翼点锁孔.pdf

南方医科大学硕士学位论文翼点锁孔入路鞍区手术间隙的解剖及临床应用研究姓名：杜威申请学位级别：硕士专业：神经外科指导教师：秦尚振;龚杰20090508硕士毕业论文翼点锁孔入路鞍区手术间隙解剖及临床应用研究硕士研究生：杜威指导教师：秦尚振教授摘要背景鞍区位于颅底中央，位置深在，其周围与重要的神经、血管结构毗邻，如视神经、视交叉、视束、垂体柄、颈内动脉床突上段、眼动脉、垂体上动脉、前交通动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、基底动脉分叉部及各动脉分支与穿通支、下丘脑、三脑室底部等。鞍区是垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、动脉瘤、视神经胶质瘤等多种病变的好发部位，有文献报道鞍区病变多达8 0 种。翼点入路是神经外科最常采用的经典入路，它是利用切除蝶骨嵴、解剖外侧裂及各基底脑池后所形成的锥形空间，达到对前颅窝底、鞍区、脚间池、桥前池以及小脑桥脑池的显露。近年来，现代神经外科已进入了微创外科的时代，它要求外科手术精确化、微创化。“锁孔”显微手术的宗旨在于根据个体解剖及病灶特点设计手术入路，以最小的手术创伤获得与常规开颅手术同样的甚至更好的治疗效果，翼点锁孔入路正是其中之一。随着微侵袭神经外科的迅速发展，神经内镜在医学领域中发挥着日益重要的作用，锁孔技术与神经内镜技术越来越受到重视，将两种技术相结合已经成为微侵袭神经外科的重要标志。神经内镜独特的光学特性使其能在神经外科手术中尤其是锁孔显微手术中发挥重要作用。神经内镜横截面小，具有良好的深部照明，适合在狭窄的腔隙内进行操作，避免了对脑组织及神经血管等重要结构的过分牵拉，还可以通过各种角度进行观察，对细微结构的观察能力明显增强，同时减少脑组织的暴露，减少手术创伤，降低术后并发症。熟悉鞍区神经和血管在显微镜及神经内镜下解剖关系，是进行翼点锁孔入路鞍区手术的基础。中文接要目的研究翼点锁孔入路中鞍区4 个手术间隙的显微及神经内镜解剖学特征，为临床应用提供解剖学资料，探讨这些手术间隙在鞍区显微外科手术中的应用。材料和方法在6 例(1 2 侧)新鲜成人尸头标本上模拟翼点锁孔入路开颅，通过手术显微镜及神经内镜对鞍区手术常用的4 个手术间隙及其内部结构进行解剖观察。用M a y f i e l d 头架固定尸头，头后仰1 0 0，向对侧偏转1 5 3 0 0，使颧骨隆突处于术野最高点。皮肤切口以额颧点为中心，起自颧弓上0 5 c m 沿发迹弧形向上，长约5 c m，使以额颧点与切口线上下两点形成的夹角不小于1 2 0 0。按标记切开皮肤、帽状腱膜至颞浅筋膜层，手术刀平置紧贴颞浅筋膜进行分离，向前下牵开皮肤筋膜瓣，沿额骨颧突上缘切开颞肌筋膜并向后、下切开颞肌，钝性分离颞肌，将颞肌向下牵开。骨窗中央可见一骨性凹陷，即为蝶骨嵴在颅骨表面的标志。在额骨颧突处用磨钻钻一骨孔，用铣刀铣出约3 5X3 5 c m 大小骨窗，用磨钻磨除蝶骨嵴及骨窗边缘的部分板障及内板。半月形切开硬膜，蒂朝向蝶骨嵴和眶部并向前下悬吊。在显微镜下解剖鞍区脑池，通过显微镜与神经内镜对鞍区4 个间隙及相关结构进行观察。将标本沿眉弓与枕骨粗隆上方lc m 水平连线锯开颅骨，沿小脑幕水平切断脑干，将端脑、间脑、及部分中脑取出。观察视交叉与鞍结节的相对位置关系，测量鞍结节到视交叉前缘、翼点到鞍结节、翼点到同侧前床突、颧突到鞍结节、颧突到同侧前床突的距离。统计学采用S P S S l 3 0 统计软件处理，每组数据的测量值以平均值标准差表示。临床资料：我科2 0 0 7 年7 月至2 0 0 8 年1 2 月采用翼点锁孔入路手术患者3 0 例，男性1 3 例，女性1 7 例。年龄1 2-5 9 岁，平均3 3 1 岁，病程2 个月一1 5 年。头痛1 8 例，呕吐3 例，视力下降及视野缺损1 1 例，多尿4 例，内分泌功能紊乱l O 例，发育迟缓2 例，精神萎糜3 例。肿瘤患者术前均行头颅C T 及M R I 扫描，动脉瘤患者术前均行D S A，其中垂体腺瘤1 4 例，颅咽管瘤7 例，鞍结节脑膜瘤3 例，前颅底神经鞘瘤1 例，1 例鞍区生殖细胞瘤术前误诊为垂体腺瘤，前交通动脉瘤2 例，后交通动脉瘤2 例，均为H u n t-H e s s 分级I I I 级。结果显微镜下观察鞍区的各个手术间隙：按B e r g l a n d 视交叉分型法，I I硕士毕业论文正常型5 例，前置型1 例，未见后置型。鞍结节到视交叉前缘的距离为(4 5 31 2 1)m n l，3 例鞍膈孔呈圆形，3 例呈椭圆形。经间隙I 可看到对侧颈内动脉的内侧面和其上发出的眼动脉的起始段以及垂体上动脉(1 4 支)，紧贴鞍隔向后上内侧分布于视神经、视交叉下面和垂体柄。8 侧间隙I I 呈三角形，4 侧呈裂隙形，打开颈内动脉池可见颈内动脉及其从内侧壁发出的1 3 支前穿动脉，通过间隙I I 可见颈内动脉床突上段发出眼动脉、垂体上动脉、后交通动脉和脉络膜前动脉，颈内动脉在前穿质下面分叉为大脑中动脉和大脑前动脉。通过间隙I I I 可见颈内动脉床突上段外侧壁、后交通动脉、脉络膜前动脉的起始段及各自的穿支，后交通动脉发出1-6 支穿通支。间隙的主要结构是大脑前动脉A 1 段、前交通动脉和H e u b n e r 回返动脉及其穿支。