急性颈髓损伤患者的预见性护理.pdf

塑兰鲎修杂志2 0 0 9 年1 月第2 4 卷第2 期急性颈髓损伤患者的预见性护理1 2 3 黎小霞张美芬卢雪亮周雪梅曾讯(中山大学附属第一医院骨科。广东广州5 1 0 0 8 0)擒薹目的探讨急性颈髓损伤患者预见性的护理措施。方法回顾性分析、总结4 l 例急性颈髓损伤患者早期的治疗与护理。结果除1 例死亡1 例放弃治疗外，余3 9 例患者均能控制病情、治愈并发症后出院。结论有预见性、针对性地实施护理措施，能有效减少并发症的发生，促进患者康复。关键词颈髓损伤预见性护理K e yw o r d sC e r v i c a ls p i n a lc o r di n j u r yF o r e s i g h tn u r s i n g中圈分类号：R 4 7 3 6文献标识码：B文章缩号：1 0 0 2 6 9 7 5(2 0 0 9)0 2 0 1 2 3-0 3我科2 0 0 0 年1 月2 0 0 7 年5 月对收治的4 1例急性颈髓损伤患者，进行回顾性分析，针对性地实施护理措施，有效减少并发症发生。I 资料与方法1 1 一般资料本组4 l 例，男3 6 例，女5 例，年龄3 7 2 岁，平均4 6 岁；致伤原因：交通事故伤2 2 例，高空坠落伤1 0 例，摔伤6 例。压砸伤3 例。脊髓功能F r a n k e 1 分级：A 级1 0 例，B 级1 4 例，C 级9 例，D 级8 例，E 级0 例。颈髓损伤伴有：全身多处骨折伴失血性休克1 例，颅脑损伤昏迷l 例，颅底骨折合并颅脑损伤1 例，脑挫伤、脑震荡2 例，下肢骨折、软组织损伤4 例，全身多处软组织挫裂伤2 例。1 2 方法本组患者人院后行颅骨牵引术1 8 例，颌枕带牵引4 例，颈托固定1 9 例；颈椎手术治疗2 8例。保守治疗1 2 例，放弃治疗1 例。1 例患者伴有失血性休克，人院后给予抗休克治疗；由于病情严重，3 例患者送I C U、呼吸机辅助通气治疗。本组病例均给予抗炎、吸氧、脱水、消肿、激素、早期营养支持及其他对症治疗。1 3 结果本组1 例死亡，1 例放弃治疗出院，3 9例脊髓功能有不同程度恢复(按脊髓功能F r a n k e l分级)：A 级恢复到B 级3 例，恢复到C 级1 例，恢复到D 级2 例 B 级恢复到C 级7 例，恢复到D 级2例；C 级恢复到D 级3 例，恢复到E 级3 例；D 级恢复到E 级4 例。3 9 例患者均能控制病情，治愈并发作者篱介：纂小霞(1 9 7 2 一)，女，本科，主管护烽，从事骨科护理工作症后出院。2 预见性护理措施2 1 呼吸道并发症的预见性护理2 1 1 监测呼吸状况由于颈髓的解剖和生理与呼吸功能关系密切，颈髓损伤后可因延髓呼吸中枢受损或受刺激而致呼吸抑制；亦可因膈神经、肋间神经功能受损而使呼吸运动受限及肺不张；可引起副交感神经功能活跃使支气管壁分泌物增多、肺内血管扩张、充血和支气管平滑肌收缩，致使通气功能减弱 z 。护理措施：(1)密切观察呼吸频率、节律、深度，口唇及四肢末梢有无发绀，以及胸式呼吸的强弱、胸廓起伏的幅度。特别是伤后7 2h 是脊髓水肿高峰期，脊髓受损平面在C 或C。以上时，常因波及呼吸中枢而致呼吸困难甚至呼吸衰竭；(2)监测无创的血氧饱和度(S P O z)，维持S P O z 0。9 0；(3)对于上颈髓受损的患者或出现呼吸频率减慢(o 9 0。本组3 例呼吸异常，报告医生行气管切开术后，缺氧状况改善，避免了严重后果的发生2 1 2 充分氧疗氧气疗法是改善或纠正低氧血症的一种重要的治疗手段。根据病情采用不同给氧方式和吸氧浓度或呼吸机辅助给氧。给氧浓度2 50 A 3 0，流量4 6L m i n，并根据缺氧状况调节吸氧浓度和方式，必要时应用呼吸机辅助呼吸。本组3 例患者治疗过程中出现低氧血症(S P O z 万方数据1 2 40 9)，给予增大氧气流量、改变吸氧方式处理缺氧症状无改善，最后行气管切开、呼吸机辅助通气治疗。