脊椎骨折应该怎么做.doc

脊椎骨折

脊柱骨折（fracture of the spine）十分常见，约占全身骨折的5%～6%，其中胸腰段脊柱骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并有脊髓损伤者，据报告最高可达70%，能严重致残甚至丧失生命。每块脊椎骨分椎体与附件两部分。可以将整个脊柱分成前、中、后三柱。三个纵轴的稳定性前柱——椎体的前2/3，纤维环的前半部分和前纵韧带；中柱——椎体的后1/3，纤维环的后半部分和后纵韧带；后柱——后关节囊，黄韧带，骨性神经弓，棘上韧带，棘间韧带和关节突中柱和后柱包裹了脊髓和马尾神经，该区的损伤可以累及神经系统，特别是中柱的损伤，碎骨片和髓核组织可以突入椎管的前半部，损伤脊髓，因此对每个脊柱骨折病例都必须了解有无中柱损伤。胸腰段脊柱（T10～L2）处于两个生理弧度的交汇处，是应力集中之处，因此该处骨折十分常见

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　　脊柱骨折多见男性青壮年。多由间接外力引起，为由高处跌落时臀部或足着地、冲击性外力向上传至胸腰段发生骨折;少数由直接外力引起，如房子倒塌压伤、汽车压撞伤或火器伤。病情严重者可致截瘫，甚至危及生命;治疗不当的单纯压缩骨折，亦可遗留慢性腰痛窗体顶端佛山两岁女童遭轮番辗压 两岁女童小悦悦被车辆轮番辗压，18路人见死不救。[详细]
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　一、判断
1.从高空摔下，臀或四肢先着地者。2.重物从高空直接砸压在头或肩部者。3.暴力直接冲击在脊柱上者。4.正处于弯腰弓背时受到挤压力。5.背腰部的脊椎有压痛、肿胀，或有隆起、畸形。6.四肢有麻木，活动无力或不能。通过询问病人与检查前4条有其中一条，再加第5、6条即考虑有脊椎骨折的可能性，即应按照脊柱骨折要求进行急救。
　二、急救处理
　　1. 迅速将伤员撤离可能再次发生意外的创伤现场，避免重复或加重创伤。
　　2. 有呼吸困难或昏迷的伤员，应及时吸出口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。有条件者给氧。
　　3. 脊髓损伤合并有威胁伤员生命的颅脑损伤（如脑疝），胸腹脏器损伤（如血气胸、肝脾破裂等）或休克时，应尽早处理这些合并伤。
　　4.颈部伤有高位截瘫伤员，运送中要特别注意固定头部。可在颈后垫小布卷或薄枕，颈部两侧放置衣服或沙袋，防止扭转。此类伤员在后送途中随时都有呼吸突然停止的危险，要特别注意观察和作必要的器材准备，呼吸停止行人工呼吸。
　　5．脊柱骨折后，不能轻易移动病人，应依照伤员伤后的姿势进行就地固定。
　　（1）俯卧位时，以“工”字方式将竖板紧贴脊柱，将两横板压住竖板分别横放于两肩上和腰部，固定前在脊柱的突出部垫上纱布、棉花等软物品，然后，先固定两肩并将布带打结于胸前，再固定腰部。（2）如伤员为仰卧位不需搬动时，可简单地在腰下、膝下、足踝下及身旁放置软垫固定身体位置。
　　（3）如事故现场仍有危险必须移动、搬运伤员到安全地带时，应小心地避免脊柱的弯曲和扭转，绝对禁止一人抬肩一人抬腿的错误抱法
　　6．颈椎骨折患者，要固定好头颈部，要由专人扶持头部或用钢丝头盔固定。对于胸腰段脊柱骨折的伤员，在搬运过程中，应始终保持脊柱处于正中位，至少要有三个人同时搬运伤员，搬运时三人都蹲在伤员一侧，一人托住肩部，一人负责腰臀部，一人扶住伸直的双下肢，协调一致的将病人移动致平板上，取仰卧位，周围用软布料垫好。然后，迅速转运至有条件的医院，进一步检查处理。治疗
有其他严重多发伤者，应优先治疗其他损伤，以挽救伤员生命为主。
三、胸腰椎骨折的治疗
1．单纯性压缩性骨折的治疗
（1）椎体压缩不到1/5者，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，同时嘱伤员3日后开始腰背部肌锻炼。开始时臀部左右移动，接着要求作背伸动作，使臀部离开床面，随着背肌力量的增加，臀部离开床面的高度逐日增加。2个月后骨折基本愈合，第3个月内可以下地稍许活动，但仍以卧床休息为主。
（2）椎体压缩高度超过1/5的青少年及中年伤者，可用两桌法过仰复位。在给予镇痛剂或局部麻醉后，用两张桌子，一张较另一张高约25～30cm，桌上横放一软枕。伤员俯卧，头端置高桌侧，两手抓住桌边，两大腿放在低桌上。注意胸骨柄和耻骨联合处必须露出（图65-10）。
（1）椎体骨折两桌复位法：第一腰椎压缩骨折，形成后凸畸形。
一助手把住伤员两侧腋部，另一人握住双侧小腿，以防止伤员坠落，利用悬垂之体重约10分钟后，即可逐渐复位。复位者一手托住髂嵴，另一手扪摸有后突的棘突，观察是否已复位；如果仍有后突，术者可用手掌施力于后突的棘突处，使皱褶的前纵韧带绷紧，压缩的前半部椎体得以复位。棘突重新互相靠拢和后突的消失，提示压缩的椎体已复位。复位后即在此位置包过伸位石膏背心，也可先上石膏后壳，干硬后伤员仰卧在石膏后壳上，再包成完整的石膏背心（图65-11）。

