临床医学重点总结——消化性溃疡.doc

消化性溃疡
消化性溃疡(peptic ulcer) 指胃肠道粘膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡，其深度达到或穿透粘膜肌层，直径多大于5mm 。溃疡好发于胃和十二指肠，也可发生在食管下段、小肠、胃肠吻合口及其附近的肠袢，以及异位的胃粘膜，如位于肠道的Meckel憩室。胃溃疡(gastric ulcer , CU) 和十二指肠溃疡
(duodenal ulcer , DU) 是最常见的消化性溃疡。
[流行病学]
消化性溃疡是一种全球性多发性疾病，但在不同国家、不同地区，发病率相差悬殊。欧美文献报道患病率为6% -15% ，本病在我国人群中的患病率尚缺乏大规模流行病学调查的确切资料，但文献报道，内镜检查病例中消化性溃疡的检出率高达16% - 33% 。近年来消化性溃疡发病率有下降趋势。国内资料显示男性患病多于女性，男女之比在十二指肠溃疡为4.4 - 6.8: 1 ，胃溃疡为3.6-4.7:1 。十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比为1. 5 - 5. 6: 1 ，在胃癌高发区则胃溃疡多于十二指肠溃疡。溃疡病可发生在不同的年龄，十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年，前者的发病高峰一般比后者早10 年。同一国家消化性溃疡患病率存在差异，我国南方患病率高于北方，城市高于农村，可能与饮食习惯，工作紧张有关。发作有季节性，秋冬和冬春之交是高发季节。
[病因和发病机制]
本病的病因与发病机制尚未完全阐明。1910 年Schwartz 提出"无酸，无溃疡"，这是对消化性溃疡病因认识的起点，也是消化性溃疡治疗的理论基础之一。1983 年Marshall 和Warren 从人体胃粘膜活检标本中找到幽门螺杆菌(helicobacter pylori , Hp) ，对消化性溃疡病因产生了新的认识。胃肠粘膜防御作用的削弱以及药物、神经精神等因素与消化性溃疡发病也有密切关系。研究表明，消化性溃疡的发生是一种或多种有害因素对粘膜破坏超过粘膜抵御损伤和自身修复的能力所引起的综合结果。
(一) 胃酸和胃蛋白酶
胃酸与胃蛋白酶对胃肠道粘膜的自身消化是形成消化性溃疡的直接原因之一。盐酸是胃液的主要成分，由胃内的壁细胞分泌。胃体和胃底部的主细胞分泌胃蛋白酶原经盐酸激活转化成胃蛋白酶，其活性与胃内pH 值有关。pH 值1 - 3 时胃蛋白酶最活跃，能水解食物蛋白，胃粘液中的糖蛋白，甚至自身组织蛋白，对粘膜有侵袭作用; pH 值大于4时活性迅速下降。胃酸和胃蛋白酶增高均可引起消化性溃疡，但胃蛋白酶依赖胃酸的激活，抑制冒酸分泌可促进溃疡愈合，因此胃酸的存在是溃疡发生的决定性因素。
胃酸分泌受神经、体液调节。己知壁细胞膜含有3种刺激胃酸分泌的兴奋性受体，即组胺受体( histamine receptors、胆碱能受体(cholinergic receptors) 和胃泌素受体( gastrin receptors) ，这些受体当与相应的剌激物组胺、乙酰胆碱和胃泌素结合后，激活细胞内第二信使cAMP 和Ca2+，促进胃酸分泌，三者间相互联系、相互协调。壁细胞膜内受体与组胺结合后，与兴奋性GTP-结合蛋白偶联，激活腺苷酸环化酶，催化ATP 转化成cAMP ，使细胞内蛋白质磷酸化，促进壁细胞内H+-K+-ATP 酶(又称氢离子泵或质子泵)分泌胃酸。胆碱能受体和胃泌素受体与GTP 结合蛋白偶联，激活膜结合性磷脂酶C ，催化膜内磷脂分解，生成三磷酸肌醇(IP3)和二乙烯甘油，促使细胞内储池释放钙，再激活H+-K+-ATP 酶活性。乙酰胆碱和胃泌素能促进肠嗜鉻样细胞(entrochromaffin like cell , ECL) 释放组胺。壁细胞上还存在抑制性前列腺素受体和生长抑素受体，当其与抑制性GTP 结合后，抑制腺苷酸环化酶活性，减少细胞cAMP 水平，控制胃酸的分泌。壁细胞顶端存在着的分泌性膜结构及H+-K+ -ATP 酶。壁细胞兴奋后，含质子泵的管泡移向细胞的顶端，使顶端膜的面积增加，顶端膜回缩后形成分泌小营。含质子泵的管泡移动受cAMP 和Ca2+ 的影响，同时分泌小管膜上H+-K+ -ATP酶被激活，由α和β两个亚单位组成，它催化细胞内的H+ 与壁细胞外的K+ 等量交换，形成璧细胞内外1:400 万的H+ 梯度差异;对CI- 的通透性也增加。H+ 和Cl- 的结合，便形成胃酸，泌酸过程中由ATP 提供能量。壁细胞直接分泌胃酸的浓度远远高于胃内浓度，达到160mmol/L ， pH 值为0.9。胃酸分泌是通过神经内分泌调节，经过不同步骤激活H+ K+ -ATP 酶，这是胃酸分泌的一个共同的最终环节。十二指肠溃疡者的平均基础酸排量(BAO) 和五肽促胃液素等剌激后最大酸排量(MAO) 常大于正常人， MAO 低于lO mmoL/h 者较少发生十二指肠溃疡。胃溃疡发病过程中胃酸分泌量改变似乎不很显著，胃溃疡者胃酸排出量大多正常甚至低于正常，仅胃幽门前区溃疡者或伴有十二指肠溃疡者，胃酸排出量可高于正常。胃酸分泌增多的因素有:
