周期性变化和单调无变化两种截然不同的变化趋势，数小时内双侧压缩谱阵无变异性的死亡率高达92%，数天内病灶侧压缩谱阵单调无变化意味永久性不可逆转的神经功能缺损。早期和持续早期和持续变异百分比在连续脑功能监测作为创伤性脑损伤后的预后预测变异百分比在连续脑功能监测作为创伤性脑损伤后的预后预测 不良变异 良好变异 发病第1-2天的aEEG及变异趋势10%病例病例3：脑炎患者：脑炎患者 发病第4天的aEEG及变异趋势10%一个脑炎患者，病情好转过程aEEG、EEG及变异变化，脑功能aEEG前期正常，变异在10%以上，第4天脑功能aEEG正常，变异较初期有明显改善，最终该病人预后良好。发病第2天的aEEG及变异趋势10%病例病例4：病因不明：病因不明 发病第3天的aEEG及变异趋势10%一个脑炎患者，病情恶化过程aEEG、EEG及变异变化，脑功能aEEG第二天轻度异常，变异在10%以下，第3天脑功能aEEG振幅下降，变异较前更加减少，最终该病人预后不良。病例病例 5 李某某，女李某某，女 ，47岁岁 ，急，急性昏迷查因性昏迷查因 入ICU 6h，慢波为主，alpha 变动小于10%。2周后，患者仍然昏迷，alpha变动小于5%。患者预后极差（家人自动放弃出院）。为什么要连续脑功能监测为什么要连续脑功能监测?预测全脑缺血-缺氧的预后 预测脑炎及不明原因昏迷患者的预后 监测无意识的/昏迷的病人（非痉挛性）癫痫发作 频谱熵用于监测昏迷深度及麻醉深度 A B C A C 是发作？还是干扰是发作？还是干扰?干扰干扰!发作发作!护理病人、给药等护理病人、给药等!发作起始发作起始 持续全身发作持续全身发作 EEG 用异丙酚后发作停止用异丙酚后发作停止 连续的连续的 EEG EEG 用异丙酚后发作停止用异丙酚后发作停止 爆发抑制爆发抑制 为什么要连续脑功能监测为什么要连续脑功能监测?预测全脑缺血-缺氧的预后 预测脑炎及不明原因昏迷患者的预后 监测无意识的/昏迷的病人（非痉挛性）癫痫发作 频谱熵用于监测昏迷深度及麻醉深度 随着镇静深度增加，频谱熵和BIS均在下降，有很好的一致性。频谱熵可用于指导丙泊酚及咪达唑仑的镇静治疗。停用右美托咪定以后频谱熵逐渐升高停用右美托咪定以后频谱熵逐渐升高 Maksimow等使用频谱熵(Electroencephalogram-based Spectral Entropy)对右美托咪啶诱导镇静的水平进行了研究，发现可用频谱熵监测右美托咪啶诱导患者镇静的水平。停药停药40分钟后患者开始恢复分钟后患者开始恢复 病例病例6：动脉瘤切除术后，使用右美托咪定镇静：动脉瘤切除术后，使用右美托咪定镇静患者患者 光谱熵在ICU内的应用 EEG变化 0min 3min 5min 10min 15min HOME NOW 脑功能趋势监测是数据庞大的EEG基础,是EEG数据的缩影，真实再现 aEEG基于EEG的技术，ICU床旁重症患者的脑功能状态的客观评估手段，可以指导预后 光谱熵相对于BIS，较适合ICU内镇静深度的监测，昏迷程度的评估 aEEG技术应用于ICU，易于学习训练，可操作性强，有更多、更高质量的临床研究空间 谢谢大家！谢谢大家！新年快乐！新年快乐！