恶性梗阻性黄疸术前减黄的利弊及合理选择.pdf

争鸣与讨论文章编号:1005-2208(2007)10-0776-08恶性梗阻性黄疸术前减黄的利弊及合理选择中图分类号:R6 文献标志码:A 编者按:梗阻性黄疸病因主要有炎症、结石及肿瘤等,可引起肝、肾、胃肠道以及凝血系统功能严重损害。然而关于梗阻性黄疸的术前减黄问题,由于其有利有弊,多年以来一直存有争论。为此,本刊编辑部特邀请了国内部分知名专家对这一问题进行深入讨论,各抒己见,虽尚不能定论,但旨在为临床外科医师提供参考和借鉴。(本刊编辑部)全志伟 医师全志伟医师,王健东医师(上海交通大学医学院附属新华医院普外科)自20世纪80年代末以来,术前减黄的合理性受到国内外学者的质疑。许多研究认为虽然术前胆道引流能降低血液中胆红素浓度,但并不能纠正代谢失调、凝血和免疫功能异常及降低病人的手术并发症发生率和死亡率,反而还可增加并发症,如胰漏、胆道出血、胆漏、内毒素血症及术后感染等,延长住院时间,增加住院费用。1 术前减黄的并发症Sewnath等1通过对7年间病例总结分析,发现术前胆道引流(PBD)置管引起的术后总并发症发生率在5%30%,主要表现为术后切口感染、胆道感染发生率上升。由于PBD本身具有一定的并发症发生率,一定程度上抵消了PBD的作用,甚至使术后的病死率、并发症发生率上升;胆道引流后确可使总胆红素明显下降,故术后并发症发生率降低,但在PBD组,27%的并发症与PBD操作有关,诸如十二指肠穿孔、出血和胰腺炎等,1/3发生早期支撑管无功能,导致胆管炎的发生(占9%)。Pekov等2发现术前减黄使胆汁细菌培养阳性率显著升高,而且发生腹腔感染的病人腹腔感染灶分离出的致病菌与胆道培养的结果完全一致;减黄组术后总并发症、感染性并发症、腹腔脓肿发生率上升;术前减黄手术减黄或PTCD(经皮经肝胆道置管引流)外引流或ERCP(内镜逆行胆胰管造影)置管内引流是惟一与术后总并发症、感染并发症及病死率相关的指标,明确地提出PBD是一种不应该常规施行的临床处理方法。而且胆道内支架的放置造成胆管壁纤维化、溃疡、胰腺炎发生,导致胆管周围组织微血管化、组织粘连增加、分离肝门血管难度增加,从而造成了手术时间的延长和出血量的增加。美国约翰霍普金斯大学医学院的Sohn等3研究分析了500例行胰十二指肠切除术(PD)的病人显示,术前胆管引流组与未引流组的感染率为10%与4%,两组差异有显著性意义。化脓性胆管炎是PBD后一个并不少见的并发症,胆道污染增加了感染的机会,尤其在引流管阻塞或胆道造影将污染胆汁推进到未引流的胆管内时,容易发生胆道感染,并发现术前内镜下置管引流可使术后胰漏的发生率显著增高,因此提出梗阻性黄疸病人PD术前无须常规减黄。施行PBD的病人术后并发症发生率较高的原因尚不清楚,可能原因有:(1)内支架引流诱发的胆管内细菌污染。(2)胆管支架增加胆管炎的危险。(3)支架引起胆管壁的炎性反应,增加胆肠吻合口发生胆漏的机会。(4)PBD与手术的间隔时间较短,无法使胆红素降低到一个较好的水平,某些肝功能较差者需要引流26周后才能恢复。为明确PBD对术后并发症的影响,需要了解胆红素水平降低到何种程度才能改善术后效果以及支架引起的胆管壁炎性反应的程度与胆肠吻合之间的关系。2 评价术前减黄的统计学资料Sewnath等综合分析了1966-2001年世界范围公开发表的相关研究文献,其中随机对照资料共312例,行PBD157例,未行PBD而直接手术155例,术前总胆红素值大致相仿,PBD组和非PBD组术后分别死亡17例和21例(1018%1315%),两组的总病死率差异无显著性意义,术后并发症分别为47例和65例(2919%4119%);比较病例分析共2 853例,PBD组1 688例,其中内引流6518%,外引流2819%,内外引流513%;非PBD组1 165例。术前总胆红素值分别为(24535)mol/L和(21737)mol/L。PBD组和非PBD组的术后症发生并发率分别为4913%和4915%,分别死亡54例和57例(312%419%),总住院时间分别为(335)d和(185)d,两组的总病死率和并发症发生率相比差异无显著性意义4。Tomazic等观察到壶腹部恶性肿瘤施行PBD后未降低术后病死率,反而增加了术后并发症的发生率,认为PBD仅适用于无法手术切除的姑677中国实用外科杂志2007年10月 第27卷 第10期息治疗。