第十一章 肾功能及早期肾损伤的检查.doc

第十一章　肾功能及早期肾损伤的检查

　　本章考点
　　1.肾脏的功能
　　（1）肾小球的滤过功能
　　（2）肾小管的重吸收功能
　　（3）肾小管与集合管的排泄功能
　　（4）肾功能的调节
　　2.肾小球功能检查及其临床意义
　　（1）内生肌酐清除率、血清肌酐、尿素和尿酸测定、参考值及临床意义
　　（2）各试验的灵敏性、特异性、测定方法及评价
　　3.肾小管功能检查及其临床意义
　　（1）有关近端肾小管功能检查的试验
　　（2）肾浓缩稀释试验
　　（3）尿渗量与血浆渗量
　　（4）自由水清除率
　　（5）各试验的参考值及临床意义
　　4.早期肾损伤检查及其临床意义
　　（1）尿微量白蛋白及转铁蛋白
　　（2）尿中有关酶学检查
　　（3）尿低分子量蛋白
　　肾脏不仅是机体内最重要的排泄器官，还是重要的内分泌器官，它通过排出代谢废物，调节水、电解质和酸碱平衡来维持机体内环境的相对稳定。通过肾脏功能检验可以评价肾脏的生理功能和疾病时肾脏的受损状态。

第一节　肾功能简述

　　一、肾脏的基本结构和功能：
　　（一）肾脏的功能
　　1.排泄：生成尿液排泄体内多余的水分、代谢终产物、药物毒物等。
　　2.调节：回收保留有用的物质调节水盐代谢和酸碱平衡，这对维持生命系统的稳态至关重要。
　　3.内分泌：生成分泌生物活性物质，如肾素，前列腺素，促红细胞生成素（EPO）等，参与血压调节和造血功能。
　　（二）肾脏的基本结构
　　肾为实质性器官，外层为皮质，主要由肾小球和肾小管组成；内层为髓质，由肾锥体构成，主要包含髓袢、集合管和乳头管。
　　肾脏的基本功能单位是肾单位，两侧肾脏大约有200万个肾单位，
　　肾单位由肾小球、小球囊腔、近曲小管、髓袢和远曲小管组成。
　　集合管不包括在肾单位内。
　　肾脏最基本的功能是泌尿功能，尿液的生成主要通过肾小球滤过、肾小管选择性重吸收、肾小管与集合管分泌三个步骤进行的。

　　二、肾小球的滤过功能
　　滤过是指当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质通过滤膜形成滤液（原尿）的过程。
　　肾小球滤过膜分为3层，即内皮细胞、基底膜、上皮细胞。
　　滤过膜具有分子大小的选择性屏障和电荷选择性屏障作用。
　　在正常生理条件下，绝大部分中分子以上的蛋白质不能通过滤过膜，少量选择性被滤过的微量蛋白又被肾小管重吸收或分解。
　　正常人尿蛋白含量极微25mg／24h，而微量蛋白中的各组分仅为微克或毫克水平。

　　三、肾小管的重吸收功
　　双侧肾脏一昼夜生成的原尿量达180L，而最终排出的终尿量仅1～2L，而且终尿与原尿中的溶质成分明显不同，说明肾小管将原尿中的水分和某些溶质全部或部分重吸收回血液。
　　重吸收是肾小管上皮细胞将原尿中的水分和某些溶质转运回血液的过程。
　　肾小管分为三段，近曲小管、髓袢和远曲小管。
　　1.近曲小管：
　　是重吸收最重要的部位，
　　不同物质的重吸收率不同，原尿中的葡萄糖、氨基酸、维生素及微量蛋白质等几乎全部重吸收，Na+，K+，Cl-，HC03-等也绝大部分被重吸收，肌酐则完全不被重吸收。
　　近曲小管对物质的吸收是有限度的,这个限度称为阈值。
　　如血糖浓度超过10mmol／L时，血糖浓度再增加，重吸收也不再增加，尿中出现葡萄糖。这个浓度界值称为肾糖阈。
　　2.髓袢：
　　主要吸收一部分水和氯化钠，具有“逆流倍增”的功能，在尿液的浓缩稀释功能中起重要作用。
　　3.远曲小管和集合管:
　　可继续重吸收部分水和钠，此功能受ADH和ALD的调节，在决定尿量和终尿质的方面起着十分重要的作用。其主要功能为参与机体对体液及酸碱等的调节，在维持机体内环境稳定中起主要作用。

