血清白蛋白水平对腹膜透析患者并发肺动脉高压的影响_邵锋.pdf

第 卷 第期 年月武汉大学学报（医学版），作者简介：邵锋，男，医学硕士，主要从事肺动脉高压研究，现工作于华中科技大学同济医学院附属荆州医院（湖北荆州 ）通讯作者：周青山，男，医学博士，教授，主要从事重症医学研究血清白蛋白水平对腹膜透析患者并发肺动脉高压的影响邵锋周青山武汉大学人民医院湖北武汉 摘要目的：探讨血清白蛋白水平与腹膜透析（）患者并发肺动脉高压（）的相关性。方法：对 例在我院透析中心持续接受 治疗的终末期肾脏疾病（）患者进行前瞻性研究。在研究开始时，收集检测所有患者临床、实验室及超声心动图资料。每个月对患者进行一次随访，采用超声心动图检测所有患者肺动脉压，记录患者出现 的时间，根据患者是否发生 分为 组和非 组。结果：经（）个月随访后，组和非 组患者人数分别为 例和 例，共有 患者并发 。对两组相关资料行组间单因素比较后发现左室射血分数（）、血红蛋白（）、脑钠肽（）、血清白蛋白（）、高敏 反应蛋白（）、血磷水平等项指标差异有统计学意义（均 ）；多因素回归模型分析结果提示 减少（，：，）、降低（，：，）、减少（，：，）及 升高（，：，）是 患者并发 的独立危险因素；生存曲线提示血清 时，患者 发生率明显增高（）。结论：血清 降低将增加 患者并发 的风险，血清 降低是 患者并发 的独立危险因素。关键词腹膜透析；肺动脉高压；危险因素；白蛋白中图分类号 文献标识码文章编号 （），：（）（）（）：（），：（），（），（），（），（）DOI:10.14188/j.1671-8852.2014.01.008武汉大学学报（医学版）第 卷 （），（，：，），（，：，）（，：，），（，：，）：；近 些 年 来 随 着 腹 膜 透 析（）和血液透析（，）技术的不断提高，接受透析治疗的终末期肾脏疾病（，）患者其生存率也得到改善，但透析治疗的心血管并发症仍是 患者主要死亡原因。据以往研究统计，心血管并发症导致的死亡占 患者所有死亡原因的 。肺动脉高压（，）是 患者心血 管 并 发 症 的 重 要 组 成 部 分，约 的 患者可并发 ，且 是导致透析患者死亡的独立危险因素。既往研究表明血清白蛋白（）水平降低可增加 患者死亡率，但血清 水平与 患者并发 的关系却不得而知，因此我们开展了本研究，拟对血清 水平与 患者并发 的相关性进行探讨。资料与方法 研究对象选取 年月日至 年月日间在我院透析中心持续接受 治疗的 患者 例，进行前瞻性研究。纳入标准：采用持续不卧床腹膜透析，每天累计透析液用量为；接受肾替代治疗时间个月，情况较稳定；患者依从性好，能配合完成随访；年龄 岁。排除标准：接受肾替代治疗时间个月，或前个月内曾住院接受治疗的患者；患有风湿性心脏病、先天性心脏病、自身免疫性疾病及慢性阻塞性肺疾病、胸壁或肺实质性疾病及肺栓塞等可引起 疾病的患者；既往接受过血液透析的患者。例患者，平均年龄（）岁，男性 例，女性 例。原发病包括：糖尿病肾病 例、高血压肾病 例、慢性肾小球肾炎 例、多囊肾例、间质性肾炎例，肾病例、药物性肾损害例。研究方法在研究开始时，收集检测所有患者基线临床、实验室及超声心动图资料。随后每个月对患者进行一次随访，随访内容为采用超声心动图检测所有患者肺动脉压（），随访终点事件定义为患者并发 或随访时间超过 个月。虽然右心导管法检查 是诊断 的金标准，但由于本次研究需长期多次检测 ，且右心导管法存在一定的创伤，可影响患者依从性，因此本次研究采用超声心动图检测 。先测量收缩期三尖瓣返流速度（），再依据 公式：测得 ，定义为 。记录患者出现 的时间，在研究结束后依据患者是否并发 分为 组和非 组。对两组相关资料行组间单因素及多因素 回归分析，得出 患者并发 的危险因素。使用 生存曲线分析血清 水平与 患者 发生率之间的关系。统计分析采用 统计软件包进行统计学分析，正态分布计量资料采用独立样本检验，结果以均数标准差表示；计数资料采用检验，结果以率和构成比表示；多因素回归分析采用 回归模型，分析相关危险因素与 患者发生 之间的关系，计算 值及 可信区间（）；血清 水平与 患者并发 间的关系采用 曲线及 检验，本研究以 为差异有统计学意义。结果 组和非 组组间资料比较经（）个月随访后，组和非 组患者人数分别为 例和 例，共有 患者并发 。对两组相关资料行组间单因素比较后发现左室射血分数（）、血红蛋白（）、脑钠肽（）、血清白蛋白（）、高敏 反应蛋白（）、血磷浓度等 项 指 标 差 异有统 计 学 意义（均 ）（表）。