2001年,Johnson回顾性复习了1980-2000年间梗阻性黄疸术前减黄英文文献,指出可切除梗阻性黄疸病人中,常规术前减黄不能改善病人术后并发症发生率及病死率,但是减黄术对于伴有感染、凝血功能障碍及一般状况较差的可切除病人仍有益。目前对于PBD所导致的住院周期延长、住院费用增加、术后并发症发生率升高以及因PBD所致的手术时间推迟所致的肿瘤增殖等问题尚无合理的解决方案。因此,国外已基本摒弃梗阻性黄疸病人常规实施PBD的方法,而国内尚存在争论。3 梗阻性黄疸术前减黄的临床应用权衡胆道引流的利与弊,术前减黄不宜列为常规措施,因为它带来降低术后病死率和并发症发生率的利益并不能被其缺点所补偿,应选择在具体条件下采用。对于高龄、重度黄疸(血胆红素170304mol/L)且持续时间较长、凝血酶原活动时间明显延长、合并严重胆管炎、全身状况极差、血浆白蛋白显著降低、无法耐受手术且估计可以手术切除的病人,在进行其他积极的术前准备同时,可考虑施行术前减黄。鉴于PBD存在的缺点,我们在临床上考虑在以下方面予以改进:(1)外引流出来的胆汁经消化道回输;(2)根治性手术在肝功能充分恢复后进行;(3)内镜下胆管塑料支架引流术(ERBD)支架导管应该每2周更换1次,以避免导管阻塞;(4)肝门部胆管癌不行ERBD;(5)为避免胆管炎,术前胆道造影仅在导管置入时或术前1d进行;(6)常规行引流出胆汁的细菌培养加药敏;(7)手术关腹前可以在腹腔内撒入一定剂量的敏感抗生素;(8)大多数导管相关的并发症是由于操作技术不佳及操作时机不当引起,比如导管置入失败以及不必要的胆道造影引起的胆管炎,临床中加以重视就可以避免。另外,迄今为止的有关PBD的临床随机对照研究在方法学上都存在一定的缺陷,研究方案所涉及的样本量较小、引流方法的不同、引流时间不确定、内引流还是外引流、手术方法不同,这些都影响了结论的准确性。应该从循证医学的角度出发,设计多中心前瞻性临床随机对照研究来确定梗阻性黄疸术前减黄的效果。近来文献5报告荷兰学者设计了一项针对PBD的前瞻性临床随机对照研究方案,值得我们借鉴。参 考 文 献1SewnathME,Birjmohun RS,Rauws EA,et al.The effect of pre2operative biliary drainage on postoperative complications afterpancreaticoduodenectomy J.J Am Coll Surg,2001,192(6):726-734.2 PekovM,Grlich2 R.Preoperative biliary drainage before pan2creatoduodenectomy in patientswith obstructive jaundiceJ.EurSurg,2005,37(6):331-335.3Sohn TA,Yeo CJ,Cameron JL,et al.Do preoperative biliarystentsincreasepostpancreaticoduodenectomycomplications?J.J Gastro2intest Surg,2000,4(3):258-267.4Sewnath ME,Karsten T M,Prins MH,et al.A Meta2analysis onthe efficacyofpreoperative biliary drainage for tumors causingob2structive jaundiceJ.Ann Surg,2002,236,(1):17-27.5NielsA van der Gaag,SteveMM de Castro,ErikAJ Rauws,et al.Preoperative biliary drainage forperiampullary tumors causingob2structive jaundice:DRainage vs.(direct)Operation(DROP2tri2al)J.BMC Surg,2007,7(3):1-9.王忠裕 医师 王忠裕医师(大连医科大学附属第一医院普通外科)基础和临床研究均证实:梗阻性黄疸可造成肝、肾、心、肺、肠道、免疫、凝血等几乎涵盖机体所有重要器官功能的损害,并对病人的术后带来诸多不利影响,甚至危及病人的生命。例如,急性肾功能衰竭发生率约8%,且一旦发生其治疗十分棘手,约1/2的病人会因此而丧生。