1.壁细胞数量增多 正常人胃粘膜内平均大约有10 亿个壁细胞，十二指肠溃疡者的平均壁细胞数量为19 亿，显著高于正常人。然而，十二指肠溃疡患者与正常人之间有显著的重叠。壁细胞数量的增加可能是由于遗传因素和/或胃酸分泌剌激物(如胃泌素)长期作用的结果。
2.壁细胞对剌激物质的敏感性增强 十二指肠溃疡患者对食物或五肽胃泌素刺激后的胃酸分泌反应大于正常人，这可能是患者壁细胞上与胃泌素结合的受体亲和力增加或体内抑制胃泌素分泌的物质减少，如Hp 感染即可致生长抑素减少等有关。
3.胃酸分泌正常反馈抑制机制缺陷 正常人胃窦部G 细胞分泌胃泌素的功能受到胃液pH 的负反馈调节，当胃窦部的pH 降至2.5 以下时， G 细胞分泌胃泌素的功能就受到明显的抑制。此外，当食糜进入十二指肠后，胃酸和食糜刺激十二指肠和小肠粘膜释放胰泌素、缩胆囊肽(胆囊收缩素)、肠抑胃肽( GIP)和血管活性肠肽( VIP) 等，这些激素具有抑制胃酸分泌的作用。所以正常情况下，胃酸分泌具有自身调节作用。但部分十二指肠溃疡患者存在胃窦部G 细胞功能亢进和胃酸反馈抑制作用缺陷。Hp 感染进一步使G 细胞分泌胃泌素的反馈抑制受到阻断也是原因之一。
4.迷走神经张力增高 迷走神经释放乙酰胆碱，后者兼有直接刺激壁细胞分泌盐酸和剌激G 细胞分泌胃泌素的作用。部分BAO/PAO 比值增加的十二指肠溃疡患者对假食所致的胃酸分泌几无反应，提示这些患者己处于最大的迷走神经刺激作用下。
(二)幽门螺旋杆菌
大量研究己证明Hp感染是引起消化性溃疡的重要病因。
l.消化性溃疡者的Hp感染率高 排除近期服用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂或非甾体类抗炎药(NSAID) 后， Hp 在十二指肠溃疡患者中的检出率高达95% -100% ，胃溃疡为70% -85% ，亦有高达90% -100%的报道。感染Hp 者发生消化性溃疡危险性显著增加，前瞻性调查显示Hp感染者溃疡发生率显著高于不伴Hp 感染者。
2.根除Hp促进溃疡愈合和降低溃疡复发率 大量研究证实采用根除Hp的治疗方案治疗4 周后，溃疡愈合率高于常规抗酸治疗4 -6 周的愈合率，说明根除Hp可有效治愈溃疡，缩短溃疡愈合的时间。对常规抗酸药物治疗疗效不显著的难治性溃疡者，有效根除Hp 感染后，患者能得到痊愈。消化性溃疡反复发作是其临床特征。用常规抗酸治疗愈合的溃疡，停药后一年复发率可高达60% ，胃溃疡的复发率稍低于十二指肠溃疡。根除Hp 后显著降低溃疡的复发率并减少并发症的发生。文献报告根除Hp 后溃疡的一年复发率可降至10% 以下，若患者元Hp 重复感染，在5 年或更长的时期中，溃疡可不复发。
3.Hp 的致病机制 Hp对胃粘膜的损伤作用包括Hp在胃型粘膜内定植因子和诱发组织损害的因子，有些因子具有两方面作用。Hp 是微需氧的革兰阴性杆菌，呈螺旋形，多定植胃小凹的粘液层下，上皮细胞表面，一般胃窦Hp 数量较多，胃底和胃体较少，在十二指肠胃化生粘膜中也可定植。Hp 一旦进入胃内，依靠鞭毛提供的动力，穿过粘液层，并通过尿素酶水解尿素产生氨，在菌体周围形成"氨云"保护层，抵抗胃酸的杀灭作用。胃上皮细胞存在着Hp 粘附因子的特异性受体，由此Hp 可特异地粘附于胃上皮细胞，避免随食物一起被胃排空。
目前己发现了Hp 导致的可能致病因素有尿素酶、粘附因子、空泡细胞毒素A (vacuolating cytotoxin VagA)和细胞毒相关基因A (cytotoxin associated gene A,cagA) 、脂多糖等，这些因素诱导粘膜炎症，激发机体免疫反应。尿素酶催化尿素分解成氨，能降低粘液中蛋白的含量，直接破坏粘液的完整性，削弱屏障功能，氨还可干扰细胞能量代谢，造成细胞变性。由于Hp 与上皮细胞特异性的粘附受体结合，使毒素直接作用于上皮细胞;空泡细胞毒素是一种87kDa 的蛋白，因可使体外培养的上皮细胞产生空泡而得名，存在于所有的Hp 菌株基因中; cagA 编码的蛋白质分子量为l28kDa ，编码的蛋白质具有非细胞毒和致免疫的特点，其确切功能尚不清楚;脂多糖具有内毒素的特征，抑制层粘连蛋白和上皮细胞上受体的结合，破坏粘膜的完整性。通过各种致病因素的作用，产生一系列炎症介质，直接损伤胃粘膜，刺激各类细胞因子的分泌，引起粘膜的免疫反应。