2 1。3 保持呼吸道通畅有效吸痰是解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通畅最常用、最有效的方法之一。预见性护理：(1)床边备好气管切开包、吸痰机、吸痰用物；(2)在病情允许的情况下，每2h 帮助患者翻身叩背一次；(3)湿化气道，用生理盐水加a 一糜蛋白酶加庆大霉素加地塞米松雾化吸入2 3 次d，目的是化痰、解痉、抗感染。应用人工呼吸机时更应重视气道的湿化与温化，应定时启用雾化功能；(4)对咳嗽无力患者，应予吸痰，吸痰时动作轻柔，负压不宜过大，每次吸痰不宜超过1 5s；对于气管切开使用呼吸机患者应在血氧饱和度和心电监护下吸痰，每次吸痰时往气管内注入3 4m l 生理盐水，吸痰后再注入1 -2m l 生理盐水，吸痰后增加吸氧浓度；吸痰时注意观察患者的心率、心律、血压、S P O。变化，出现异常时停止吸痰并给氧或呼吸机辅助呼吸；(5)护理气管切开患者必须严格无菌操作，定时清洗及消毒气管内套，保持切开伤口清洁卫生，每天换药2次。王波等3 报道，颈髓损伤引发高位截瘫病例早期实施气管切开术，灵活运用纤维支气管镜吸痰、灌洗术，可明显降低肺部感染等并发症发生，显著降低病死率。本组2 例患者由于咳嗽无力使大量痰液滞留于气管内，出现低氧血症，应用纤维支气管镜在镜下吸痰后改善了低氧血症，保持了呼吸道通畅及避免了病情加重。肺部感染是颈髓损伤的严重并发症，是脊髓损伤患者死亡的主要原因之一 t 。本组患者肺部感染发生率是9 7(4 例)，比刘继军等 s 3 研究报道的颈椎骨折合并颈髓损伤患者肺部感染率1 8 6 要低。2 2 循环系统的监测与预见性护理张玉梅等 6 研究显示：颈髓损伤后常常导致血压下降、心率减慢、E C G 异常等循环系统的改变。完全颈髓损伤的患者心动过缓的发生率可达7 1 口，一般是在颈髓损伤后的2 周以内。采取的措施：(1)应用心电监护仪动态监测血压、心率。人院后7 2h 内，每小时测血压、心率一次，平稳后改每天2 4 次；本组有6 例血压偏低，尤其以舒张压偏低为主；有4 例患者心率 4 5 次m i n，其中1 例夜间入睡时心率最慢为3 8次r a i n，及时发现给予阿托品肌注及6 5 4-2 持续静脉滴注，纠正心率异常；(2)中心静脉压(C V P)监测。由于颈髓损伤患者血压下降是神经源性的，而不是低血容量性的，为了避免增加心脏负荷。对于低血压的患者需监测C V P，判断引起低血压的原因，并芝鲎堡杂志；塑旦句三1 月第2 4 卷第2 期通过合理输液维持C V P 在正常范围。本组窦性心动过缓患者在加强监测与及时处理下，均能有效改善血流动力学状态避免心搏停止。2 3 应激性溃疡的预见性护理颈髓损伤后迷走神经活动亢进，胃酸分泌增加，胃黏膜血管扩张，胃黏膜屏障破坏以及脊髓损伤后大剂量应用类固醇激素则易诱发应激性溃疡(s t r e s su l c e r，S U)。采取的措施：(1)病情允许，可早期进食，有利于中和胃酸、促进黏膜分泌、增加粘液表面的疏水性，促进粘液上皮更新。对不能进食者可行肠饲；(2)抑酸剂、抗酸剂和黏膜保护剂的应用及用药后的观察；(3)观察患者是否有消化道、低血容量等症状，注意呕吐物和排泄物的颜色、数量及腹部情况；(4)出现腹胀、腹部不适时及时进行胃肠减压，防止胃扩张，动态观察出血情况。本组1 例患者留置胃管ld 后发现引出咖啡色液体，及时给予止血、胃内注药处理后改善。1 例直肠溃疡出血患者行直肠壁缝扎止血手术治疗。从护理上加强病情观察并及时治疗处理。使2 例患者避免了消化道大出血及低血容量性休克的发生。2 4 低钠血症的预见性护理低钠血症是急性颈髓损伤最常见的并发症，其发生率在5 1 3 5 9 2 9 8 9 j。