图65-11  石膏背心固定图
箭头示在胸骨上缘、耻骨联合及脊柱过伸位的凹点三处固定后，脊柱即可维持于复位后的过伸位，石膏干透后，鼓励伤员起床活动。固定时间约3个月。在固定期间，坚持每天作背肌锻炼，并逐日增加锻炼时间。也可以采用双踝悬吊法（图65-12）。

图65-12
（1）双踝悬吊复位法。局部麻醉后将伤员移向手术台之一端，使其颈部位于台之边缘。让伤员用两手扶持一靠背椅的靠背，其额部支托于衬垫良好的椅子靠背架上。在踝关节部包一绑腿，然后将两下肢用滑车牵引拉高起来，直至骨盆离开枱面一掌宽为止。可使脊柱过伸，后凸消失，压缩成楔状的椎体即可复位（2）模式图：第1腰椎压缩骨折。形成后凸畸形。棘突在后侧互相分离。前纵韧带起皱褶（3）模式图：双踝悬吊复位法，可使脊柱过伸，消除后凸畸形，前纵韧带张紧，压缩成楔状的椎体已复位，棘突也重新互相靠拢，局部麻醉后将伤员移向手术台之一端，使其颈部位于台之边缘，伤员俯卧，用双手拉住一靠背椅的靠背，靠背架上有衬垫，伤员的额部托在衬垫上。在踝关节部包棉垫，然后在踝部套上牵引带，利用滑轮装置将双下肢逐渐拉高，直至骨盆离开台面约10cm为止。依靠悬垂的腹部和经下肢的纵向牵拉，可使脊柱过伸，后突消失，压缩成楔状的椎体即可复位。复位的手法同两桌法。复位后在此位置包石膏背心。包石膏方法、固定时间与锻炼时问均同前。
2．爆破型骨折的治疗，对没有神经症状的爆破型骨折的伤员，经CT证实没有骨块挤入椎管内者，可以采用双踝悬吊法复位，因其纵向牵引力较大，比较安全，但需小心谨慎。对有神经症状和有骨折块挤入椎管内者，不宜复位。对此类伤员宜经侧前方途径，去除突出椎管内的骨折片以及椎间盘组织，然后施行椎体间植骨融合术，必要时还可置入前路内固定物。后柱有损伤者必要时还需作后路内固定术。
3．Chance骨折，屈曲-牵拉型损伤及脊柱移动性骨折-脱位者，都需作经前后路复位及内固定器安装术。
四、颈椎骨折的治疗
1．对颈椎半脱位病例，在急诊时往往难以区别出是完全性撕裂或不完全性撕裂，为防止产生迟发性并发症，对这类隐匿型颈椎损伤应予以石膏颈围固定3个月。虽然韧带一旦破裂愈合后能否恢复至原有强度仍有争论，但早期诊断与固定无疑对减少迟发性并发症有很大的好处。对出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采用经前路或经后路的脊柱融合术。
2．对稳定型的颈椎骨折，例如轻度压缩的可采用颌枕带卧位牵引复位（图65-13）。