第期邵锋，等 血清白蛋白水平对腹膜透析患者并发肺动脉高压的影响表两组患者组间资料比较变量非 组（）组（）值或值年龄（岁）男性（）（）（）透析时间（年）血清 水平（）（）总胆红素（）（）（）左室舒张末期内径（）心脏指数（）（）（）甲状旁腺素（）血钙浓度（）血磷浓度（）收缩压（）舒张压（）肌酐（）尿素氮（）（）体重指数（）病因慢性肾小球肾炎（）糖尿病肾病（）高血压肾病（）其他疾病（）多因素 风险回归分析结果将上述组间单因素比较有差异项指标引入多因素 风险回归分析，结果显示 减少（，：，）、降低（，：，）、减少（，：，）及 升高（，：，）是 患者并发 的独立危险因素（均 ）（表）。表多因素 风险回归分析结果变量 血清 水平 生存曲线分析血清 水平对 患者 发生率的影响依据血清 水平将患者分为 组（）和 组（），经随访后发现 组（）和 组（）发 生 率 分 别 为 和 ，组 发生率明显高于 组（，）。生存曲线分析结果也提示血清 组 发生率较 组明显增高（检验结果为 ，）（图）。图血清 水平对 患者 发生率的影响讨论心血管并发症是严重影响 患者预后的常见并发症，既往对 患者心血管并发症的研究多集中于心律失常、心肌梗死、高血压、低血压、心力衰竭及心包积液等疾病上，而对于 的研究较少。是一种以肺动脉压升高和肺血管阻力增加为特点的疾病，其作为一种进展性疾病可引起右心衰竭武汉大学学报（医学版）第 卷甚至猝死，而被称为“心血管病中的癌症”。等人的研究发现 例接受血液透析治疗的 患者 例并发，而 例未接受透析治疗的患者只有例并发，继而 等人猜测血液透析治疗会增加 患者并发 风险。随后开展的一系列研究也相继报道了 患者接受血液透析治疗易 并 发 的 现 象，究 其 原 因 一 方 面 与 患者尿毒症本身对肺功能及解剖学改变有关，另一方面的原因可能是 接受血液透析患者多存在动静脉内瘘的血管通路。近些年来，随着接受 治疗的 患者增多，一些研究也就 患者接受 治疗并发 的流行病学进行了相关报道。在 等人研究中例 患者无例并发，发生率为；等人报道的 例 患 者 有 例（）并 发 了；在 等人的研究中 例 患者 的发生率则高达。在本研究中，患者 发生率约为 ，这与 等人的研究结果较为接近，而与其他两项研究存在一定的差异。对于 发生率与其他两项研究存在差异的原因可能在于：的研究纳入患者人数较少，可能存在一定的选择偏移；的研究并未纳入 的患者，而本研究及 的研究均纳入了 的患者。的研究中患者 均值为 左右，而在本研究和 的 研 究 中 患 者 均值分别为 和 。本研究的多因素 回归分析结果提示 降低是导致 患者并发 的独立危险因素，因此本研究中患者 较低可能是导致本研究 发生率高于 等人研究的重要原因。在本研究中我们发现 组血清 水平较非 组明显降低，这可能与 组患者往往存在高腹膜交换状态有关。在 的过程中，腹膜腔和血液循环之间的液体和溶质交换速度是由腹膜交换状态决定的。与低腹膜交换输状态的 患者相比，高腹膜交换状态的 患者一方面在透析过程中丢失的蛋白较多，另一方面高腹膜运输状态可引起患者对透析液中糖的吸收增加这将进一步导致水的超滤减少从而降低血清 水平。此外，本研究的多因素 回归分析结果提示血清 水平降低是 患者并发 的独立危险因素。血清 水平降低往往反映 患者存在细胞外液增多、高血容量及体内液体不容易清除的状态，而这些情况又都与 患者并发 密切相关。对于既往研究认 为 水 平 降 低 可 增 加 患 者 死 亡率，我们认为这可能与血清白蛋白（）水平降低导致 发生率增加有关。总之，血清 降低将增加 患者并发 的风险，血清 降低是 患者并发 的独立危险因素。参考文献 ，（）（），（）：，（），（）：，（）：，：，：，：，（）：，（）：，（）：，（）：第期邵锋，等 血清白蛋白水平对腹膜透析患者并发肺动脉高压的影响 ，（）：，：，：，：，（）：，（）：？，（）：（收稿）编辑张檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪峻（上接第 页）任瑞庆，陈 寿 云，陈 炳 辉，等乙 型 肝 炎 前 抗 原 与 和 检测结果对比分析国际检验医学杂志，（）：崔杰峰，潘柏申，贾哲甫，等乙肝病毒 与 和 检测的相关性分析中国实验诊断学，（）：，（）：闵福援，孙桂珍，王健，等前 蛋白在乙型肝炎诊断及判断预后中的作用中华检验医学杂志，（）：闵福援，王健前 抗原在诊断乙肝病毒复制时的临床价值中华检验医学杂志，（）：窦亚玲，李永哲，刘志肖，等乙型肝炎病毒前 抗原检测的临床价值中华检验医学杂志，（）：，（）：，（）：（收稿）编辑沈建国