另一方面， Hp 感染能引起高胃泌素血症，使胃酸分泌增加，并剌激ECL 产生组胺，通过组胺进一步刺激壁细胞产生胃酸，引起胃粘膜损伤。根除Hp 感染后，血清胃泌素水平下降。其机制包括:① Hp 的尿素酶水解尿素产生氨，局部粘膜的pH 升高，不断刺激G细胞分泌胃泌素，反馈抑制功能受损;②Hp 引起胃窦粘膜D 细胞数量减少，影响生长抑素分泌，削弱对G细胞释放促胃泌素的抑制作用。
总之， Hp 是种重要的攻击因子，损伤局部的胃粘膜，增加侵袭因素胃泌素和胃酸分泌，削弱粘膜的防御和修复机制，导致溃疡的形成。
(三)非甾体类抗炎药 有些药物对胃粘膜上皮细胞有损伤作用，特别是NSAID 最为显著，如阿司匹林、消炎痛、苏林酸、炎痛喜康、扑热息痛和保泰松等。近年来随着NSAID 抗炎、镇痛、抗血栓、抗肿瘤作用方面的临床应用越来越广泛，其相关性溃疡和溃疡出血的发病率持续上升，发生溃疡的危险性与服用NSAID 的种类、剂量、疗程长短、患者年龄及抗凝药物和肾上腺皮质激素使用有关，女性、Hp 感染、吸烟、饮酒、心血管疾病是可能的危险因素。约66% 长期使用NSAID 者胃十二指肠粘膜可出现病变，大多数表现为浅表性损伤，如糜烂、出血等，长期服药者可诱发消化性溃疡，其中胃溃疡发病率为10% - 20%，十二指肠溃疡发病率为2% - 5% 。NSAID 妨碍溃疡的愈合，可使溃疡者出现出血、穿孔等严重并发症的危险性增加4 -6 倍。NSAID 是弱酸脂溶性药物，损伤胃粘膜屏障，增加氢离子的反弥散;另一方面NSAID 抑制环氧合酶( cyclooxygenase , COX) 活性，导致内源性前列腺素的合成减少，削弱胃粘膜的保护屏障。服用合成PGEl 类似物米索前列醇( misoprostol )能有效预防NSAID 对胃粘膜的损伤。目前认为NSAID 是引起消化性溃疡另一个重要的因素。
(四)胃粘膜防御机制受损 正常情况下，各种食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均不能损伤胃粘膜而导致溃疡形成，是由于正常胃粘膜具有保护功能，包括胃粘膜屏障完整性、丰富的粘膜血流、快速的细胞更新和修复、前列腺素、生长因子作用等，任何一个或几个因素受到损伤，保护性屏障便遭到破坏。
1.粘液-碳酸氢盐屏障 粘液是由上皮细胞和胃腺粘液细胞分泌的糖蛋白凝胶组成，粘液层大约0.25- 0.5mm，在细胞表面形成一非流动层。上皮细胞分泌的碳酸氢根离子的分泌量约相当于胃酸最大排出量的5% - 10% ，粘液和碳酸氢根离子两者有效的结合形成屏障，起润滑作用，促进食物在胃内的移动，缓冲食物对粘膜的机械性损伤，阻碍胃腔内氢离子反弥散进入粘膜上皮细胞内，重碳酸盐逐渐移向胃腔，中和移向上皮表面的酸，从而产生跨粘液层的H+梯度。
影响上皮和腺体代谢的因素可致粘液碳酸氢盐屏障的维持及再生障碍。如缺氧抑制十二指肠分泌HCO3- 、Hp 在胃内定居，造成粘膜炎症损伤，保护性屏障便遭到破坏。乙醇使粘液层变薄，上皮细胞间紧密连接受损， H+ 反渗增加，损伤胃粘膜屏障。
2.粘膜血流 正常的血液供应是保持粘膜完整性的重要因素。它提供粘膜细胞代谢营养物质，清除局部代谢有害物质，有助于维持粘膜局部酸碱平衡。交感神经兴奋时，粘膜血流灌注降低，是导致粘膜损伤的因素之一。
3.前列腺素 胃粘膜细胞能合成多种前列腺素，剌激粘液和碳酸氢盐分泌，增加粘膜血流，促进损伤后粘膜的修复，减少炎症介质的释放。内源性前列腺素降低引起粘膜损伤，导致消化性溃疡。给予实验动物前列腺素，可以防止酒精、胆盐、高酸和非甾体类药物引起的胃粘膜损伤。
4.细胞更新 胃粘膜上皮细胞的不断再生与丧失保持动态的平衡，对抵御损伤因子的作用具有重要意义。正常人胃粘膜细胞1 - 3 天更新一次，在消化性溃疡愈合时，细胞更新加快，促使损伤的粘膜得以修复。
5.上皮生长因子 促进粘膜细胞蛋白质合成，加快粘膜的再生和修复;对胃上皮细胞有营养作用，增加胃粘膜血流量;剌激生长抑素的合成和释放，使内源性前列腺素合成增加，间接对粘膜细胞起保护作用，增强胃粘膜的屏障作用。对活动期消化性溃疡者唾液、胃液和血清中生长因子的测定，发现其明显低于正常人群，愈合期时与正常人群无差异。