图65-13  颌枕带牵引
牵引重量3kg。复位后用头颈胸石膏固定3个月。石膏干硬后可起床活动。压缩明显的、C1前后弓骨折和有双侧椎间关节脱位者可以采用持续颅骨牵引复位再辅以头颈胸石膏固定（图65-14）。

图65-14  颅骨牵引
牵引重量3～5kg，必要时可增加到6～10kg。及时摄X线片复查，如已复位，可于牵引2～3周后用头颈胸石膏固定，固定时间约3个月。有四肢瘫者及牵引失败者须行手术复位，必要时可切去交锁的关节突以获得良好的复位，同时还须安装内固定物。
3．单侧小关节脱位者可以没有神经症状，特别是椎管偏大者更能幸免，可以先用持续骨牵引复位，牵引重量逐渐增加，从1.5kg开始，最多不能超过10kg，牵引时间约8小时。在牵引过程中不宜手法复位，以免加重神经症状。复位困难者仍以手术为宜，必要时可将上关节突切除，并加作颈椎植骨融合术。
4．对爆破型骨折有神经症状者，原则上应该早期手术治疗，通常采用经前路手术，切除碎骨片、减压、植骨融合及内固定手术。但该类病例大部病情严重，有严重并发伤，必要时需待情况稳定后手术。
5．对过伸性损伤，大都采用非手术治疗。特别是损伤性枢椎椎弓骨折伴发神经症状者很少，没有移位者可采用保守治疗，牵引2～3周后上头颈胸石膏固定3个月；有移位者应作颈前路C2～3椎体间植骨融合术。而对有脊髓中央管周围损伤者一般采用非手术治疗。有椎管狭窄或脊髓受压者一般在伤后2～3周时作椎管减压术。
6．对第1型、第3型和没有移位的第2型齿状突骨折，一般采用非手术治疗，可先用颌枕带或颅骨牵引2周后上头颈胸石膏3个月。第2型骨折如移位超过4mm者，愈合率极低，一般主张手术治疗，可经前路用1～2枚螺钉内固定（图65-15），