其发生机制不十分明确，可能是由于颈髓损伤抑制了体内交感神经系统，使肾交感神经兴奋性下降，肾素一血管紧张素一醛固酮系统受到抑制，继而肾脏排钠增多导致低钠血症f l0 。预见性的措施为：(1)密切观察患者临床表现。对发热、嗜睡、表情淡漠、无力的患者提高警惕。每天监测血电解质变化；(2)准确记录2 4h 出入量，定时监测血和尿电解质、渗透压、尿量、尿比重变化；(3)早期进行饮食、饮水等干预，预防低钠血症发生1|。本组5 例患者存在不同程度的低钠血症，发生率为1 2 2，其中1例患者电解质紊乱持续时间长(半个月)，经限水、补钠、动态监测血电解质及临床表现后症状改善，血钠浓度恢复正常。2 5 脊髓功能的预见性护理监测患者脊髓功能情况是判断脊髓损伤严重程度的重要体征。颈髓损伤后任何原因引起脊髓进一步损伤，l 临床上出现感觉运动障碍加重(损伤平面上升)，急性颈髓损伤后损伤平面所支配的皮肤感觉出现异常、减退或消失，肌力下降或完全障碍。伤后早期或术后第1 天神经功能的检查应每2h 一次，随后4 8 7 2h 内每4h一次，然后每班一次直至出院。每班做好详细记录并进行对比，发现早期的神经系统变化并防止持续神经损害的发生。本组除1 例患者发生脊髓损伤加 万方数据护士进修杂志2 0 0 9 年1 月第2 4 卷第2 期重最后导致死亡(发生率2 4)，l 例放弃治疗无评估外，余3 9 例脊髓功能均有不同程度恢复。2 6 高热的监测和预见性护理由于颈髓损伤患者体温传入中枢和传出途径被阻断，产热和散热发生障碍，发汗机能丧失。不能调解机体温度，易发生中枢性高热。临床上患者常出现高热(4 0 以上)。体温异常是病情危险的征兆，死亡率很高。护理措施：(1)入院后即测体温3 4 次d，调节室内温度，维持室温2 0 2 2+C；(2)高热患者需每2-4h 测体温一次。直到体温恢复正常3d 后，逐渐递减至2次d，同时注意观察患者的面色、脉搏、呼吸及出汗情况；(3)高热患者l 临床以物理降温为主：用温水全身擦浴或将冰袋置于颈部、腋窝及腹股沟等大血管走行部位。有条件的可置患者于冰床或戴冰帽；(4)每天予口腔护理2 次；(5)高热患者退热时会大量出汗，及时擦干汗液，更换被服，保持皮肤清洁干燥。本组1 l 例高热患者主要采用物理降温为主，体温最高者达4 0 7，高热持续时问最长者为一周。2 7 泌尿系统并发症的预见性护理脊髓损伤后，可造成神经源性膀胱功能障碍，出现尿潴留、尿失禁。为防止膀胱过度膨胀及有残余尿需留置尿管，导尿术、留置尿管易引起尿路感染。护理应以预防为主：(1)鼓励多饮水，以增加尿量，利于冲洗膀胱；(2)清洁尿道口2 次d，更换尿袋2 次周；(3)留置尿管夹闭，每2 4h 开放一次；(4)留置尿管一周后进行膀胱冲洗；(5)观察尿液颜色、量，有无混浊、沉淀，定期进行尿常规检查和细菌培养。本组病例受伤后均留置尿管，经过上述护理措施的实施，只有2例发生尿路感染，发生率为4 8，比刘继军等 5 研究报道的泌尿感染率8 8 明显降低。2 8 心理护理由于发病突然。病情严重，患者常表现出恐惧、焦虑、烦躁不安，甚至悲观失望等心理变化。护士根据患者的心理特点，解释疾病的预后、情绪与疾病恢复的关系、列举一些恢复较好的病例，以及当患者四肢肌力和感觉有轻微恢复时，及时给予鼓励，使其积极地配合所有的治疗与护理。3 小结1 2 5急性颈髓损伤患者病情严重，而且多合并颅脑损伤、四肢骨折等多器官组织的损伤，易出现各种并发症，护理工作难度大。而预见性护理，体现在整个护理的全过程，采取预见性的护理措施及治疗，可以提前预防可能会发生的不良反应，明显降低并发症的发生，促进患者功能的恢复。参考文献 1 F r a n k e lH L。H a n c o c kI X)。H y s l o pG e ta 1 T h ev a l 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