(五)胃十二指肠运动异常 胃排空加快，特别是液体排空加快，使十二指肠中酸负荷量增加，粘膜易受损，诱发十二指肠溃疡。部分胃溃疡者存在胃排空延迟和十二指肠-胃反流，胃窦收缩功能异常，影响食糜的向前推进速度，剌激胃窦部G 细胞分泌胃泌素，增加胃酸的分泌。胃窦-十二指肠协调运动和幽门括约肌功能障碍导致十二指肠-胃反流，反流液中有胆汁、胰液、溶血卵磷脂等直接损伤胃粘膜屏障。
(六)遗传因素 消化性溃疡患者一级亲属中的发病率明显高于对照人群，统计资料表明单卵双生儿患相同类型溃疡病者占5O% 。在多内分泌腺瘤病I 型、系统性肥大细胞增多症等一些罕见临床综合征中，消化性溃疡也是其临床表现之一。因此，遗传素质是发病因素之一。O 型血者十二指肠溃疡的发病率较其他血型高30% -40% ，近年来研究发现O 型血者细胞表面的粘附受体有利于Hp 的定植，提示O 型血者消化性溃疡家族聚集现象与Hp 感染环境因素有关，而不仅仅是遗传起作用。
(七)环境因素 本病发病率有显著的地理环境差异和季节性，在美、英等国，十二指肠溃疡比胃溃疡多见，在日本则相反;秋冬和冬春之交是溃疡的好发季节。长期吸烟者本病发病率显著高于对照人群，这是由于烟草能使胃酸分泌增加，血管收缩，抑制胰液和胆汁的分泌而减弱其在十二指肠内中和胃酸的能力，导致十二指肠持续酸化;使幽门括约肌张力减低，胆汁反流，破坏胃粘膜屏障。因此，长期大量吸烟不利于溃疡的愈合，容易复发。
(八)精神因素 心理因素可影响胃液分泌，如愤怒使胃液分泌增加，抑郁则使胃液分泌减少。火灾、空袭、丧偶、离婚、事业失败等因素所造成的心理影响，往往可引起应激性溃疡，或促发消化性溃疡急性穿孔。
(九)与消化性溃疡相关疾病 溃疡发病率明显增高，如胃泌素瘤、多发内分泌肿瘤I 型、原发或继发性甲状腺功能亢进、尿毒症、原发性红细胞增多症、系统性肥大细胞储积病、肝硬化等。
[病理]
(一)溃疡的形态特征
1.部位 胃溃疡多发生于胃小弯，尤其是胃角。也可见于胃窦或高位胃体，胃大弯和胃底甚少见。在组织学上胃溃疡常发生于胃窦幽门腺和胃体胃底腺移行交界处的幽门腺区侧，随着年龄增大幽门腺区沿胃小弯向胃的近端上移扩大(假幽门腺区形成或肠化生) ，故老年人溃疡有时发生于胃体中上部，称高位溃疡。胃大部切除术后发生的吻合口溃疡，则多见于吻合口空肠侧。十二指肠溃疡主要见于球部，约5% 于球部以下部位，称球后溃疡。在球部的前后壁或大、小弯侧同时见有对称性溃疡，称对吻溃疡。胃和十二指肠均有溃疡者，称复合性溃疡。
2. 数目 消化性溃疡绝大多数是单个发生，少数可有2 -3 个溃疡并存，称多发性溃疡。
3. 大小 十二指肠溃疡的直径一般<lcm; 胃溃疡的直径一般<2. 5cm ， 但直径> 2.5 -4cm 的巨大溃疡并非罕见，需与恶性肿瘤鉴别。
4. 形态 典型的溃疡呈圆形或卵圆形，深而壁硬，呈"打洞"或"漏斗"形，溃疡边缘常有增厚或充血水肿，称为"环堤"。溃疡基底光滑、清洁，表面常覆以纤维素膜或纤维脓性膜而呈灰白或灰黄色苔膜。
5. 深度 溃疡有不同深度，浅者仅累及粘膜肌层，深者可贯穿肌层，甚至穿孔。
(二)溃疡的组织病理变化 溃疡活动期，在溃疡的底部，由表面向深部依次分为4 层:①第一层为急性炎性渗出物，系由坏死的细胞、组织碎片和纤维蛋白样物质组成;②第二层为以中性粒细胞为主的非特异性细胞浸润所组成;③第三层为肉芽组织层，含有增生的毛细血管、炎症细胞和结缔组织的各种成分;④最底层为纤维样或瘢痕组织层，呈扇形，可扩展到肌层，甚至可达浆膜层。溃疡边缘的粘膜有明显的上皮细胞再生和炎症性变化，并常见腺体有肠化生。在瘢痕区域内的血管壁变厚，偶有血栓形成。
[临床表现]
本病患者临床表现不一，多数表现为中上腹反复发作性节律性疼痛，少数患者无症状，或以出血、穿孔等并发症的发生作为首次症状。
(一)疼痛 大多数患者以中上腹疼痛为主要症状。少部分患者无疼痛表现，特别是老年人溃疡、维持治疗中复发性溃疡和NSAID 相关性溃疡。疼痛的机制尚不十分清楚，食物或制酸药能稀释或中和胃酸，呕吐或抽出胃液能去除胃内酸性胃液的剌激，均可使疼痛缓解，提示疼痛的发生与胃酸有关。推测疼痛可能机制是:①胃酸剌激溃疡面;②胃酸作用于溃疡，引起化学性炎症反应，以致溃疡壁和基底部神经末梢的痛阈降低;③病变区肌张力增强或痉挛，对痛觉敏感的溃疡患者有加重疼痛的作用。
l.疼痛部位 十二指肠溃疡的疼痛多位于中上腹部，或在脐上方，或在脐上方偏右处;胃溃疡疼痛多位于中上腹稍偏高处，或在剑突下和剑突下偏左处。胃或十二指肠后壁溃疡，特别是穿透性溃疡可放射至背部。疼痛范围约数厘米直径大小。因为空腔内脏疼痛在体表上的定位一般不十分确切，所以疼痛的部位不一定准确反映溃疡所在的解剖位置。