　　四、肾小管和集合管的排泌功能
　　肾小管通过分泌H+、重吸收HCO3-在调节机体酸碱平衡方面起着重要作用。
　　1.近曲小管、远曲小管和集合管的上皮细胞都能够主动分泌H+，发生H+-Na+交换，达到排H+和重吸收NaHC03的目的。
　　2.尿中的K+主要是由远曲小管和集合管分泌的。一般当有Na+的主动吸收时，才会有K+的分泌，两者的转运方向相反，称为K+-Na+交换。
　　H+-Na+交换和K+-Na+交换有相互抑制现象。
　　3.远曲小管和集合管还能够分泌NH3, NH3与H+结合成NH4+排出，不仅促进了排H+，也能够促进NaHC03的重吸收。
　　若肾小管上皮细胞分泌NH3功能障碍，可导致酸中毒。
　　对氨基马尿酸、肌酐等机体代谢产物，既能从肾小球滤过，又能从肾小管、集合管分泌。
　　进入体内的一些外来物质，如酚红、青霉素等药物也由肾小管与集合管分泌到尿液中。

　　五、肾脏功能的调节
　　1. 肾小球功能的调节
　　肾小球的滤过功能除了滤过膜的通透性外主要取决于肾血流量及肾小球有效滤过压。
　　肾血流量的调节既能适应肾脏泌尿功能的需要，又能与全身的血循环相配合。
　　（1）自身调节：是指当肾脏的灌注压在一定范围内变化时（10.7～24kPa），肾血流量及肾小球滤过率基本保持不变。
　　（2）肾神经调节：刺激肾神经可引起入球、出球小动脉收缩，但对入球小动脉作用更为明显，导致肾小球滤过率的下降。
　　（3）球管反馈（TGF）：是指到达远端肾小管起始段NaCl发生改变，可引起肾单位血管阻力发生变化，从而引起肾小球滤过率的改变
　　（4）血管活性物质如血管紧张素等对肾小球滤过率（GFR）的调节。
　　2.肾小管和集合管功能的调节
　　主要是神经-体液因素对肾小管上皮细胞的重吸收水分和无机离子的调节功能，其中最重要的是抗利尿激素和醛固酮的调节作用。
第二节　肾小球功能的检查及其临床意义

　　肾小球具有滤过功能, 在尿液的生成及肾脏排泄功能中占重要地位。
　　滤过功能是通过内生肌酐清除率、血肌酐测定、尿素检测、尿酸检测等一系列的试验和指标评价。
　　肾小球的滤过量大小可以用肾小球滤过率表示。
　　肾小球滤过率是衡量肾功能的重要标志。

　　一、肾小球滤过率
　　1.肾小球滤过率（GFR）：
　　单位时间内两肾生成的滤液量称为肾小球滤过率.
　　即单位时间内肾小球滤过的血浆量（ml / min）。
　　临床通常以某些物质的肾清除率来表示。
　　2.肾清除率：
　　单位时间内肾排出某物质的总量（尿中浓度×尿量）与同一时间该物质血浆浓度之比。
　　肾对某物质的排出功能不能只根据单位时间内尿中排出该物质的绝对量来计算，因排出量同时受该物质血中浓度的制约。
　　清除率计算的基本公式是：
　　清除率 （Cx）＝（Ux×V）/Px
　　（GFR=V／P×U）
　　Cx：某物质清除率（ml/min）； Ux：尿中该物质浓度（mmol/L）；
　　V：单位时间尿量（ml/min）； Px： 血浆中该物质浓度（mmol/L）。
　　由于清除能力受个体体表面积影响，应将清除值乘以标准体表面积1.73m2/受试者体表面积而得到的的校正系数。
　　受试者实测体表面积（m2）A可根据本人身高、体重用测算图或DuBois公式求出。
　　应用于GFR测定的物质有菊粉（inulin）、肌酐、甘露醇、硫代硫酸钠和51Cr-EDTA等。
　　在清除率中所用物质应基本具备如下条件：
　　（1）能自由通过肾小球的滤过屏障。
　　（2）不通过肾小管分泌或被重吸收。
　　（3）该物质在血及尿中的浓度测定方法较简便易行，适于常规操作，有较好重复性。
　　（4）试验过程中该物质血中浓度能保持相对恒定。
　 　菊粉清除率测定为目前测定GFR的“金标准”。其清除率（125 ml/min）可准确反映肾小球滤过率。但菊粉是一种外源性物质，操作麻烦，因此临床应用受限，仅用于研究领域。

　　二、内生肌酐清除率试验（简称肌酐清除率）
　　内生性肌酐在体内产生速度较恒定（每20g肌肉每日约生成1mg），血中浓度和24小时尿中排出量也基本稳定。肌酐的测定方法也较菊粉简便，易于在临床推广应用。
　　肌酐能自由通过肾小球的滤过屏障，不被肾小管重吸收。
　　肌酐有小部分从肾小管分泌，小管分泌肌酐不仅个体差异较大，而且在GFR下降时由小管分泌所占比例也将代偿性加大。
　　在健康人，Ccr比Cin的数值约高出15%，且这一差异随GFR下降程度的增加而扩大，这是肌酐清除率固有的一个缺点。
　　（一）测定：　
　　1.标本采集测定：
　　（1）受试者禁食肉类三天并限蛋白入量，试验日禁用茶、咖啡，停用利尿剂，试验前避免剧烈运动，饮用足量的水，使尿量不少于1ml／min。
　　（2）准确计量24小时尿量V（ml）记录身高、体重
　　（3）在收集尿液的同时，收集血样。
　　（4）测尿肌酐（U）和血肌酐（P）
　　2.计算：按照下列公式计算内生肌酐清除率。
　　Ccr= U×V/P（ml／min）
　　V：每分钟尿量（ml／min）=全部尿量（m1）÷（24×60）min
　　U：尿肌酐，μmol／L
　　P：血肌酐，μmol／L
　　为消除个体差异可进行体表面积矫正