大脑前动脉发出1 7 支穿支动脉，少数分布于视神经、视交叉、终板，多数向后经前穿质进入脑实质。前交通动脉简单型2 例，复杂型4 例，发出1 4 支穿支动脉分布于视交叉、终板、胼胝体。1 0 侧H e u b n e r 回返动脉由大脑前动脉A 2 段近端发出，2 侧由大脑前动脉A l 段远端发出，沿途从后下壁发出1 5 支穿支动脉。分别从间隙I I、间隙I I I 经打开的L i l i e q u i s t 膜进入脚间池，可见基底动脉分叉部和大脑后动脉，动眼神经走行于大脑后动脉和小脑上动脉之间。5 例基底动脉分叉部位于鞍背水平，1 例位于鞍背下方。神经内镜下观察鞍区的各个手术间隙：通过O。神经内镜可清楚的观察到双侧视神经、视交叉、垂体柄、对侧眼动脉和对侧垂体上动脉，部分标本可见对侧后交通动脉及其分支和对侧动眼神经。相对于0。神经内镜，3 0。神经内镜能更好的观察对侧颈内动脉内侧壁、对侧眼动脉和对侧垂体上动脉，对鞍隔的观察也更加清楚。间隙I I 可以窥见同侧垂体上动脉、垂体柄全长及其周围的垂体门脉系统，还可以清晰地看到同侧后交通动脉及其分支和深部的L i l i e q u i s t 膜，3 0。神经内镜可以更好的观察垂体上动脉和后交通动脉的分支。通过间隙I I I 可见同侧后交通动脉、脉络膜前动脉及各自的穿支和深部的L i l i e q u i s t 膜，3 0。神经内镜可以从下方更清楚的看到后交通动脉、前交通动脉的起点及各自的穿通支。通过间隙观察，0。神经内镜可以清晰地显示双侧大脑前动脉A 1 段、前交通动脉、H e u b n e r 回返动脉及各自发出的穿通支，I I I中文接要利用3 0。神经内镜能更清楚的显示前交通动脉的穿通支。打开L i l i e q u i s t 膜，分别从间隙I I、间隙I I I 经打开的L i l i e q u i s t 膜进入脚间池观察。从间隙I I 进入脚间池时，应注意保护颈内动脉床突上段内侧壁发出的垂体上动脉及供应视神经、视交叉的细小穿支血管，可清晰的看到紧贴脑干表面的B A 上部及分叉部、双侧的大脑后动脉P 1 段及其穿通支、双侧小脑上动脉、走行于大脑后动脉与小脑上动脉之间的动眼神经、双侧大脑脚、脚间窝和丘脑穿动脉。经间隙I I I 用0。神经内镜观察效果与经间隙I I 相似，3 0。神经内镜可看到同侧动眼神经全长和对侧后交通动脉及其穿通支。骨性结构测量结果：翼点到鞍结节的距离为(6 0 5 5 1 7 3)m i l l，翼点到同侧前床突的距离为(5 1 6 6-+-1 6 9)I T l l n，颧突到鞍结节的距离为(6 3 1 4 1 9 9)n l l，颧突到同侧前床突的距离为(5 6 7 9 1 7 8)衄。2 6 例肿瘤患者全切除1 8 例，次全切除5 例，大部切除3 例，其中2例垂体腺瘤手术通过神经内镜发现鞍内肿瘤残留，通过显微镜全切肿瘤。4 例动脉瘤手术均一次夹闭成功，术中通过神经内镜观察，无误夹或夹闭不全。3 0例患者无一例手术死亡。结论翼点锁孔入路可达到标准翼点入路的基本要求，观察颅内结构可得到与经典翼点入路相同的显露范围：间隙I、I I、及W i l l i s 环的全部；翼点锁孔入路涉及许多重要的解剖结构，它们功能重要，解剖关系复杂，利用显微镜及神经内镜在光学上的互补性，将两者结合使用，通过各个角度进行观察，尽可能更全面、更细致的了解这些深部结构的解剖；神经内镜具有改善手术视野照明，增加术野亮度，看清隐蔽解剖部位的详细结构，增加了手术视野角度等优点，提高了手术的安全性和精确性，减少了损伤，降低了并发症，对于锁孔外科手术操作具有重要意义；熟悉鞍区解剖间隙的显微结构，保护穿通支是翼点锁孔入路鞍区手术的关键；翼点锁孔入路具有手术损伤小、并发症少、时间短、恢复快、效果好等优点，但对手术设备及术者显微操作有较高要求。关键词：翼点锁孔入路鞍区手术问隙显微解剖神经内镜解剖I V硕士毕业论文A n a t o m ya n dC l i n i c a lA p p l i c a t i o no fS u r g i c a l。S e l l a r1”、viaSurgicalS p a c e si ne l l a rR e g i o nV I aP t e r i o n a lK e y h o l eA p p r o a c hN a m e：D UW e iS u p e r v i s o r：Q i nS h a n-z h e nP r o f e s s o rA B S T R A C TB a c k g r o u n dS e l l a rR e g i o nw a si nt h ec e n t e ro fb a s i l a rr e g i o n、丽md e e ps i t ea n da d j a c e n tl o t so fi m p o r t a n tn e n r e sa n db l o o dv e s s e l s，s u c ha so p t i cn e r v e，o p t i cc h i a s m,o p t i ct r a c t，s t a l kh y p o p h y s i a l，s u p r a c l i n o i dp o r t i o no fi n t e r n a lc a r o t i da r t e r