2. 疼痛程度和性质 多呈隐痛、钝痛、刺痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，偶尔也有疼痛较重者。持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。
3. 疼痛节律性 溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。十二指肠溃疡的疼痛好在二餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。一部分十二指肠溃疡病人，由于夜间的胃酸较高，尤其在睡前曾进餐者，可发生半夜疼痛。胃溃疡疼痛的发生较不规则，常在餐后1 小时内发生，经1 -2 小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复出现上述节律。
4. 疼痛周期性 反复周期性发作是消化性溃疡特征之一，尤以十二指肠溃疡更为突出。上腹疼痛发作可持续几天、几周或更长，继以较长时间的缓解。全年都可发作，但以秋末至春初较冷的季节更为常见。有些患者经过反复发作进入慢性病程后，可失去疼痛的节律性和周期性特征。
5. 影响因素疼痛 常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重;可因休息、进食、服制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等原因而减轻或缓解。
(二)其他症状 本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、烧心、反胃、反酸、暖气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。但这些症状均缺乏特异性。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛发作而畏食，以致体重减轻。也有少数因进食使疼痛暂时减轻而频繁进食使体重增加。
(三)体征 溃疡发作期，中上腹部可有局限性压痛，程度不重，其压痛部位多与溃疡的位置基本相符。少数患者可有贫血和营养不良的体征。
[特殊类型的消化性溃疡]
(一)无症状型溃疡 指无明显症状的消化性溃疡者，因其他疾病作胃镜或X 线钡餐检查时偶然被发现;或当发生出血或穿孔等并发症时，甚至于尸体解剖时始被发现。这类消化性溃疡可见于任何年龄，但以老年人尤为多见。
(二)老年人消化性溃疡 胃溃疡多见，也可发生十二指肠溃疡。统计资料表明，胃溃疡的发病率随年龄增加而增加。其临床表现可不典型。常表现为无规律的中上腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、消瘦或贫血，可以大出血为首发症状，常难以控制。胃溃疡直径常可超过2.5cm ，且多发生子高位胃体的后壁或小弯，应与胃癌鉴别诊断。
(三)幽门管溃疡 幽门管位于胃远端，与十二指肠交接。与十二指肠溃疡相似，幽门管溃疡常伴胃酸分泌过高，餐后可立即出现中上腹疼痛，其程度较为剧烈而无节律性，使部分病人畏食，制酸药物治疗疗效不如十二指肠溃疡。由于幽门管易痉挛和形成溃疡瘢痕，导致梗阻，可引起呕吐，吐后疼痛可缓解。也易出现穿孔和出血并发症。
(四)球后溃疡 一般指位于十二指肠降部近端的溃疡，约占消化性溃疡的5% 。常为慢性，穿孔时易穿透至浆膜腔进入胰腺及周围脏器。其夜间腹痛和背部放射性疼痛多见，可并发大量出血，内科治疗效果较差。
(五)复合性溃疡 指胃与十二指肠同时存在溃疡，多数是十二指肠的发生在先，胃溃疡在后。本病约占消化性溃疡的7%;多见于男性。其临床症状并无特异性，但幽门狭窄的发生率较高，出血的发生率高达30% -50% ，出血多来自胃溃疡。
(六)巨大溃疡 指胃溃疡的直径超过2.5cm 者，并非都属于恶性，但应与溃疡鉴别。疼痛常不典型，可出现呕吐与体重减轻，并发致命性出血。药物治疗愈合较慢，容易复发，病程长的巨大胃溃疡往往需要外科手术治疗。巨大十二指肠溃疡系指直径在2cm 以上者，多数位于球部，也可位于球后。呕吐与体重减轻明显，出血、穿孔和梗阻常见。有并发症的巨大十二指肠溃疡以手术治疗为主。
(七)食管溃疡 与酸性胃液接触的结果。溃疡常发生于食营下段，多为单发，约10% 为多发，大小不一。本病多发生于反流性食管炎和滑动性食管裂孔疝伴有胃、食营反流的病人。溃疡可发生在鳞状上皮，也可发生在柱状上皮( Barrett 上皮)。食管溃疡还可发生于食管胃吻合术或食管空肠吻合术以后，由胆汁和胰腺分泌物反流引起。食管溃疡多发生于30 -70 岁之间，约有2/3 的病人在50 岁以上。主要症状是胸骨下段后方或高位上腹部疼痛，常在进食或饮水后出现，卧位时加重。疼痛可放射至肩肝间区、左侧胸部和颈部。由于继发性食管痉挛或纤维化导致食管狭窄可引起咽下困难。其他可以出现的症状是恶心、呕吐、嗳气和体重减轻等。主要并发症有梗阻、出血和穿孔。诊断主要依靠X 线检查和内镜检查。
