神经内镜三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水的临床经验.doc

神经内镜三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水的临床经验（附34例报告）
颜世清 靳峰 陈德勤 邵彤 张军臣 郭强 张浩 孔令胜
济宁医学院附属医院神经外科 272100（ 颜世清 济宁市中区古槐路79号 yanshq@ ）
摘要 目的：介绍神经内镜下三脑室底造瘘手术治疗梗阻性脑积水34例患者的临床经验。方法；采用德国齐柏林硬质神经内镜对34例患者行第三脑室底造瘘术，内镜经右侧脑室额角入路，经室间孔进入第三脑室，在双侧乳头体前方三脑室底用双极电凝及扩张球囊导管造瘘。结果：全部手术过程顺利，30例临床症状改善明显，特别是10例急性梗阻性脑积水昏迷患病人，手术后1-4天内脑室形态明显缩小部分恢复正常。2例无效 其中早期无效者年令分别为1岁，及时行脑室-腹腔分流，另外1例8年后出现瘘口闭塞病人昏迷改做V—P分流。结论：应用神经内镜治疗梗阻性脑积水是安全有效的微创方法，特别对以前进行脑室腹腔分流术后分流管故障后急性梗阻性脑积手术效果更理想。小于2岁的患儿手术选择要慎重，肿瘤性梗阻患者成功率高。
关键词　梗阻性脑积水　神经内镜　三脑室造瘘术
Neuroendoscopic third ventriculostomy treatment of occlusive hydrocephalus

2005年6月～2014年2月，我们采用神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗34例梗阻性脑积水，取得了较好的疗效。现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料 本组男24例，女10例；年龄3个月～68岁。病因：中脑出血后急性梗阻型脑积水2例；原发性导水管狭窄20例；松果体肿瘤、三脑室后部肿瘤致导水管堵塞7例；Dandy-walker畸形并脑积水1例，小脑扁桃体下疝畸形合并脑积水2例，丘脑囊肿1例，三脑室囊肿1例。其中7例因脑室-腹腔分流术后分流管堵塞患者主要表现为分流装置故障后昏迷； CT及 MRI检查，证实为梗阻性脑积水并确定有三脑室底部扩张，室间孔的明显扩大，基底池无闭塞。
1.2手术方法 手术均在全麻下进行，做冠状缝前1厘米中线旁开2厘米处头皮直切口或小皮瓣（小儿切口为小蹄型皮瓣），颅骨钻孔并扩大，悬吊硬膜止血，“+”字切开硬膜，电凝皮层表面血管。将Zeppelin神经内镜镜鞘循常规脑室穿刺方向插入右侧侧脑室，导入内镜，内镜通过扩大的室间孔进入第三脑室内，于第三脑室底部双侧乳头体前方透明区，先以双极电凝头端穿过三脑室底，然后用2-3F球囊导管将瘘孔扩大，直至瘘口直径超过5mm，见瘘口边缘膜漂浮明显，经瘘口见基底动脉，同时将liliequest膜打开，然后内镜退到侧脑室内，观察分流管堵塞情况，分流管多数被脉络丛缠绕不能强行拔出，缓慢退出内镜，严密修补修硬脑膜。对急性梗阻性脑积水病人预留脑室外引流管，防止脑脊液不能吸收手术无效的情况下及时行体外引流。
2 结果
　本组手术中出血者2例，经冲洗后停止。术后1～3d发热13例，5-7天发热4例。手术后1-3天内均行腰椎穿刺放出脑脊液并侧压力，脑脊液细胞数升高者仅3例。3-4天内全部行头颅CT或MRI检查。1例合并空蝶鞍患者，鞍底及筛板骨质变薄。手术第2天腰穿测压力为2.5kpa，第4天出现自发性脑脊液鼻漏，经保守治疗脑脊液压力逐渐恢复，脑脊液漏停止。
术后随访8年～1个月，31例疗效满意(1)：其中优（颅内压正常，影像学检查显示脑室缩小）23例，良（颅内压正常，头围增长正常，影像学检查显示脑室无明显缩小）7例。2例无效（颅压高，影像学检查显示脑室继续扩大），1个月内改行脑室-腹腔分流术1例，8年后分流1例，手术后死亡1例（原因不明），
