第十一章腹部损伤.doc

　第十一章　腹部损伤
　　　　　　1.概论　
　　（1）临床表现
　　（2）腹部闭合性损伤的诊断要点、主要辅助诊断方法
　　（3）腹部闭合性损伤非手术探查的指征、观察项目和要求
　　（4）腹部闭合性损伤的治疗，急诊手术探查的指征、顺序
第一节　概 论
　　（一）临床表现
　 主要表现 具体表现
1.腹壁损伤 较轻 受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或皮下瘀斑，其程度和范围不随时间推移而加重或扩大。

2.实质性脏器破裂 内出血 ① 面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。
　　② 腹痛呈持续性，体征最明显处即是损伤所在。
　　③ 肝内胆管、胰腺损伤也可有较严重的腹膜刺激征和腹痛。
3.空腔脏器破裂 腹膜刺激征 腹膜刺激征，伴胃肠道症状，如恶心、呕吐、便血、呕血等，可有气腹征，随即可出现全身感染的表现。
　　开放性损伤，需注意是否为穿透伤？（4个不一定）：
　　①穿透伤的入口或出口不一定在腹部，而在胸、肩、腰、臀或会阴；
　　②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不一定没有内脏损伤；
　　③穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线；
　　④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
　　（二）腹部闭合性损伤的诊断要点、主要辅助诊断方法
　　1.诊断要点——具有下列情况之一【好理解，不用背】：
　　①早期出现休克征象（尤其出血性休克）；
　　②有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状；
　　③有明显腹膜刺激征；
　　④有气腹表现；
　　⑤腹部：移动性浊音；
　　⑥便血、呕血或尿血；
　　⑦直肠指检：前壁有压痛或波动感，或指套染血
　　2.主要辅助诊断方法
　　（1）B超：最常选用。
　　（2）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术。
　　阳性率高（90%以上）
　　在床旁进行，不必搬动伤者——尤其适用于伤情较重的患者。
　　A.诊断性腹腔穿刺术：
　　观察液体性状（血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。
　　注意：抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性（液体比较少）。

　　B.腹腔灌洗术：

　　对腹内少量出血者更为可靠，有利于早期诊断。阳性结果：
　　①肉眼可见血液、尿液、胆汁或胃肠内容物；
　　②镜下红细胞>l00×109／L或白细胞>0.5×109／L；
　　③淀粉酶>100 Somogyi单位；
　　④发现细菌。
　　（3）影像学检查：
　　· 胸腹部X线检查：在伤情平稳时进行。情况允许时应采取立位，可观察到：膈下积气、腹内积液；
　　· 选择性动脉造影；
　　· CT。
　　（三）非手术探查的指征、观察项目和要求
　　1.非手术探查的指征：无法明确有无腹部内脏损伤，生命体征尚稳定者。
　　2.观察项目和要求
　　（1）观察项目：
　 间隔时间/次 注意点
脉率、呼吸和血压 15～30分钟
腹部体征 30分钟 腹膜刺激征程度和范围的改变
血常规 30～60分钟 ① 红细胞数、血红蛋白和血细胞比容是否下降；
② 白细胞数是否上升
诊断性腹腔穿刺术或灌洗术 必要时可重复进行
　　（2）要求：
　　①不随便搬动伤者；
　　②不注射止痛剂；
　　③禁饮食。
　　观察期间三不——TANG
　　“不吃不动不止痛！”
　　（四） 治疗、急症手术探查的指征、顺序
　　1.治疗——原则：做好紧急手术前准备，力争早期手术。
　　（1）首先处理对生命威胁最大的损伤。
　　· 先出血性损伤，后穿破性损伤；
　　· 对于穿破性损伤，先处理污染重的，后处理污染轻的。
　　（2）重要措施：防治休克。
　　· 严重者应在抗休克的同时，迅速手术（力争在收缩压回升至90mmHg以上后进行手术）。
　　（3）其他：禁食、输液及使用抗生素，禁用吗啡类药物止痛。
　　2.急症手术探查指征【9条，好理解，不用背】
　　①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；
　　②腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；
　　③积极救治休克，但情况不见好转或继续恶化
　　④肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀；
　　⑤胃肠出血；
　　⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降；
　　⑦红细胞计数进行性下降；
　　⑧腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；
　　⑨膈下有游离气体表现 。
　　3.急症手术探查的顺序
　　· 参考两点：①首先探查受伤的脏器；②凝血块集中处即是出血部位。
　　· 根据切开腹膜时所见决定：如有气体逸出，提示胃肠道破裂。
　　A. 见到食物残渣：先探查上消化道；
　　B. 见到粪便：先探查下消化道；
　　C. 见到胆汁：先探查肝外胆道及十二指肠。
　　如没有腹腔内大出血，探查次序【必须记住！】：
　　1）先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损；
　　2）从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜；
　　3）盆腔脏器；
　　4）切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺；
　　5）如有必要，切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。