(八)难治性溃疡 难治性溃疡诊断尚无统一标准，通常指经正规治疗无效，仍有腹痛、呕吐和体重减轻等症状的消化性溃疡。其因素可能有:①穿透性溃疡、幽门梗阻等并发症存在;②特殊部位的溃疡(如球后、幽门管等)内科治疗效果较差;③病因未去除(如焦虑、紧张等精神因素)以及饮食不节、治疗不当等;④引起难治性溃疡的原发疾病未去除，如胃泌素瘤、甲状旁腺功能亢进症等引起持续高酸状态。随着质子泵抑制剂的问世及对消化性溃疡发病机制的不断认识，难治性溃疡已较少见。
(九)应激性溃疡 应激性溃疡指在严重烧伤、颅脑外伤、脑肿瘤、颅内神经外科手术和其他中枢神经系统疾病、严重外伤和大手术、严重的急性或慢性内科疾病(如脓毒血症、肺功能不全)等应激的情况下，在胃或十二指肠、食管产生的急性粘膜糜烂和溃疡。其发病机制尚不明确，可能原因有:①应激状态时胃酸分泌过多，胃粘液分泌不足，胃粘膜屏障受损，粘膜自身消化形成溃疡。②应激状态下交感神经兴奋，使粘膜下层的动静脉短路开放，粘膜缺血;败血症和烧伤所致的弥散性血管内凝血，引起胃粘膜内小血栓形成，出现区域粘膜缺血、坏死，导致粘膜损伤，形成应激性溃疡。主要表现是大出血，常发生在严重疾病基础上，并发于疾病的第2 -15 天，较难以控制。急诊内镜检查是重要诊断方法，溃疡多发生于高位胃体，呈多发性浅表性不规则的溃疡，直径在0.5 - 1. Ocm ,甚至更大，周围水肿不明显，没有纤维化，溃疡愈合后般不留瘢痕。
( +) Dieulafoy 溃疡 是引起上消化道大出血的少见原因之一，病情较凶险。本病发生于任何年龄，男性多见。多发生于距贲门6cm 以内的胃底贲门部。粘膜破溃较小，仅限于粘膜肌层的浅溃疡，但粘膜下有易破裂出血的管径较粗的小动脉，即恒径动脉。恒径动脉是一种发育异常的血管，易形成迂曲或瘤样扩张，一旦粘膜受损，血管容易受损而引起大出血。
(十一) Meckel 憩室溃疡 是常见的先天性回肠末段肠壁上的憩室，憩室内常含有异位组织，最多见是胃粘膜，包括壁细胞和主细胞，其次是胰腺组织、十二指肠和空肠粘膜。异位胃粘膜组织分泌胃酸引起憩室和周围粘膜产生溃疡。Meckel 憩室溃疡儿童多见，往往表现为大量出血或穿孔。死亡者多为老年人，因延误诊断所致。
[并发症]
(一)上消化道出血 是本病最常见并发症，其发生率约20% -25% ，也是上消化道出血的最常见原因。以十二指肠溃疡多于胃溃疡。有10% - 15% 的患者以出血为消化性溃疡的首见症状，出血容易复发。消化性溃疡出血的临床表现取决于出血的部位、速度和出血量。如十二指肠后壁溃疡，常可溃穿其毗邻的膜十二指肠动脉而致异常迅猛的大量出血;而溃疡前壁则较少发生大量出血。溃疡基底部肉芽组织的渗血或溃疡周围粘膜糜烂性出血往往量较少。消化性溃疡出血速度快而量多者，表现为呕血及黑粪;出血量少，则仅表现为黑粪。短时间内的大量出血，可因血容量的锐减而致头昏、心悸、血压下降、昏厥，甚至休克。消化性溃疡并发出血前，溃疡局部的充血致上腹疼痛加重，出血后则因充血减轻，以及血液对胃酸的中和与稀释作用，腹痛可随之缓解。根据消化性溃疡病史和出血的临床表现，诊断一般不难确立。对临床表现不典型，须与其他上消化道出血的原因进行鉴别诊断，应争取在出血后24 - 48 小时内进行急诊内镜检查。内镜检查确诊率高，能观察出血部位出血状态，必要时进行内镜下止血治疗。
(二)穿孔 溃疡穿透浆膜层达游离腹腔即导致急性穿孔，以男性多见，穿孔部位多为十二指肠前壁或胃前壁。慢性穿孔以十二指肠溃疡多见，十二指肠后壁者尤为常见。十二指肠后壁和胃后壁溃疡穿透至浆膜层，与邻近器官、组织粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔在局部形成包裹性积液，则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。后壁穿孔或穿孔较小者只引起局限性腹膜炎时，称亚急性穿孔。
急性穿孔时， 临床上突然出现剧烈腹痛。腹痛常起始于上腹部，可蔓延至全腹，也可放射至肩部(大多为右侧)。患者因腹痛剧烈而卧床，两腿卷曲而不愿
移动，常伴恶心和呕吐。体检腹肌强直，有压痛和反跳痛。周围血白细胞总数和中性粒细胞增多。腹部X线透视膈下有游离气体，无膈下游离气体并不能排除穿孔存在。严重穿孔病人或溃疡累及胰腺时，血清淀粉酶增高。亚急性或慢性穿孔者可有局限性腹膜炎、肠粘连或肠梗阻征象，止酸治疗效果差。