上述外科界已经基本达成共识,但至今尚未取得一致意见的是:梗阻性黄疸病人术前是否需要进行减黄以缓解黄疸对器官功能所造成的影响,以提高手术的安全性?如果需要,什么样的病人需要减黄,以及采用什么方法减黄为好?对这一问题,不同的医生理解和处理也截然不同。有人认为,在行胰十二指肠切除前均无须减黄,且不论病人的黄疸深度如何和年龄大小等因素;而另一些医生则主张是否减黄应综合考虑病人的年龄、伴随疾病、拟施手术、黄疸深度和持续时间等因素。我们基本上支持后一种意见。虽然随着人们生活水平的提高和医疗条件的改善,不会有很多的病人黄疸程度极深才来就诊,但实际上就诊的病人中一半以上属于中重度以上的黄疸,其中伴有多种疾病的也不在少数。2007年我们就遇到2例超重度梗阻性黄疸病人,均为中年女性,血胆红素分别为550mol/L和634mol/L,由于黄疸持续时间比较长,病人都比较虚弱,肝、肾及凝血功能也有相应的改变。经讨论一致认为2例病人均须先行减黄手术,依据减黄情况决定下一步治疗方案。事实上对这样的病人如果贸然施行一步到位的手术很可能是事与愿违。多年来我们对拟行胰十二指肠切除术的梗阻性黄疸病人一般遵循下列原则:对轻度梗阻性黄疸(血胆红素513mol/L)的病人术前均作减黄处理,再根据减黄情况决定下一步治疗方案。至于减黄方法,我们一般采用PTCD法,其优点是:创伤较小、减黄效果较好、二次手术时仍可用作胆道引流。777中国实用外科杂志2007年10月 第27卷 第10期何振平 医师 何振平医师(第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所)近期越来越多的文献报告不支持术前减黄,一些对照病例的临床研究显示术前减黄并未获得预期的益处,并增加感染并发症的发生,延缓原发病的及时治疗。是否术前减黄,这涉及梗阻性黄疸对机体各器官、对肝脏的损害与能否采取相应的治疗措施加以对抗与保护的两种观点的对立统一问题。这直接关系梗阻性黄疸原发病确定性手术的成败。临床实践认识到,引起梗阻性黄疸的病因、程度的差异,有无合并感染,对机体损害的严重性及机体代偿、耐受的程度也有所不同,如恶性肿瘤的梗阻性黄疸常为慢性、进行性,相对来说,人体可逐渐形成一定程度的代偿。而损伤性胆管狭窄的梗阻性黄疸且术后发现者,常为急性梗阻,或并发胆汁性腹膜炎,多须紧急处理。由胆管结石所致者常为复发性、可控制性,非手术治疗措施常会减轻。梗阻性黄疸程度又可分为血清胆红素在171mol/L以上,171mol/L以下,及有无胆囊肿大等缓冲代偿因素。合并感染又有复发性胆管炎、急性梗阻性化脓性胆管炎之分。前者可为抗生素所暂时控制减轻,后者合并的低血压与休克则属重危急症,则须争分夺秒地处理。梗阻性黄疸造成的危害主要有胆道高压所致的肝细胞损害、胆盐与胆红素等不能入肠,并反流入血可引起内毒素血症、多器官功能衰竭及凝血功能障碍、肠黏膜屏障功能的下降、肠道细菌的易位、继发感染及出血倾向、免疫功能低下、伤口愈合延迟,出现手术并发症等,尤其合并的感染可造成感染性休克,低血压及长时间的梗阻性黄疸导致的有效循环容量的减少,加上大的手术创伤引发肝肾功能衰竭。这些危害均可影响对手术的耐受性,出现并发症,导致手术失败甚至死亡。而要取得手术的成功,还取决于外科医生如何采取针对性治疗措施以对抗、缓冲、代偿梗阻性黄疸造成的损害。就多数情况而言,本人不主张术前减黄,而是主张解除黄疸(治标)与确定性手术(治本),并施以如下术前、术中、术后措施以对抗梗阻性黄疸的弊端。(1)术前:充分准备3d,补充已减少的有效循环血容量,包括冰冻血浆200400mL/d,输液1 500mL左右,1次/d,口服胆盐,补充维生素K1,纠正低钾,改善凝血机制,预防性采用速尿1020mg(输液完)以保护肾脏,口服肠道杀菌剂。(2)术中:首先实施开放胆管的操作,行胆管减压,引流胆汁,然后再继续其他操作,与麻醉师密切配合,防止低血压,对输入的胶体液与晶体液种类进行关注,适当多用新鲜冰冻血浆、少用红细胞悬液及代血浆,渗血多时可用冷沉淀。手术时间长者要关注尿量,用1020mg速尿保护肾脏。切肝时肝门阻断时间(pringle法)缩短为10min,间歇5 min,总阻断时间控制在100120min之内。(3)术后:尤其是第1天,密切关注血容量、HCT(红细胞压积)、水电平衡,抑酸(洛赛克),术后12d应用速尿20mg,每天1次,抗生素宜选头孢三代+甲硝唑合用,可采用白蛋白、血浆、支链氨基酸等。从多年的临床实践观察,术前不减黄,实施标本兼治的一期手术是可行的,对少数须行扩大半肝切除的肝胆肿瘤病例,日本学者主张术前减黄加患侧门静脉的栓塞以利健侧肝再生,证实可获得良好的R0切除,防止肝衰与提高存活率的效果。