根治糖尿病不是梦 (健康报约稿).doc

根治糖尿病肾病不是梦
—介绍胰肾联合移植手术
武汉同济医院器官移植研究所 明长生
武汉的李先生当初刚入中年，上有老、下有小，是家里顶梁柱，不幸在2000年初被确诊为糖尿病并发肾衰竭，生命垂危，家人焦急万分，四处求医。后辗转来我院就医经过细致的术前检查和精心准备，2000年5月22日接受了胰肾联合移植手术，术后胰腺和肾脏功能很快恢复正常，并重新回到了工作岗位。出院后严格按照医嘱，定期复查随诊。十个春秋，弹指一挥间，用他自己的话说，“怀着感恩之心笑对人生快乐生活” ！十岁“生日”这天，他复查了移植胰、移植肾功能，完全正常。本文介绍胰腺移植和胰肾联合移植方面的相关知识。
糖尿病的危害
糖尿病是威胁人类健康的主要疾病之一。全球糖尿病患者人数已经达到了惊人的数目—2.85亿。中国现有4320万，仅次于印度（5080万）居第二位。目前，糖尿病导致全球每年约300万人死亡，糖尿病可能是全球死亡病因中的第五位”。糖尿病人死亡的主要原因并非糖尿病本身，而是由其引发的慢性并发症，如冠心病、脑中风、糖尿病肾病等。糖尿病患者因血糖升高引起的全身血管病变，既可影响全身大血管，也可影响微小血管。冠心病（心脏的冠状动脉病变）导致心衰，脑血管病变可发生脑血管意外（中风），眼底血管病变可引起失明，糖尿病的肾血管病变包括大血管病变如肾动脉硬化、肾小动脉硬化和肾小球硬化等，可发展成尿毒症。糖尿病导致死亡的原因，心血管病占23%、脑血管病占23.6%，尿毒症占9.8%。
胰肾联合移植手术可以从根本上解决糖尿病和糖尿病肾病的问题
象换机器零件一样，给病人换一个功能完好的器官来根治糖尿病一直是人类的梦想。上世纪20年代发明的胰岛素是治疗1型糖尿病的有效药物，应用胰岛素可使病人的血糖控制在相对较低的水平。但是，它并不能象正常人的胰腺那样，根据血糖的变化产生胰岛素，使人体24小时内血糖都稳定在一个狭小的生理范围（3.9-6.1mmol/L或70-110mg/dL）；也不能延缓糖尿病系列并发症（眼病、肾病等）的发生和发展。尤其是病情发展到尿毒症时，透析治疗的并发症很多，不少病人失明，生活质量差。
肾脏发展到了尿毒症期，做肾移植大家应该都能够接受，但是对于糖尿病肾病为什么要做胰腺移植却不是很了解。首先来了解一下胰腺，胰腺是位于腹后壁，有外分泌和内分泌功能，外分泌功能主要是分泌胰液，胰液进入到肠道内可以参与消化，内分泌功能主要是胰岛素，胰岛素是由胰腺的β细胞分泌的，胰岛素是体内惟一降低血糖的激素，糖尿病发展到一定阶段以后，肾脏等全身各个脏器都会受到不同程度的损伤，肾脏是最早、最容易受到损伤的器官。
科学家们研究发现，通过外科手术给糖尿病人移植一个功能正常的胰腺可彻底根治糖尿病，这种方法称为“胰腺移植”。如果糖尿病人发生了尿毒症，移植胰腺的同时还可再移植一个肾脏，叫胰肾联合移植。这类病人如果只做肾移植，而不做胰腺移植，由于糖尿病得不到根治，常常在数年后再次患糖尿病肾病，肾移植的远期效果比较差。事实上，糖尿病病人当血肌酐达到300－500umol/L时，以及全身没有严重并发症以前就应该考虑尽早做胰肾联合移植手术。很多病人都是到了万不得已的时候才来手术，这时病人往往全身状态不好，合并有各种各样的并发症，会增加移植手术的风险，有的人错过了移植的最佳时机，承受不了手术，这样也会影响手术效果。　
胰腺移植、肾移植俗称“换胰”、“换肾”。实际上，并不是“换”，而是增加一个或两个器官，也就是说，医生在做胰腺移植或胰肾联合移植时，并不会将病人自己的胰腺或肾脏切除，只是将健康的胰腺“安放”在右下腹部，将肾脏“安放”在右腹部。移植成功之后病人不再需要长期注射胰岛素，不必象糖尿病病人那样控制饮食，而血糖能维持正常水平，并可逆转或阻止糖尿病的心血管、眼睛及神经系统并发症的发展，同时纠正了糖尿病引起的尿毒症，停止血液透析，一般移植后3-6个月后，病人可逐步恢复正常人的生活和工作，除了每天服用抗排斥药外，和正常人没什么两样，明显提高了病人的生活质量。所以胰肾联合移植可以从根本上治疗糖尿病和糖尿病肾病。