3讨论
自上个世纪90年代开始，神经内镜成为微侵袭神经外科的重要工具，成为治疗脑积水最重要的方法。其中梗阻性脑积水第三脑室底造瘘与分流术对比有明显优越性：第一，没有分流管等异物植入，可以避免因分流装置导致颅内或腹腔感染。第二，脑室内的脑脊液能直接流入脚间池而进入脑与脊髓的蛛网膜下腔内吸收，因而比脑脊液颅外分流术更符合脑脊液循环正常生理状态。第三，脑脊液流动速度均匀，很少出现因分流管虹吸导致脑脊液过度引流。第四，不受儿童生长发育的影响，避免多次换管手术的痛苦；另外神经内镜治疗因中脑导水管狭窄、顶盖和丘脑肿瘤、后颅窝肿瘤、松果体区肿瘤、囊肿原因导致的阻塞性脑积水手术成功率较高，手术效果好，已被临床广泛采用（1，2，3，4）。文献对中脑出血后梗阻性脑积水应用内镜治疗的病例极少(4)，本组报道2例，手术效果满意。对Dandy-walker畸形合并脑积水患者，Mohanty(6)等报告72例病人，其中采用单存神经内镜下三脑室造瘘16例，三脑室造瘘+导水管支架置入3例，效果良好。认为对于此类病人应个性化治疗，主要应根据中脑导水管通畅程度进行判断，对于中脑导水管通畅的患者可采用单存三脑室底造瘘术。本组1例病人手术效果理想。
三脑室造瘘术的并发症，包括术中颅内出血、感染、脑脊液漏、手术后发热或下丘脑功能低下，其中最危险的并发症就是基底动脉及其分支破裂引起大出血。本组手术发热发生率高；出现自发脑脊液鼻漏1例，分析原因为长期高导致鞍低骨质变薄，手术后早期脑脊液吸收功能差，颅内压未达到正常范围，脑脊液吸收功能逐渐恢复后，脑压恢复正常后鼻漏自动停止（5）；切口脑脊液漏1例，经加压包扎后切口愈合；未出现其他严重并发症。笔者认为术中应注意以下几点：①术中有液体持续注入脑室内，手术结束时脑室内充满液体，以防出现颅内积气及脑脊液流失过多，特别是脑室明显扩大的病人。②小儿头皮较薄，皮下组织较少，颅骨薄，可造成术后头皮愈合欠佳致脑脊液漏。采取小皮瓣切口，稍扩大骨孔，手术后取骨膜修补硬膜，再用生物胶及明胶海绵封闭，分层紧密缝合头皮，这样可减少手术后脑脊液漏。③手术前能确定脑脊液吸收情况对判断预后十分必要。另外对于能配合的患者术后行腰穿放出脑脊液，以尽快畅通脑脊液循环。④对于急性梗阻性脑积水的病人可急诊手术造瘘，同时预置脑室体外引流管，如造瘘无效及时行体外引流。⑤对于分流管被脉络丛及血管缠绕明显者不要强行拔出。
参考文献
1詹升全,林志俊,李昭杰,等.神经内镜治疗小儿梗阻性脑积水[J].中国内镜杂志,2000,2(6):4
2张亚卓.神经内镜手术技术[M].北京：北京大学出版社，2004,36-41.
3.Kwen PL, Pullicino P, Krenzer R ． Reversible impairment in cognitionand midbrain hematoma.J Neuroimagin，1998，8(1):54-5.
4. Takimoto H, Iwaisako K, Kubo S,et al.Transaqueductal aspiration of pontine hemorrhage with the aid of a neuroendoscope. Technical note.J Neurosurg,2003 ,98(4):917-9.
5. Maiuri F ,Ganqemi M,Donati PA,etal.chronic hydrocephalus and supasellar arachnoid cyst presenting With rhinrrhea. Minim invasive neurosurg.1999 Jun:42(2):83-5.
6. MohantyA,BiswasA,Satish S,etal.treatment options for dandy-walker malformation. J Neurosurg,2006,105(5suppl):348-356.