　　3.参考值：
　　Ccr：80～120ml／min
　　新生儿25～70ml／min，2岁以内小儿偏低，
　　健康人在中年以后每10年平均下降4ml／min。
　　（二）临床意义：
　　1.早期肾功能（肾小球）损伤指标
　　如急性肾小球肾炎，在血清肌酐和尿素两项指征尚在正常范围为时，Ccr可低于正常范围的80%以下。
　　2.反映肾小球损害程度
　　Ccr 51～70 ml／min为轻度损害
　　50～31 ml／min为中度损害
　　<30 ml／min为重度损伤
　　<20 ml／min为肾功能衰竭
　　<10 ml／min为终末期肾衰
　　3.指导临床治疗和用药
　　Ccr在30～40 ml／min时通常限制蛋白质摄入；
　　<30ml／min时噻嗪类利尿剂常无效，要改用速尿、利尿酸钠等袢利尿剂；
　　≤lOml／min应采取透析治疗，此时对袢利尿剂也往往无反应。
　　一般认为，Ccr 80～50ml／min时为肾功能不全代偿期，
　　50～20ml／min为失代偿期，用药应十分谨慎，
　　特别是主要由肾排泄的药物，应根据Ccr的下降程度及时调节药物剂量及用药间隔时间。一些具有明显肾毒性的化学疗法药物要慎用。
　　4.是肾移植术是否成功的一种参考指征。
　　如移植物存活，Ccr会逐步回升，否则提示失败。一度上升后又下降，提示发生排异反应。

　　三、血肌酐测定
　　肌酐是肌酸代谢的终产物。

　　肌酐的血中浓度主要取决于GFR。
　　在肾功能受损，GFR下降到临界水平时，血中肌酐浓度明显上升，随损害程度加重，上升速度也加快。
　　（一）测定方法：
　　1.碱性苦味酸法（Jaffé法）

　　2.肌酐酶法：（酶偶联速率法）

　　（二）方法评价：　
　　1.Jaffé法:
　　（1）特异性差，
　　血中丙酮、丙酮酸、叶酸、抗坏血酸、葡萄糖、乙酰乙酸等都能在此反应中呈色，因而被称为“非肌酐色原”（假肌苷），用血清作样品测定时此类物质可占总发色强度的约20%（红细胞中约含50%）。
　　（2）一些头孢类药物如甲氧噻吩头孢菌素也可与苦味酸反应显色而引起正干扰。
　　（3）动力学方法：基于肌酐和上述非肌酐色原在反应速度上的差异（肌酐与苦味酸在20～80秒之间显色），后者与苦味酸发生反应比前者要慢，利用这一点来避开非特异反应的干扰。
　　此法干扰和影响因素较少，速度快，适用于自动分析，近年已被普遍采用。
　　2.酶法：
　　优点是特异性较好，不必用碱性试剂，更适用于自动分析，但成本较高。
　　（三）参考值：
　　1.血清肌酐（Scr）：
　　（1）Jaffé反应动力学法；酶法
　　成人30～106μmol／L（0.3～1.2mg／dl）
　　儿童18～53μmol／L（0.2～0.6mg／dl）
　　（2）Jaffé反应终点法
　　成人44～133μmol／L（0.5～1.5mg／dl）
　　儿童27～62μmol／L （0.3～0.7mg／dl）
　　2.尿肌酐（Ucr）：
　　8.84～13.26mmol／24h（1.0～1.5g／24h）
　　（四）临床意义：
　　1.反映GRF减退的后期指标。
　　当肾小球GRF功能减退至50%时，Scr仍可正常，患者Ccr降至正常水平的约1／3时，Scr有明显上升。
　　在此阶段Scr是氮质血症病情观察和疗效判断的有效指征。
　　但在临床应用中应注意动态观察和结合其他实验室指标来分析，包括Ccr和尿素。
　　2.Scr日内生理变动幅度通常在10%以内，但与个体肌肉量有关。
　　3.妊娠期内GFR可上升，但肌酐生成速度不变，Scr因血浆稀释作用而比常人偏低。
　　4.剧烈肌肉活动后Scr和Mcr都有一过性增加。
　　5.进肉食对Scr和Mcr有一定影响。
　　摄取烹饪肉食后2～4小时内Scr可增加34～44μmol／L，可超出正常值上限，约12小时后接近正常水平。