此外有条件者,对合并梗阻性黄疸病人的围手术期酌情采用生长激素、前列腺素E1、生长抑素、熊去氧胆酸、多巴胺、精氨酸等药物也是有益的。减黄的方法有PTCD、ENBD胆道内支架,以PTCD常用。如血清总胆红素 500600mol/L,可考虑适当减黄。减黄时间可延续12周,根据情况酌定。姜洪池 医师 姜洪池医师(哈尔滨医科大学附属第一临床医院普外科)外科领域的梗阻性黄疸多为肿瘤、结石或炎症等所致,尤以肿瘤较为常见,如壶腹部癌或壶腹周围癌。这些部位的癌肿临床上多以黄疸为第一症状来外科就医。其中也有不少病人到其他科逐一就医后再来至外科。此等情况,有时黄疸已很明显,全身状况甚至也较差。如具备手术指征并有较好的手术耐受性,在我院多不进行术前减黄而行限期手术,并力争根治性手术。关于术前是否进行减黄,多少年来众说纷纭,莫衷一是。国内如此,国外也不例外。赞成和支持术前减黄者认为,减黄可以改善机体的一般状况,改善各器官的功能;可以提高机体免疫状态;可以改善凝血功能,减少术中出血及渗血的状况;可以增强组织的愈合能力,减少胆肠吻合口、胰肠吻合口瘘的发生率,诸如此类的优点尚可列出。但是新近中山大学附属第一医院陈东等的临床研究表明,减黄并未降低术后并发症发生率。据此并不提倡术前减黄。但是细读其研究结果,减黄组34例中发生严重并发症5例,占15%,而未减黄组64例中有21例发生严重并发症,占33%(P=01053)。另外减黄组无围手术期死亡,而未减黄组有3例死亡。这提示我们,如果多中心并有严格对照组的大宗病例观察未减黄的术后并发症的临床研究得以完成,是否会提示,选择性病例减黄,是否能减少术后严重并发症及围手术期死亡,值得探讨及思考。我院近十年来原则上一般不进行术前减黄,即可能仍有小部分病人确需选择性进行减黄。此点与成都军区总医院田伏洲教授的见解近似,不要绝对化地赞成减黄与反对减黄,还是据每例病人的实际 情 况 而 定。其 指 征 如 下:(1)血 清 胆 红 素 350mmol/L,(2)可见黄疸已超过2周,(3)凝血酶原时间明显延长,(4)具有上述情况之一项的前提下年龄 65岁,(5)已发生梗阻性化脓性胆管炎。877中国实用外科杂志2007年10月 第27卷 第10期关于减黄措施,近些年来已有较多的选择。其包括B超引导或X线介入下的PTCD,B超引导下经皮胆囊肝穿刺置管引流(PTGD)介入下胆总管内支架引流、鼻胆管引流(ENBD)等。值得说明的是就ENBD而言,有胆道塑料支架管和金属支架管。如果为了下次手术方便、取管方便和减少胆道损伤,还是采用前者为好。因为笔者曾遇到多例取金属支架困难及胆道损伤的情况。秦鸣放 医师 秦鸣放医师(天津市南开医院外科)近年来,黄疸对心脏功能损害的研究表明:梗阻性黄疸病人术后易发心律失常、心功能衰竭以及急性肾脏功能衰竭,并提 出 了“黄 疸 心(jaundicedheart)”概念。可见,梗阻性黄疸是造成病人全身多系统、多器官功能改变的疾病。梗阻性黄疸的外科治疗原则为解除梗阻,通畅胆汁引流。对于术前是否行减黄治疗,国内外许多学者长期以来一直存在争议。争议的焦点是术前减黄病人比未减黄病人术后具有较高的并发症发生率和病死率。目前,大多学者较一致肯定的是高胆红素血症是术后高并发症发生率的危险因素。术前减黄治疗可有效降低高胆红素血症及内毒素血症发生率,改善凝血状况、肝功能、肝网状内皮系统功能,避免肝肾综合征的出现,理论上具有合理性和必要性。然而,为什么不少术前减黄病人术后效果反而不佳?有研究表明可能原因是正常肝功能的恢复需26周,而在临床,术前减黄治疗与手术的间隔平均时间仅为216周。其他原因包括胆道引流致胆道细菌污染、内支架增加胆管炎的发生、支架对胆管壁炎症刺激增加了胆肠吻合术后吻合口胆瘘等。我们中心目前对于梗阻性黄疸的术前减黄治疗持肯定态度,但对少数早期恶性梗阻性黄疸应尽早行根治性手术,以免肿瘤进展延误治疗。对于术前减黄治疗指标,目前国内外尚无统一的标准,有研究报道血清总胆红素 170mol/L是高危因素。我们的临床实践表明引流2周后,总胆红素下降至170mol/L以下,谷氨酸转氨酶降至100U/L以下时行手术治疗较为安全。术前胆道引流治疗有外引流和内引流两种:外引流包括PTCD和ENBD。前者引流适用范围较广,但并发症多且置管不易固定,容易脱出。我们体会,ENBD避免了PTCD的并发症,是一种简便、安全、有效的胆道引流方式。