胰腺移植治疗糖尿病的简史
腺移植的发展史已有百余年。早在18世纪末，科学家研究发现，切除动物的胰腺可引起糖尿病，将切除的胰腺有制作成碎片在放回到动物体内，能维持正常血糖并防止糖尿病的发展，证明胰移植可以治疗糖尿病。但1922年发明胰岛素并在临床上用于治疗糖尿病，使胰腺移植的研究停止了。随后又发现，注射胰岛素虽能降低血糖，改善症状，防止血糖过高所致的急性死亡，但并不能维持稳定的正常血糖状态，也就不能阻止糖尿病肾病、眼病等并发症的发展。胰岛素发现以前，糖尿病并发症极少见，因为大部分病人因血糖过高而死亡。胰岛素临床应用以后，血管并发症成为糖尿病的主要死亡原因。所以，糖尿病的治疗重点集中在对其并发症的处理，如血液透析或肾移植治疗糖尿病性肾功能衰竭，激光或其它措施治疗视网膜病变。但这类治疗措施并不能解决糖尿病的根本问题，因此，20世纪20年代末，胰腺移植的实验研究又重新兴起，直到1966年12月，美国明尼苏达大学的学者施行了全球首例胰肾联合移植，术后受者血糖立刻恢复正常，停用胰岛素，有功能存活2个月，患者死于排斥反应和败血症。此后，历经几十年的研究探索，胰腺移植和胰肾联合移植的手术方法日趋完善和成熟。截至2009年底，全球胰腺移植及胰肾联合移植累计总数已近3万例，术后存活时间最长者至今已近30多年。尤其是近10年来，胰腺移植的成功率和病人长期存活率已接近单纯肾移植的水平。胰腺移植及胰肾联合移植是外科领域开展的一项高新技术，目前已成为国际公认的治疗1型糖尿病、部分2型糖尿病合并尿毒症最有效的方法。
 哪些患者适合做胰肾联合移植？
1. 1型糖尿病伴终末期肾功能衰竭（尿毒症）：糖尿病并发尿毒症时，多伴有糖尿病其它并发症，如糖尿病视网膜病变和糖尿病神经病变。此时，胰腺移植不但是为了预防晚期糖尿病综合征，而且更主要是为了治疗糖尿病性晚期肾病。但单纯肾移植的远期效果不佳，所以需要做肾移植的I型糖尿病病人最好施行胰肾联合移植。一般选择患尿毒症、已在透析的糖尿病患者。血清肌酐达300-500μmol/L的透析前期患者，一般情况较好，更移植术后更易于恢复。
2. 1型糖尿病患者已行肾移植后，如移植肾功能良好，术后无并发症，需要作胰腺移植来防止糖尿病并发症的发生，中断糖尿病的进程。胰腺移植一般应在移植肾出现继发糖尿病肾病病变的临床表现以前施行。
3. 2型糖尿病伴终末期肾功能衰竭：由于2型糖尿病同时存在胰岛素阻抗和胰岛素相对不足，移植功能完全正常的胰腺能克服2型糖尿病的胰岛素阻抗。
哪些患者适合做单独胰腺移植？
80年代中期前，由于胰腺移植的效果不佳及内科治疗的进步，考虑到糖尿病应用胰腺移植的目的是改善病人的生活质量，而不是象肝移植、心脏移植那样，目的是尽早挽救患者的生命，加上术后终身免疫抑制剂的应用会导致相应的副作用，所以一度并不主张施行单纯胰腺移植。因此，单纯胰腺移植的指征控制较为严格，大多数患者在糖尿病的晚期，尤其是并发了尿毒症才考虑作胰腺和肾脏联合移植或是肾移植后再作胰腺移植。实际上，胰腺移植实施愈早，患者发生糖尿病并发症的发生率越低，生活质量愈佳。随着移植技术的提高，接受单纯胰腺移植的患者逐渐增多。其原因是，对糖尿病肾病最根本的措施，还是在发生肾病以前实行胰腺移植，使血糖恢复正常，防止糖尿病肾病的发生和发展。
单纯胰腺移植的主要对象为：
1. 需胰岛素治疗的1型或2型糖尿病患者。