　　四、尿素测定
　　血中蛋白质以外的含氮化合物称为非蛋白氮（NPN）组分。
　　NPN 大部分由肾排出，血中NPN浓度是反映GFR功能的一个指标。
　　血尿素氮（BUN）占NPN组分的45%，因此BUN的变化更能反映GFR功能。 尿素是氨基酸代谢终产物之一。肝内生成的尿素进入血循环后主要通过肾排泄，GFR减低时尿素排出受阻，血中尿素浓度即升高。
　　（一）测定方法及评价：
　　（1）二乙酰－肟显色法（Fearon反应）

　　（2）酶偶联速率法（尿素酶法）

　　340nm测定吸光度，注意氨污染。
　　二乙酰一肟法灵敏度高、操作较为简便，本法线性范围较窄，特异性不高试剂腐蚀性较强，目前临床上已很少使用
　　酶偶联速率法准确度和灵敏度较高，多用于自动分析系统，试剂较贵。
　　（二）参考值：
　　尿素酶法：
　　Surea（血清尿素）1.8～7.1 mmol／L（11～43mg／dl）
　　Uurea（尿尿素）250～570 mmol／24h（15～34g／24h）
　　（三）临床意义：
　　1.Sur在一定程度上能反映GFR功能
　　肾小球功能受损， Sur升高，但只有在有效肾单位约50%以上受损时才开始上升。
　　该指标灵敏度不高，不能作为早期肾功能指标。
　　在肾功能不全代偿期Ccr开始下降，但Scr和Sur尚无明显变化，到氮质血症阶段这两项指标开始明显增高。
　　2.Sur的升高可受多种肾外因素影响：
　　（1）肾前因素：肾血流量明显减少，GFR减退，导致尿素排出减少，血中浓度上升。常见于各种原因造成的脱水，急性失血，休克等有效循环容量急剧减少时；
　　（2）肾后因素：见于尿路梗阻，如尿路结石，肿瘤，前列腺肿瘤或肥大等。
　　3.蛋白分解亢进：见于消化道出血，甲状腺功能亢进，烧伤，挤压综合征等。
　　4.生理性增高：见于高蛋白饮食后。
　　5.生理性减低：见于妊娠期
　　肝病患者Sur可降低。

　　五、尿酸（UA）测定
　　在人体内，尿酸是嘌呤核苷酸分解代谢的产物,生成UA随尿排出.
　　血中UA全部通过肾小球滤出，在近曲小管几乎被完全重吸收，
　　同时一部分又被远端小管所分泌，最后从终尿中排出的尿酸占滤过量的6%～12%。故UA的清除率极低（<10%）。因此，血尿酸浓度受肾小球滤过功能、肾小管重吸收及分泌功能的影响。
　　由肾排出的UA占一日总排出量的2／3～3／4，其余在胃肠道内被微生物的酶分解。
　　一些药物也影响UA排泄，如噻嗪类利尿药和羧苯磺胺可促进UA排出。
　　GFR减低时UA不能正常排泄，血中UA浓度升高。
　　（一）测定方法：
　　现多采用酶偶联测定法

　　500nm测定吸光度变化。
　　（二）参考值：
　　男性180～440μmol／L（3.0～7.4mg／dl）
　　女性120～320μmol／L（2.0～5.5mg／dl）
　　（三）临床意义：
　　1.血清UA水平升高
　　（1）GFR减退
　　但因其肾外影响因素较多，血中浓度变化不一定与肾损伤程度平行。
　　（2）痛风的诊断指标
　　痛风是嘌呤代谢失调所致，血清UA可明显升高。（可高达800～1500μmol／L）。
　　（3）核酸代谢亢进UA生成过多见于白血病，多发性骨髓瘤，真性红细胞增多症等。
　　（4）可见于高血压，子痫等
　　肾血流量减少，因UA排泄减少而使血清UA升高，但此时Sur常无变化。
　　（5）其他：慢性铅中毒，氯仿及四氯化碳中毒等。
　　2.血清UA减低
　　见于Wilson病（肝豆状核变性），Fancoi综合症，严重贫血等。
　　除上述检测外,还可对血清β2-微球蛋白检测及来反映肾小球的功能, GFR减低时血清β2m升高,而对氨基马尿酸（PAH）清除率测定可反映肾血流量。
　　血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C -Cystatin C（ cysC ），也称胱抑素C
　　是一种内源性的碱性非糖化蛋白，生成速度稳定能完全被肾小球滤过，不被肾小管重吸收和分泌，是一项理想的反映肾小球滤过功能的指标，在监测肾功能时是一个敏感的指标，能发现早期肾功能损害。
第三节　肾小管功能试验

　　肾小管具有分泌、重吸收、浓缩、稀释、电解质及酸碱调节等多种功能。
　　其功能试验主要有浓缩-稀释试验、尿渗量测定、渗透溶质清除率测定、自由水清除率测定，都属于远端肾单位功能试验。

