家访活动问卷.doc

太平洋小学六（2）班“课外访万家”
——“把爱洒向每一位孩子”活动问卷
学生姓名： 家长姓名：

尊敬的家长：
您好！您的孩子已进入小学六年级，即将升入中学。
人生的道路很漫长，但关键的却只有那么几步！一步走好，步步为营！
为了帮助孩子走好这关键的一步，我希望与您诚挚地交流。为了不影响您的工作与生活，请您不违背自己意愿地如实填写问卷。非常感谢您的支持与配合！
和您一样深爱着孩子的姚老师
2011.

1.父亲联系电话： 母亲联系电话： 监护人：
家庭现住址： 家庭成员构成： 家庭月收入：
2.您工作的空闲时间多不多?
A.很多 B.比较多 C.一般 D.很少
3.您对孩子的学习成绩关心吗？
A.很关心 B.比较关心 C.不太关心 D.不关心
4.您的孩子学习成绩怎么样？
A.很优秀 B.比较优秀 C.中等水平 D.不太理想
5.您认为影响孩子学习成绩的主要原因是什么？
　A．小孩智力 B．小孩刻苦C．学校及老师D．家长管理E.其它
6. 您对孩子的学习习惯和行为习惯关心吗？
A.很关心 B.比较关心 C.不太关心 D.不关心
7.您平时经常与孩子交流吗？
A.经常 B.比较经常 C.一般 D.很少
8.哪一种交流方式对您来说最为方便？
A.在学校与老师交流 B.与老师通电话 C.让孩子在家长间传递信息
D.与老师通过网络沟通 E.老师进行实地家访
9. 您最希望采取哪种家访形式？
A.在学校与老师交流 B.与老师通电话 C.与老师通过网络沟通 D.老师进行实地家访
E.家长工作地点家访

祝您的孩子健康成长！祝您的家庭幸福温馨！