第二节　常见腹部内脏损伤
　　大纲要求
　　（1）脾、肝、胰损伤的临床特点与治疗
　　（2）小肠、结肠、直肠损伤的临床特点与治疗
　　（一）脾、肝、胰损伤的临床特点与治疗
　　1.脾破裂——最常见，占40%～50%。
　　（1）临床特点：

　　③ 真性破裂（破损累及被膜） 85%；
　　出血量大，患者可迅速出现休克。
　　如脾蒂撕裂，未及抢救即可死亡。
　　破裂部位：脾上极及膈面。
　　　　（2）治疗：
　　· 原则：“抢救生命第一，保留脾第二”，尽量保留脾脏。
　　①无休克或容易纠正的一过性休克，影像学证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者——严密监测下行非手术治疗；
　　②发现继续出血或有其他脏器损伤——立即中转手术；
　　③彻底查明伤情后明确可能保留脾者，可采用生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除等——不轻易全切；
　　④脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者——迅速施行全脾切除术。
　　【补充】OPSI（脾切除后凶险性感染）:
　　脾切除术后，尤其是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，可发生以肺炎球菌为主要病原菌的OPSI而致死。
　　· 为防止小儿日后发生OPSI，有主张可将1／3脾组织切成薄片埋入大网膜囊内进行自体移植。
　　· 成人OPSI发生率甚低，多无此必要；
　　⑤野战条件下或已呈病理性肿大的脾破裂——脾切除；
　　⑥延迟性脾破裂：
　　· 脾被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力影响或胀破被膜或血凝块而发生延迟性脾破裂；
　　· 发生在伤后两周，也可迟至数月以后；
　　· ——脾切除。
　　2.肝破裂——15%～20%，右肝多见。
　　（1）临床特点：

　　③ 真性破裂（破损累及被膜）
　　· 肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能。
　　· 与脾破裂不完全相同的是：
　　① 肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔——腹痛和腹膜刺激征较明显；
　　② 肝破裂后血液可通过胆管进入十二指肠——黑粪或呕血。
　　③ 中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿；
　　（2）治疗：
　　· 血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员——严密观察下，非手术治疗。
　　· 生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者，说明有继续活动性出血——尽早剖腹手术。
　　· 手术治疗的基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。
　　①暂时控制出血，尽快查明伤情——【注意细节！】
　　· 凶猛出血——纱布压迫创面暂时止血；
　　· 同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血。
　　常温下：每次阻断时间不宜超过30分钟；
　　肝硬化等病理情况：每次不宜超过15分钟；
　　若需控制更长时间，应分次进行；
　　②肝单纯缝合：对裂口不深、出血不多、创缘比较整齐的病例，清创后可将裂口直接缝合；
　　③肝动脉结扎术：
　　结扎肝总动脉：最安全，但止血效果有时不满意。
　　结扎左肝或右肝动脉：效果肯定，但术后肝功能可能波动。
　　结扎肝固有动脉有一定危险，应慎用；
　　④肝切除术：适用于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重的患者。
　　· 将损伤和失活的肝组织整块切除，并尽量多保留健康肝组织。不宜采用创伤大的规则性肝叶切除术；
　　⑤纱布块填塞法：用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的患者。
　　· 不到万不得已，不采用（有继发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能）；
　　⑥累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理：出血多较汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80%，处理十分困难。
　　· 通常需扩大为胸腹联合切口，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。
　　· 如无效，则需实行全肝血流阻断后，缝补静脉破裂口。
　　3.胰腺损伤——1%～2%。因其位置深而隐蔽，易漏诊，死亡率高达20%。
　　（1）临床特点：
　　· 上腹部明显压痛、肌紧张；还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。
　　· 外渗的胰液进入腹腔——弥漫性腹膜炎。
　　· 如渗液局限在网膜内——胰腺假性囊肿；
胰腺损伤情况 手术方式
①被膜完整 仅做局部引流；
②胰腺附近后腹膜有血肿 血肿切开探查；
③胰头损伤合并十二指肠破裂 十二指肠憩室化手术；
④胰头严重挫裂或断裂 结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术；
⑤胰头严重毁损确实无法修复 胰头十二指肠切除；
⑥胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤 胰腺近端缝合、远端切除术；
⑦胰体部分破裂而主胰管未断 用丝线做褥式缝合修补；
　　【补充】了解内容（TANG）