　　一、近端小管功能检查
　　近端小管排泄功能试验：
　　酚红（PSP）排泄率可作为判断近端小管排泄功能的粗略指标。
　　由于各种原因引起的肾血流量下降或尿路梗阻，均会造成PSP排泄量减低。
　　测定肾近曲小管重吸收功能可用肾小管葡萄糖最大重吸收量试验 （TmG）。

　　二、浓缩-稀释试验
　　判断肾远端小管功能的指标
　　主要通过尿量和尿比重衡量肾脏浓缩稀释功能
　　远端肾单位对水的调节功能主要通过尿液的浓缩和稀释作用来实现，主要决定于两个环节：
　　一是髓袢的逆流倍增机制和直小血管的逆流扩散作用；
　　二是远曲小管和集合管的效应器对ADH（垂体后叶抗利尿激素）的反应能力。
　　当髓袢、远端小管、集合管和直小管受损时会导致尿液浓缩、稀释功能的紊乱。
　　测定这一功能的就是浓缩稀释试验。
　　1.Mosenthal test（莫氏试验）：
　　（试验前日晚8时后禁食，试验当日正常进食，每餐含水分约500ml，不再饮任何液体。晨8时排尿弃去，于上午10时、12时，下午2、4、6、8时（日间尿）及次晨8时（夜间尿）各留尿～次，尿须排尽。准确测定各次尿量及比重。）
　　目前多采用简化的浓缩稀释试验，即让受试者正常饮食，观察24h尿量和尿比重的变化，从而观察自身调节。
　　2.参考值：
　　24小时尿量为1000～2000ml，日间与夜间尿量之比≥2：1
　　SG在1.002～1.020以上，最高与最低SG差应>0.009。
　　3.临床意义：
　　尿量增多、比重降低提示肾浓缩减退，严重者SG差0.001～0.002，SG常固定在1.010左右提示远段肾单位的浓缩功能丧失。
　　见于慢性肾小球肾炎及慢性肾盂肾炎晚期，高血压肾病失代偿期。
　　尿比重测定有利于糖尿病与尿崩症的鉴别诊断

　　三、尿渗量（渗透压）测定
　　尿渗透压只与溶液中溶质颗粒的数量有关，反映尿中溶质的浓度，尿渗透压能更好地反映肾浓缩稀释功能。
　　（一）渗量表示方法（单位）：
　　（1）质量渗摩尔：指1kg水中含有1mol不能电离的溶质时，该溶液的渗量为1Osm／kg H20（Osm=渗摩尔）
　　（2）体积渗摩尔：指1L水中含有1mol不能电离的溶质时，其渗量为1Osm／L。
　　质量渗摩尔是常用单位。
　　生物体液的渗量较低，通常用毫渗量（MOsm／kg H2O）来表示。（MOsm为Osm的千分之一）。
　　（二）测定方法、参考值：
　　1多采用冰点下降法检测
　　2.参考值:
　　尿渗量（UOsm）：600～1000MOsm／kg H2O，平均800MOsm／kg H2O
2O（决定于受试者液体入量）
　　血浆渗量（POsm）：275～305MOsm／kg H2O，平均300MOsm／kg H2O
　　渗比（UOsm／POsm）：（3～4.5）：1
　　（三）临床意义：

　　1.尿渗量明显降低：提示远端肾单位的浓缩功能减退
　　见于慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸性肾病等慢性间质性肾病。
　　2.UOsm经反复测定约在300MOsm／kg H2O时，说明接近正常POsm，为等渗尿，UOsm<200MOsm／kg H2O，为低张尿，提示严重受损。
　　3.UOsm／POsm直接反映重吸收后形成尿液时其中溶质的浓缩倍数，此值越高，说明尿浓缩倍数越大，提示远端肾单位对水的回吸收能力越强；此值减低，说明肾浓缩功能减退。

　　四、渗透溶质清除率测定（COsm）
　　指远端肾单位每分钟能把多少毫升血浆中具有渗透压活性的物质加以清除。
　　计算公式如下：COsm=（UOsm／POsm）×V（ml／min）
　　Cosm实际上就是等渗尿量。COsm测定能更准确地评价肾的浓缩和稀释功能。
　　参考值：空腹时为2～3ml／min
　　即远端肾单位每分钟能把2～3ml血浆中的具有渗透压活性的物质加以清除。
　　临床意义：远端肾单位功能障碍时水的重吸收减少，UOsm接近POsm，COsm减低。

　　五、自由水清除率试验
　　自由水即不含溶质的纯水。
　　（一）自由水清除率（CH2O）
　　反映肾清除机体不需要的水分的能力，比UOsm更精确地定量反映浓缩和稀释功能。

　　上式中V为每分钟尿量（ml／min） Cosm：渗透溶质清除率
　　（二）参考值：
　　浓缩功能试验：-0.4 ～ -10.7ml／min；稀释功能试验：1～9ml／min
　　（三）临床意义：
　　CH2O能更精确反映肾髓质损害程度。因CH2O既包括UOsm和POsm两个参数，又有尿量V的变量，V可补偿尿浓缩与稀释带来的变动。