消化性溃疡穿孔应与急性阑尾炎、急性胰腺炎、缺血'性肠病、子宫外孕破裂等急腹症相鉴别。
(三)幽门梗阻 大多由十二指肠和幽门管溃疡所致，溃疡周围组织的炎性充血、水肿可引起幽门反射性痉挛，此类幽门梗阻属暂时性，内科治疗有效，称为功能性或内科性幽门梗阻。反之，由于溃疡愈合瘢痕形成及瘢痕组织收缩或与周围组织粘连而阻塞幽门通道所致者，则属持久性，需经外科手术治疗，称为器质性或外科性幽门梗阻。梗阻引起胃潴留，病人有上腹饱胀、食欲减退、嗳气、反酸等症状。呕吐更是幽门梗阻的主要症状。呕吐时量大，可超过lL ，内含发酵宿食，呕吐后患者可感舒适轻松。因反复大量呕吐， H+ 和K+ 大量丢失，可致低氯低钾性代谢性碱中毒，并出现呼吸短促、四肢无力、烦躁不安，甚至手足搐愵症。空腹时上腹部饱胀和逆蠕动的胃型以及上腹部振水音，是幽门梗阻的特征性体征。
(四)癌变 大多数资料报道胃愤汤癌变的发生率约1 % - 3% ，十二指肠球部溃疡不会引起癌变。对中年以上，有长期胃溃疡病史，顽固不愈，近来疼痛节律性消失，食欲减退、体重明显减轻和粪便隐血试验持续阳性的患者，更应在内镜检查中多取活检，除外癌变。少数溃疡型胃癌可像良性溃疡那样愈合，因此溃疡型胃癌与溃疡癌变需进行鉴别。有人认为，如仅于溃疡的边缘部分查到癌细胞，则为良性溃疡癌变的佐证。但也不能除外原来小的胃癌，尔后受胃液的消化作用而形成溃疡型胃癌的可能。
[实验室检查]
(一) 内镜检查 是确诊消化性溃疡的主要方法，在内镜直视下可确定溃疡的部位、大小、形态与数目，结合活检病理结果，判断良恶性溃疡以及溃疡分期。
日本学者将消化性溃疡的胃镜表现分为三期:
活动期(A 期) ，又分为Al 及A2两期。AI: 圆形或椭圆形，中心覆盖白苔，常有小出血，周围潮红，有炎症性水肿; A2:溃疡面覆盖黄或白色苔，无出血，周围炎症水肿减轻。
愈合期(H 期) ，又分为HI 及H2两期。HI: 溃疡周边肿胀消失，粘膜呈红色，伴有新生毛细血管;H2:溃疡变浅、变小，周围粘膜发生皱裙。
瘢痕期(S 期) ，也分为Sl 及S2 两期。S1 :溃疡白苔消失，新生红色粘膜出现(红色瘢痕期);S2:红色渐变为白色(白色瘢痕期)。
(二)X 线钡餐检查 钡剂填充溃疡的凹陷部分所造成的龛影是诊断溃疡的直接征象。在正面观，龛影呈圆形或椭圆形，边缘整齐。因溃疡纤维组织的收缩，四周粘膜皱襞呈放射状向壁龛集中，直达壁龛边缘。在切面观，壁龛突出胃壁轮廓以外，呈半圆形、乳头形或长方形，四壁一般光整平滑。胃溃疡的龛影多见于胃小弯，常在溃疡对侧见到痉孪性胃切迹。十二指肠溃疡的龛影常见于球部。由于溃、疡周围组织的炎症和局部痉孪等，局部组织有激惹现象。溃疡愈合时，瘢痕收缩使局部发生变形，十二指肠球部可呈三叶草形、花瓣样等变形，这些均为溃疡的间接征象。溃疡浅小、溃疡灶有粘液或血液时，X 线领餐检查不易显示。位于幽门管和高位胃体的溃疡有时也较难显示。
(三) Hp 感染的检测 方法分为侵入性和非侵入性两大类，前者需在内镜下取胃粘膜活检。包括组织涂片或切片染色镜检、尿素酶试验、细菌培养、聚合酶链反应(PCR) 等;非侵入性检查主要有13C 或14C标记的尿素呼吸试验、血清学试验和粪Hp 抗原检测等。组织尿素酶检测是一种简便、价廉、快速首选的诊断方法。组织切片染色检查以Warthin Starry 染色和改良Giemsa 染色的效果为好，细菌清晰易辨认，检出率高。组织涂片可直接在显微镜下观察，当细菌数量少时，易漏检。由于Hp 感染引起多灶胃粘膜萎缩和肠化生，使局部粘膜Hp 定植的密度降低，因此活检标本可同时取两块标本，来自胃窦部和胃体大弯侧，提高检测的准确性。细菌培养和PCR 检测技术检测较复杂且费用较高，适用于科研工作，细菌培养是诊断Hp 感染最可靠的方法，是验证其他诊断性试验的金标准。胃内Hp 经粘膜脱落进入肠道，随粪便排出，检测粪便中Hp 抗原(HpSA) 的方法敏感性93.5% ，特异性94.2% ，尤其适用于流行病学调查，小儿的检查及治疗后监测。采用酶联免疫吸附测定(ELISA) 法测定血清中抗Hp 抗体，其敏感性和特异性都比较好，常用于流行病学调查，了解人群的感染情况，但由于抗体在体内存在时间可长达半年，所以不能作为是否存在Hp的验证试验。尿素呼吸试验，先让病人空腹情况下服用一定剂量13C 或14C 标记的尿素， Hp 的尿素酶将尿素分解成氨和标记的CO2，CO2入血液循环，经呼吸释放，检测呼气中标记的CO2 ，可确定是否存在Hp ，此法能克服因Hp 在胃内灶性分布引起的取样误差，方法敏感性和特异性高，并为非侵入性，易为病人接受。质子泵抑制剂、铋剂、胃粘膜保护剂和抗生素等能减少细菌数量，减少细菌胃粘膜中尿素酶含量，因此在检测Hp 感染时，应排除近期使用这些药物所造成检测呈假阴性结果。