y,o p h t h a l m i ca r t e r y,s u p e r i o rh y p o p h y s e a la r t e r y,a n t e r i o rc o m m u n i c a t i n ga r t e r y,p o s t e r i o rc o m m u n i c a t i n ga r t e r y,a n t e r i o rc h o r o i d a la r t e r y,a n t e r i o rc e r e b r a la r t e r y,m i d d l ec e r e b r a la r t e r y,p o s t e r i o rc e r e b r a la r t e r y,f u r c a t i o no fb a s i l a ra r t e r y,h y p o t h a l a m u s，m i r dv e n t r i c l ea n dS Oo n S e U a rr e g i o nW a sp r e d i l e c t i o ns i t eo fm a n yl e s i o n s：p i t u i t a r yt u m o r,c r a n i o p h a r y n g i o m a,m e n i n g i o m a,i n t r a c r a n i a la n e u r y s ma n dg l i o m ao fo p t i cn e r v e，f o ri n s t a n c e T h e r ew e r ee i g h t yk i n d so fl e s i o n si ns e l l a rr e g i o nr e p o r t e db yr e f e r e n c e s T h ep t e r i o n a la p p r o a c hw a so n eo ft h ef r e q u e n tp r a c t i c a la p p r o a c h e s A n t e r i o rs k u l lb a s e，s e l l a rr e g i o n，i n t e r p e d u n c u l a rc i s t e r n，p r e p o n t i n ec i s t e r na n de e r e b e l l o p o n t i n ec i s t e r nw o u l db ee x p o s e di nt h ep y r a m i d a ls p a c ef o r m e db ys t r i p p i n gs p h e n o i d a lc r e s ta n dd i s s e c t i n gS y l v i a nf i s s u r ea n dn a t u r a lf i s s u r e so fb r a i nv i at h ep t e r i o n a la p p r o a c h I nr e c e n ty e a r s，t h ec o n c e p to fm i n i m a l l yi n v a s i v en e u r o s u r g e r y，w h i c hm e a n ss u r g e r ys h o u 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s i t i o nb e t w e e nt h eO p t i cc h i a s ma n dt h et u b e r c u l u ms e l l a ea n dm e a s u r i n gt h ed i s t a n c ef r o mt h ep t e r i o nt ot u b e r c u l u ms e l l a ea n di p s i l a t e r a la n t e r i o rc l i n o i dp r o c e s sa n dt h ed i s t a n c ef r o mt h ez y g o m a t i cp r o c e s st ot u b e r c u l u ms e l l a ea n di p s i l a t e r a la n t e r i o rc l i n o i dp r o c e s s A l lt h ed a t aw e r ea n a l y z e dw i t hS P S S13 0a n de x p r e s s e d 勰m e a n+S D C l i n i c a ld a t a：T h ep t e r i o n a lk e y h o l ea p p r o a c hW a su s e di nt h em i c r o s u r g e r yo ft h i r t yp a t i e n t s，t h i r t e e nm a l ea n ds e v e n t e e nf e m a