肺淋巴瘤样肉芽肿病2例临床分析.doc

肺淋巴瘤样肉芽肿病2例临床分析
翟秀梅
永城市人民医院呼吸内科（476600）
【摘要】　目的: 探讨肺淋巴瘤样肉芽肿病( lymphomatoidgranulomatosis , LYG) 的临床特点, 诊断要素, 提高对LYG的认识。方法: 总结我们经治的经开胸或经皮穿刺肺活检确诊的2例LYG患者的临床资料, 分析其临床特点、诊疗依据和转归。结果: LYG为多系统疾病, 主要累及肺部, 其次是皮肤和中枢神经系统。X线是发现本病的主要手段, 病理是确诊的主要依据。有些患者经化、放疗病情缓解，有些可转化为恶性淋巴瘤。结论: LYG临床少见, 易误诊。总的预后差, III级的患者需联合化疗。
【关键词】　淋巴瘤样肉芽肿病; 淋巴瘤；病理；诊断
淋巴瘤样肉芽肿病( lymphomatoidgranulomatosis , LYG) ，临床少见，主要由血管中心性淋巴组织增生和血管炎性浸润引起，为系统性肉芽肿病。介于良性淋巴组织增生与恶性淋巴瘤之间，可发展为恶性淋巴瘤[1]。马捷，周晓军等[2] 认为它包括了从良性、交界性到恶性的一个谱系的变化, 约有20% 最终可发展为弥漫性淋巴瘤。因为病变中T 淋巴细胞占优势和细胞学的异型性, 曾被认为是一种T细胞淋巴瘤。临床表现复杂,部位多变,浸润范围不定是诊治的难题。本文分析2例经病理确诊为LYG的临床资料。
临床资料
病例1：患者李某，女，42岁，以“发现左肺占位9个月，发热、乏力1个月”于07年6月收入北大一院呼吸科。患者入院前9个月无诱因出现左肩胛区、左侧胸壁及左颈部持续钝疼，与呼吸无关，不伴发热、咳嗽、咳痰，无盗汗、消瘦、乏力，于当地查胸片示左中肺阴影，胸部CT示左中费团块影。当地医院先后予左氧氟沙星、菌必治、阿奇霉素等抗感染治疗，效果不佳。复查CT示左肺团块阴影较前增大，行肺穿刺活检示慢性肉芽肿性炎伴坏死。曾行PPD（-）。予四联抗结核治疗（异烟肼、乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺）32天。用药期间胸疼、发热、恶心、呕吐、烦躁症状明显，治疗1月复查CT示双肺症状较前加重。于协和医院查血常规示嗜酸细胞（EO）38.1%，寄生虫鉴定未见异常，免疫球蛋白均正常，血涂片：EO46%,T细胞亚群：B淋巴细胞比例减低，CD4+/CD8+降低。肺功能示：通气及弥散功能正常。复查肺穿刺活检：部分肺间质增宽，纤维组织增生，伴肺泡上皮增生。骨髓涂片：嗜酸细胞增多症（EO30%，各阶段比例增高，形态大致正常），骨髓活检：造血组织略减少，脂肪组织略增多，粒系比例增高，红系大致正常，见多量嗜酸性粒细胞。协和医院诊断为嗜酸性粒细胞增多症，未予特殊治疗。4个月前复查CT示双肺病变较前吸收。1月前无明显诱因出现发热、体温高达40.7ºC，偶伴寒战，热型不规律，伴胸疼、乏力、头疼、刺激性干咳，服退热药物后体温可短暂降至正常，无恶心、呕吐、腹疼、腹泻，无尿路刺激症状，于当地查血常规WBC12.1×109/L,NE83%咽拭子示支原体、衣原体（+），血腺病毒抗体、肺炎支原体、衣原体抗体、呼吸合胞病毒抗体（+），予阿奇霉素、阿莫西林、利巴韦林抗感染治疗，效果不佳，复查CT示左肺病灶较前增大，双肺多发结节影。腹部B超示肝光点回声增粗，分布不均匀，左侧胸腔积液。1周前于协和医院查ESR79mm/hour,CRP158mg/dl,予拜复乐及实验性抗结核治疗，体温控制不满意予强的松40mg/day两日，体温间断下降，为进一步诊治转入北大一院。
胸部CT示肺多发占位，坏死改变明显，伴右侧少量胸腔积液，两侧腋窝多发轻度肿大淋巴结。腹部CT示肝内多发低密度占位，增强早期呈环形增强，延时扫描为等密度，脾脏大，脾内簇状低密度占位，结合病史考虑感染-早期脓肿，伴上腹部腹膜后多发淋巴结轻度肿大。给予对症退热、保肝、抗感染（先后应用可乐必妥、奥硝唑、拜复乐、头孢菌素）、补液、纠正电解质紊乱等治疗仍间短发热，于7月25行全麻下右胸肺活检，活检病理结果示：淋巴瘤样肉芽肿病。患者转回呼吸科后给予加强龙（3天后改为强的松）、环磷酰胺等治疗，患者发热缓解。