对于缓解胆道压力、降低黄疸、控制炎症、改善病人全身情况有重要作用,特别是对急性梗阻性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎疗效十分显著,并且创伤小,护理简便,避免了急诊手术治疗。ENBD还可以观察引流胆汁的性状及数量,判断病人恢复情况,并通过补液维持病人机体水电解质平衡。如果行胆道探查手术,术后ENBD管可起支撑胆管、减压引流作用,避免放置T管,缩短了病人住院时间,病人术后恢复快,效果显著。需要强调的是胆总管结石取石后如果仍有结石残留或怀疑有结石残留者应放置ENBD管,择日行ENBD管造影检查,同时可防残留结石嵌顿,加重急性胆管炎。内引流主要是ERBD,适用于怀疑恶性远端胆管狭窄、黄疸重、引流时间长、身体条件差的病人。ERBD可减少胆汁丢失引起的电解质紊乱、消化吸收功能下降以及脂溶性维生素的吸收障碍,改善病人食欲、精神和体力,但存在术后潜在高感染率,对不耐受手术者可考虑。另外,如内镜胆道引流失败,可考虑行经皮经肝胆管穿刺引流,对同时不能耐受手术治疗的病人应经皮经肝置入支架内引流为佳。田雨霖 医师 田雨霖医师(中国医科大学附属第一医院胃肠胰腺外科)恶性梗阻性黄疸行胰十二指肠切除术后容易发生肝与肾功能障碍、应激性溃疡、腹腔感染等严重并发症,而这些并发症于其他腹部手术后却很少发生,说明与黄疸关系密切。因此,有学者提出术前应行胆道引流(减黄),但一直存有争议。我们于20世纪80年代初对术前评估可行胰十二指肠切除的病人行术前减黄。80年代末沈魁等1曾对25例减黄后肝功能敏感的血清结合胆酸进行放免测定,发现结合胆酸下降幅度胆红素,说明减黄后肝功能有好转,证实减黄对病人有益。1990年5月于第三届胰腺外科学术会议上介绍了经皮肝穿刺胆管引流术(PTBD)100例经验2。1991年沈魁等3报告胰十二指肠切除124例,其中72例 为 减 黄 组,术 前 血胆 红 素由22714mol/L(1313mg/dL)减到10015mol/L(5188mg/dL)时施行手术;不减黄组52例,血胆红素平均为12218mol/L(7118mg/dL)。两组(非随机对照)手术并发症发生率和病死率差异无显著性意义。作者认为减黄组血胆红素22714mol/L(1313mg/dL)不进行减黄,术后并发症发生率将会更高。沈魁1于1998年撰文提出减黄可降低术后并发症发生率和病死率。直至目前,仍坚持有选择性的术前减黄。80年代初我们确定血胆红素13618mol/L(8mg/dL)应术前减黄。80年代中期为恶性梗阻性黄疸病人建立“绿色通道”(优先住院、优先检查、优先手术),由于短期黄疸病人增加,减黄标准提高到171mol/L(10mg/dL),并且对60岁以下、黄疸时间短(2周)、体力强的病人,减黄标准确定为20512mol/L(12mg/dL)。近年来我们对减黄的掌握更加灵活,减黄标准确定为25615mol/L(15mg/dL)。对于减黄方法的选择,为减少二期手术时腹腔粘连及污染的发生,于80年代初选择PTBD。当时PTBD操作步骤复杂,并且由外科医生来操作,PTBD并发症如出血、胆977中国实用外科杂志2007年10月 第27卷 第10期漏、脱管及堵管发生率高。于1991年我们提出如对减黄方法(PTBD)掌握不熟练,不如行胆囊造瘘术更加安全、可靠3。近年来,PTBD在技术和器械上有很大的进步与发展,并由介入科医生操作,极少发生并发症。目前,我们选择PTBD或ENBD进行减黄。经过2周左右,待血清胆红素250mol/L、年老体衰(尤其是85岁高龄者);或有严重并发病,Karnofsky评分 50%,伴有其他外科禁忌证,胆管炎、先前曾经化疗、严重的幽门梗阻等不能根治性切除的病人,可根据实际情况酌情术前引流。使用胆道外引流(如PTCD等)虽可减轻黄疸,但胆汁不能进入消化道。引流的方式以ENBD等内引流方式为佳,最好由一组有经验的医师进行,可以减少发生引流本身并发症。引流时间以2周左右为宜。内引流可以改善肝功能和营养状态,减少体内内毒素血症和炎性介质释放,进而改善免疫应答。鉴于目前多数文献属回顾性研究,因此建议多做随机、对照、前瞻性研究,尤其是RCTs研究。田伏洲 医师 田伏洲医师(成都军区总医院全军普外中心)近十余年来,我们一直坚持对恶性梗阻性黄疸病人进行术前减黄,取得了满意效果。我们的做法是:明确指征,确保成功,判断预后,择期手术。1 明确指征首先,轻度黄疸无须减黄,这是不争的共识。那么,什么程度需要减黄?