　　CH2O是判断肾脏浓缩与稀释功能的指标。正常时为负值。肾脏浓缩试验时为负值，肾稀释试验时为正值；急性肾功能不全时，CH2O持续等于或接近于0则表示肾不能浓缩和稀释尿液，排等渗尿，是肾功能严重损害的表现。常作为急性肾衰的早期诊断和病情观察的灵敏指标。
　　1.连续测定CH2O有助于急性肾功能衰竭的早期诊断及预后判断。
　　此时CH2O接近0，如回到负值提示进入恢复期，此变化常比临床表现和一般肾功能试验更早出现。
　　2.有助于鉴别非少尿性肾功能不全和肾外因素的氮质血症
　　前者CH2O接近于0，而后者正常。
　　3.急性肾小管坏死（ATN）CH2O常接近于0
　　见于急性失血、休克、缺氧、药物中毒、大面积烧伤等。此变化和第四节所述的早期肾小管损伤指征变化要比一般肾功能试验更早出现。
　　4.有助于肾移植后急性排异反应的早期发现。
　　肾小管还可通过直接排H+、和磷酸根、硝酸根及其他有机化合物结合、以NH4+形式排出等方式对尿液的酸碱进行调节。
第四节　早期肾损伤的检查与监测

　　 肾脏具备的强大代偿功能，在客观上易于掩盖早期肾损伤，而肾损伤的早期发现对预后又有十分重要的意义。早期肾损伤诊断非常重要。
　　 一、蛋白尿概念
　　1.蛋白尿是指尿液中出现超过正常量的蛋白质，即尿蛋白定量大于0.15g／24h。
　　根据发生的病理生理机制可分为：
　　肾小球性蛋白尿: 由于肾小球滤过屏障损伤或缺陷导致血浆低分子量蛋白质大量滤入原尿
　　血浆性（或溢出性）蛋白尿:当尿中蛋白超过了肾小管的重吸收能力产生的蛋白尿
　　肾小管性蛋白尿:当近曲小管上皮细胞受损，重吸收能力降低或丧失时，小分子量蛋白质遂自尿中排出产生的蛋白尿。
　　2.方法：
　　（1）尿蛋白试带，其检出限（LOD）约为200mg／L。
　　（2）RIA方法

　　二、肾小球标记物
　　（一）微量白蛋白（mAlb）：
　　1.概念：
　　指尿中Alb排出量在30mg～300mg／24h范围内，即已超出正常上限（30mg／24h）但尚未达临床蛋白尿水平的中间阶段。
　　在生理状态下由于分子筛屏障和电荷屏障的作用，分子量69KD并带有负电荷的Alb基本上不能通过肾小球滤过屏障。一旦肾小球的完整性受到损害，肾小球基底膜通透性改变，Alb漏出增加，超过了肾小管的重吸收阈值，尿中白蛋白浓度即增加，而出现白蛋白尿。
　　2.测定方法：免疫透射浊度法和散射浊度法。
　　3.参考值：
　　成人定时尿的蛋白排出率（AER）＜20μg／min（95%可信限）；
　　24h尿：排出量＜30mg／24h，或＜30mg／L；
　　任意一次尿：Alb／肌酐＜3.17mg／mmol cr（＜28mg／g cr）。
　　4.临床意义：
　　（1）mAlb是糖尿病诱发肾小球微血管病变最早期的客观指标之一，对糖尿病性肾病的早期诊断有重要意义。
　　糖尿病患者出现mAlb尿时，在病理组织学上可看到系膜的扩张或有少数结节性病变，在糖尿病性肾病分期上属于早期，及时进行治疗和控制血糖水平。肾损伤是可逆的。
　　（2）评估糖尿病患者发生肾并发症的危险度。
　　糖尿病患者如有持续的mAlb尿，肾病的发生几率要高于尿Alb排出量正常者。
　　（3）高血压性肾损伤的早期标志
　　这一指征不仅用以早期发现高血压性肾病，也可评估高血压的疗效。
　　（4）妊娠诱发高血压肾损伤的监测
　　持续的mAlb尿常提示妊娠后期发生子痫的危险度较大。
　　运动后尿Alb排出量可增加，应在相对安静状态下采尿测定。
　　（二）尿转铁蛋白（UTf）：
　　Tf是679个氨基酸构成的糖蛋白，分子量76.5KD。主要在肝内合成，为转运Fe3+的主要蛋白。Tf的分子量与Alb接近，直径大小也相似（Tf3.91nm，Alb3.60nm），在生理状态下Tf和Alb都很难通过肾小球滤膜，但由于Tf的负电荷相对比Alb少，当小球的电荷屏障发生早期损害时，Tf比Alb更容易漏出。
　　Tf是一项反映肾小球滤膜损伤的灵敏指征。
　　1.测定方法：
　　Tf测定可用RIA、EIA和免疫浊度法。
　　近年多采用散射浊度法的专用设备，可同时测定包括mAlb和Tf在内的多项标记蛋白。
　　2.参考值：
　　＜0.173mg／mmol cr（＜1.53mg／g cr）（透射比浊法）
　　＜2.0mg／L（散射浊度法）
　　3.临床意义：
　　尿中Tf排出量增加可见于肾小球损伤.可早于mAlb，
　　对早期发现糖尿病肾病的变化更为敏感。
　　尿中Tf浓度与Alb相比很低，检测值离散度较大，在pH≤4的酸性尿中易降解。在糖尿病肾病的早期诊断和监测中目前首选项目仍是mAlb。
　　（三）尿蛋白的选择性：
　　肾小球毛细血管壁实际上对血浆蛋白能否通过具有选择性。
　　1.选择性蛋白尿：是指肾小球损伤较轻（电荷屏障损伤），尿液中以40kD～90kD的中分子量的清蛋白、转铁蛋白等出现。
　　非选择性蛋白尿指肾小球滤过屏障严重损伤，尿液中有高分子量免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、C3和中分子量的清蛋白以及小分子量的b2-微球蛋白等。
　　2.选择性指数（SPI）：
　　SPI是指IgG清除率与转铁蛋白清除率的比值