图65-15  齿状突骨折经前路用1～2枚螺钉内固定
或经后路C1～2植骨及钢丝捆扎术（图65-16）。

图65-16  齿状突骨折经后路C1～2植骨及钢丝捆扎术
五、脊柱骨折的护理
　1、病人入院时，由平车搬移至床上，必须保持脊柱过伸位，以防骨折位置不当而发生
截瘫。可采取“滚转法”或“搬运法　“滚转法”：平车与床平行，告知病人翻向对侧一人托扶腰背部，动作一致进行。“搬运法”：两人同站于病人的一侧，一手托起病人的颈部，一手托扶腰部；另一人托两下肢，两人动作一致将病人移向床
　2、须卧硬板床，平卧时腰部垫一软枕，每2h翻身一次，仰、俯卧位，尽量不侧卧坐
翻身方法：由仰卧翻向俯卧位时，两人协同提起腰部软枕移向一侧，对侧相当，病人的胸部及髂部各放一软枕，在床左侧的护士提起软枕，在床右侧的护士扶病人的肩部与臀部，完成翻身动作，然后二人共同提起二枕将病人移向床中央。
3、稳定性脊柱压缩骨折（无关节突骨折，脱臼、棘间韧带未完全撕裂）用矫枉过正的方法，整复骨折，采用功能疗法，急性期卧床休息，疼痛消炎后进行腰背肌功能锻炼2-3月内不作弯腰动作或负重。　不稳定骨折，胸、腰椎压缩性骨折有棘间韧带完全断裂，同时有关节突骨折，有小关节脱臼交锁，采用过伸法整复，然后用石膏背心固定，石膏干后即可下地行走，2-3月拆除石膏
4、患者受伤后，由于腹后壁血肿的刺激，或过伸位的原因，往往引起腹胀，如腹胀严重可用胃肠减压或肛管内排气或服用薄菏水。
5、 加强营养  应进食高蛋白、高热量、富含维生素和粗纤维膳食，在进粗纤维膳食时，应多饮水，每日在2500ml左右，这样既能保证机体代谢所需营养，又能保持大便通畅［1］。
 6 、 坠积性肺炎的预防  护理人员在为患者翻身的同时应拍背，利用机械性震荡原理，将痰液排出，还可教患者做深呼吸及被动咳嗽，预防肺部感染的发生。上肢肌力正常的患者，可以让其用上肢支撑坐起，做些力所能及的活动，如吃饭、洗漱、穿衣服、功能锻炼等。上肢肌力稍差的患者，可以利用吸管吸水或漱口。
 7 、泌尿系感染的预防
    7.1  多饮水  由于患者长期卧床，害怕尿多增加别人的麻烦而减少喝水量。因此，护理人员应给患者和家属讲解多饮水可以增加尿量，能达到冲洗尿道的作用。
    7.2  清洁  每次大小便后，应清洗会阴部，强调清洗时的顺序：先洗尿道口，后洗肛门，擦洗的毛巾应更换部位，保持会阴部清洁干燥无异味，以免造成感染，对于男性患者，我科还采用了利用保鲜膜做假性导尿，就是利用保鲜膜将整个阴茎套住，固定。每天应仔细观察，如有尿液排出，应及时更换，并清洗尿道口防止龟头被尿液长时间浸泡，发生溃烂。清洗时不能用力擦拭，以免擦坏皮肤。
    7.3  消毒  留置导尿的患者，每天应用0.5%的碘伏消毒尿道口；定时开放尿液，以训练膀胱肌的收缩功能；引流袋尽量使用返逆流袋，每周更换1～2次。
  8、 深静脉栓塞的预防  （1）在医院、家庭条件允许的情况下，可使用气压循环仪，每日1～2次促进血液循环；（2）用软枕抬高双下肢10°～15°。因抬高双下肢6°可增加回流血量33%，软枕垫的位置上至膝部下至踝部。
  9、 关节僵硬、肌肉萎缩、垂足的预防  （1）护理人员每天早、中、晚三次帮助患者做肌肉按摩、捏，按摩时应用双手的大小鱼际肌紧贴患者的皮肤进行操作，否则，会擦伤皮肤。（2）帮助或协助患者做各关节的活动，每次20～30次，动作不可过大过强，以免造成损伤。（3）预防垂足时，可使用木质支被架、沙袋等支撑被服，这样可减轻足背的压力，达到预防的目的。
六、脊柱骨折的功能锻炼
目的是防止躯干肌萎缩，促进骨折愈合，恢复脊柱的稳定性和柔韧性，防止下腰痛。 　第一阶段：不做复位及固定时，卧床数天，局部疼痛减轻时即开始背肌、腹肌的练习。做石膏固定时，石膏干燥后开始做卧位背肌练习。此期以无痛的等长收缩为主，辅以四肢的主运动。
第二阶段：第 2-3 周时疼痛基本消失，可开始做背腹肌的等张练习，先做仰卧位挺胸、俯卧位抬头等动作，以后加仰卧“半桥”，俯卧抬腿等练习，至无痛时再加仰卧“桥”、俯卧“燕式”等练习。有石膏者可在石膏内做仰卧抬头、抬腿、挺起臀部等练习。 4-5 周后如做卧位练习时无痛，可在石膏或支架保护下起床站立行走。由卧位起立时，先在床沿上俯卧，一腿先下地，然后撑起上身，再放下另一腿撑起上身成站立位，中间不经过坐位，以免腰部屈曲。由站立位卧下时按相反顺序进行。骨折基本愈合后才可取坐位，仍需保持腰椎前凸，避免弯腰驼背的坐姿。
　　第三阶段：骨折愈合，石膏去除后做进一步的腰背肌及腹肌练习以及腰椎柔韧性练习。腰背肌练习应与腹肌练习结合进行，以保持屈、伸肌平衡，改善腰椎的稳定性。骨折部遗留成角畸形时，愈合牢固后更应着重加强腹肌，以控制腰椎前突弧度，防止下腰痛。腰椎活动度的训练在于屈曲、后伸、侧屈三个方面，在此基础上可适当增加旋转动作的训练，胸腰椎骨折后还需终身注意各种相关动作时腰背部所持的正确姿势。