　　十二指肠憩室化手术
　　胃窦部切除胃空肠吻合——食物不再通过十二指肠，有利于十二指肠损伤的愈合
　　适用于：胰头损伤合并十二指肠破裂

　　· 结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术
　　· 适用于：胰头严重挫裂或断裂
　　【术后并发症：胰瘘】
　　· 术后均应留置引流物，胶管引流应维持10天以上。
　　· 多可在4～6周内自愈，很少需要再次手术。
　　· 生长抑素可用于预防和治疗外伤性胰瘘。
　　（二）小肠、结肠、直肠损伤的临床特点与治疗
　　1.小肠破裂
　　（1）临床特点：早期即产生明显的腹膜炎。
　　· 穿孔小或穿孔被堵塞也可能无弥漫性腹膜炎的表现。
　　· 少数患者有气腹。
　　（2）治疗：立即手术。
　　· 简单修补为主。间断横向缝合以防修补后肠腔狭窄。
　　· 以下情况，应采用部分小肠切除吻合术：
　　①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者； ②小段肠管有多处破裂者； ③肠管大部分或完全断裂者； ④肠管严重挫伤、血运障碍者； ⑤肠壁内或系膜缘有大血肿者；⑥肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。
　　2.结肠破裂
　　（1）临床特点：
　　· 腹膜炎出现得较晚，但较严重——为什么？答：结肠内容物液体成分少而细菌含量多。
　　· 一部分结肠位于腹膜后，受伤后常导致严重的腹膜后感染，容易漏诊。
　　（2）治疗——比小肠麻烦！
　　①大部分：先采用肠造口术或肠外置术处理，待3～4个月后患者情况好转时，再行关闭瘘口；
　　②少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好者（限于右半结肠）：行一期修补或一期切除0吻合；
　　③比较严重的损伤：一期修复后，加做近端结肠造口术。
　　结肠VS小肠破裂？

　　3.直肠损伤——解剖学上的独特决定了其临表的独特。

　 临床特点 治疗

损伤在腹膜反折之上 与结肠损伤一样，腹膜炎出现得较晚，但较严重； 剖腹修补，如严重，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术，2～3个月后闭合造口；

损伤在腹膜反折之下 由于解剖关系的原因，并不表现为腹膜炎，而是引起较严重的直肠周围感染。 充分引流直肠周围间隙，并行乙状结肠造口术，使粪便改道，直至直肠伤口愈合。

　　　　【实战演习】
　　腹部闭合性损伤中最易损伤的实质性器官是
　　A.肝脏
　　B.脾脏
　　C.胰腺
　　D.肾脏
　　E.肾上腺
【正确答案】B

　　患者男性，35岁，发生左侧腹部及左下胸部撞击伤3h。检查：神志清，体温37℃，血压80/60mmHg，脉率120次/min。左侧腹压痛，有轻度反跳痛及肌紧张，血白细胞20×109/L。尿镜检红细胞20/HP，正确的急救处理是
　　A.大剂量抗菌药物治疗
　　B.输血、输液
　　C.密切观察
　　D.纠正休克的同时，立即剖腹探查
　　E.应用25%甘露醇静注，密切观察尿液的改变
【正确答案】D
　　腹部闭合伤，确诊有无内脏伤最可靠的诊断方法为
　　A.X线片
　　B.CT检查
　　C.白细胞计数　D ： .B超检查 ； E.腹腔穿刺 【正确答案】E
　　有关肝外伤的手术处理原则不正确的是
　　A.清除坏死肝组织
　　B.确切止血
　　C.阻止胆汁外溢
　　D.充分引流
　　E.处理肝损伤后就结束手术
【正确答案】E
　　男性，30岁，腹部刀伤2小时。剖腹探查发现肝部分破裂，胃、肠破裂，横结肠破裂，膀胱破裂，首先应行
　　A.小肠破裂修补术
　　B.胃破裂修补术
　　C.横结肠修补术
　　D.膀胱破裂修补术
　　E.肝破裂修补术
【正确答案】E

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