l e，w h o s ea g e sw e r ev a r i e df r o mt w e l v et of i f t y-n i n ea n da v e r a g eo n3 3 1f r o mJ u l y2 0 0 7t oD e c e m b e r2 0 0 8 E i g h t e e np a t i e n t sw e r eh e a d a c h e，t h r e ep a t i e n t sw e r ev o m i t i n g，e l e v e np a t i e n t sd e c l i n e di nv i s u a la c u i t ya n dv i s u a lf i e l d，f o u rp a t i e n t sw e r ep o l y u r i a,t e np a t i e n t sw e r ee n d o c d n ed y s f u n c t i o n，t w op a t i e n t sw e r eg r o w t hr e t a r d a t i o na n dt h r e ep a t i e n t sw e r el i s t l e s s n e s s A l lt h ep a t i e n t s、7 l，i t l lt u m o ru n d e r w e n tt h eC Ta n dM R Ie x a m i n a t i o na n dt h ep a t i e n t sw i t ha n e u r y s mu n d e r w e n tt h eD S Ae x a m i n a t i o n T h e r ew e r ef o u r t e e nc a s e so fp i t u i t a r ya d e n o m a s，s e v e nc a s e so fr a n i o p h a r y n g i o m a，t h r e ec a s e so fT u b e r c u l u ms e l l a em e n i n g i o m a，o n ec a s eo fa n t e r i o rs k u l lb a s eS c h w a n n o m a,o n ec a s eo fg e r mc e l lt u m o ro fs e l l a rr e g i o nw h i c hw a sm i s d i a g n o s e da sp i t u i t a r ya d e n o m a,t w oc a s e so fa n t e r i o rc o m m u n i c a t i n ga n e u r y s ma n dt w oc a s e so fp o s t e r i o rc o m m u n i c a t i n ga n e u r y s m R e s u l t sM i c r o s u r g i c a la n a t o m yo ft h es u r g i c a ls p a c e si nt h es e l l a rr e g i o no b s e r v e dv i ap t e r i o n a lk e y h o l ea p p r o a c h A c c o r d i n gt oB e r g l a n d Sc l a s s i f i c a t i o no fo p t i cc h i a s m a，f i v es p e c i m e n sw e r en o r m a lt y p ew h i l eo n es p e c i m e nW a sp r a e v i at y p e T h ed i s t a n c ef r o mt h et u b e r c u l u ms e l l a et oa n t e r i o rb o r d e ro fo p t i cc h i a s m aW a s6 0 5 5 士1 7 3 m m T h eh i a t u s e so fd i a p h r a g m as e l l a ew e r er o u n di nt h r e es p e c i m e n sa n de l l i p s ei nt h r e es p e c i m e n s W ef o u n dt h em e d i a lw a l lo fc o n t r a l a t e r a li n t e r n a lc a r o t i da r t e r y,i n i t i a ls e g m e n to fo p h t h a l m i ca r t e r ya n ds u p e r i o rh y p o p h y s e a la r t e r yw h i c hc l o s e dt ot h ed i a p h r a g m as e l l a ea n dl o c a t e di no p t i