　　尿蛋白选择性指数可用于评估肾小球滤过膜的病变程度、预后及指导治疗。
　　SPI＜0.2 选择性蛋白尿,表明肾小球损害较轻，治疗反应和预后大多较好；
　　SPI＞0.2 非选择性蛋白尿,表明肾小球损害较重，预后大多不良。
　　通过对尿中纤维蛋白降解产物（FDP）的测定，发现肾炎患者尿FDP的含量往往与尿蛋白的成正比，动态观察FDP变化，能够帮助判断肾移植后排斥反应。

　　三、肾小管标记物
　　（一）尿中低分子量蛋白质：
　　1. 一组可自由通过肾小球滤过膜、能被肾近曲小管完全重吸收的分子量低于50KD的蛋白质，称为低分子量蛋白（LMWP），见表11-1。
　　2.临床意义：
　　（1）肾近曲小管受损的早期生化诊断指标
　　肾小管损伤时重吸收障碍而导致尿中LMWP排出增加。
　　（2）蛋白质重吸收障碍，低分子量蛋白质遂自尿中排出，称为肾小管性蛋白尿或低分子量蛋白尿。
　　（3）当某种LMWP在血清中浓度异常增高，超过了PCT重吸收阈值时出现溢出性排出增加，也可使尿中LMWP排出增加。
　　临床应用中应注意到这种可能性。
　　表3-11-1 尿低分子量蛋白
　　蛋白
　　分子量
　　β2-微球蛋白（β2m）
　　11.8
　　Cystatin-C
　　13.0
　　蛋白-1
　　15.8
　　视黄醇结合蛋白
　　21.0
　　α1-微球蛋白（α1m）
　　30.0
　　β2-糖蛋白-1
　　50.0
　　 （二）尿β2-微球蛋白（U-β2m）：
　　 β2m是由99个氨基酸构成的多肽，不含糖基。分子量11.8KD，PI5.7。广泛存在于有核细胞表面，尤其富含于淋巴细胞和单核细胞，在免疫应答中起重要作用。
　　 通过肾小球滤过后在近曲小管几近全部被重吸收，故尿中生理浓度很低。
　　 1.测定方法：β2m测定多采用RIA和EIA法，目前免疫浊度测定法正在试用阶段。
　　 2.参考值：＜0.2mg／L
　　 3.临床意义：
　　 （1）血清β2m升高见于GFR减低
　　血清β2m升高还可见于恶性肿瘤及自身免疫病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，干燥综合征等（在疾病活动期升高）。
　　（2）肾近曲小管重吸收功能受损,尿液β2-微球蛋白升高。
　　主要用于肾小管损伤的监测。包括前述的TIN、烧伤诱发的急性肾小管坏死以及先天性肾小管疾患（Fanconi综合征）。
　　（3）肾前性因素增高可见于自身免疫病（SLE，干燥综合征等）、恶性肿瘤（如多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病、消化系及呼吸系恶性肿瘤）。
　　（4）β2m合成亢进可使原尿中排出增多，如超过小管上皮细胞的胞饮作用的最大负荷时，尿中β2m浓度也可增高。
　　（三）α1-微球蛋白（Uα1m）：
　　α1m分子量30KD，是一种含糖量约20%的糖蛋白，PI4.3～4.8，在肝细胞和淋巴细胞合成。尿中排出量通常在10mg／L以下。
　　α1m在酸性尿中较稳定，可能与其含糖量较高有关。
　　目前已成为LMWP中首选指标，正逐渐取代长期沿用的尿β2-微球蛋白。
　　1.测定方法：α1m检测早年采用RIA法，现多用EIA法和免疫浊度法。
　　2.参考值：＜12.5mg／L（散射浊度法）
　　3.临床意义：
　　（1）肾小管重吸收功能损伤时U-α1m即增加。
　　与mAlb联合测定时如mAlb不增加或只有轻度增加，而α1m明显增高，提示为小管损伤。 连续测定U-α1m可帮助观察病情的变化和评估预后。
　　在临床应用时常与尿酶分析并用，用于糖尿病、药物或化学因子、感染等诱发的TIN诊断与监测，也用于肾移植后排异反应的观察。
　　（2）U-α1m浓度随年龄增加有增高趋势。成人男性高于女性，运动后尿中排出可增加。　
　　α1-M 产生较恒定，不受尿pH等因素的影响，故尿α1- M 比尿β2- M 更敏感地反映肾小管早期损害。
　　（四）Tamm-Horsfall蛋白
　　Tamm-Horsfall蛋白（THP）是由肾小管髓袢升支及远端小管曲部的上皮细胞合成分泌的糖蛋白。
　　正常情况下，尿液中含有少量的THP。
　　1.测定方法：酶联免疫吸附法或放射免疫法。
　　2.参考值ELISA方法：29.78～43.94mg／24h·mg Cr
　　随意尿（晨尿）7.42～8.74mg／mg Cr
　　3.尿THP测定的临床意义：
　　常用来评价远曲小管的功能：TH蛋白是管型的主要成分：
　　 （1）尿THP排出减少见于肾实质病变
　　如慢性肾衰竭及急性肾小球肾炎等导致肾单位大量减少，GFR显著降低时
　　（2）尿液THP含量增加
　　见于各种原因引起的肾脏损伤，如间质性肾炎、肾病综合征、肾小管损害、肾结石、尿路长期梗阻、自身免疫性药物中毒、铜和铬中毒等疾病，并与病情相一致。
　　尿道结石患者体外震波碎石治疗效果判断：碎石成功则尿THP含量逐渐升高，至第二天达 峰值，之后逐渐下降；若碎石失败则尿THP含量无变化。