我们认为,影响手术效果的因素很多,单靠总胆红素(TB)一个指标欠妥,但指标太多又不便于临床执行,经过大量临床观察,我们制定了一个经验性公式:减黄指标=年龄 3+TB(单位为 mol/L),若减黄指标 380,则应减黄,若380,则可直接手术。本公式主要强调年龄的重要性,所以给予较大的权重。经多年的运用,效果较好。2 确保成功反对术前减黄的一个重要理由是减黄自身也有并发症,这可以理解。确保成功是重要的先决条件。我们体会,最好有一专门小组来实施减黄操作。我科所属介入超声室和外科内镜室人员以及临床外科医师组成了一个配合默契的团队,28年来在B超及内镜下微创治疗积累了数万例经验。同时,我们对不同病人选择不同的减黄方法。如肝内三级胆管内径 5mm者,首选超声引导经皮经肝胆管引流(UPTBD);而内径 5mm则采用ENBD,既提高了成功率,又减少了并发症。3 判断预后术前减黄的主要目的是改善病人手术的预后。实践中我们发现,引流后TB下降越快,手术预后越好。因此,证实了引流后TB每周递减率(WDR)是重要的预后指标。WDR=(上周TB-本周TB)上周TB100%。我们发现,连续2周以上WDR30%者不论年龄大小,手术效果都较好,甚至提前手术的效果仍然满意。而WDR越小,预后越差,WDR为负数,即减黄后TB反而上升者,预后最差,勉强手术,即使是简单的内引流,也会造成严重的后果。087中国实用外科杂志2007年10月 第27卷 第10期4 择期手术即减黄后的手术时机问题。上述WDR原则,既不规定TB降到什么水平,也不规定减黄多长时间再手术,而是根据下列择期手术标准:即减黄后连续2周WDR30%者可即刻手术。因为经过长期临床观察,证明迅速减黄是肝细胞功能受损较轻、恢复较快的表现,同时也说明相关的肝外器官功能,如免疫功能、肾脏功能、肠道屏障功能及凝血功能等也受损较轻,即使手术稍加提前也不会影响预后。但对WDR 500mol/L)、凝血功能障碍及一般状况较差而等待手术的病人行术前胆道引流有益。值得注意的是,因梗阻性黄疸所致的严重低蛋白血症,若不进行术前引流,则低蛋白血症不易纠正。低位胆道梗阻可在ERBD,经内镜置入塑料支架,操作成功率高,不影响后续的手术操作,又能达到内引流效果,减少水电解质紊乱等并发症。如失败可行PTBD。待病人肝功能逐渐恢复,血胆红素降至170mol/L时可行手术,一般约需24周。肝门胆管癌手术时常需合并肝叶切除或扩大肝叶切除(如左半肝、右半肝、左三叶和右三叶切除等)以提高根治性切除率和存活率。若肿瘤浸润肝动脉、特别是肝固有动脉,为达到根治目的有时须切除。此外,有些病例须行门静脉切除重建,可能阻断门静脉1020min。这些因素均可增加术后肝功能衰竭的发生率,因此术前胆道引流较低位胆道梗阻更有意义。文献2-3主张肝门胆管癌术前常规行胆道引流,认为常规胆道引流不仅缓解黄疸,还可评估肿瘤对胆管的浸润情况,以及明确胆汁内的细菌以指导抗生素的使用。我们认为除Bis muth2Corllete 型和 型仅行肝尾状叶切除或部分方叶切除可不行术前胆道引流外,须行半肝以上切除、血胆红素170mol/L以上者均应行术前胆道引流。对于肝门胆管癌,术前胆道引流的方法包括PTBD和ERBD。理论上内引流优于外引流,因其能维持胆汁的肠肝循环,减少内毒素血症和水电解质紊乱等并发症。但ERBD适用于低位胆道梗阻和Bis muth2Corllete 型肝门胆管癌,型以上肝门胆管癌行ERBD失败率高,且因引流不畅而易发胆管炎。日本学者主张肝门胆管癌术前行PT2BD,因其简单易行,置管成功率高,引流效果好,左右肝管不连通时可行双侧肝管置管甚至多根置管引流。此外,Hemming等4建议选择性引流保留肝(future remnant liver,FRL),不仅可有效减退黄疸,还可增加FRL的功能代偿,减少肝叶切除后肝功能衰竭的发生。通过术前胆道引流使胆红素降至80mol/L以下时可行手术治疗,约需24周时间。