2. 1型糖尿病患者出现下列情况应尽早手术：① 增殖前期视网膜病变，或激光治疗无效；② 血糖波动大，胰岛素治疗难以控制；③ 需要超常规剂量胰岛素才能控制血糖；④ 严重神经性疼痛；⑤ 尿毒症前期肾病，持续蛋白尿大于0.5g/24h。
哪些患者不能做胰肾联合移植？
下列患者不宜做胰腺或胰肾联合移植：①年龄小于18岁或大于60岁；② 合并严重的心脏病、肝功能和呼吸系统功能不全、酸中毒；③已出现进行性周围肢端坏死、卧床不起、膀胱麻痹、严重胃肠免疫病；④ 伴有精神变异、严重感染和恶性肿瘤；⑤全身免疫性疾病未能得当控制或不能使用免疫抑制的病人。
胰肾联合移植成功率有多大？远期效果如何？
由于胰腺本身的特殊性，在上世纪90年代中期以前，胰腺移植的数量、成功率和远期效果远远低于肾移植和肝移植。近10余年来，由于手术技术的提高、免疫抑制剂及特制器官保存液的应用，胰腺移植手术的成功率不断上升。在一些有经验的移植中心，胰腺移植的效果已接近肾移植，近年来，胰肾联合移植的成功率与肾移植、肝移植相似，移植胰1年存活率达85%以上。在有经验的移植中心，受者1年存活率可达95%-100%，移植胰1年存活率达90-95%％。我国胰肾联合移植起步晚，武汉同济医院1982年施行了我国第一例胰腺移植，1989年施行了我国第一例胰肾联合移植。我国初期阶段胰肾联合移植的成功率不高，并发症多，少有长期存活病例。近年来，同济医院通过深入研究，采用移植新技术，并且在术后预防移植胰胰腺炎、血栓形成、排斥反应和胰漏等方面，摸索出一套独到的治疗方案。自2000年1月以来，已施行了55例胰肾联合移植，手术成功率达95%以上，最长存活已超过10年，是我国施行胰肾联合移植例数最多、成功率最高的单位，形成了独特的优势。
与其它器官移植一样，胰腺移植和胰肾联合移植成功后，受者和移植胰腺的长期存活受多种因素的影响，如排斥反应、感染、药物的毒性作用以及移植前糖尿病引起的全身血管病变等。 为了提高长期存活率，受者必须在移植医师的指导下，定期到医院检查，并根据药物浓度调整抗排斥药的剂量及其它药物。
移植治疗可能带来的问题是什么？
胰肾联合移植手术具有一定的难度，肾移植已经成为了一种常规手术，没有什么特殊性，但是胰腺移植有一定的特殊性，首先胰腺是具有内外分泌功能的器官，移植是用内分泌器官分泌的胰岛素，但是对于外分泌器官（帮助消化的胰液）也要进行同时处理，如果处理不当就可以造成一系列的并发症，影响移植效果。另外胰腺器官非常娇嫩，在器官切取、保存过程中处理不当或者在手术过程中对它产生了挤压都可能造成移植胰腺的胰腺炎，这样也会影响胰脏。另外胰腺本身是一个低血流量器官，胰腺内部的血管非常细，容易形成血栓，如果形成血栓也会影响移植效果。移植后早期2-3周以内，病人可能发生腹腔出血、胰腺炎、移植胰血管堵塞、感染等并发症。
出院后，由于病人需终身服抗排斥药，抵抗力比正常人低，容易发生感冒，甚至肺部感染，严重时可能危及生命。即使长期服抗排斥药，约10%左右的病人可能发生急性排斥反应，轻者经过及时治疗，可以治愈，严重者或没有及时治疗者，移植胰可能丧失功能，导致糖尿病复发。
其它非药物治疗糖尿病的方法
胰岛移植是将供者胰腺经过分离、提取、培养将能分泌胰岛素的胰岛细胞通过穿刺、注射等方法移植到受者体内。胰岛移植是较胰腺移植更具有技术要求简单、手术安全、创伤小、副作用小等优点。由于胰岛分离纯化技术、排斥反应等问题，胰岛移植的长期效果不佳，多在移植后3个月至1年胰岛丧失功能胰岛移植5年后完全脱离胰岛素治疗的比率仍不足10%。