病例2：患者屠某，男，25岁，以“发热咳嗽10个月，左胸部、颈部疼痛月余”于2008年12月27日入住永城市人民医院呼吸科。患者2008年2月无诱因出现发热，体温最高达39.8℃，发热多余午后，可于晚上或次晨自行缓解，或于服药后缓解。伴咳嗽，咳少量白痰，纳差、乏力、盗汗，无胸疼胸闷。于2008年5月到北京胸科医院就诊，支气管镜检未见异常，气管镜灌洗液查抗酸杆菌阴性，查癌细胞阴性，考虑肺结核。给予四联抗痨治疗，服药不到一月，因白血球（淋巴细胞）严重减少而停用。于2008年9月初到郑州胸科医院就诊，查胸部CT见左上肺块状阴影，行肺穿刺活检示：倾向于肺淋巴瘤样肉芽肿，建议免疫组化检查。病理切片送郑州金域检验疑难病理会诊中心：符合淋巴瘤样肉芽肿I-II级。2008年9月末到北京解放军总医院就诊，复查胸部CT示：左上肺病变，考虑炎性病变可能。行左肺穿刺活检示：慢性肉芽肿性炎，不除外结核。查CRP:5.4mg/dl, ESR:109mm/h. CD68(+++), P63(-), SMA CD34(-),CD20(+),CD30(+),给予四联抗痨治疗。服药不到一月，因白血球（淋巴细胞）严重减少而停用。2008年10月发现有颈背部包快，颈部及左胸疼痛，在当地永煤医院就诊，给予抗生素应用效差。于2008年12月1日到徐州医学院附属医院（徐州二院）就诊，查CRP 63mg/l, ESR101mm/h, ANCA(-),特异性烯醇化酶NSE59.01ng/ml,肝功能结果示:GOT138.0U/L , GPT124U/L ，γ-GT257U/L, TP69.3g/l , ALB32.0g/l, GLB37.3g/l , A/G0.86 , LDH630U/L , 淋巴细胞亚群检测CD4+ 1 ,CD8+ 47 , CD4+/CD8+ 0.02 ,颈淋巴结穿刺病检:涂片见大量坏死成分极少数炎症细胞,提示炎症（结核可能）.住院治疗4天，仍发热颈淋巴结肿疼，左胸疼痛，为方便治疗回当地住入永城市人民医院呼吸科。入永城市人民医院呼吸科时查体：神志清晰，精神差。营养不良，轻度贫血貌，颈部触及多发肿大淋巴结，花生米至杏核大小，质地硬，活动度差，有触痛。右颈背部触及一蛋黄大小肿块，质地硬，活动度差，有触痛。上胸壁可见两处皮肤结节，蚕豆大小，色暗红，质硬，触疼，突出皮面，不活动。右股内侧触及一包快，蛋黄大小，质地硬，活动度差，有触痛。左下胸部压疼，叩诊实音，呼吸音消失。HR92次/分，律齐无杂音。腹软无压疼，肝脾肋下未触及。辅助检查血常规：WBC5.97×109/L,NE82.8%,EO2.0% , Hb100g/l , L7.9% ,Plt410×109/L ，ESR115 mm/hr, 肝功能结果示:GOT179U/L , GPT201U/L ，HBSAg(-) , HCV(-) . 胸片示左侧胸腔积液。胸部CT检查结果示:左下肺部肉芽肿样病变，与原片相比胸水增多，心包积液，肺部肿块增大，淋巴结肿大。股内侧包快穿刺活检病理结果示：非霍奇金淋巴瘤。患者淋巴瘤多脏器浸润，家人拒绝上级医院诊治，拒绝放化疗，病情进行性恶化，后来双目失明，于2009年1月14临床死亡。

讨论　
LYG是Liebow等1972年首先报道的一种少见的血管中心性破坏的淋巴增殖性病变，现在多数学者认为此病是一种特殊的血管中心性淋巴瘤[3]。病例少，散发,易误诊、漏诊（本组2例曾诊断为炎症或肺结核等）。临床观察表明, 一些患者最终发展为播散性淋巴瘤, 对同一患者不同时期的病理活检提示本病有一个从非典型淋细胞浸润到恶性淋巴瘤的过程。 因此,有学者认为应把本病归于恶性淋巴瘤的一个谱系[3]。本病常侵犯肺实质[4],绝大多数均有明显的肺损害,亦可累及皮肤、肾脏、中枢神经系统等。其胸部影像学表现主要为部位多变,浸润范围不定,可为肺部单发或多发的结节状、团块状阴影, 病灶大小不一,边缘不规则,但与周围肺边界多清晰,有进行性增大、融合趋势。较大的病灶内可见支气管充气征，病灶中心可出现薄壁空洞,病理上为病灶中心的坏死。病变以双下肺和肺野周边带多见,沿支气管血管束或叶间裂分布,并可有血管壁的破坏,这与淋巴瘤样肉芽肿的血管性破坏有关[5]。病变晚期可侵及胸膜,合并胸腔积液, 肺门纵隔淋巴结增大者并不多见。但上述征象并非为本病的特异性表现,最终诊断需依靠病理检查。早期诊断，积极治疗可改善预后。
参考文献
[1] 司明远.肺淋巴瘤样肉芽肿病. 中国现代医生, 2008,46(33):119-120
[2]马捷，周晓军. 淋巴瘤样肉芽肿型大B 细胞淋巴瘤[J]. 临床与实验病理学杂志，2003，19（6）：579-582.
[3]Cimenez A , Franquet T , Prats R , ea al . Unusual primary lung tumors : aradiologic-pathologic overview(review) . Radiographics , 2002 , 22 : 601-6619.
[4]宋伟，李丽萍，严洪珍，肺淋巴增殖性疾病的影像学表现.中华放射学杂志，2002，36：1108-1111.
[5]Lee js,Tuder R , Lynch DA . Lymphomatoid granulomatosis : radiologic features and pathologic correlations. AIR , 2000 , 175 :1333-1339