参 考 文 献1Sewnath ME,Karsten T M,PrinsMH,et al.A meta2analysis onthe efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causingobstructive jaundiceJ.Ann Surg,2002,236(1):17-27.2Mansfield SD,BarakatO,Charnley RM,et al.Management of hi2lar cholangiocarcinoma in the North of England:Pathology,treat2ment,and outcome J.World J Gastroenterol,2005,11(48):7625-7630.3Nimura Y,Kamiya J,Kondo S,et al.Aggressive preoperativemanagement and extended surgery for hilar cholangiocarcinoma:Nagoya experience J.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2000,7(2):155-162.4Hemming AW,Reed A I,Fujita S,et al.Surgical management ofhilar cholangiocarcinomaJ.Ann Surg,2005,241:693-702.余云 医师余云医师,杨福全医师(中国医科大学附属盛京医院外科)判断术前减黄是否必要,须明确以下问题:(1)减黄能否降低与黄疸相关的手术并发症发生率,或者减黄本身是否也存在相应的并发症?(2)术前采用非减黄的其他治疗方法能否也可降低黄疸所致的手术并发症发生率?我院2003年1月至2007年6月共收治梗阻性黄疸病人606例,其中行PTCD减黄治疗208例(介入科收治),死亡5例(214%),死亡原因:肝肾功能衰竭4例,肺梗死1例。行外科手术治疗382例(外科收治),死亡4例(110%),死亡原因:吻合口瘘1例,肝肾功能衰竭2例,感染性休克1例。未行PTCD或外科手术治疗26例,死亡2例(717%),死亡187中国实用外科杂志2007年10月 第27卷 第10期原因:肝肾功能衰竭1例,肝肾功能衰竭、心功能衰竭1例。外科手术治疗的病人均未行术前减黄治疗。从粗略分析来看,外科手术治疗与PTCD减黄治疗的死亡率差异无显著性意义。因为我们近十多年以来,已经对能行根治性手术的病人不进行术前减黄治疗,因此,未进行术前减黄和非减黄病人的回顾性分析。术前减黄可以有效地降低胆红素水平、改善肝肾功能、减轻脓毒血症,但外引流使胆红素和蛋白大量丢失,加重低蛋白和离子紊乱。而且PTCD外引流并不能改善病人的凝血功能。并且,当病人凝血功能不良时,PTCD引流也使病人出血的风险大大增加。而且确切的肝肾功能的改善需要1个月以上的时间,可能因此错过根治性手术的时机,增加病人治疗负担。PTCD针对原发病不是一个根治性手段,所以我们仅对恶性梗阻性黄疸不能行根治性外科手术或由于重症胆管炎、重要脏器功能严重障碍,不能耐受外科手术的病人采取PTCD或内镜下置入支架减黄治疗。如重要器官功能改善并符合手术要求,再进一步采取外科手术治疗。随着医学科学的发展,与梗阻性黄疸相关的病理生理改变在外科手术前已经可以得到有效的改善。我们对梗阻性黄疸的病人术前给予适当的补液、纠正离子紊乱和酸碱平衡失调、利尿等减轻肾损害和保护肾功能;应用维生素K及凝血酶原复合物改善病人凝血机制;肠内及肠外营养改善病人的营养状态;常规预防性应用抗生素预防和控制感染;对有条件的病人应用免疫增强剂提高抗感染免疫水平等。这些综合措施的应用使病人术后感染、胆瘘或胰瘘、出血、切口愈合不良等并发症发生率大大减低。梗阻性黄疸是一个复杂的病理生理过程,病人网状内皮系统功能减低,I L26、TNF等炎性介质增加等都会对机体产生一定的影响,尚须行深入的研究。减黄应当适用于那些不能够承受根治性外科手术的病人。梁力建 医师 梁力建医师(中山大学附属第一医院肝胆外科)Takada等最早对恶性梗阻性黄疸病人行术前PTCD胆道外引流,降低术后病死率。我国1985年第一届胰腺外科学术会议亦对此观点表示赞同。但到20世纪80年代末国内外学者开始质疑这一观点。Pisters等1为300例恶性梗阻性黄疸行PD,172例行术前减黄,发现减黄组术后伤口感染率上升,在其他的并发症,如吻合口漏、腹腔脓肿感染性并发症以及病死率上两组差异无显著性意义。亦有文献报道术前减黄甚至增加PD术后并发症或病死率。Takada2认为恶性梗阻性黄疸术前减黄问题应该区分高位、低位梗阻,且提倡低位恶性梗阻不需要常规减黄。分析本院98例行PD且总胆红素(TB)85mol/L的恶性胆道低位梗阻病人的临床资料,发现术前减黄有效降低胆红素水平,但不能改善术后并发症、病死率,以TB 170mol/L或340mol/L为界,术后并发症发生率的差异无显著性意义。