干细胞是一群具有自我更新、高度增殖和多向分化潜能的细胞群体，医学界称其为“万能细胞” 。干细胞治疗属于一种细胞生物疗法，对于患者身体没有明显的影响。采集外周血、骨髓或脐带血，通过专用的干细胞分离液、提取、纯化后得到临床治疗所需要的干细胞；经过静脉滴注或介入等方法将干细胞输入患者体内，利用干细胞具有自我复制和分化的能力来修复体内受损的细胞，达到机体功能重建的目的。总体来说，干细胞移植治疗糖尿病尚处在实验和临床试用阶段，其优点和胰岛移植一样。部分病人短期有一定的疗效，维持时间不长。

附件（供参考）：
接受胰腺移植的受者在【明大夫个人网站
*** 我叫刘铎岁岁时患1型糖尿病至今年期间一直靠注射胰岛素维持治疗年底出现并发症:糖尿病肾病至肾衰眼底出血导致视力近乎失明并伴随心肺功能衰竭肾性高血压糖尿病骨病及周围血管病变被医生判定接受透析治疗后活不过年生活陷入绝望后经我爱人在求医过程中了解到实施胰肾联合手术可以彻底改变生活质量摆脱糖尿病及其合并症于是经多方查询和了解得知目前在国内实施该手术最成熟的医院是武汉同济医院主持该手术的最权威的教授叫明长生。于是在年月初我们筹措费用后赶到武汉专程求医并于天后幸运的等到了供体接受了联合移植术经过天的手术及其住院治疗现已顺利出院各项指标均已恢复正常血糖已恢复到-之间肌酐恢复到我们的爱情故事曾在北京电视台"身边"栏目和中央电视台十频道"人与社会"栏目报道过名为:奇迹正在发生我们很想通过一个平台告诉和我们有着相似经历的病友不要灰心我们可以得到救治此时此刻我和爱人特别想对明教授说我们的爱情固然美丽但是这个生命的奇迹是您为我们缔造的我们的爱情也是您为我们延续的深深的感激您欢迎病友们和我们友情沟通我们愿将自己的求医经历与您分享。
年月日
*** 本人（吴志武）患糖尿病几年后因并发症导致糖尿病足高血压后来发展到肾功能不全尿毒症靠每星期三次透析每天打个单位的胰岛素来维持生命先后去过南京军区总院北京医院同仁医院最后得知武汉有个明教授可以做胰肾联合移植我才看到了生命的曙光我几乎是都没考虑就直接从北京赶到了武汉在医院住了一个多月终于在年月日那天我做了手术手术一直从中午点开始做到了夜里点半明教授就一夜留守在医生的值班室每天早上第一个查房关心和查看我生命体征的变化明教授在同济医院的教授中是最敬业最负责最认真的一个也是我在求医途中遇到最好的医生连我想请明教授吃顿饭表达我感激之情的机会都没有现在我已经手术快年了没有出现过任何排斥和不适胰岛素在手术后的第三天就停了就吃FK和骁悉感谢明教授又给了我第二次生命 2008-05-05 21:01
*** 我是在年找到明长生大夫的当时由于我患糖尿病1型二十多年注射胰岛素血糖也无法控制经常性的出现低血糖昏迷糖尿病并发症也出现多年有植物神经功能紊乱尿蛋白三个加高血压肾功能障碍尿毒症等只能靠血透来维持肾的排毒功能而且做血透时血压忽高忽低经常要医生抢救每天生活在痛苦和焦虑之中我到处寻医想在国内找一个能做胰肾联合移植的医院和大夫当我得知武汉同济医院从德国留学回国的明长生教授刚成功地做了一例胰肾联合移植手术万分高兴立即赶到同济医院找到了明大夫明大夫即给我做了全面的检查并在年给我做了胰肾联合移植手术让我很感激的是手术时间长达近二十个小时(包括明大夫亲自去接移植器官)下手术台明大夫才休息了三四个小时又到我的病床前观察我手术后的病情明大夫对工作认真负责的高尚医德和精湛的医疗技术使我一直感激涕零没齿不忘在医院各方面的努力配合下我的手术很成功只三十多天就出院了这么大的手术医疗费也只用了十八万多元现在我经过慢慢的恢复期身体一直正常已恢复工作全世界各地都可以去走走生活工作与手术前比有着天壤之别( 2008-05-07 20:08)
*** 这不是什么论文只是告知其他患者一个经历年病魔折磨从死亡线上活过来的病员的真实写照
我叫华永君 