(四)胃液分析 胃溃疡者的胃酸分泌正常或低于正常，十二指肠溃疡者则胃酸分泌过高，以基础酸排出量和夜间最大酸排出量为明显。由于与正常人有重叠现象，故胃液分析对诊断消化性溃疡仅作参考，而主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。
[诊断和鉴别诊断]
病史是诊断消化性溃疡的主要依据，根据本病具有慢性病程、周期性发作和节律性中上腹疼痛等特点，可作出初步诊断。内镜检查和X 钱顿餐检查是确诊主要手段，特别以内镜检查尤为重要。
本病应与下列疾病作鉴别:
(一)胃癌 两者的鉴别有时比较困难。鉴别要点参见表18-12-1 。对于怀疑恶性溃疡的患者，应作内镜下多处活检，阴性者必须短期内复查并再次活检。对尚未证实胃癌又不能排除者，应加强随访。经药物治疗后，虽溃疡缩小或部分愈合者，也不能完全排除恶性肿瘤。临床上，对胃溃疡应在内科积极治疗下，内镜检查随访，直至溃疡愈合。
表18-12-1 胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别要点

良性溃疡
恶性溃疡
临床表现

年龄
青中年居多
多见于中年以上
病史
周期性间歇发作
进行性持续性发展
病程
较长，多以年计
较短，多以月计
全身表现
轻
多明显，消瘦显著
制酸药
可缓解腹痛
效果不佳
胃镜检查

溃疡形状
圆或椭圆形，规则
呈不规则形
溃疡边缘
可糜烂出血
凹凸不平，肿瘤状突起，较硬脆
基底苔色
平滑、洁净，呈灰白或灰黄色苔
污秽苔，出血，岛屿状残存
周围粘膜
柔软，皱襞常向溃疡集中
呈癌性浸润、增厚，常见结节状隆起，皱襞中断
胃壁蠕动
正常
减弱或消失
X 线检查

龛影直径
多<2.5cm
多>2.5cm
龛影形状
常呈圆或椭圆形
常呈三角形或不规则形
溃疡边缘
光滑
不整齐
龛影位置
胃腔外
胃腔内
周围粘膜
粘膜纹粗细一致、柔软，龛影四周有炎症性水肿引起的密度较低透明带，溃疡口部常显示1 -2mm 的透亮细影，即Hampton 线
胃癌性浸润而隆起成结节状或息肉状，粘膜变厚而不规则、僵硬，皱襞中断，断端杵状、变尖、边缘毛糙，龛影无透亮区，也无Hampton 线
胃壁蠕动
正常
减弱或消失
其他检查

粪便隐血
活动期可阳性，治疗后转阴
多持续阳性
胃液分析
胃酸正常或偏低，无真性缺酸
缺酸者较多
(二)功能性消化不良 患者常表现为上腹疼痛、反酸、暖气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等，部分患者症状可酷似消化性溃疡，易与消化性溃疡诊断相混淆。内镜检查则示胃粘膜无明显病变。
(三)慢性胆囊炎和胆石症 疼痛与进食油腻食物有关、位于右上腹、并放射至背部、伴发热、黄疸的典型病例，不难与消化性溃疡做出鉴别。对不典型的病人，鉴别需借助腹部B 超或内镜下逆行胆管造影检查。
(四)胃泌素瘤 又称Zollinger-Ellison 综合征，由胰腺非B 细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤往往较小，生长慢，多为恶性。胃液分析、血清胃泌素检测和激发试验(胰泌素试验或钙输注试验阳性)有助于胃泌素瘤定性诊断，而超声检查(包括超声内镜)、CT 、MRI、选择性血管造影术等有助于定位诊断。大量胃泌素导致胃酸分泌量绝对增高，引起顽固性多发性溃疡，异位溃疡，易并发出血、穿孔，胃次全切除术后常复发，多伴有腹泻和明显消瘦。
[治疗]
本病确诊后一般采取综合性治疗措施。治疗目的在于缓解临床症状，促进溃疡愈合，防止溃疡复发，减少并发症。
(一)一般治疗
1.生活 避免过度紧张与劳累，一般无需卧床休息，但溃疡活动期伴并发症时，需卧床休息。
2.饮食 提倡细嚼慢咽，规律的进食，急性活动期可少吃多餐。应戒烟酒，避免食用咖啡、浓茶、烈酒、辛辣等刺激性食物以及损伤胃粘膜的药物;不过饱，防止胃窦部过度扩张而增加胃泌素的分泌。
3.镇静 对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的病人，可短期使用一些镇静药。如苯巴比妥、地西泮(安定)等，日服3 次或睡前一次。
4.慎用药物 对可诱发溃疡病的药物临床使用应慎重，如NSAID 、肾上腺皮质激素、利血平等。若必须使用上述药物，尽量选用肠溶剂型或小剂量间断应用，并可同时使用抗酸剂、粘膜保护剂和米索前列醇。长期服用NSAID 时，直选用副作用小选择