　　四、尿酶
　　尿中酶的来源可分为血液来源和尿路来源。
　　正常人尿液中含酶量极少。
　　对肾疾病诊断来说，有重要诊断价值的是肾来源的大分子酶，通常这一类酶不通过肾小球滤过。
　　尿中酶的排出量不受血中同一种酶来源的影响，可特异地反映肾实质损伤。
　　当肾近曲小管上皮细胞损伤后释放入尿，使尿酶活性发生改变，可反映肾小球滤过及肾小管重吸收功能。
　　应用较多的为N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）和丙氨酸氨基肽酶（AAP）。
　　N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）：
　　NAG在肾单位近曲小管细胞内含量最丰富。
　　尿中NAG活性对肾小管活动性损伤有灵敏反应。
　　1.测定方法：
　　采用合成色原底物法，其中又分为以对硝基酚（PNP）为色原的底物和以2-氯-4-硝基酚（CNP）为色原的底物。
　　前者用于终点法比色分析，后者用于速率法自动分析（连续监测法）。
　　参考值：
　　＜1.81U／mmol cr（16U／g cr）（以PNP为色原，终点法）
　　＜2.37U／mmol cr（21U／g cr）（以CNP为色原，速率法）
　　2.临床意义：
　　尿NAG为诊断多种早期肾损伤的理想检测指标之一。
　　（1）各种肾实质性疾患引起的肾小管损伤都可使尿NAG升高。
　　（2）测定尿NAG常能发现早期的肾毒性损害
　　药物毒性损伤导致TIN时，尿NAG的变化远早于一般肾功能试验和尿常规检查。　　
　　重金属（Cd、Hg等）肾毒性的监测，在有关职业病防治工作中尿NAG是早期发现小管的有效筛查和诊断手段。
　　（3）肾移植后排异的早期诊断
　　尿NAG活性上升早于尿蛋白、血尿、管形尿及Ccr的变化。　　
　　（4）尿路感染引起的TIN，尿NAG活性升高能帮助早期诊断和监测病情，也有助于上、下尿路感染的定位诊断，及时将TIN与单纯性膀胱炎鉴别开来。
　　（5）糖尿病肾损伤，糖尿病早期即可有小管损伤。因此提倡联合检测mAlb和尿NAG、α1m以提高肾并发症的早期检出率。
　　（6）高血压肾病，妊娠诱发高血压肾病和先兆子痫的早期监测，除mAlb外也合并应用尿NAG、α1m一类小管标记物。
　　慢性肾功不全时，尿NAG减低。
　　在肾脏发生疾病的时候，常出现生化代谢的变化：
　　急性肾小球肾炎时以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为特点；
　　肾病综合征时出现大量蛋白尿和低蛋白血症、高脂血症等；
　　急性肾功能衰竭时血尿素氮和血肌酐进行性升高，典型的急性肾功能衰竭是急性肾小管坏死、急性缺血或急性肾中毒所引起的急性肾病变。临床过程常分为少尿期、多尿期、恢复期；
　　慢性肾功能衰竭时肾功能减退，代谢废物潴留，水电解质和酸碱