男岁住陕西省汉中市一名普通职员年月经医院诊断为2型糖尿病（典型三多一少）空腹血糖达mmol/L尿糖＋＋＋＋当时身体状况较好没去医院治疗只是口服一些常用的降糖药年在西安唐都医院住院治疗后有所好转年突然出现下肢浮肿尿少病情逐渐加重年月突然双目视力急速下降糖尿病的所有并发症如慢性肾衰贫血高血压视网膜病变等都在我身上发生了辗转陕西各大医院治疗病情未见好转最终得知：我的尿毒症是因糖尿病引起就是换肾因糖尿病问题没解决效果也不会很好当时的血色素只有克不能行走我妻子性格坚强不甘心就这样看着我离开人世有没有好办法治疗只能回当地医院透析维持生命但妻子始终没有放弃为我治愈的希望通过各种途径打听能治疗糖尿病合并尿毒症的医院和医生功夫不负有心人半年后终于得知武汉同济医院可以做胰肾联合移植治疗我这个病而且手术成功率很高在妻子的反复劝说下我夫妻俩年月初去了同济医院经全面检查评估我可以接受手术年月日明长生教授为我成功地施行了胰肾联合移植术后虽然并发腹腔和伤口感染经明长生教授和全科医护人员的精心治疗尤其是明教授每天亲自为换药-次伤口终于愈合了术后天我痊愈出院回家了体重由术前的斤增至现在的斤不用透析不用任何降糖药血糖始终在-之间血压稳定血色素克视力有所恢复再经西安第四医院王润生及杜善双医生眼部病变原来的瞎子可以生活自理了认识我的人都说我是活第三世人现在提起过去的经历我就想起拯救我的恩人――明长生教授他才是征服死神的人我的再生要感谢武汉同济医院感谢明长生教授以及移植科的全体医护人员 2008-07-20 20:20
我的联系电话：
目前我的状况良好术后至今未用过胰岛素与家人一样进食血糖和肌酐都在正常范围。今年“”是我手术后的八周年，除遵循医嘱每日早晚定时服药定期检查外我的工作生活基本正常，生活质量明显提高。作为病友要想摆脱病困重获新生，我切身感到有以下三点：一是同济医院器官移植研究所无论是医术还是医疗设备都是世界一流的，这里凝聚着像明长生教授这样一批医疗业务骨干，他们敢为人先、勇争一流精益求精的医术和医德，为我重获新生提供了最好的医疗服务；二是个人的心态一定要保持健康、阳光、向上、感恩的心，对待生活，面对人生，看淡名利、爱护身体、珍惜生命，养成良好的工作生活习性；三是必要的经济承受能力，由于此病需要终生服药终生检查必要的经济承受能力是维持自己生命的前提。（武汉 李旺华）2008-05-05 23:16
*** 我今年岁与1型糖尿病战斗了年与肾功能衰竭抗争了一年当我精疲力竭已不能正常工作和生活时有幸从朋友那里得知明教授在胰肾联合移植术治疗此病方面在国内乃至世界都享有盛誉成就非凡人称亚洲第一人当时我还在美国但病情已严重影响我的正常生活听说明教授之后便打算回国诊治第一次和明教授接触是在电话里与一位名医教授通电话我心理有些紧张因为知道他很忙生怕他没有太多时间听我说于是我把问题写在纸上怕占用他太多时间但令我大为感动的是明教授是一位十分耐心健谈平易近人的医生他详细解答了我的每一个问题并把前因后果以及医学原理等都解释得很清楚并Email给我相关文章有了这样的交流之后我决定回国做手术在等待供体的焦急日子里陪伴我的是明教授的鼓励和信念明教授对供体的选择十分严谨对病人的生命十分负责我最终等来了合适的供体在年月日---世界糖尿病日这个让我终生难忘的日子里明教授主刀给我做了手术手术十分成功第一天排尿ml三天内肌肝恢复正常三周左右停止使用胰岛素在整个术前术中术后过程中我深刻地感觉到了明教授的医术高超医德高尚对患者关怀备至体贴入微经常亲自换药并且周末等休息时间也经常来查房摆脱了注射年的胰岛素这在以前对我来说是一个遥远的梦想我根本不敢奢望今生能够实现然而明教授创造了这个生命奇迹在这新春伊始之际在我的新生开始之际我怀着无尽的感恩衷心地说一声：明教授谢谢您谢谢您为我所做的一切我和我的家人将永远感激您 2009-02-11 22:50