综合欧美、日本及我国的经验,我们不提倡对恶性低位胆道梗阻病人行术前减黄。随着技术的发展和合并肝切除等扩大手术切除范围,肝门部胆管癌(HC)手术切除率由初期的10%,提高到目前的5414%8313%3。不少作者提倡对HC拟行扩大性切除术前行PTCD减黄,认为术前减黄必须持续34周,使TB降至85mol/L以下,并认为术前减黄无作用的报道是由于减黄时间不足2周时行肝切除所致。术前门静脉栓塞(PVE)(23周)可增加手术安全性,TB降至34mol/L以下行根治性切除手术。本院主张HC术前行PTCD减黄治疗,尤其对拟行肝切除的病人,最好TB能降至正常或者在85mol/L以下。在判别切除一侧肝脏的前提下,至少应对保留侧肝脏胆管引流,为减少胆汁的流失,可将胆汁经鼻胃管予以回输。预计肝切除体积超过原体积的60%时,如行术前PVE,可最大程度提高肝脏的耐受性,使肝切除的安全性提高。Gerhards等对112例HC行切除,其中93例行ERCP内支架引流减黄,术后腹腔脓肿并发症发生率28%,其中98%术前ERCP内引流,认为ERCP内支架引流可能和术后感染性并发症有关,而目前认为ERBD术前减黄是胆汁细菌增殖的重要因素。HC内引流支架管置管有一定的失败率,Bismuth、型HC内镜下左肝管或右肝管的置管可阻塞近侧亚肝段的胆汁和造影剂回流,可导致胆管炎的发生。Jarnagin等4对80例HC行切除术,R0切除手术后死亡的8例(10%)中6例死于感染,而5例在术前放了胆道支架,因而不主张术前内引流减黄。本院对HC病人全部采用PTCD胆道置管,在B超引导下均可顺利完成,置管成功率接近100%。因此,如决定对HC病人行术前减黄,应以PTCD外引流为佳,如为Bis muth型、型方可选用内支架减黄。术前减黄的另一个目的是经胆道支架管造影,获得胆道树图像,从而可以判断胆管受侵程度,对于制定治疗方案非常有意义。ERCP由于造影剂不能达到梗阻以上部位,即使部分造影剂通过梗阻部,也因为充盈不佳而难以显示胆管树,诊断价值有限。Jarnagin等4提出HC的“建议性T-分期标准”(proposed T2stage criteria),尽管此分期没有考虑淋巴结侵犯范围,但它是HC诊断研究的一个重要进展。本院在CT扫描时通过PTCD管注入泛影葡胺,然后行胆道、血管三维重建,可以判断HC的T分期和血管侵犯,是对于制定手术方案和判断病情具有一定指导作用的方法5。参 考 文 献1 Pisters PW,Hudec WA,Hess KR,et al.Effect of preoperativebiliary decompression on pancreaticoduodenectomy2associatedmorbidity in 300 consecutive patients J.Ann Surg,2001,234(1):47-55.2Takada T.Is preoperative biliary drainage necessary according to287中国实用外科杂志2007年10月 第27卷 第10期evidence2based medicine?J.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2001,8(1):58-64.3 田雨霖.肝门部胆管癌国内外科治疗40年回顾 J.中国实用外科杂志,2007,27(5):347-350.4JarnaginWR,Fong Y,DeMatteo RP,et al.Staging,resectability,and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinomaJ.Ann Surg,2001,234(4):507-517.5 汤地,梁力建,黎东明,等.64排CT胆道和血管三维重建用于肝门部胆管癌术前评估的研究 J.中国实用外科杂志,2007,27(5):385-388.苗毅 医师 苗毅医师,戴存才医师,郭峰医师(南京医科大学第一附属医院胰腺外科中心)术前减黄一般指针对恶性梗阻性黄疸病人施行确定性手术之前暂时性的胆道内(或外)引流措施。多年来,我们不主张常规施行术前减黄。总结我院近10年来收治的500多例因恶性梗阻性黄疸而施行胰十二指肠切除的病例,术前减黄的病例仅占2%左右。绝大多数病人术前并没有施行任何类型的减黄措施。